Роль и значение болезнь-модифицирующих препаратов при остеоартрите и фармаконутрицевтиков в лечении хронической неспецифической боли в спине

Согласно оценкам экспертных сообществ, заболевания опорно-двигательного аппарата, скелетно-мышечная боль (СМБ), в частности неспецифическая боль в спине (НБС), являются одной их наиболее значимых медицинских и социальных проблем во всех странах мира [1]. Для купирования болевого синдрома и систематического лечения НБС применяют методы нелекарственной терапии (такие как иглорефлексотерапия, мануальная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, кинезиотерапия и др.) и различные группы фармакологических средств, обладающих разной направленностью и механизмами действия.

В сентябре 2025 г. состоялся совет экспертов, в ходе которого обсуждались роль и значение болезнь-модифицирующие препаратов при остеоартрите (АТХ-код: M01AX — другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) и фармаконутрицевтиков в лечении хронической НБС. На заседании были представлены данные исследований эффективности и безопасности применения биоактивного экстракта и концентрата из мелкой морской рыбы, хондроитина сульфата, глюкозамина и их комбинаций, а также ряда фармаконутрицевтиков в лечении НБС.

В рамках совета экспертов были представлены результаты наблюдательных исследований, продемонстрировавших стойкий терапевтический эффект биоактивного экстракта из мелкой морской рыбы в отношении регресса болевого синдрома, раннего восстановления физической активности и улучшения качества жизни пациентов с НБС. Биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы представляет собой отечественный комплексный препарат, содержащий мукополисахариды (хондроитина сульфат), низкомолекулярные пептиды, обладающие биорегуляторной активностью, аминокислоты и ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка. Эффективность и безопасность препарата была показана в многоцентровом открытом проспективном исследовании у пациентов (n=60), получавших стандартный курс терапии в сочетании с биоактивным экстрактом из мелкой морской рыбы, в котором были достигнуты первичная и вторичные конечные точки [2]. Большая часть (93%) пациентов отметили выраженное снижение интенсивности болевого синдрома по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в состоянии покоя сразу после курса терапии — через 3 нед (p<0,001). Было отмечено значимое улучшение качества жизни по шкале SF-36 (что сопровождалось улучшением уровня физической активности у 74% пациентов по шкале IPAQ), а также улучшение качества сна по шкале оценке тяжести инсомнии и восстановление параметров жизнедеятельности. Биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы продемонстрировал стойкий терапевтический эффект в устранении болевого синдрома спустя 3 и 6 мес после окончания терапии — не было зафиксировано новых эпизодов боли интенсивностью более 40 мм, требующих приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Сопоставимые результаты были продемонстрированы и в другом исследовании эффективности и переносимости степ-терапии биоактивным экстрактом из мелкой морской рыбы с последующим переходом на пероральную форму хондроитина сульфата у пациентов (n=45) со спондилоартрозом различной локализации в стадии обострения [3]. В среднем в основной группе снижение значений по ВАШ составило 82% (52 пункта шкалы), в контрольной группе (стандартная терапия) — 41% (24 пункта шкалы) (p<0,0001). Ремиссия практически всех симптомов заболевания отмечалась у 74% пациентов, а также зарегистрировано снижение потребности в НПВП в 2 раза.

В условиях многоцентрового открытого наблюдательного исследования установлена эффективность комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина при лечении НБС: отмечено уменьшение боли при движении и в покое, улучшение функционального статуса, снижение суточной потребности в НПВП. Больные и врачи высоко оценивали эффективность лечения. Отмечалась также хорошая переносимость комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина. Полученные результаты позволяют предположить, что комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина может быть перспективным средством для лечения НБС, и доказывают целесообразность ее изучения в рандомизированных плацебо-контролируемых проспективных исследованиях [4].

В другом исследовании комбинированный препарат, содержащий глюкозамин и хондроитина сульфат, продемонстрировал высокую клиническую эффективность у 92% больных с хронической НБС, выражающуюся в уменьшении интенсивности болевого синдрома в покое и при движении (<0,001) и в повышении двигательной и социальной активности пациентов по результатам опросника Освестри (p<0,001). На фоне лечения исследуемым препаратом к 3-му месяцу терапии потребность в использовании НПВП и анальгетиков уменьшилась на 72%, что свидетельствует о противовоспалительном и анальгетическом действии препарата. Терапия с использованием препарата по мнению пациента и врача в среднем оценена как «хорошая» — 4,0 балла и 4,2 балла соответственно [5].

G. Farì и соавт. показали, что сочетание реабилитационных упражнений для спины по методу Маккензи и перорального приема препарата гидролизованного коллагена с витамином C, гиалуроната натрия, марганца и меди является эффективным методом лечения пациентов с хроническими болями в пояснице, поскольку обеспечивает облегчение боли и улучшение качества жизни и функциональности поясничного отдела позвоночника. Эти терапевтические эффекты более выражены и продолжительны по сравнению с теми, которые дает только реабилитация [6].

В последние годы внимание исследователей привлекает гидролизованный коллаген как фармаконутрицевтик, способный влиять на ключевые звенья патогенеза, такие как воспаление, ремоделирование соединительной ткани, иммунометаболические механизмы и другие, описанные ниже. Гидролизованный коллаген оказывает противовоспалительное и антиапоптическое воздействие на ткани сустава. В экспериментальных моделях показано, что гидролизованный коллаген может уменьшить объем деградации хрящевой ткани, стимулировать синтез протеогликанов хондроцитами и снижает экспрессию фактора некроза опухоли альфа в синовиальной ткани [7]. Эти эффекты подтверждают роль гидролизованного коллагена в замедлении прогрессирования дегенеративных процессов. В одном из клинических исследований было отмечено, что в группе пациентов, получающих гидролизованный коллаген, измеренные при помощи магнитно-резонансной томографии объемы межпозвонковых дисков увеличились, а в группе плацебо — уменьшились при сравнении до и после вмешательства [8]. Также есть данные о других комбинациях нутриентов при боли в спине. Например, комбинация экстракта босвеллии и куркумина показала статистически значимое снижение боли и улучшение функционального состояния у пациентов с хронической болью в пояснице по сравнению с плацебо [9].

В последние годы возрастает интерес к мультимодальному подходу, включающему адъювантные средства обезболивания, назначаемые наряду с НПВП с первых дней терапии [10]. Такой подход позволяет усилить и пролонгировать анальгезию, сократить дозу НПВП и длительность их приема, снизить потребность в дополнительных анальгетиках, а также уменьшить риск хронизации боли. Перспективным направлением является использование пиримидиновых нуклеотидов (уридинмонофосфата, цитидинмонофосфата) в сочетании с витаминами группы B, обладающих потенциалом модуляции боли, нейровоспаления и нейропротекции [11]. В ходе проведенного недавно исследования было показано, что применение комплекса пиримидиновых нуклеотидов с витаминами группы B как адъювантного компонента терапии НПВП способствует не только достижению устойчивого анальгетического эффекта, но и снижению лекарственной нагрузки, повышению удовлетворенности лечением и уменьшению риска хронизации боли, особенно в подгруппах пациентов с высоким риском неблагоприятного течения болевого синдрома [12].

Биоактивный концентрат из мелких морских рыб является оригинальным препаратом природного происхождения, содержащим гликозаминогликаны (хондроитина сульфат), аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка [13]. Эффективность биоактивного концентрата из мелких морских рыб при хронической НБС была показана в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. В результате применения биоактивного концентрата из мелких морских рыб было продемонстрировано уменьшение боли, общий хороший или умеренный эффект от терапии отмечен в 61% случаев при внутримышечном и в 69% случаев при паравертебральном введении. Эффективность от терапии была достигнута уже на 2-й неделе с тенденцией к нарастанию в течение первых 3 мес [14]. В крупномасштабном открытом наблюдательном исследовании ИСКРА, включающем 10 047 пациентов с хронической НБС (возраст 58,3±14,9 года) с умеренно выраженной или выраженной болью, в течение 10 дней по завершении одного курса лечения биоактивным концентратом из мелких морских рыб интенсивность боли снизилась с 60 до 20 мм по ВАШ (p<0,0001), общая оценка пациентом состояния своего здоровья повысилась с 50 до 80 мм по ВАШ (p<0,0001), а оценка качества жизни по опроснику EQ-5D выросла с 0,52 до 0,8 балла (p<0,0001). Хороший ответ на терапию (снижение боли больше, чем на 50%) был зафиксирован у 73% пациентов. В среднем улучшение состояния отмечалось на 8-й день терапии. При достигнутой эффективности также был отмечен благоприятный профиль безопасности: не было зарегистрировано серьезных нежелательных реакций, связанных с применением препарата [15]. Эффективность использования биоактивного концентрата из мелких морских рыб в комплексной терапии хронических дорсопатий была подтверждена также в систематическом обзоре с метаанализом. Проведенный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с низким риском предвзятости показал бóльшую вероятность полного купирования болевого синдрома в 90-дневный срок от начала терапии при добавлении биоактивного концентрата из мелких морских рыб в курсовой дозе 20 мл к традиционной терапии НПВП в фиксированных дозах в сравнении со стандартным режимом курсового приема НПВП с высокой величиной эффекта (относительный риск (ОР) 4,89; 95% ДИ 1,13—21,24; p=0,03) [16].

Клинические и экспериментальные исследования средств из группы болезнь-модифицирующих препаратов при остеоартрите, к которым относятся в том числе хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат, показали, что их применение является патогенетически оправданным, связанным с влиянием на дегенеративные процессы в фасеточных суставах [17, 18]. Наиболее изучен хондроитина сульфат высокой степени очистки [19], эффективность которого, в том числе при НБС, доказана в клинических исследованиях и систематических обзорах [20—23].

Экспериментальное исследование по оценке эффективности введения хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата внутрь межпозвонкового диска при НБС дискогенного генеза показало их эффективность у 57% пациентов, на фоне применения глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата отмечено уменьшение размеров грыжи межпозвонкового диска [24]. Учитывая единство патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов при остеоартрите суставов позвоночника и крупных суставов, для терапии НБС применяют разные лекарственные формы хондроитина сульфата. А.Е. Барулин и О.В. Курушина в пилотном экспериментальном исследовании показали эффективность применения хондроитина сульфата в комплексной терапии болевых синдромов в области спины у пациентов в возрасте 35—55 лет, получавших традиционную лекарственную терапию. Авторы отметили снижение выраженности болевого синдрома на 3—4-е сутки лечения, увеличение подвижности пораженных суставов к 9—10-му дню при введении хондроитина сульфата [25]. В наблюдательном исследовании сравнили эффективность перорального применения глюкозамина сульфата и НПВП по их влиянию на степень выраженности НБС. Клиническая эффективность глюкозамина сульфата при минимальном курсе 6 нед была сопоставима с клинической эффективностью НПВП, назначенных коротким курсом (пероральных и инъекционных форм), на основании сравнения эффективности терапии, оцененной по 5-балльной шкале врачом и пациентом, далее для поддержания эффекта терапия продолжалась до 12 нед с хорошей переносимостью, не было отмечено нежелательных явлений, колебания уровня глюкозы сохранялись в пределах нормальных значений [26].

Анализируя взаимодействие механизмов боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований показал связь между дефицитом витамина D₃ и НБС у женщин и мужчин в когортах со средним возрастом 60 лет, особенно у женщин, в исследованиях, в которых использовалось пороговое значение для дефицита витамина D₃ <12 нг/мл [27]. Добавки витамина D₃, кальция и витамина K₂ уменьшают концентрацию остеокальцина с невысоким уровнем карбоксилирования и улучшают работу поясничного отдела позвоночника и минеральную плотность кости [28].

Нативный (неденатурированный) коллаген II типа может благоприятно влиять на развитие хронического воспалительного процесса за счет регулирующего воздействия на гуморальный иммунитет посредством механизма оральной толерантности [29]. Отмечено быстрое развитие анальгетического действия при применении нативного коллагена II типа: уже через 1 мес регистрировалось статистически значимое уменьшение боли, причем дальнейшее улучшение выявлялось на протяжении всего периода наблюдения [30, 31]. По данным клинических и экспериментальных исследований, этот компонент как самостоятельно, так и в составе комбинированных фармаконутрицевтиков, прежде всего в сочетании с хондроитина сульфатом и глюкозамина сульфатом, способствует уменьшению болезненных ощущений и дискомфорта не только в крупных суставах, но и при НБС, а также помогает снизить уровень воспаления [32—35].

Результаты российского сравнительного исследования позволяют говорить о возможности получения более раннего и выраженного эффекта при назначении фармаконутрицевтика, содержащего комбинацию глюкозамина и хондроитина сульфата, нативный коллаген II типа, комплекс витаминов B, аскорбиновую кислоту и экстракт имбиря, по сравнению с традиционной терапией лекарственным препаратом — фиксированной комбинацией глюкозамина и хондроитина сульфата, что может обеспечить более эффективный контроль клинических проявлений остеоартрита [36].

Таким образом, представленные в настоящей резолюции мультидисциплинарного экспертного совета результаты доклинических и клинических исследований эффективности и безопасности применения болезнь-модифицирующих препаратов при остеоартрите и фармаконутрицевтиков в лечении хронической неспецифической боли в спине позволяют заключить, что указанные средства могут быть эффективны в комплексной терапии хронической неспецифической боли в спине, одновременно демонстрируя хороший профиль безопасности. Отмечена необходимость обсуждения вопроса включения указанных средств в клинические рекомендации по ведению пациентов с хронической скелетно-мышечной болью в спине с целью ее эффективного и безопасного контроля и профилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.