Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Предупреждение вентилятор-ассоциированной пневмонии: обзор и контрольная карта профилактики
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2025;(6): 87‑98
Прочитано: 400 раз
Как цитировать:
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) сохраняет лидирующее положение среди нозокомиальных инфекционных осложнений, характерных для пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). Как частота, так и инцидентность ВАП весьма вариабельны и существенно не изменились в течение последних 15—20 лет, составляя в зависимости от примененных диагностических критериев 6,8—50% и 1,3—45,0 случая на 1000 дней пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) соответственно [1—5]. Вместе с тем оценить частоту этого осложнения в стационарах Российской Федерации непросто. В недавнем многоцентровом клиническом исследовании «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)» показано, что частота ВАП у пациентов нейрореанимационного профиля составила 13% и что это осложнение сопровождается увеличением продолжительности ИВЛ и пребывания в ОИТ [6]. Действительно, ВАП нередко влечет за собой увеличение продолжительности госпитализации, нагрузки на персонал и, как следствие, повышение стоимости лечения, а также ассоциирована с атрибутивной летальностью, достигающей у хирургических пациентов 80% [7, 8].
С целью профилактики ВАП непрерывно разрабатываются эпидемиологические, функциональные, барьерные и прочие меры, в дальнейшем объединяемые в комплексные профилактические подходы (prevention bundles) [3, 9—16]. Вместе с тем, несмотря на последовательное внедрение этих мер, даже в развитых странах не удалось достигнуть нулевой инцидентности ВАП. Напротив, в некоторых регионах наблюдается увеличение частоты ВАП [17] и прочих серьезных нежелательных реакций, что ставит под сомнение клиническую эффективность отдельных методов профилактики, например применения раствора хлоргексидина для деконтаминации [18—20].
Ключевые принципы профилактики ВАП в стационарах Российской Федерации регламентированы нормативно-правовым документом «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (СанПиН) 3.3686-21 в редакции от 25 мая 2022 г. В разделе XXXII «Требования к организации и проведению мер профилактики инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии» представлены следующие методы: 1) возвышенное положение головного конца кровати; 2) применение трубки с санацией подсвязочного пространства; 3) контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки (ЭТТ); 4) ежедневный двухкратный туалет полости рта; 5) применение закрытых аспирационных систем (ЗАС) при продолжительности инвазивной ИВЛ более 48 ч [21]. Вместе с тем есть все основания опасаться, что частота ВАП в Российской Федерации может достигать, согласно данным локальных исследований, высоких значений — от 13% в отделениях нейрореанимационного профиля до 50% и более в смешанных ОИТ [6, 22, 23]. Отсутствие в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) ВАП как нозологической единицы может являться формальным препятствием к разработке клинических рекомендаций по ее диагностике и лечению [24]. Действительно, на момент подготовки данного обзора нет утвержденных Минздравом России рекомендаций по ВАП, тогда как оценка безопасности и эффективности методов профилактики ВАП не может быть адекватной без использования системы диагностики этого осложнения с четкими критериями. Примером такой системы может служить изолированное достижение пороговой оценки в баллах по клинической шкале легочной инфекции (CPIS) (см. Приложение) [8]. Важно, что даже при оценке CPIS диагностика ВАП носит вероятностный характер и остается сложной задачей, особенно на фоне респираторного дистресс-синдрома и/или вентилятор-ассоциированного трахеобронхита (ВАТ) (рис. 1, см. Приложение).
Рис. 1. Этапная диагностика вентилятор-ассоциированных событий: вентилятор-ассоциированных состояний, в том числе вызванных инфекцией, и вентилятор-ассоциированной пневмонии.
ВАС — вентилятор-ассоциированное состояние; ВАИС — вентилятор-ассоциированное состояние, вызванное инфекцией; ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха; БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж; м/о — микроорганизм.
Источники: рекомендации Центра по контролю и предотвращению заболеваний (США, 2012) с изменениями и дополнениями. Raoof S, Baumann MH; Critical Care Societies Collaborative. An official multi-society statement: ventilator-associated events: the new definition. Critical Care Medicine. 2014;42(1):228-229.
Таким образом, в настоящее время остаются актуальными не только внедрение и оценка эффективности уже известных и новых методов профилактики ВАП, но и объединение их в рамках комплексных мер по предупреждению инфекции дыхательных путей.
Цель обзора — выполнить анализ как хорошо известных, общепринятых, так и относительно новых, малоисследованных методов, способных оказать потенциально
значимое влияние на частоту вентилятор-ассоциированных пневмоний, а также представить проект контрольной карты профилактики данной патологии.
При подготовке обзора проведен анализ баз данных, включая PubMed и Cochrane Library, с использованием следующих ключевых слов: «вентилятор-ассоциированная пневмония» (ventilator-associated pneumonia), «нозокомиальная пневмония», ассоциированная с проведением искусственной вентиляции легких» (nosocomial pneumonia, associated with mechanical ventilation) в сочетании с терминами «профилактика» (prevention), «комплекс профилактики» (prevention bundle). Глубина поиска составила 10 лет (начиная с 2015 г.) с расширением при необходимости. С учетом нарративного характера обзора работы отбирали по субъективному признаку, что привело к выбору 295 публикаций. В анализ включены полноценные статьи на английском или русском языках, включавшие рандомизированные клинические исследования, обсервационные исследования, ретроспективные анализы, метаанализы и систематические обзоры, касающиеся предупреждения ВАП у взрослых. В результате проведенного анализа авторами отобраны для реферативной базы 75 работ, соответствующих основной цели настоящего нарративного обзора.
В связи с отсутствием общепринятой классификации мы предлагаем деление современных методов профилактики ВАП на следующие три группы: функциональные, барьерные (механические) и фармакобиологические. Ряд методов может в определенной мере объединять в себе характеристики разных групп, например барьерных и фармакологических (рис. 2).
Рис. 2. Предлагаемая классификация методов профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Интралюминальные методы профилактики — методы, влияющие на верхние и нижние дыхательные пути со стороны внутреннего просвета эндотрахеальной трубки, трахеостомической трубки или дыхательного контура, а также реализующие свой эффект со стороны паренхимы легких. Экстралюминальные методы профилактики оказывают действие на состояние верхних дыхательных путей с внешней стороны по отношению к эндотрахеальной трубке и трахеостомической трубке.
1 — противопоказано при внутрибрюшной гипертензии (компартмент-синдроме) и неустраненном шоке в тех случаях, когда подъем головного конца усугубляет гемодинамические нарушения; 2 — ежедневное прекращение седации и/или проведение теста на переносимость спонтанного дыхания; 3 — ранее седьмых суток; 4 — грушеобразная (tapered) и шарообразная (низкого объема и давления, LVLP) манжеты; 5 — селективная (подавление грамотрицательных аэробов) и неселективная деконтаминация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта. Подавление анаэробов нежелательно. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВАПЛ — вентилятор-ассоциированное повреждение легких; П-СИПЛ — повреждение легких, индуцируемое самим пациентом; ЭТТ — эндотрахеальная трубка; ТСТ — трахеостомическая трубка; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
К функциональным методам следует отнести придание и поддержание определенного положения тела пациента, снижение продолжительности протективной инвазивной ИВЛ, а также плановую раннюю трахеостомию [25, 26]. В большей мере функциональные методы направлены на предупреждение внутренних факторов риска ВАП. Положение с поднятым головным концом является актуальным требованием СанПиН [21].
Положение пациента. Несмотря на то что возвышенное положение головного конца кровати (более 25°, рекомендованное 35—45°) считается эффективным способом, предотвращающим регургитацию желудочного содержимого и скопление потенциально контаминированного секрета в ротоглотке, а следовательно, макроаспирацию и микроаспирацию [27, 28], продолжаются исследования и других позиций пациента. Так, G.L. Bassi и соавт. в 2016 г. исследовали боковое положение Тренделенбурга (lateral semi-recumbent position) и отметили 8-кратное снижение частоты ВАП, с 4% до 0,5% (p=0,04). Вместе с тем боковое положение может сопровождаться развитием серьезных побочных эффектов, таких как эпизоды гемодинамической нестабильности, транзиторная десатурация, внутричерепные кровоизлияния и повреждение плечевого сплетения. В связи с этим данное положение не рекомендовано для дальнейшего рутинного использования в клинической практике [29]. Следует помнить, что положение с поднятым головным концом может быть противопоказано, например в случае доказанной внутрибрюшной гипертензии [30].
Раннее прекращение инвазивной респираторной поддержки. Продолжительность инвазивной ИВЛ — доказанный фактор риска ВАП [9, 12]. Из общепринятых методов снижения длительности инвазивной респираторной поддержки хорошо зарекомендовало себя протоколизированное прекращение ИВЛ, ключевым звеном которого является ежедневное прерывание седации с проведением теста на спонтанное дыхание [31]. Следует отметить, что отказ от прерывания седации не может быть основан только на убеждении лечащего врача и должен быть строго регламентирован и аргументирован, например подтвержденным отеком мозга или рефрактерной судорожной активностью [32]. Не следует забывать и об отказе от инвазивной ИВЛ в пользу неинвазивной респираторной поддержки у ряда пациентов [9, 33]. Для борьбы с прогрессирующей дисфункцией респираторной мускулатуры, нередко возникающей на фоне продленной ИВЛ, наряду с ранней активизацией пациента могут быть использованы методы физиотерапии, в том числе такое перспективное направление, как нейромышечная электростимуляция [10, 11]. Так, E.J. McCaughey и соавт. в пилотном исследовании продемонстрировали, что нейромышечная электростимуляция абдоминальных мышц аппаратом VentFree (Liberate Medical, США) сопровождается снижением продолжительности ИВЛ и пребывания в ОИТ, а также частоты развития инфекционных осложнений [10].
Протективная респираторная поддержка. Из функциональных методов профилактики большое значение имеет обеспечение персонализированной протективной ИВЛ в операционной и ОИТ. Одним из серьезных послеоперационных дыхательных осложнений обширных хирургических вмешательств является пневмония, развитию которой способствуют как вентилятор-ассоциированное повреждение, так и повреждение легких, индуцированное самим пациентом [34]. В ряде работ показано, что ВАП часто возникает на фоне ателектазирования, отека легких, инактивации сурфактанта, повышения концентрации провоспалительных медиаторов, эмболии легочной артерии [35, 36]. Кроме того, в 2016 г. S. Six и соавт. выявили, что независимым фактором развития ВАП может быть и гипероксия (PaO2 более 120 мм рт.ст.) [37]. Основным подходом к обеспечению протективной респираторной поддержки как в периоперационном периоде, так и у пациентов на ИВЛ остается низкий дыхательный объем (6—8 мл на 1 кг предсказанной массы тела) с умеренным повышением положительного давления в конце выдоха — до 4—5 см вод.ст. [34].
Плановая ранняя трахеостомия. Долго считалось, что плановая ранняя трахеостомия не изменяет частоту возникновения ВАП. Так, в Кохрановском обзоре 2015 г. (выполнение трахеостомии в первые 10 дней от начала инвазивной ИВЛ) не доказано влияние ранней трахеостомии на частоту развития ВАП, тем не менее ее проведение ассоциировалось с уменьшением летальности [38]. Позже в серии систематических обзоров показано снижение частоты ВАП в результате ранней трахеостомии (первые 7 дней после интубации трахеи), но без влияния на выживаемость [39, 40].
Мы предлагаем разделять барьерные методы профилактики на экстралюминальные и интралюминальные как нацеленные на предупреждение катарального инфекционного процесса в пределах наружной и внутренней поверхностей устройств для инвазивной ИВЛ соответственно. В большей мере барьерные методы направлены на предупреждение внешних факторов риска развития ВАП [8]. Следует отметить, что аспирация содержимого подсвязочного пространства и поддержание давления в манжете трубки являются актуальными требованиями СанПиН [21].
Экстралюминальные барьерные методы. Аспирация секрета подсвязочного (надманжеточного) пространства остается наиболее эффективным и широко рекомендованным барьерным методом профилактики ВАП [9]. Метаанализ, выполненный D.P. Pozuelo-Carrascosa и соавт. (2020), выявил снижение частоты ВАП (ОР 0,56; 95% ДИ 0,48—0,63) и летальности (ОР 0,88; 95% ДИ 0,80—0,97) при его использовании [41]. В то же время не получены статистически значимые различия результатов интермиттирующей и постоянной санации надманжеточного пространства [42, 43]. Продолжается исследование и других методов эвакуации содержимого из надсвязочного и подсвязочного пространств. Так, J. Li и соавт. в 2017 г. предложили маневр изгнания быстрым потоком [44], а A. Zanella и соавт. в 2019 г. — маневр искусственного кашля, на основании чего разработан аппарат Trach Flush (AW Technologies, Дания), функционирующий в автоматическом режиме полной синхронизации с аппаратом ИВЛ [45]. Достигаемая при маневре искусственного кашля скорость потока воздуха обеспечивает полное удаление секрета надманжеточного пространства, предотвращая снижение конечного экспираторного давления после сдувания манжеты [45].
К экстралюминальным барьерным методам также относятся контроль и поддержание давления в манжете интубационной или трахеостомической трубки не менее 25 см вод.ст. [8, 21]. Контроль давления в манжете может осуществляться как дискретно (ручной манометр), так и с помощью устройств постоянного контроля. В исследовании N. Aeppli и соавт. (2019) показано, что присоединение и отсоединение манометра приводит к снижению уровня давления в манжете с достижением значений менее 20 см вод.ст., что повышает риск развития ВАП [46], в связи с этим частый дискретный контроль давления в манжете не рекомендован [9]. В метаанализе 2022 г. продемонстрирована более высокая эффективность непрерывного аппаратного контроля давления в профилактике ВАП по сравнению с дискретным [47]. Следует также обратить внимание, что давление в манжете может иметь потенциально большее значение по мере восстановления паттерна спонтанного дыхания пациента, когда попытки вдоха (триггирования) ведут к значимому снижению давления в трахее и повышению риска аспирации надманжеточного секрета.
В попытке предотвращения микроаспирации и максимальной герметизации вентиляции разработаны эндотрахеальные трубки (ЭТТ) с манжетами улучшенной формы: конической (грушевидной, tapered) и шарообразной (low volume low pressure), изготовленные из поливинилхлорида или полиуретана [48—50]. Предполагается, что за счет обеспечения максимально плотного прилегания к слизистой оболочке трахеи и формирования так называемого пояса облегания, лишенного в отличие от классической цилиндрической манжеты продольных микроскладок, усовершенствованные манжеты препятствуют проникновению инфицированного секрета и микроорганизмов из надманжеточного (подсвязочного) пространства в нижние дыхательные пути.
Несмотря на то что в ряде исследований и систематических обзоров не выявлены какие-либо преимущества этого типа манжет перед традиционными (цилиндрическими, или «анестезиологическими») [48, 49], в метаанализе 2023 г. показано существенное снижение частоты развития ВАП при использовании ЭТТ с манжетами улучшенной формы (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56—0,95; p=0,02) [50]. Продолжается изучение ЭТТ с манжетами других форм. В частности, H. Spapen и соавт. (2019) опубликовали результаты пилотного исследования прототипа ЭТТ с двойной манжетой («трубка с герметизацией давлением»), предотвратившей проникновение метиленового синего в трахею в 10% случаев в течение 24 ч после начала инвазивной ИВЛ [51].
Повсеместно доступным и при этом высокоэффективным способом барьерной профилактики ВАП остается механическая чистка зубов. В метаанализе 2023 г. продемонстрировано снижение частоты ВАП на фоне ежедневной чистки зубов у пациентов, находившихся на продленной инвазивной ИВЛ (ОР 0,68; 95% ДИ 0,57—0,82) [52]. Показано, что чистка зубов 3 раза в день и более не имеет преимуществ перед обработкой 2 раза в сутки. Вместе с тем по результатам метаанализа осталось неясным, какие щетки и средства для чистки являются предпочтительными в рамках профилактики ВАП [52]. Мы полагаем, что эта простая методика общего ухода заслуживает более широкого внедрения в практику и включения в соответствующий раздел СанПиН.
Интралюминальные барьерные методы. Продолжаются исследования ЗАС для интралюминального удаления секрета дыхательных путей. Несмотря на гетерогенность данных об эффективности ЗАС для профилактики ВАП в стационарах ряда развитых стран [9], их применение в странах с высокой нагрузкой на медицинский персонал позволяет снизить частоту развития инфекционных осложнений, главным образом за счет поздней ВАП [53]. В нашем рандомизированном исследовании (К.С. Лапин и соавт., 2020) показано, что применение ЗАС снижает частоту ВАП с 45% до 15% (p=0,048), преимущественно за счет поздних случаев (более 5 сут после начала ИВЛ) [22].
Разработаны и применяются устройства для механического удаления сформировавшихся интралюминальных биопленок. Устройства Mucus Shaver и endOclear представляют собой раздуваемый катетер, позволяющий эффективно очистить внутренний просвет ЭТТ от биопленок и слизи [54, 55]. В 2012 г. L. Berra и соавт. продемонстрировали снижение плотности колонизации в группе Mucus Shaver по сравнению с контрольной группой, а R. Pinciroli и соавт. в 2016 г. подтвердили эффективность применения endOclear [54, 55].
Перспективным, но затратным направлением интралюминальной барьерной профилактики выглядит применение ЭТТ с покрытием внутренней поверхности, препятствующим образованию биопленок. С этой целью применялись различные вещества, обладающие антимикробной активностью: соединения серебра, хлоргексидин, фотодинамические вещества (бенгальский розовый), керагенины и сфингозин [9, 56—58].
Продленная инвазивная ИВЛ без должного кондиционирования и увлажнения дыхательной смеси сопровождается повреждением мукоцилиарного клиренса, структур эпителия верхних дыхательных путей и легких, что способствует развитию ВАП [59]. Для решения данной проблемы могут быть использованы системы активного увлажнения (увлажнители испарительного типа) или пассивного увлажнения (тепловлагообменные антибактериальные фильтры). Несмотря на противоречивые данные о влиянии этих систем на возникновение ВАП [60, 61], в настоящий момент не выявлены различия между увлажнителями испарительного типа и тепловлагообменным фильтрами по частоте развития этого инфекционного осложнения [62].
Экстралюминальные фармакобиологические методы. Деконтаминация верхних дыхательных путей может снижать риск ВАП и носит селективный (преимущественное подавление грамотрицательных аэробов) или неселективный характер [8, 9, 14, 15]. Несмотря на то что для неселективной деконтаминации в течение длительного периода времени традиционно применялся раствор хлоргексидина [12, 13], его эффективность и безопасность подвергаются серьезным сомнениям [9, 18—20], и ведется поиск препаратов, способных обеспечивать эффективную и безопасную деконтаминацию и снижать риск ВАП. Исследуются как давно известные (повидон-йод, перекись водорода, бикарбонат натрия и прочее), так и относительно новые антисептики, например октенидина дигидрохлорид [63, 64]. Согласно результатам ряда исследований, а также рекомендациям Европейского респираторного общества и Европейского общества интенсивной терапии, применение антибиотиков для селективной орофарингеальной и интестинальной деконтаминации в профилактике ВАП возможно только в регионах и клиниках с низким уровнем резистентности [9, 12, 14]. Использование этих методик во многих российских лечебных учреждениях становится предметом для обсуждения.
В последнее десятилетие наблюдается определенный ренессанс профилактического применения бактериофагов [23, 65—68]. В одном из наших исследований (К.С. Лапин и соавт., 2023) показано существенное снижение частоты ВАП как при использовании октенидина, так и при применении поливалентного бактериофага для мультизональной экстралюминальной деконтаминации верхних дыхательных путей, включая надманжеточное пространство [23] (патент №RU2821565C1). Тем не менее применение бактериофагов может быть фактором риска суперселекции Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae [23].
Перспективным направлением биологической профилактики является применение пробиотиков и синбиотиков с целью модуляции микробиома верхних дыхательных путей. Эти биопрепараты не рекомендованы для профилактики ВАП, но интерес к их использованию сохраняется. В метаанализе 2020 г. показано влияние пробиотиков не только на частоту ВАП (ОР 0,7; 95% ДИ 0,56—0,88; p=0,002), но и на продолжительность ИВЛ, сроки госпитализации в ОИТ, а также на летальность [69]. Схожие результаты продемонстрированы в ряде исследований и метаанализов [70]. В исследовании B. Klarin и соавт. (2018) показано, что нанесение на слизистую оболочку ротовой полости Lactiplantibacillus plantarum 299 сравнимо с эффективностью 0,1% раствора хлоргексидина (10% в группе пробиотика и 15% в группе хлоргексидина; p=0,45), что скорее обусловлено подавлением энтеропатогенной микрофлоры [71]. Положительные эффекты биотиков могут быть также связаны с индукцией выработки антимикробных пептидов, стимуляцией продукции IgA и прочими эпителиальными механизмами защиты [67, 70].
Еще одним возможным методом профилактики ВАП является тромбопрофилактика с использованием антикоагулянтов. Так, согласно результатам ряда исследований, частота развития вентилятор-ассоциированных состояний, в том числе сопровождающихся инфекциями, была ниже у пациентов, получавших антикоагулянты для тромбопрофилактики (ОР 0,86; 95% ДИ 0,75—0,98) [72, 73]. Авторы исследований полагают, что возникновение тромбоэмболических осложнений приводит к ухудшению респираторной функции и удлиняет сроки инвазивной ИВЛ, что, вероятно, может способствовать развитию ВАП [73].
Рекомендованные для профилактики геморрагических осложнений во время инвазивной ИВЛ ингибиторы протонной помпы [74] влияют на возникновение как внебольничной, так и нозокомиальной пневмонии [75, 76] за счет угнетения бактериостатического протективного эффекта желудочной (соляной) кислоты [76], но не приводят к значимому увеличению частоты развития ВАП при сравнении как с антагонистами H2-рецепторов, так и с плацебо и могут быть безопасно использованы у пациентов, нуждающихся в продленной инвазивной ИВЛ [77, 78].
Интралюминальные фармакобиологические методы. Активно продолжаются исследования ингаляционной и системной профилактики ВАП с помощью антибиотиков широкого спектра. В 2023 г. S. Ehrmann и соавт. показали, что ингаляция амикацина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела (не более 2 г/сут) в течение 3 дней ведет более чем к полуторакратному снижению частоты ВАП — с 22% до 15% [79]. C. Dahyot-Fizelier и соавт. показали снижение частоты ВАП у пациентов с черепно-мозговой травмой при системном введении цефтриаксона в дозе 2 г в течение 12 ч от начала инвазивной ИВЛ (14% по сравнению с 32%, ОШ 0,6; 95% ДИ 0,38—0,95; p=0,03) [80].
Кроме антибиотиков для интралюминального введения в целях профилактики ВАП могут быть использованы и другие препараты. Так, в недавней работе группой российских исследователей (А.В. Гречко и соавт., 2024) показано эффективное уменьшение как частоты рецидивов нозокомиальной пневмонии, так и выделения генов резистентности K. pneumoniae, A. baumannii и Pseudomonas aeruginosa при ингаляционном введении комплекса бактериофагов [68].
С учетом данных, представленных в этом обзоре, мы можем выделить ряд стратегических и тактических решений, направленных на улучшение профилактики ВАП в ОИТ. Грамотный администратор должен отдавать себе отчет, что строгое соблюдение этих критериев позволит уменьшить риск развития ВАП, нагрузку на медицинский персонал и расходы лечебного учреждения (рис. 3, таблица).
Формирование комплекса мер по профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии
| Шаг | 1. Инициация программы профилактики ВАП | 2. Выбор методов профилактики | 3. Мониторинг эффективности профилактики | 4. Коррекция комплекса профилактики |
| Цель | Оценка готовности ОИТ к внедрению единого локального комплекса профилактических мероприятий и стандартизации методов диагностики ВАП | Определение оптимального локального комплекса мероприятий профилактики ВАП | Динамическая оценка эффективности принятого локального комплекса профилактических мероприятий | Коррекция локального протокола профилактики |
| Задачи | 1. Оценка локальной распространенности факторов риска ВАП. 2. Определение уровня подготовки персонала. 3. Оценка наличия необходимого оборудования и расходных материалов. 4. Принудительная стандартизация диагностики ВАП (шкала CPIS и прочее). Оценка исходной частоты и структуры ВАП в ОИТ | 1. Повторная оценка ресурсов, необходимых для реализации комплекса профилактики. 2. Создание локального комплекса профилактических мероприятий. 3. Обучение персонала методам профилактики | 1. Контроль соблюдения принятого в учреждении комплекса. 2. Формирование обратной связи между персоналом и разработчиками профилактического комплекса. 3. Оценка динамики инцидентности ВАП. 4. Оценка эффективности комплекса профилактических мероприятий по изменению частоты ВАП (CPIS). Принятие решения о необходимости коррекции протокола (см. следующий шаг) | 1. Повторная оценка необходимых ресурсов. 2. Изменение СОП. Обучение персонала новым методам профилактики |
| Ресурсы | 1. Привлечение эпидемиолога, клинического фармаколога, микробиолога. 2. Анкетирование персонала. 3. Приобретение оборудования и расходных материалов (трубки с каналом для санации надманжеточного пространства, закрытые аспирационные системы и прочее). 4. Локальные СОП диагностики ВАП | 1. Утвержденные в учреждении СОП по профилактике ВАП. 2. Инструкторы или инициативная команда для обучения профилактике (сотрудники, имеющие опыт проведения и полномочия по контролю) | 1. Привлечение эпидемиолога и микробиолога. 2. Опрос и анкетирование персонала | 1. Приобретение необходимого расходного материала. 2. Инструкторы или инициативная команда для обучения профилактике |
Примечание. ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ОИТ — отделение интенсивной терапии; СОП — стандартные операционные процедуры; CPIS — клиническая шкала легочной инфекции (Clinical Pulmonary Infection Score).
Рис. 3. Пирамида и уровни подходов к профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии.
ИВЛ — искусственная вентиляция легких; СОП — стандартные операционные процедуры; ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
1. Улучшение диагностики вентилятор-ассоциированных событий в целом и ВАП в частности. В этих целях может быть использовано выполнение бронхоальвеолярного лаважа с оценкой клеточного состава секрета трахеобронхиального дерева, однако, несмотря на более высокую диагностическую ценность, для инвазивных методов диагностики необходимо наличие специального оборудования и обученного персонала, а также вероятна их ассоциация с развитием осложнений [13]. Возможны применение шкалы CPIS в динамике, разработка и внедрение протоколов диагностики, включающих ультразвуковой контроль состояния паренхимы легких, отказ от рутинного назначения малоинформативной прикроватной рентгенографии органов грудной клетки, внедрение современных методов лабораторной диагностики возбудителей ВАП.
2. Образовательные мероприятия и регулярный контроль подготовки медперсонала в вопросах профилактики ВАП. Для этого могут быть организованы команды профилактики ВАП в составе врачей отделения и стационара, создан и внедрен в ЛПУ локальный протокол профилактики ВАП, корригируемый на основании динамической оценки частоты ее развития.
3. Мониторинг частоты и этиологической структуры (частота и характер резистентности возбудителя) ВАП в ОИТ с представлением результатов не реже 2 раз в год.
1. Строгое соблюдение требований СанПиН: санация подсвязочного пространства, обеспечение поднятого головного конца, применение закрытых систем для санации, контроль давления в манжете, туалет ротоглотки.
2. Внедрение чистки зубов в отделениях реанимации.
3. Дальнейшее исследование рентабельных и доступных методов профилактики ВАП: ингаляционного применения антибиотиков, селективной деконтаминации ротоглотки и ЖКТ, модуляции микробиома с помощью пробиотиков и синбиотиков.Мы предлагаем проект динамической контрольной карты профилактики ВАП (см. Приложение) для ОИТ многопрофильных стационаров, а также проект классификации профилактических методов и формирования комплексов профилактических мероприятий (см. рис. 2, 3, см. таблицу). Вместе с тем следует отметить, что предложенная контрольная карта профилактики является прототипом, требующим дальнейшего обсуждения и изучения ее эффективности в повседневной практике для оценки целесообразности последующего клинического внедрения в текущем виде. Авторы убеждены, что разработка и внедрение подобной контрольной карты необходимы для документирования комплекса профилактических мероприятий, унификации подходов к профилактике и диагностике ВАП, а также для анализа распространения ВАП на территории Российской Федерации за счет применения единого подхода к диагностике.
Вентилятор-ассоциированная пневмония занимает лидирующее положение среди нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интиенсивной терапии, оказывая существенное влияние на течение основного заболевания, сроки госпитализации, увеличивая нагрузку на персонал и расходы учреждений здравоохранения.
Изолированное применение отдельных профилактических мероприятий не имеет достаточной доказательной базы, поэтому эти меры должны быть систематизированы, стандартизованы и использоваться в контролируемом комплексе, направленном на снижение частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии. Стандартизованный подход, в том числе с использованием контрольных карт, может исключить отказ от рутинных мер профилактики и способствовать внедрению новых превентивных мероприятий в клиническую практику.
Статья написана при поддержке гранта «Моделирование микробиома верхних дыхательных путей в профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии». №7494-фпр 29.01.2024.
Контрольная карта ранней диагностики и профилактики вентилятор-ассоциированных инфекционных осложнений.
ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ОИТ — отделение интенсивной терапии; ВБИ — внутрибольничные инфекции; CPIS — клиническая шкала легочной инфекции; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; АМП — антимикробная профилактика; ТВО — тепловлагообменный фильтр.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
