Введение

Анализ публикаций в реферативных базах данных PubMed и Российского индекса научного цитирования проведен на основании ключевых слов. Нейроаксиальная анестезия является основным видом обезболивания при операции кесарева сечения (КС), и показания к общей анестезии при данном типе вмешательств возникают только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания или в случае отказа пациентки от их использования [1—4].

Ведущим способом обезболивания операции КС среди нейроаксиальных блокад является спинальная анестезия (СА), что связано с наиболее простой техникой выполнения, меньшей болезненностью процедуры, быстрым началом эффекта, применением небольшого объема местного анестетика, исключающего риск интоксикации, возникновением выраженного сенсорного и моторного блока, меньшей стоимостью по сравнению с эпидуральной анестезией [3].

В последние десятилетия существенно увеличилась хирургическая помощь пациентам с деформациями позвоночника [5]. Хирургические вмешательства по коррекции и стабилизации деформации позвоночника многоопорной конструкцией существенно изменяют анатомические ориентиры для выполнения пункции субарахноидального пространства. Часто производится удаление остистых отростков, образуются грубые послеоперационные рубцы на коже, что делает невозможным пальпацию ориентиров для выбора места предстоящей пункции. При выполнении заднего спондилодеза ткани между позвонками могут стать непроходимыми для спинальной иглы. Перенесенная хирургическая операция на позвоночнике без дополнительного исследования может стать причиной отказа от реализации нейроаксиальной анестезии или привести к невозможности ее выполнения. Тем не менее опубликованы описания случаев успешной реализации нейроаксиальных блокад после хирургических вмешательств на позвоночнике, выполненных на основании результатов рентгенологического обследования без предварительного ультразвукового исследования [6—9].

Первая публикация, описывающая ультразвуковое исследование позвоночника, применяемое для оценки возможности реализации нейроаксиальных блокад, относится к 1980 г. [10]. Ультразвуковое исследование при планировании нейроаксиальных блокад у пациентов со «сложной спиной» позволяет определить проходимый для иглы межостистый промежуток, провести накожную разметку с обозначением точки пункции, оценить расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки, определить оптимальный угол наклона иглы [11]. Несмотря на многочисленные публикации, подтверждающие необходимость более безопасного и удобного выполнения доступа к эпидуральному и субарахноидальному пространству под ультразвуковым контролем, нейроаксиальные блокады до последних лет чаще продолжают выполнять без визуализации [12].

Клиническая демонстрация

Пациентка 24 лет, масса тела 62 кг, рост 168 см, поступила в перинатальный центр со сроком беременности 39 нед. Особенностью пациентки было наличие многоопорной металлоконструкции, установленной с целью коррекции сколиотической деформации позвоночника IV степени, состояние после многократных хирургических вмешательств на задних структурах позвоночника.

Положение плода продольное. Роды первые, срочные. Планируется оперативное родоразрешение.

Женщина осмотрена врачом-анестезиологом-реаниматологом за 1 сут до предстоящей операции КС. На коже спины по средней линии визуализируется грубый рубец, продолжающийся от верхнегрудного до нижнепоясничного отдела. Остистые отростки идентифицируются при пальпации плохо, межостистые промежутки не определяются. Сгибание и разгибание в поясничном и грудном отделах позвоночника невозможно. По данным представленных пациенткой рентгенологических снимков, с заднелатеральных сторон грудного и поясничного отделов позвоночника установлена многоопорная металлоконструкция (рис. 1). С целью решения вопроса о возможности проведения СА в качестве обезболивания операции КС выполнено ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника конвексным датчиком с частотой 5 МГц. Исследование проведено в положении сидя, идентичном для последующего проведения СА. Обнаружена хорошая визуализация структур позвоночного канала между частично резецированными остистыми отростками на уровне L_IV—L_V и L_III—L_IV. Паравертебральное расположение ультразвукового датчика не позволяло идентифицировать спинальное пространство из-за установленной металлоконструкции. Расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки составило 4,3 см (рис. 2). Осуществлена разметка кожи спины маркером с проведением горизонтальной и вертикальных линий, точкой пересечения которых являлось место предстоящей пункции субарахноидального пространства (рис. 3). Обозначенные точки находились вне кожного рубца. Принято решение о выполнении СА для обезболивания КС. При невозможности выполнить СА в качестве альтернативного метода рассматривалась общая анестезия. Оформлено информированное добровольное согласие на выполнение анестезии.

Рис. 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Рис. 2. Ультразвуковое исследование позвоночного канала между позвонками L_IV и L_V.

Рис. 3. Разметка кожи с обозначением двух межостистых промежутков.

На следующий день в операционной выполнены пункция и катетеризация вены области левого локтевого сгиба. Артериальное давление 116/67 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. В положении сидя, в асептических условиях, после двукратной обработки кожи антисептиком, под местной анестезией лидокаином 2% на уровне L_IV—L_V в точке, обозначенной маркером накануне операции, выполнена пункция с доступом к субарахноидальному пространству с помощью иглы карандашной заточки размером 27G через стандартную иглу-направитель (рис. 4). Получено истечение прозрачного ликвора (2 капли). В субарахноидальное пространство введено 3,5 мл раствора левобупивакаина 0,5%. Игла извлечена, наложена асептическая повязка. Пациентка уложена на спину с наклоном операционного стола влево на 30°. Через 10 мин развился моторно-сенсорный блок до уровня Th_X. Оценка по шкале Bromage 3 балла.

Выполнена операция КС. Кровопотеря составила 600 мл. За время операции внутривенно капельно перелито 1000 мл полиионного кристаллоидного раствора. Гемодинамика на протяжении операции стабильная. Длительность операции 36 мин. Пациентка в 1-е сутки переведена в отделение интенсивной терапии с целью наблюдения. Течение послеродового периода без особенностей. Рана на передней брюшной стенке заживала первичным натяжением. Выписана из стационара на 4-е сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Рис. 4. Спинальная анестезия на уровне L_IV—L_V.

Обсуждение

Среди нейроаксиальных методов анестезии СА при операции КС является предпочтительной, особенно у пациенток с установленной металлоконструкцией, поскольку предыдущая операция на позвоночнике не затрагивает интратекальное пространство, и распространение местного анестетика более надежно, чем при эпидуральной анестезии [13].

Применение ультразвукового исследования позвоночника перед планируемой СА позволяет принять решение о возможности ее выполнения или необходимости выбора другого варианта анестезиологического обеспечения. Идентификация межостистого промежутка и структур позвоночного канала с обозначением на коже точки введения спинальной иглы снижает риск невозможности пункции субарахноидального пространства [12]. Найденные нами описания случаев применения ультразвукового исследования позвоночника касались вариантов перенесенной коррекции деформации менее сложными металлоконструкциями, или они располагались краниальнее места предполагаемой пункции [13].

В литературе есть описания единичных случаев применения СА при операции КС у пациенток с перенесенной операцией по коррекции деформации позвоночника современными многоопорными конструкциями [8, 9]. В работах представлено удачное проведение СА. Однако выполнение этой манипуляции без предварительного сканирования межпозвоночного промежутка сопряжено с высоким риском невозможности осуществить процедуру, и могут потребоваться многократные попытки [4].

Мы представляем случай успешной реализации СА после прогнозирования возможности пункции субарахноидального пространства с помощью ультразвукового сканирования у пациентки с установленной современной корригирующей многоопорной конструкцией, затрагивающей поясничный отдел позвоночника.

При парамедианном доступе применение ультразвуковой навигации создает условия для визуального контроля продвижения иглы во время выполнения процедуры, что является более предпочтительным способом [14—16]. Установленная многоопорная металлоконструкция в представленном нами случае делала невозможным парамедианный доступ к субарахноидальному пространству и, соответственно, применение ультразвуковой навигации во время процедуры для визуализации продвижения иглы при этом виде доступа.

С момента первого упоминания R. Cork и соавт. [10] о применении ультразвукового исследования для сопровождения нейроаксиальных блокад в 1980 г. произошло накопление фактических данных, подтверждающих, что такая оценка может предоставить надежную информацию для облегчения нейроаксиальных блокад у беременных со «сложной спиной».

Заключение

Ультразвуковое исследование позвоночника у пациента с установленной металлоконструкцией, корригирующей деформацию позвоночника, позволяет оценить возможность выполнения пункции субарахноидального пространства и сделать разметку с обозначением места введения иглы для последующей реализации СА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.