Анестезиологическое обеспечение эндоваскулярных операций у пациентов с ишемическим инсультом

Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин, приводящих не только к смерти пациента, но и к развитию зачастую тяжелой инвалидизации, даже при своевременном обращении для оказания медицинской помощи [1]. Критически важным при развитии ишемического инсульта (ИИ) является своевременное восстановление кровотока в ишемизированном участке головного мозга. При окклюзии крупной интракраниальной артерии только у 10—40% больных с ИИ удается добиться хорошего клинического исхода даже при своевременно проведенной системной тромболитической терапии [2].

Активное развитие на протяжении последнего десятилетия методов эндоваскулярной реваскуляризации при ИИ привело, по данным многочисленных исследований, к улучшению исходов заболевания у данной категории больных [3—7]. У пациентов с ИИ, преимущественно пожилого и старческого возраста, имеется большое количество коморбидных заболеваний. Вместе с тем при проведении эндоваскулярных вмешательств (ЭВ) нет возрастных ограничений, которые встречаются при отборе пациентов с ИИ для системной тромболитической терапии.

У врача-анестезиолога при оказании медицинской помощи пациентам с ИИ при проведении ЭВ возникает необходимость выбора анестезиологического обеспечения — общей комбинированной анестезии (ОКА) или процедурной седации (ПС) с сохранением спонтанного дыхания.

Выполнено несколько рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению влияния ОКА и ПС на безопасность и на исход заболевания у пациентов с ИИ, которым проводили эндоваскулярные реваскуляризирующие операции: Sedation vs Intubation for Endovascular Stroke Treatment (SIESTA); Anesthesia During Stroke (AnStroke) и General Or Local Anaesthesia in IntraArterial Therapy (GOLIATH), но с такими критериями исключения из исследований, как наличие возбуждения, окклюзия сосудов вертебро-базилярного бассейна (ВББ), тяжесть ИИ более 10 баллов по шкале NIHSS [8—10].

В клинических рекомендациях «Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта» (2019) отмечено, что выбор метода анестезии для проведения внутрисосудистого вмешательства при ИИ осуществляется индивидуально, при этом необходимо избегать увеличения времени до начала выполнения процедуры [11].

Таким образом, вопрос выбора между ОКА и ПС при проведении ЭВ в случае ИИ окончательно не решен, поскольку большинство исследований не носит проспективный и рандомизированный характер [12], что и побудило нас провести собственное исследование.

Цель исследования — оценить частоту проведения общей комбинированной анестезии и процедурной седации при эндоваскулярных вмешательствах у пациентов с ишемическим инсультом, влияние уровня сознания и возможности вербального контакта на выбор метода анестезиологического обеспечения эндоваскулярных операций, а также исходы заболевания при различных методах анестезиологического сопровождения.

Проведено обсервационное ретроспективное исследование, в которое включены 46 пациентов с ИИ, поступивших в Региональный сосудистый центр КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска, которым проведены ЭВ, направленные на восстановление кровотока по интракраниальным артериям. Период наблюдения — с января по декабрь 2019 г. Исследование одобрено протоколом №204/7 от 26.11.2024 локального этического комитета. Информированное добровольное согласие на включение в исследование получено от пациентов, при отсутствии такой возможности принимали коллегиальное решение.

Пациенты распределены в 2 группы: I группа (n=42) — пациенты, которым ЭВ проведено в условиях ОКА; II группа (n=4) — пациенты, которым ЭВ проведено в условиях ПС.

При поступлении у всех пациентов оценивали уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и возможность вербального контакта. Проведена также оценка выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении и на момент выписки из стационара. Всем пациентам при поступлении выполняли нативную компьютерную томографию с целью оценки по шкале ASPECT и компьютерную томографическую ангиографию сосудов головного мозга с целью визуализации бассейна поражения интракраниальных артерий. Через 16—24 ч от момента проведения ЭВ с целью определения размеров инфаркта головного мозга и наличия геморрагической трансформации проводили повторно нативную компьютерную томографию головного мозга. Для определения исхода ИИ у пациентов I и II групп при выписке проводили оценку неврологического дефицита по шкале NIHSS, наличия и типа геморрагической трансформации. Оценивали частоту и причины летальных исходов. Характеристика пациентов с ИИ, которым выполнена ЭВ в условиях ОКА и ПС, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q₁; Q₃], min; max и в виде n (%). БЛСМА — бассейн левой среднемозговой артерии; БПСМА — бассейн правой среднемозговой артерии; ВББ — вертебро-базилярный бассейн.

Общую комбинированную анестезию проводили по определенной схеме. Индукция — пропофол 2—3 мг на 1 кг массы тела внутривенно, фентанил 0,02—0,03 мкг на 1 кг массы тела с проведением преоксигенации и интубацией трахеи при прямой ларингоскопии после введения недеполяризующего миорелаксанта атракурия безилата 0,6—0,7 мг на 1 кг массы тела. После интубации трахеи начинали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) наркозным аппаратом Flow-i («Maquet Critical Care AB», Швеция) с параметрами: дыхательный объем 8—10 мл на 1 кг массы тела, частота дыхания 11—14 в минуту, CMV, кислород (FiO₂) 50%, положительное давление в конце выдоха 5 см водн. ст., предел давления 30 см водн.ст., пиковое давление (Ppeak) 18 см водн.ст., отношение I:E 1:2, поток газовой смеси 2,0 л/мин.

Мониторное наблюдение осуществляли с помощью аппарата MX450 («Philips Medizin Systeme Böblingen GmbH», Германия): оценивали неинвазивное артериальное давление с периодичностью 3 мин, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений (ЧДД), проводили пульсоксиметрию.

Поддержание ОКА проводили севораном от 1,5 об% до 3,0 об%, введением фентанила 0,02—0,03 мкг на 1 кг массы тела за весь период операции. Дополнительного введения релаксантов во время операции не требовалось. Процедурную седацию проводили болюсным введением пропофола от 25 до 50 мг внутривенно с возможностью вербальной коммуникации врача — анестезиолога-реаниматолога с пациентом.

Критерии включения: пациенты с ИИ, которым выполнены ЭВ с проведением ОКА или ПС.

Критерии исключения: исключен 1 пациент, которому потребовался переход при проведении ЭВ с ПС на ОКА в связи с депрессией дыхания на фоне повышения вводимых доз пропофола с целью купирования развившегося возбуждения.

Данные оценки по ШКГ представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей — Me [Q₁; Q₃]. Данные о возможности вербального контакта представлены в виде абсолютных значений и процентных долей — n (%). Полученные данные обработаны с помощью программы IBM SPSS Statistics 22 для Windows («SPSS Inc.», США) и Microsoft Office Excel 2013. Проверка характера распределения выполнена с применением теста Шапиро—Уилка. Статистическая обработка количественных признаков проведена с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни, качественных признаков — с использованием критерия Пирсона χ². Различия оценивали как статистически значимые при p≤0,05.

Данные оценки пациентов по ШКГ и возможности вербального контакта при поступлении в стационар представлены в табл. 2.

Таблица 2. Уровень сознания, вербальная коммуникация

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q₁; Q₃] и в виде n (%). ШКГ — шкала комы Глазго.

Пациенты, которым проведена ОКА для выполнения ЭВ, по сравнению с пациентами, оперированными с проведением ПС, исходно имели более выраженный неврологический дефицит, оцененный по шкале NIHSS. Для этих пациентов характерна бóльшая частота окклюзий в БЛСМА. У пациентов, оперированных с проведением ПС, не было ИИ в ВББ (см. табл. 2).

Осложнения и исходы ИИ у пациентов I и II групп представлены в табл. 3.

Таблица 3. Осложнения и исходы у пациентов с ишемическим инсультом

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q₁; Q₃], min; max и в виде n (%). * — число выписанных пациентов I группы — n=33, II группы — n=2.

Общая комбинированная анестезия выбрана при проведении ЭВ у 91% пациентов с ИИ. У пациентов I группы статистически значимо был более низким уровень сознания по ШКГ. Число пациентов с доступностью к вербальному контакту было меньше, чем во II группе. Тяжесть неврологического дефицита при оценке по шкале NIHSS была статистически значимо более выраженной у пациентов I группы.

В нашем исследовании исход ИИ у пациентов, которым ЭВ проведено с применением ОКА, был хуже, чем у пациентов группы ПС. На наш взгляд, это связано с исходно более тяжелым течением ИИ у пациентов I группы. Так, у пациентов этой группы оценка по шкале NIHSS была статистически значимо выше.

В исследовании SIESTA не показаны преимущества ОКА перед ПС, но исход заболевания через 90 дней при оценке по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) у пациентов после проведения ОКА был лучше: пациентов с mRS<2 было больше [8]. В исследовании AnStroke при сравнении групп пациентов с ОКА и ПС не найдены различия в динамике неврологического дефицита, объеме инфаркта головного мозга и наличии осложнений, связанных с анестезиологическим обеспечением и/или ЭВ [9]. В исследовании GOLIATH сравнивали группу пациентов, которым проводили ПС, и группу пациентов, которым проводили ОКА. Между пациентами этих групп не было различий в объеме сформировавшегося инфаркта головного мозга, но при оценке по mRS отмечена тенденция к лучшему исходу заболевания у пациентов с ОКА [10].

В 2018 г. опубликован метаанализ, основанный на 7 исследованиях, посвященных ЭВ при ИИ, проведенный B.C.V. Campbell и соавт. [13]. Показано, что у пациентов, которым ЭВ проведено под ОКА, был хуже исход заболевания: на каждые 100 пролеченных пациентов у 18 человек отмечалось худшее восстановление неврологического статуса по сравнению с пациентами, оперированными под ПС. При этом у 10 пациентов из 100 остаточный неврологический дефицит приводил к невозможности обслуживать себя.

В группе пациентов, оперированных с проведением ОКА, количество геморрагических трансформаций достигло 18 случаев, в то время как у пациентов, оперированных с проведением ПС, геморрагических трансформаций не было. В группе пациентов, оперированных с проведением ОКА, было 5 летальных исходов, обусловленных церебральными осложнениями — развитием дислокационного синдрома. В группе, в которой проводили ПС, случаев смерти по данной причине не было. Соматическими осложнениями, которые привели к смерти пациентов, оперированных с проведением ОКА, были нозокомиальные пневмонии (в 4 случаях), пациентов, оперированных с проведением ПС, — деструктивный холецистит с перитонитом и нозокомиальная пневмония. Данные различия в причинах смерти, на наш взгляд, отражают исходно имеющиеся различия в тяжести неврологического дефицита. Интубация трахеи при ОКА защищает верхние дыхательные пути, позволяет контролировать уровень CO₂ и манипулировать им, но в то же время сопряжена с риском развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и проведением ИВЛ.

В рекомендациях American Heart Association/American Stroke Association предложено ориентироваться на выбор между ОКА или ПС у пациентов при проведении ЭВ, исходя из оценки индивидуальных факторов рисков, имеющихся у больного [7].

При проведении ПС отмечено несколько отрицательных факторов: ухудшение возможности продуктивного контакта с пациентом как результат действия седативных препаратов и/или прогрессирования ИИ при ограниченном доступе к нему. Это может привести к развитию дыхательных нарушений вследствие невозможности адекватного контроля проходимости верхних дыхательных путей, появлению неконтролируемых движений пациентов на фоне недостаточной седации.

При опросе 68 членов Общества сосудистой и интервенционной неврологии указали, что показаниями к проведению ЭВ в условиях ОКА считают: наличие у пациента возбуждения; сниженный уровень сознания, оцененный по ШКГ; наличие тошноты и/или рвоты; ИИ в ВББ [14].

Движения пациента затрудняют визуализацию, проводимую во время ЭВ с помощью цифрового ангиографа, ухудшая возможность проведения ЭВ и повышая риск развития осложнений — перфорации сосуда и появления внутримозгового кровоизлияния [12, 15]. Движения пациента являются основной причиной перехода с ПС на ОКА наряду с такой причиной, как тошнота с угрозой развития рвоты и аспирации. Частота перехода с ПС на ОКА составляет от 2,7% до 3,7%, по данным ряда исследований [16—20]. Переход с ПС на ОКА во время проведения ЭВ, по данным A.E. Hassan и соавт., составил 1,7%, и не было ухудшения исходов лечения в данной группе по сравнению с группой пациентов, которые сразу оперированы под ОКА [18]. В нашем исследовании у 1 исключенного из него пациента на фоне ПС развилась ажитация, не поддающаяся коррекции вербальным контактом, что потребовало углубления седации и привело к депрессии дыхания и необходимости проведения ОКА.

Итоговое сравнение преимуществ и недостатков разных видов анестезии по мнению Z.H. Anastasian [20] приведено в табл. 4.

Таблица 4. Сравнение общей комбинированной анестезии и процедурной седации при проведении эндоваскулярного вмешательства у больных с ишемическим инсультом

Примечание. По Anastasian Z.H. Anaesthetic management of the patient with acute ischaemic stroke. British Journal of Anaesthesia. 2014;113 (S2):ii9-ii16 [20]. ОКА — общая комбинированная анестезия; ПС — процедурная седация.

В нашем исследовании общая комбинированная анестезия явилась основным методом анестезиологического обеспечения при проведении эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ишемическим инсультом. Факторами, влияющими на предпочтительный выбор общей комбинированной анестезии, были сниженный уровень сознания, оцениваемый по шкале комы Глазго, и невозможность вербального контакта с пациентом, что, в свою очередь, связано с тяжестью ишемического инсульта. Более высокая частота неблагоприятных исходов в группе общей комбинированной анестезии по сравнению с таковой в группе процедурной седации связана с более тяжелым течением ишемического инсульта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Довбыш Н.Ю., Грицан А.И., Шнякин П.Г.

Сбор и обработка материала — Довбыш Н.Ю., Городилов А.В., Чернецкий О.А., Данилович А.В., Кудинова И.С.

Статистический анализ данных — Довбыш Н.Ю.

Написание текста — Довбыш Н.Ю.

Редактирование — Грицан А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.