Не знать, что было до твоего рождения, — значит вечно пребывать в младенчестве.

Марк Туллий Цицерон

(106—43 гг. до н. э.).

Устранение боли во время операции и в периоперационном периоде является одной из наиболее серьезных проблем медицины на протяжении всей истории человечества. На современном этапе с целью облегчения страданий пациента в периоперационном периоде широко используются сильнодействующие анальгетические и психотропные препараты, во время операции применяется общая и местная анестезия. Однако, несмотря на многовековую историю применения наркоза, однозначное универсальное его определение до сих пор отсутствует, что, вероятнее всего, обусловлено многогранностью этого понятия. Мы полагаем, хотя это лишь наше субъективное определение, что общая анестезия (наркоз) — это медикаментозно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией, целью которого является защита организма пациента от хирургической агрессии и обеспечение оптимального функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и других органов и систем в условиях стресса [1].

В то же время термин «наркоз» одобряют далеко не все члены анестезиологического сообщества, а понятие «лечебный наркоз» большинство коллег сегодня вообще категорически отвергают. Между тем если мы вернемся к истокам нашей специальности, то станет понятно, что именно эти термины наиболее полно отражают суть проводимых лечебных мероприятий.

Анальгезия, седация и при необходимости миоплегия на фоне стабилизации гемодинамики и коррекции вегетативной дисфункции являются обязательными элементами интенсивной терапии практически любого критического состояния.

Создание лечебно-охранительного режима, направленного на поддержание органопротективной охранительной доминанты — одного из основных механизмов саногенеза, является обязательным условием выздоровления пациентов в критическом состоянии. Это особенно справедливо для тяжелобольных с острым респираторном дистресс-синдромом, сепсисом, септическим шоком, перенесших обширные хирургические вмешательства. Таким образом, лечебный наркоз — это элемент комплексного лечения пациентов в критическом состоянии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Б.В. Петровский и С.Н. Ефуни (1967), первыми предложившие в нашей стране термин «лечебный наркоз», отразили гуманную и терапевтическую сущность наркоза, используемого с лечебными целями, и тем самым заложили концепцию анестезии как метода терапевтического воздействия [2].

В своей монографии они описывают случаи спасения жизни больных и экспериментальных животных, у которых шок развился на операционном столе сразу после пробуждения, быстрым повторным введением в наркоз. Для анальгезии при шоке авторы предлагают использовать закись азота. Были ли они первыми, кто занимался лечением послеоперационной боли? Конечно же, нет.

История обезболивания начинается примерно за 3—5 тыс. лет до нашей эры [3, 4]. В дошедших до нас рукописях из Китая, Индии, Ассирии, Вавилона, Египта, Греции и Рима можно найти упоминания о различных методах обезболивания, поскольку уже целители древности заметили, что сильная боль значительно ухудшает состояние пациента.

В древности боль лечили опием (Гомер, «Одиссея», события относятся к XII веку до нашей эры), коноплей (Гиппократ (460—370 гг. до н.э.) рекомендовал вдыхать ее пары, а в Китае (III век нашей эры) ее смешивали с вином), мандрагорой, белладонной и другими растительными средствами [5].

Древние римляне активно применяли «электронаркоз», используя для этих целей скатов, научное название которых происходит от др.-греч. слова νάρκη, означающего оцепенение, неподвижность (то есть наркоз). Древнеримский врач Скрибоний Ларг в I веке нашей эры в своем сочинении «Составление лекарств» рекомендовал при головных болях класть на голову электрического ската и держать его до тех пор, пока боль не исчезнет [6—8].

Н.А. Богоявленский писал, что с целью обезболивания в Древней Руси применяли болиголов, полынь, геллебор. Наибольшей популярностью пользовались корень мандрагоры и опий, который называли также шаром, афианом, терьяком, клеем лекарским. Для местного обезболивания применяли холод — холодную воду, снег, лед [9].

Развитие хирургии, химии, а также многочисленные войны дали толчок поиску новых методов обезболивания.

В арсенале врачей появляются закись азота, выделенная в чистом виде в последней трети XVIII века английским священником Джозефом Пристли, обезболивающее действие которой описано в начале XIX века помощником провинциального аптекаря Хэмфри Дэви (1778—1829); эфир, эффекты ингаляций которого впервые описал Майкл Фарадей в 1818 г.; хлороформ, который открыт в 1831 г. в качестве растворителя каучука Самуэлем Гатре в Гарборе, а в клинике хлороформ впервые применил Джеймс Янг Симпсон (1811—1870) для уменьшения боли при родах, именно он и считается автором хлороформного наркоза [6, 10].

Родоначальником анестезиологической концепции, которая подразумевает «приостановление жизни» во время анестезии (suspended animation) с целью устранения хирургической агрессии, следует считать Генри Хилла Хикмена (1800—1830), английского хирурга, который уже в 1824 г. (за 22 года до публичной демонстрации эффективности эфирного наркоза) в экспериментах на животных с целью обезболивания применял углекислый газ и закись азота, однако его исследования не были оценены современниками по достоинству.

По мнению проф. А.П. Зильбера, идея Генри Хилла Хикмена реализована в терапевтической стратегии пермиссивной гиперкапнии, которая широко используется как при остром респираторном дистресс-синдроме, так и при врожденных пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком [11].

Одной из памятных дат в анестезиологии является 7 декабря 1909 г., когда проф. С.П. Федоров (1869—1936) впервые выполнил ампутацию стопы под внутривенным наркозом, во время которого в качестве анестетика применяли гедонал, его начали использовать как лекарственный препарат благодаря выдающемуся русскому фармакологу Н.П. Кравкову (1865—1924). Данная методика наркоза известна как «русский наркоз». Несмотря на то что длительность операции составила всего 13 мин, она стала одним из первых шагов на пути изучения эффектов общей внутривенной анестезии.

Первым врачом и научным исследователем, применившим гедоналовый наркоз и описавшим его эффекты, был ученик С.П. Федорова Александр Порфирьевич Еремич (1876—1920). Уже в 1910 г., через один год после первого клинического опыта, он защищает диссертацию на соискание ученой степени доктора медицины «О внутривенном гедоналовом наркозе» [12].

Впервые А.П. Еремич использовал гедонал в качестве обезболивающего и снотворного средства с целью проведения анестезии во время «фульгурации саркомы забрюшинной области», однако его широко применяли и при самых разных заболеваниях органов брюшной полости. Особенно гедонал был эффективным при операциях на голове и в ротовой полости. Время самой длительной операции составило 2 ч 52 мин.

А.П. Еремичем установлено, что гедонал менее опасен, чем другие общие анестетики того времени, и не оказывает существенного негативного влияния на системы внутренних органов [12]. Именно поэтому А.П. Еремича можно назвать одним из основоположников общей внутривенной анестезии как метода наркоза, обладающего органопротективным эффектом.

Портреты исследователей, внесших большой вклад в развитие теории и практики наркоза, представлены на рис. 1—4.

Рис. 1. Сергей Наумович Ефуни (род. 1930).

Рис. 2. Генри Хилл Хикмен (1800—1830).

Рис. 3. Николай Павлович Кравков (1865—1924).

Рис. 4. Александр Порфирьевич Еремич (1876—1920).

Идеологами современной парадигмы общей анестезии, которая подразумевает наличие четырех обязательных компонентов наркоза, стали T.C. Gray и G.J. Rees, которые в 1952 г. впервые предложили концепцию анестезиологической триады: гипноз, анальгезия, миорелаксация [13]. Через 5 лет, в 1957 г., P.D. Woodbridge добавил четвертый обязательный компонент общей анестезии — блокаду вегетативных рефлексов, преобразовав триаду в тетраду [14].

В XX веке сформировалась концепция лечебного наркоза не как анестезии и седации, а как комплекса терапевтических мероприятий, направленного на создание полноценной защитной реакции в ответ на повреждение и формирование адекватного уровня функционирования ЦНС, не имеющего патологических компонентов, с сохранением необходимых для саногенеза компенсаторных, адаптивных реакций и интегративной деятельности, активацию естественных защитных механизмов и снижение уровня аутоагрессивных реакций [15]. Потенциальные терапевтические эффекты, которыми, по мнению авторов, должен обладать лечебный наркоз, представлены на рис. 5.

Рис. 5. Терапевтические эффекты лечебного наркоза.

Генетически запрограммированные механизмы, направленные на избежание повреждения, борьбу или бегство, в условиях, когда они не могут быть реализованы в этом ключе, нередко из защитных становятся патологическими.

В конце XIX века Эрнест Генрих Геккель назвал болезнь «опасным приспособлением», то есть адаптацией, не соответствующей ситуации по масштабам, месту или времени. Физиологический стресс должен быть ограничен по времени, переходить в восстановительную фазу, а не в хронический процесс — аллостаз.

Изучение проблемы защиты организма от последствий повреждения (операции, травмы, инфекции, ишемии, кровоизлияния и др.) началось только в середине XX века. Наверное, основателем лечебного наркоза с тех позиций, которые существуют в настоящее время, следует считать Анри Мари Лабори (1914—1995), французского хирурга, нейробиолога, писателя и философа (рис. 6). Во время Второй мировой войны А.М. Лабори служил хирургом на кораблях ВМФ и, наблюдая за ранеными, сумел развить теорию Г. Селье о стрессе. После войны А.М. Лабори служил на военно-морской базе в Бизерте, где одновременно был и хирургом, и анестезиологом. Там он оперировал, пробуя комбинации низких температур с барбитуратами и разными веществами, которые усиливали наркоз.

Рис. 6. Анри Мари Лабори (1914—1995).

В дальнейшем, уже работая в Париже, А.М. Лабори стал разрабатывать основы психонейрофармакологической регуляции защитных реакций, координируемых центральным звеном нейроэндокринной системы. Он создал лабораторию эутонологии, в которой изучались различные варианты защиты организма от последствий повреждения. А.М. Лабори одним из первых обратил внимание на то, что последствия повреждения, а именно развитие выраженного нейроэндокринного ответа, зачастую не имеющего приспособительного характера, приводят к гибели пациентов. Он является основоположником такого направления в науке, как агрессология, и создателем одноименного журнала [16].

А.М. Лабори большое значение придавал роли ЦНС в регуляции обменных процессов. Согласно его теории, угнетение активности ЦНС должно приводить к снижению метаболизма и вторичных повреждающих факторов, вызванных затянувшимся стрессом. Совместно с Пьером Югенаром им была разработана теория искусственной гибернации. Они широко применяли литические смеси, первыми стали использовать в сочетании хлорпромазин (аминазин), гамма-оксимасляную кислоту и гипотермию [17].

А как же протекают процессы адаптации при повреждении ЦНС? Как может поврежденный мозг реализовать свои регуляторные и интегративные функции? Безусловно, во многом это зависит от тяжести и локализации повреждения. Повреждение мозга — это не только и не столько выпадение его функций, но и патологическое функционирование, которое может проявляться замыканием обратных связей и появлением реакций, не имеющих приспособительного компонента.

Первенство в «лечении больного мозга» следует отдать психиатрам. В 1921 г. доктор Якоб Клейси (1883—1980), директор клиники Бургхельцли в Цюрихе, начал применять барбитураты для «избавления шизофреников от автоматизмов». Эти препараты прочно вошли в арсенал нейроанестезиологов и нейрореаниматологов и по сей день широко используются для защиты мозга при его тяжелом повреждении. Предложенная им методика лечения сегодня известна как барбитуровая кома, которая основана на ряде положительных свойств барбитуратов: сопряженно снижать мозговой кровоток и метаболизм, подавлять судорожную активность, устранять внутричерепную гипертензию и т.д. Таким образом, решается несколько задач: это снижение уровня внутричерепного давления, создание «метаболического покоя», предотвращение развития судорог.

В 60—70-е годы XX века профессорами В.М. Угрюмовым (рис. 7), Ю.В. Дубикайтисом, их соратниками и учениками, работавшими в Ленинградском нейрохирургическом институте имени проф. А.Л. Поленова, для анестезии во время нейрохирургических операций и лечения острого тяжелого повреждения головного мозга был разработан метод умеренной нейровегетативной блокады, которая достигалась путем комбинированного использования фенотиазинов и ганглиоблокаторов [18].

Рис. 7. Вениамин Михайлович Угрюмов (1911—1985).

В основе метода лежит представление о блокаде ретикулярной формации препаратами фенотиазинового ряда на фоне дополнительной эфферентной блокады ганглиоблокаторами.

Однако остались проблемы сохранения интегративных и регуляторных функций головного мозга, активации наиболее древних компенсаторных механизмов. Эти вопросы во многом удалось решить в конце 80-х годов ХХ века, после внедрения в клиническую практику лечебного наркоза по методике проф. А.Н. Кондратьева. В те годы велись активные поиски новых методов анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций.

Развитие хирургических технологий требовало создания условий для многочасовых вмешательств, в том числе на подкорковых структурах, образованиях основания головного мозга и его стволе. Используемые ранее методики имели свои недостатки и осложнения.

В частности, длительное применение нейролептиков нередко приводило к развитию злокачественного нейролептического синдрома; вызванная нейролептиками и фенотиазинами артериальная гипотензия была нередкой причиной периоперационных инфарктов и инсультов. Состояние головного мозга, его податливость и эластичность при применении нейровегетативных блокад не устраивали хирургов. В послеоперационном периоде также развивалось большое число осложнений.

Уникальное решение указанных проблем было найдено проф. А.Н. Кондратьевым, первым предложившим одновременное воздействие на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы мозга путем сочетанного введения опиодного анальгетика и агониста α₂-адренорецепторов [19].

Указанные системы играют ведущую роль в поддержании физиологически согласованной деятельности функциональных систем организма, способствуют интеграции многочисленных механизмов компенсации, адаптации и саногенеза при патологическом воздействии на организм [19]. Воздействуя на эти системы, мы можем добиться не только вегетативной стабильности путем уменьшения симпатоадреналовой активности, но и активации нейрорегуляторных систем ствола, пассивно-оборонительных программ, реализация которых резко ограничивает жизнедеятельность организма, сохраняя потенциальную жизнеспособность, интегрированность и сопряженность в условиях экстремального воздействия [20, 21].

Многолетние наблюдения показали, что применение лечебного наркоза у больных с острым тяжелым повреждением головного мозга не подавляет естественный нейрогуморальный ответ на повреждение, а ограничивает его, способствует сохранности интегративных функций ЦНС, уменьшает выраженность воспалительной реакции [22].

Комбинированное введение опиоидного анальгетика и агониста α₂-адренорецепторов также восстанавливает регуляторные и интегративные функции ствола головного мозга, улучшает функции восходящей ретикулярной активирующей системы, что может приводить к восстановлению сознания у больных с функциональными нарушениями ЦНС [20].

Помимо указанных выше свойств агонисты α₂-адренорецепторов оказывают антиноцицептивное, анксиолитическое, противовоспалительное, антиапоптотическое, нейропротекторное действие, опосредованно способствуют снижению уровня внутричерепного давления и улучшению работы лимфатической системы [23—25].

На Западе интерес к агонистам α₂-адренорецепторов появился после того, как в 1986 г. финскими исследователями был получен дексмедетомидин. В 1999 г. он зарегистрирован в США, но показания к его применению были строго ограничены. Дексмедетомидин использовали с целью седации только у пациентов ОРИТ, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью до 24 ч. В 2008 г. показания к его назначению в США расширились, что позволило использовать дексмедетомидин для седации до и/или во время хирургических и других процедур, независимо от потребности в ИВЛ. В 2011 г. дексмедетомидин одобрен Европейским обществом анестезиологов для седации взрослых пациентов ОРИТ, и его стали активно использовать в клинической практике. В Российской Федерации данный препарат зарегистрирован лишь спустя год [26]. В настоящее время активно изучаются органопротективные свойства препарата, он достаточно широко используется в ОРИТ. В частности, V. Bilodeau и соавт. (2021) продемонстрировали, что использование дексмедетомидина у пациентов с делирием на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы способствует достаточно быстрому регрессированию делирия (в течение 96 ч от начала терапии) и не сопровождается существенными побочными эффектами, за исключением артериальной гипотензии и брадикардии, которые в большинстве случаев не требуют медикаментозных вмешательств [27]. Аналогичные данные получены и в исследовании F. Soltani и соавт. (2021), в котором сравниваются эффекты галоперидола и дексмедетомидина [28].

Дексмедетомидин обладает выраженным кардиопротективным действием за счет снижения потребности кардиомиоцитов в кислороде и макроэргических фосфатах, положительного влияния на кислородный баланс миокарда. Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиоксидантное действие, предупреждает активацию апоптоза [29].

В последние годы становится популярным сочетанное использование дексмедетомидина и севофлурана. В то же время следует отметить, что применение севофлурана у детей до одного года, у которых механизмы ауторегуляция мозгового кровотока сформированы еще не в полной мере, а кровоснабжение головного мозга зависит от уровня системного артериального давления, сопряжено с высоким риском развития церебральной ишемии на фоне артериальной гипотензии [30].

Однако кратковременное применение ингаляционной седации с помощью севофлурана является одной из наиболее широко применяемых терапевтических стратегий как у взрослых, так и у детей. Целями применения служат устранение беспокойства пациента, его адаптация к аппарату ИВЛ в раннем послеоперационном периоде [31].

При исследовании влияния севофлурана и десфлурана на сосуды мягкой мозговой оболочки установлено, что при нормокапнии 1,0 MAC применение севофлурана или десфлурана приводит к расширению сосудов мягкой мозговой оболочки, однако при 0,5 МАК этого не наблюдается. Кроме этого, при гиперкапнии значительно сильнее расширяются артериолы и венулы по сравнению с их диаметрами без анестетиков (при 1,0 МАК севофлурана и 1,0 МАК десфлурана). Степень вазодилатации одинакова для севофлурана и десфлурана как при нормокапнии, так и при гиперкапнии [32].

Сравнительные исследования влияния пропофола и севофлурана на мозговой кровоток у пациентов с аневризмой внутренней и средней мозговых артерий показали, что церебральная перфузия уменьшается сильнее при использовании пропофола [33]. Несмотря на то что севофлуран снижает уровень среднего артериального и церебрального перфузионного давления, лишь у пациентов с инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием отмечается внутричерепная гипертензия [34].

Оценивая влияние анестезии пропофолом и севофлураном на уровень внутричерепного давления у крыс, исследователи установили, что кратковременное использование севофлурана после субарахноидального кровоизлияния не влияет на уровень внутричерепного и среднего артериального давления и предотвращает развитие отека головного мозга [35].

Авторы большого количества исследований утверждают, что ингаляционные анестетики оказывают кардиопротекторное действие, это может благоприятно повлиять на клинический исход у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. A. Bettex и соавт. (2015) оценивали состояние 60 детей с цианотическими и ацианотическими пороками сердца после плановой кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения. В зависимости от используемого препарата дети были разделены на три группы: «севофлуран», «мидазолам» (дети до 6 мес) и «пропофол» (дети старше 6 мес). Установлено, что у детей до 6 мес без цианоза севофлуран статистически значимо способствовал снижению концентрации тропонина на 54% по сравнению с мидазоламом, это свидетельствует об органопротективном эффекте препарата [36]. У пациентов с цианозом статистически значимых различий после операции между группами в уровнях тропонина, PaO₂/FiO₂, креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы не было. У детей старше 6 мес кардиопротективные эффекты пропофола и севофлурана были эквивалентными [36].

Нельзя не отметить и то, что биотрансформация севофлурана сопровождается значительным ростом концентрации фторид-ионов по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, однако при этом клинические признаки нефротоксичности отсутствуют даже при длительном использовании севофлурана с низким потоком кислорода [37—40].

Кроме этого, доказано, что современные ингаляционные анестетики (севофлуран и изофлуран) обладают иммуномодулирующим и нефропротективным эффектом, который основан на активации регуляторных Т-лимфоцитов, способствующих выработке противовоспалительных медиаторов, что позволяет использовать эти препараты у пациентов с высоким риском почечного повреждения [41].

В экспериментальном исследовании на мышах, посвященном оценке влияния севофлурана на воспалительный процесс, установлено, что вдыхание 0,5 МАК севофлурана в потоке кислорода (FiO₂=0,6) способствует снижению летальности при сепсисе и остром легочном повреждении [42, 43].

A. Meiser и соавт. (2018) сравнили изофлуран с пропофолом или мидазоламом у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, оценивая уровень седации, гемодинамику и функцию легких. Оказалось, что седация изофлураном привела к значительному снижению оценки по шкале седации Ричмонда по сравнению с пропофолом или мидазоламом. На фоне глубокой седации изофлураном отмечено снижение частоты использования опиоидов. У 90% пациентов при использовании изофлурана сохранялось спонтанное дыхание, в то время как при введении мидазолама или пропофола ИВЛ потребовалась 86% пациентов. Основное различие в двух группах заключается в снижении пикового давления на вдохе и PEEP после 24 ч седации изофлураном. Оксигенация (PaO₂/FIO₂) улучшилась, кроме этого, гемодинамика и потребность в вазопрессорной поддержке сопоставимы в обеих группах [44].

Заключение

На основании изложенного можно утверждать, что термин «лечебный наркоз» в настоящее время не является общепринятым, поскольку идеология данного метода вытеснена комплексом мероприятий, направленных на обеспечение седации и анальгезии, уменьшение потребности головного мозга и миокарда в кислороде. Вместе с тем сама концепция лечебного наркоза крайне важна и востребована при ряде клинических ситуаций, поскольку представляет собой комплекс мероприятий, направленный на формирование адекватного уровня функционирования всех органов и систем организма, активацию естественных защитных механизмов и снижение уровня аутоагрессивных реакций, что может быть достигнуто путем комбинированного назначения опиоидного анальгетика, гипнотика и агониста α₂-адренорецепторов. При использовании концепции лечебного наркоза в клинической практике достигается фармакологическая органопротекция, в структуре которой седация, анальгезия, купирование судорожного синдрома, уменьшение внутричерепной гипертензии, симпатотонии и воспалительного ответа обеспечиваются одновременно за счет реализации механизмов действия анестетиков.

Активное развитие интенсивной терапии и фармакологии создает предпосылки для развития новых методик органопротекции, внедрения в клиническую практику новых препаратов.

По нашему мнению, будущее принадлежит лекарственным средствам и методам, эффекты которых будут способствовать активации собственных защитных систем организма и поддержанию гомеостаза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.