Особенности клинического течения периоперационного периода у пациентов с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдромом

В современном обществе мультиморбидность является распространенным состоянием у лиц пожилого и старческого возраста [1—5]. Сердечно-сосудистые, почечные, метаболические заболевания взаимосвязаны патофизиологическими особенностями [6] и затрагивают более 25% взрослого населения [7]. Как правило, этих лиц идентифицируют как пациентов высокого риска с метаболическим синдромом (МетС), и именно у них развивается большинство послеоперационных нежелательных событий и летальных исходов [8—11]. При численности населения Российской Федерации около 150 млн человек ежегодное количество обширных вмешательств оценивается в 5,7 млн, из них у 30% пациентов имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и, таким образом, ежегодно около 1,5 млн операций проводится пациентам с повышенным риском развития кардиальных осложнений [12].

В российских руководствах по ведению пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью при внесердечных операциях даны основные рекомендации по стратификации риска и предоперационному обследованию [13, 14]. В 2023 г. Американская кардиологическая ассоциация представила новую концепцию сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома (ССПМС) для улучшения междисциплинарных подходов к профилактике, стратификации риска и лечению заболеваний у пациентов с МетС. Состояние ССПМС определяется как расстройство здоровья, связанное с ожирением, сахарным диабетом, хронической болезнью почек (ХБП), сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), включая сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, ишемическую болезнь сердца (ИБС), инсульт и заболевания периферических артерий [15—18]. Стадии ССПМС отражают патофизиологию, спектр риска и возможности оптимизации лечения: стадия 0 — отсутствие факторов риска; стадия 1 — избыточное или дисфункциональное ожирение; стадия 2 — метаболические факторы риска (гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, МетС) или ХБП от умеренного до высокого риска; стадия 3 — субклинические ССЗ при ССПМС или эквиваленты риска (высокий прогнозируемый риск ССЗ или ХБП очень высокого риска); стадия 4 — клинические ССЗ при ССПМС. Синдром ССПМ характеризуется взаимосвязями ССЗ, ХБП и метаболических факторов риска, что делает акцент на раннем выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая ХБП [19, 20]. Таким образом, имеется насущная необходимость в целостном подходе в процессе анестезиологического обеспечения этой группы пациентов [21]. В то же время обоснованность данного подхода пока представляется неясной.

Цель исследования — обосновать целесообразность выделения ССПМС в рамках метаболического синдрома при анестезиологическом обеспечении внесердечных операций у пациентов высокого риска.

Мы ретроспективно и проспективно проанализировали данные пациентов в возрасте старше 40 лет с ССПМС и МетС, перенесших расширенные внесердечные оперативные вмешательства в клинике ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России с июня 2020 г. по июнь 2024 г. Данное исследование одобрено этическим ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России (протокол №10 от 05.12.2018). Все процедуры, выполненные в исследовании, соответствовали этическим стандартам медицинских исследований с участием человека Хельсинкской декларации. При доле пациентов с ССПМС в общей выборке больных хирургического стационара 1:20 в исследование последовательно включены 107 пациентов, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после операций под общей анестезией (рис. 1). Из исследования исключены 5 пациентов с неправдоподобными или неполными данными медицинских карт; в итоге в окончательном анализе использовали данные 102 пациентов, в том числе 34 пациентов группы ССПМС и 68 пациентов группы МетС.

Рис. 1. Диаграмма исследования по стандартам CONSORT.

МетС — метаболический синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром; ASA — Американское общество анестезиологов; qSOFA — шкала быстрой последовательной оценки органной недостаточности.

Стадии ССПМС, отражающие патофизиологию, спектр риска и возможности профилактики и оптимизации лечения, классифицировали следующим образом [17]: стадия 0 — отсутствие факторов риска; стадия 1 — избыточное или дисфункциональное ожирение; стадия 2 — метаболические факторы риска (гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, МетС) или ХБП от умеренного до высокого риска; стадия 3 — субклинические ССЗ или эквиваленты риска (ХБП очень высокого риска); стадия 4 — клинические ССЗ.

Категории ХБП умеренного, высокого и очень высокого риска определяли по классификации Kidney Disease Improving Global Outcomes [22]. Наличие МетС определяли при выявлении трех или более из следующих параметров [23]: (1) окружность талии ≥88 см для женщин и ≥102 см для мужчин; (2) холестерин липопротеинов высокой плотности <40 мг/дл для мужчин и <50 мг/дл для женщин; (3) триглицериды ≥150 мг/дл; (4) повышенный уровень артериального давления (АД): систолическое ≥130 мм рт.ст. или диастолическое ≥80 мм рт.ст. и/или прием антигипертензивных препаратов); (5) уровень глюкозы крови натощак ≥5,5 ммоль/л.

Всем пациентам проводили непрерывный мультимодальный мониторинг (мониторы Cardiocap 5, Datex Ohmeda («GE Healthcare», США). После индукции анестезии для инвазивного мониторинга гемодинамики в лучевую артерию недоминантной кисти вводили артериальную канюлю 20G FlowSwitch («Beckton Dickinson», Швейцария). Для непрерывного мониторинга уровня центрального венозного давления (ЦВД) использовали трехпросветный катетер PreSep («Edwards Lifesciences LLC», США), введенный во внутреннюю яремную вену, и монитор Vigileo («Edwards Lifesciences LLC», США). Пациентам внутривенно вводили дексаметазон 4 мг, ондансетрон 4 мг, кетопрофен 100 мг и осуществляли антибиотикопрофилактику цефтриаксоном 1 г. Индукцию анестезии выполняли внутривенными болюсами пропофола 1,5—2,0 мг на 1 кг массы тела, фентанила 1—2 мкг на 1 кг массы тела и рокурония 0,6 мг на 1 кг массы тела в зависимости от возраста, массы тела и хронической дисфункции органов. Дозы гипнотиков и опиоидов корректировали в соответствии с тощей массой тела, дозы недеполяризующего миорелаксанта — в соответствии с идеальной массой тела из-за изменения потребности в дозе препарата, связанной с ожирением. Поддержание общей анестезии проводили смесью ингаляционного анестетика севофлурана или десфлурана, воздуха и кислорода в соотношении 1:1, ориентируясь на значения биспектрального индекса (BIS, «Medtronic, Inc.», США) 45—65; анальгезию поддерживали болюсами фентанила 1 мкг на 1 кг массы тела по мере необходимости. Дополнительные дозы рокурония 0,1 мг на 1 кг массы тела вводили для поддержания паралича мышц под контролем соотношения шлейфа из четырех разрядов 0:4 (TOF Watch «Alsevia Pharma», Франция). Искусственную вентиляцию легких проводили с дыхательным объемом 6—8 мл на 1 кг идеальной массы тела. Частоту дыхания с соотношением вдоха и выдоха регулировали в соответствии с целевыми значениями парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе 30—35 мм рт.ст. Положительное давление в конце выдоха 5 см вод.ст. применяли ко всем пациентам. Когда была показана эпидуральная анальгезия, катетер вводили между межпозвонковыми промежутками от Th_VII—VIII до L_I—II и тестировали 1% лидокаином в состоянии бодрствования; через 15 мин оценивали распространение блока, основную дозу анестетика вводили по окончании оперативного вмешательства.

После завершения оперативного вмешательства и общей анестезии пациентов госпитализировали в ОРИТ для наблюдения и восстановления, а также для лечения послеоперационных осложнений при наличии показаний. Целевые показатели гемодинамики и тканевой перфузии были следующими: среднее АД >65 мм рт.ст.; темп мочеотделения >0,5—1,0 мл на 1 кг массы тела в час; гематокрит >25%. Для достижения этих гемодинамических и лабораторных показателей не использовали какой-либо конкретный алгоритм, а при внутривенном введении жидкостей, вазопрессоров, инотропных препаратов, диуретиков, антигипертензивных препаратов и препаратов крови руководствовались оценкой лечащего врача — анестезиолога-реаниматолога. Пациенты переводились в базовое отделение по усмотрению хирургической бригады, и они находились под ежедневным наблюдением во время пребывания в стационаре.

Осложнения определяли как любое отклонение от идеального послеоперационного течения, не присущее операции и не являющееся неизлечимым, и разделяли на сердечно-сосудистые, дыхательные, неврологические, хирургические, почечные, гематологические, инфекционные, желудочно-кишечные. Тяжесть осложнений классифицировали на пять степеней по определению Clavien—Dindo [24].

Статистическую обработку данных выполнили с использованием программного пакета MedCalc, v. 11.3.1.0 («MedCalc Software Ltd», Бельгия) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Нормальность распределения количественных признаков оценивали с применением критерия Колмогорова—Смирнова. Для описательного анализа непрерывные переменные представлены как медиана и межквартильный разброс (МКР) 25—75%; категорированные переменные представлены как абсолютное значение (n) и относительная частота (%). Статистическую значимость различий между непараметрическими критериями оценивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Категорированные переменные сравнивали с помощью теста Пирсона χ² с поправкой Йейтса на непрерывность или точного φ-теста Фишера. Критическое значение двустороннего уровня значимости принимали равным 5%.

Исходные демографические, антропометрические, анамнестические и функциональные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические, антропометрические и анамнестические данные пациентов

Примечание. Данные представлены как медиана (25—75% МКР) или как n (%). ASA — Американское общество анестезиологов; МетС — метаболический синдром; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром.

В общей когорте медиана возраста составила 64,6 (55,1—71,5) года, мужчин было 53,9%. Сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов. Функциональный статус пациентов оценен преимущественно как III класс по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). У пациентов с ССПМС отмечена статистически значимо бóльшая частота компонентов МетС — артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета.

В табл. 2 обобщены факторы хирургического лечения (виды оперативных вмешательств по разделам хирургии) и интраоперационные характеристики (продолжительность операции, оценка кровопотери и частоты интраоперационного переливания крови), которые могли повлиять на частоту послеоперационных осложнений и исходы.

Таблица 2. Интраоперационные данные пациентов

Примечание. Данные представлены как медиана (25—75% МКР) или как n (%). МетС — метаболический синдром; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром. ¹ — урологическая, грудная, голова и шея.

Большинству пациентов проведены абдоминальные, гинекологические и сосудистые операции. В общей когорте пациентов медиана продолжительности операции составила 179 (138—199) мин; во время операций кровопотеря 1006 (529—2241) мл корригировалась введением 511 (250—831) мл эритроцитарной взвеси. Между группами пациентов не было статистически значимых различий в продолжительности операции, объеме кровопотери и частоте интраоперационной гемотрансфузии.

В течение 24 ч после операции показатели среднего АД и частоты сердечных сокращений были одинаковыми у пациентов обеих групп, однако медиана ЦВД была ниже у пациентов с МетС (табл. 3). Уровень креатинина и итоговая оценка органной дисфункции по шкале SOFA были статистически значимо выше у пациентов с ССПМС.

Таблица3. Клинико-лабораторные данные после операции

Примечание. Данные представлены как медиана (25—75% МКР). МетС — метаболический синдром; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром; SOFA — шкала последовательной оценки органной недостаточности.

У 52 (51,0%) пациентов развилось в общей сложности 117 осложнений; наиболее частыми были сердечно-сосудистые, дыхательные и хирургические осложнения (табл. 4). Основным сердечно-сосудистым осложнением была гемодинамическая нестабильность, в связи с которой потребовалось применение вазоактивных и/или инотропных препаратов. Гипоксия была наиболее частым дыхательным осложнением. Почечные осложнения чаще проявлялись острым почечным повреждением. Частота перечисленных выше осложнений статистически значимо различалась между группами. Вариабельность остальных осложнений была сопоставимой между группами. Объединение всех послеоперационных осложнений в комбинированный исход показало, что количество осложнений на одного пациента было сопоставимым между группами, но число пациентов с осложнениями было статистически значимо больше в группе ССПМС.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения

Примечание. Данные представлены как n (%). ДИ — доверительный интервал; МетС — метаболический синдром; ОР — относительный риск; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром. ¹ — артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, сердечная аритмия, сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, остановка кровообращения; ² — гипоксия, гиперкапния, пневмония, обструкция дыхательных путей; ³ — инсульт, ажитация, замедленное пробуждение; ⁴ — кровотечение, несостоятельность анастомоза, сепсис; ⁵ — острое почечное повреждение, прогрессирование ХБП; ⁶ — метаболические, гематологические, желудочно-кишечные.

Частота послеоперационных осложнений, классифицированных по Clavien—Dindo от I до V степени, статистически значимо различалась между группами пациентов по степеням II и III (рис. 2).

Рис. 2. Распределение осложнений по тяжести в соответствии с классификацией Clavien—Dindo.

Данные представлены в абсолютных числах. МетС — метаболический синдром; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром.

В общей когорте пациентов длительность госпитализации в ОРИТ составила 2 (1—5) дня, длительность послеоперационной госпитализации — 9 (5—15) дней (табл. 5). Медиана длительности послеоперационной госпитализации была статистически значимо больше у пациентов с ССПМС.

Таблица 5. Послеоперационные исходы

Примечание. Данные представлены как медиана (25—75% МКР) или как n (%). МетС — метаболический синдром; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ССПМС — сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром.

В нашем исследовании послеоперационные сердечно-сосудистые и дыхательные осложнения были наиболее частыми. Гипоксия и гипотензия составляли около 40% всех осложнений в обеих группах пациентов. Эта тенденция может быть ассоциирована с факторами, связанными с анестезией, такими как остаточное действие анестетиков, учитывая, что задержка пробуждения и возбуждение составляли до 10% всех нежелательных явлений. Острое повреждение почек — это состояние, которое отражает контекст тяжести пациента в ОРИТ и связано с худшими исходами. Несмотря на то что у наших пациентов объем мочи был более высоким, диагноз острого повреждения почек всегда устанавливали на основании показателей креатинина и/или диуреза. Длительность пребывания в ОРИТ и послеоперационной госпитализации была значительно больше у пациентов с ССПМС. Примечательно, что 85% пациентов с МетС выписаны из ОРИТ в течение 2 дней после операции, тогда как почти 50% пациентов с ССПМС оставались в ОРИТ более 2 дней. Принимая во внимание эти результаты, можно считать, что у пациентов с ССПМС развились более тяжелые осложнения, чем у пациентов с МетС, которые были настолько стабильными, насколько они могли удовлетворять критериям выписки в послеоперационную палату. Напротив, более длительное пребывание в ОРИТ пациентов с ССПМС может отражать усилия медицинского персонала по управлению нежелательными явлениями, которые выходили за рамки уровня лечения в послеоперационной палате. Что касается нежелательных явлений у пациентов с ССПМС, то сердечно-сосудистые события, которые не были напрямую связаны с предоперационными сопутствующими заболеваниями или хирургическими вмешательствами, составляли 39% всех осложнений. Поскольку сложно предсказать эти события по предоперационным сопутствующим заболеваниям или хирургическим вмешательствам у каждого пациента, раннее выявление послеоперационных осложнений в соответствии с определенными критериями оценки, такими как классификация Clavien—Dindo, имеет решающее значение.

Ранее в ретроспективно-проспективном исследовании пациенты пожилого и старческого возраста (возраст старше 72 лет и низкий сердечный индекс), оперированные на органах брюшной полости, были независимо связаны с бóльшим риском послеоперационной летальности, а наличие цереброваскулярной болезни и сахарного диабета увеличивало длительность госпитализации в ОРИТ [25]. Вторичный анализ проспективного международного когортного исследования, включающего 14 634 пациента с ССПМС в возрасте старше 45 лет, которые перенесли внесердечные операции, показал частоту 2,1% совокупных 30-дневных сердечно-сосудистых осложнений и 2,3% летальность. В многомерной логистической регрессии стадия ССПМС ≥3 независимо ассоциировалась с сердечно-сосудистыми осложнениями и летальностью [26]. Анализ post hoc исследований, в которых оценивали исходы хирургических пациентов высокого риска, показал, что наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются случаи послеоперационных инфекций (отношение шансов (ОШ)=13,4; 95% ДИ 6,1—29,3) и сердечно-сосудистых событий (ОШ=1,5; 95% ДИ 1,0—2,2) [27—29]. У пациентов высокого периоперационного риска лечение, направленное на индивидуализированный уровень среднего АД по сравнению со стандартным лечением снижало риск послеоперационной дисфункции органов.

Наше исследование имеет несколько возможных ограничений. Во-первых, это небольшое по объему исследование и его результаты могут быть не полностью применимы к популяции пациентов на национальном уровне. Во-вторых, состав пациентов гетерогенный и, вероятно, смещен в сторону более тяжелых случаев. Все это диктует необходимость в проведении широкомасштабного исследования для выявления преимуществ, ограничений и проблем использования критериев ССПМС в анестезиологии, что может существенно улучшить результаты анестезиологического обеспечения этих пациентов.

По сравнению с пациентами с метаболическим синдромом у больных с сердечно-сосудисто-почечно-метаболическим синдромом отмечена более высокая частота периоперационных нежелательных событий и была более длительной госпитализация после внесердечных оперативных вмешательств. Это свидетельствует о целесообразности учета сердечно-сосудисто-почечно-метаболического синдрома при проведении анестезиологического обеспечения у пациентов высокого риска.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лутфарахманов И.И.

Сбор и обработка материала — Гражданкин А.А.

Статистический анализ данных — Гражданкин А.А.

Написание текста — Лутфарахманов И.И., Гражданкин А.А.

Редактирование — Миронов П.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.