Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Фантомно-болевой синдром. История, патофизиология и лечение
Журнал: Российский журнал боли. 2025;23(4): 60‑70
Прочитано: 139 раз
Как цитировать:
Можно с уверенностью сказать, что фантомная боль, а также фантомные ощущения были известны людям очень давно, так как заболевания и травмы, приводящие к утрате какой-либо части тела, сопровождают людей на протяжении всей истории человечества. Археологические находки доказывают, что в древних цивилизациях Южной Америки, в Древней Греции, в Древнем Риме, на территории бывших республик СССР ампутации были результатом травм, ритуалов, лечения, а порой и наказаний [1].
В современном мире самой частой причиной (82% всех случаев) ампутаций являются различные сосудистые патологии [2]. Травмы, онкологические заболевания, врожденные аномалии — более редкие причины ампутаций [3], но доля травматических ампутаций, несомненно, растет во время военных конфликтов.
Осуществлен поиск публикаций по базам eLibrary, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, Cochrane Library и по электронному каталогу ФГБУ «Российская государственная библиотека», при этом в базе PubMed по запросу «фантомная боль» за весь период 1938—2025 гг. найдено 3278 публикаций. Для поиска использовались ключевые слова или их сочетание: «фантомная боль», «фантомно-болевой синдром», «фантомная боль в конечности», «распространенность фантомно-болевого синдрома», «патофизиология фантомной боли», «лечение фантомной боли», «постампутационная боль».
В анализ включались источники разных лет, имеющие значимые результаты для понимания проблемы фантомно-болевого синдрома, а также источники, имеющие историческую ценность для понимания этапов развития взглядов на проблему. Включены оригинальные исследования, принятые в печать статьи, систематические обзоры, метаанализы, монографии.
Исключались из анализа тезисы конференций, неопубликованные данные, статьи без доступного полного текста. Всего было проанализировано 99 источников литературы, включающих оригинальные исследования, систематические обзоры и метаанализы.
Фантомно-болевой синдром (ФБС) — это спонтанное или вызванное (спровоцированное), постоянное или пароксизмальное болевое ощущение в отсутствующей части конечности, органе или другой ткани, возникающее после ампутации или в результате утраты афферентации (деафферентации) вследствие повреждения проводников чувствительности разных модальностей [4—7].
Фантосное ощущение (ФО) — любые безболезненные ощущения в утраченной части тела после деафферентации или ампутации, которые могут носить постоянный характер или появляться эпизодически [4, 6, 8].
Боль в культе (КБ) — болевые ощущения, которые локализуются в оставшейся после ампутации части конечности или органа [4, 6].
Частота возникновения хронической боли после ампутации колеблется в широком диапазоне и может достигать 87% [9]. ФБС развивается после ампутации у 6,7—88,1% пациентов, при этом в течение первых трех месяцев фантомная боль возникнет у 49—93,5% пациентов. Фантомные ощущения определяются у 32,4—90% пациентов, при этом в течение жизни 87% пациентов будут испытывать ФО [10]. Большой разброс показателей распространенности ФБС и ФО объясняется разным дизайном исследований, неоднородностью исследуемых групп, а также временем, прошедшим после ампутации до включения в исследование пациентов.
Распространенность ФБС, КБ и хронической нейропатической боли (при повреждении нерва и мягких тканей выше ампутации) у ампутантов вследствие боевой травмы составляет, по данным систематического обзора, соответственно 57%, 61% и 26% [7]. Данные по Российской Федерации о распространенности ФБС, ФО и КБ в настоящее время отсутствуют.
Сегодня принято считать, что именно Амбураз Паре был первым, кто в своем трактате, датируемом 1551 г., описал боль после ампутации. В дальнейшем, в 1564 г., в своей работе, которая называется «Десять книг по хирургии» («Dix Livres de La Chirugie»), он возвращался к вопросу боли и ощущений в ампутированной области [11]. Рассуждая о природе ощущений у пациентов после ампутаций, Амбураз Паре, не исключая влияния головного мозга на возникновение фантомных ощущений, предположил, что их источником могут быть изменения в культе. Так, в одной из глав своей книги он писал: «Пациенты воображают, что их члены еще целы, и все же жалуются на это (что, как я полагаю, происходит, поскольку перерезанные нервы сами возвращаются к своему первоначальному состоянию и тем самым вызывают боль, похожую на судороги)» [12].
Идея возникновения фантома боли и взаимосвязи наших ощущений и мозга получила дальнейшее развитие в работах Рене Декарта. Он указывал на то, что процесс восприятия обусловлен взаимодействием нематериальной души и материального мозга, который в свое время получает основную сенсорную информацию от нервов. В качестве доказательства своей теории Декарт в одном из своих писем в 1637 г. описал фантомные ощущения и боль у девочки с ампутированной рукой, которая испытывала различные болевые ощущения в ампутированных пальцах, запястье и предплечье [13].
Шотландский врач Уильям Портерфилд, живший в XVI веке, перенес ампутацию части ноги в зрелом возрасте и на протяжении многих лет испытывал ощущение зуда и боли в области отсутствующих голени, пятки и пальцев. Он считал, что его фантомные ощущения, как и восприятие цвета, — результат нормального функционирования органов чувств. Ампутация ведет к тому, что ранее накопленный сознательный опыт ощущений проецируется на отсутствующую часть конечности [14].
Стоит отметить несколько работ, посвященных фантомной боли, которые вышли с небольшой разницей во времени. В 1798 г. в Германии Аарон Лемос защитил диссертацию, в которой описал три случая длительной боли после перенесенной амптуации. Он предположил, что причиной фантомной боли является память об ощущениях или привычка ощущений в утраченной конечности, на основе которой мозг замещает недостающую информацию от периферических нервов, за счет долго сохраняющихся ассоциаций между здоровой и ампутированной конечностями. В 1833 г. немецкий естествоиспытатель и один из основоположников современной физиологии Иоганн Петер Мюллер в работе, основанной на шести случаях фантомных ощущений, сохраняющихся 12 и более лет после операции, делает вывод о том, что в основе возникновения боли после ампутации лежат особые «энергии нерва», то есть процессы, которые происходят в периферической нервной системе во время повреждения и восстановления. На основе своих наблюдений в 1830 г. Чарльз Бэлл описал случай сохранения чувства позиции и изменения позы ампутированной конечности у пациента, что соответствует в том числе одной из современных патофизиологических концепций развития фантомных ощущений и боли [12].
В 1853—1856 гг., во время Крымской войны, выдающийся российский врач Николай Иванович Пирогов усовершенствовал технику проведения ампутаций, во множестве провел подобные оперативные вмешательства и наблюдал пациентов после подобных операций [15]. Николай Иванович отмечает, что боль в отсутствующей части конечности появляется не всегда, но если возникает, то может беспокоить пациента на протяжении всей жизни. Стоит привести прямую цитату из книги Н.И. Пирогова, крайне выразительно иллюстрирующую мучительную боль, с которой сталкивались пациенты после ампутации: «Многие из ампутированных, и без сращения нервов с рубцом, чувствуют по временам боли в пальцах, уже давно не существующих, — определяют даже и в которых пальцах боль сильнее. У многих также, с переменою погоды, возвращаются эти боли, когда рана уже давно зажила. Но это вовсе не те жестокие страдания, которые причиняет сращение нервного (луковицеобразного) рубца с костью или с кожным рубцом. Обыкновенные (первого рода) боли со временем утихают или делаются тупые, тогда как эти продолжаются всю жизнь и периодически усиливаются. Кто наблюдал их, тот, верно, согласится со мною, что нельзя хладнокровно смотреть на страдальца в пароксизме его болей» [16].
Названием «фантомная боль» мы обязаны доктору С.У. Митчеллу, который лечил раненных на полях сражений во время гражданской войны в США в 1861—1865 гг. Термин «фантомная боль» впервые был употреблен Митчеллом в 1871 г. в статье, которая так и называлась — «Фантомные конечности» (Phantom limbs) [17]. В своих работах, посвященных изучению данного типа боли, Митчелл развивает теорию фантомной боли как результата нарушения работы периферической нервной системы и, соответственно, неправильной передачи афферентной информации в высшие корковые центры.
Выдающийся врач и ученый, основоположник современной неврологии как отдельной дисциплины Жан Мартен Шарко в своей лекции 18 июня 1888 г., изданной в сборниках Сальпетриера, ссылается на работы Митчелла и использует предложенный им термин «фантомная боль» при разборе случая появления боли у пациента 47 лет после ампутации левой руки из-за несчастного случая на железной дороге. Шарко считал, что фантомные ощущения и боли — результат образования невром и рубцовых изменений культи, без постоянного раздражения нервов культи не развивался бы и фантом [18].
Рене Лериш — французский хирург и физиолог, одна из его главных работ посвящена лечению боли, книга носит название «Хирургия боли» («La chirurgie de la douleur»). Он посвятил несколько своих работ проблеме фантомной боли и боли в культе, в том числе главу в вышеуказанной книге [19], разрабатывал малоинвазивные методики борьбы с фантомом. Ему принадлежит обоснование идеи возникновения постампутационной боли по причине появления невром в области поврежденного нерва.
Жан Лермитт, французский невролог и психиатр, называл фантомную боль «галлюцинациями ампутированных». Он представил данные о 28 пациентах с ампутациями, которых он наблюдал в период с 1891 по 1934 г., сделав ряд важных наблюдений в отношении клинических проявлений и патофизиологических основ данной боли. Жан Лермитт разрабатывает концепцию возникновения фантомной боли с позиции, предложенной в начале XX века Генри Хедом теории существующей «встроенной схемы тела» и взаимосвязи этой схемы с образом тела, который изменяется при ампутации [20].
Одним из первых фундаментальных исследований боли, развившейся после ампутации, в нашей стране стала работа академика Н.Н. Бурденко под названием «Опыт изучения ампутированных бойцов Красной Армии», вышедшая в 1942 г. В этой работе Николай Нилович Бурденко приводит обобщенный опыт наблюдения за 700 ранеными, из которых около 500 он осмотрел и анкетировал лично. Академик Бурденко детально анализирует причины реампутаций, приводит статистические данные о распространенности фантомной боли, боли в культе, рассматривает боль в культе как следствие неудачной операции и серьезное препятствие для успешного протезирования, анализирует основные патофизиологические теории, доминирующие в то время [21].
В послевоенный период выходит фундаментальная работа профессора Евгения Владимировича Шмидта, выдающегося невролога и патолога. Евгений Владимирович в 1948 г. издает работу под названием «Фантом ампутированных» [22]. В его работе анализируется соотношение периферического и центрального механизма, нейрофизиологических процессов и сознания. Впервые утверждается, что фантомная боль — результат преимущественно раздражения периферической нервной системы и ее влияния на корковые центры. Отмечается, что при длительном раздражении происходит перерождение центров, с этого момента периферия теряет свое ведущее значение, боль становится центральной (таламической). В своей работе Евгений Владимирович выступает категорически против того, чтобы считать фантомную боль результатом психопатологии. Он подробно рассматривает различные клинические проявления данного типа боли, анализирует все доступные на тот момент методы лечения: хирургические и консервативные.
В 1990 г. канадский ученый, психолог, один из создателей «воротной теории боли» Рональд Мелзак предложил свое объяснение феномена возникновения постампутационной боли и ФБС. Он назвал новую теорию «нейроматриксом» [23]. Согласно этой теории, нейроматрица — это сеть нейронов, имеющих генетически детерминированное пространственное распределение и синаптические связи, которые могут меняться под влиянием афферентации. Невозможность нейроматрикса изменяться из-за генетической детерминированности ведет к неадаптивным изменениям в корковых областях, топографически соответствующих утраченной части тела, а также ведет к появлению внутренне генерируемых паттернов боли, которые затем локализуются в ампутированной конечности.
В России в этот период развивается теория профессора Г.Н. Крыжановского, суть которой заключается в наличии при патологической боли так называемого генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Данный генератор представляет собой агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующих чрезмерный неконтролируемый поток импульсов [24]. В случае фантомной боли генератор локализуется в дорсальных рогах спинного мозга на уровне, соответствующем утраченной конечности. Однако формирования ГПУВ недостаточно для проявления патологической, в том числе фантомной, боли. Для реализации патологического процесса необходимо вовлечение в процесс также и других отделов нервной системы. Генератор может влиять на вышележащие центры, приводя к повышению их активности и возбудимости, в частности на таламус, что наблюдается при ФБС.
Значительно обогатили наше понимание фантомной боли исследования, проведенные в конце прошлого века профессором Калифорнийского университета В.С. Рамачандраном (Vilayanur Subramanian Ramachandran). На основании магнитной энцефалографии были получены данные о том, что после ампутации происходит утрата входящих стимулов к корковым соматосенсорным областям. Однако через некоторое время в зону утраченной части тела начинают «проникать» смежные зоны, сохранившие афферентацию. Так, например, профессор Рамачандран, тщательно обследуя пациентов с фантомной болью, установил, что у пациентов с ампутированной рукой при прикосновении к лицу можно спровоцировать ощущения в утраченной части руки, что указывает на перестроение сенсорного гомункулуса в коре головного мозга за счет инвазии смежной активной области. Данные наблюдения в сочетании с использованием методов функциональной магнитно-резонансной томографии дали импульс дальнейшему развитию идеи нейроматрикса, что привело к созданию теории рекартирования коры головного мозга. На основе указанных теорий В.С. Рамачандран создал так называемый «зеркальный ящик», ставший основой зеркальной терапии, которая способна «оживить» фантом [25—28].
Патофизиологическая структура хронической постампутационной боли представляет собой сочетание ноцицептивной, нейропатической и дисфункциональной боли. В основе развития хронического болевого синдрома, в том числе хронического ФБС, лежат неврологические, соматические, психологические нарушения, полиморфизм генов, определяющих работу ионных каналов и провоспалительных цитокинов, социальные факторы (межличностные связи на работе, поддержка семьи), использование пациентами неадаптивных стратегий при борьбе с болью, катастрофизация [29, 30]. Патогенез ФБС сложный и многоуровневый и включает патологические изменения в периферической и центральной нервной системе [5, 6, 31—33].
Одной из причин развития ФБС является формирование невром. Невромы были впервые описаны в 1811 г. [34], они являются неотъемлемой частью физиологической регенерации поврежденного периферического нерва и представляют собой дезорганизованные и увеличенные окончания А-волокон и С-волокон. Невромы возникают через 6—10 нед после повреждения нерва и постепенно увеличиваются в течение 2—3 лет. Средний период времени от момента появления боли в культе из-за невромы до операции по ее удалению составляет 7,8 мес [34, 35]. В зоне симптомных невром у большинства пациентов возникают зоны устойчивой эктопической активности, что приводит к повышению возбудимости нейронов ганглиев дорсальных спинномозговых корешков [36]. Такая патологическая импульсация рассматривается как потенциальный периферический источник ФБС.
Повреждение тканей приводит к появлению зоны первичной гипералгезии. Феномен первичной гипералгезии обусловлен сенситизацией ноцицепторов в периферических тканях [37] вследствие выделяемых в поврежденных тканях медиаторов воспаления, таких как брадикинин, лейкотриены и простагландины, пурины и биогенные амины, что в сочетании с эктопической активностью в области невромы ведет к появлению вторичной гипералгезии, которая является проявлением изменений на спинальном уровне.
Повреждение тканей на периферии ведет к выделению из терминалей ноцицептивных афферентов различных нейромедиаторов и провоспалительных веществ. Так, выделение в пораженной области глутамата и нейрокининов вызывает устойчивую деполяризацию дорсальных рогов спинного мозга, что влечет за собой гипервозбудимость ноцицептивных нейронов (центральную сенситизацию), как следствие, появляются зоны вторичной гипералгезии [37].
Указанные патофизиологические изменения не единственные, возникающие после утраты конечности. Исследования показывают, что в результате ампутации происходит дегенерация тонких С-волокон и, соответственно, их синапсов со вставочными нейронами желатинозной субстанции, при этом сохранные хорошо миелинизированные Аβ-волокна, чувствительные к механическим стимулам, начинают создавать связи с вакантными ноцицептивными нейронами желатинозной субстанции, и в результате данных изменений неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые [38]. Таким образом, вследствие деафферентации происходят анатомические изменения в спинном мозге, которые усиливают ноцицептивную передачу в супраспинальные центры.
Центральные механизмы ФБС включают не только феномен центральной сенситизации, но и сложные нейропластические преобразования в головном мозге [4, 23, 39]. Отсутствие физиологической афферентации вследствие ампутации конечности приводит к изменению соответствующих рецептивных полей нейронов коры больших полушарий, области коры, представляющие ампутированную область, «захватываются» соседними областями, сохранившими афферентный вход, как в первичной соматосенсорной, так и в моторной коре [5]. В результате сигналы от различных участков тела (тактильные, температурные, болевые), а также дистантные раздражители — свет, шум, запахи могут активировать нейроны, ранее связанные с ампутированной конечностью. К усилению боли в зависимости от уровня ампутации могут привести физическое и эмоциональное напряжение, мочеиспускание и дефекация [26, 40].
К факторам риска хронического ФБС относятся: хронический болевой синдром, существовавший у пациента до ампутации, наличие центральной сенситизации на момент ампутации, чаще хроническая боль развивается у пациентов с утратой верхней конечности, чем нижней, и при более проксимальным уровне ампутации, также предикторами служат развившаяся после операции депрессия, неадаптивные стратегии борьбы с болью, катастрофизация, наличие культевой боли и фантомных ощущений [41, 42].
После ампутации у одного пациента могут быть проявления разных типов боли: ФБС может сопровождаться КБ, при этом боль в области культи может иметь признаки как ноцицептивной боли (например, в результате травматизации мягких тканей протезом), так и нейропатической боли, причиной которой служат поврежденные нервы или дисфункциональная боль в виде комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) и миофасциального болевого синдрома (МФБС). В культе могут обнаруживаться зоны аллодинии и гипералгезии. Интенсивность постампутационной боли варьирует у пациентов от слабой до очень выраженной и иногда нестерпимой. В период непосредственно после ампутации около 50% пациентов испытывают боль в культе [43].
Боль в фантомной конечности может носить разнообразный характер и описываться пациентами как: простреливающая, похожая на электрический ток, острая, жгучая, то есть соответствовать описанию нейропатической боли, или иметь характеристики, схожие с ноцицептивной болью: тупая, ноющая, по типу крампи. ФБС может возникнуть через несколько часов после ампутации и сохраняться в той или иной степени в течение всей жизни пациента [2, 6].
Фантомная и культевая боль могут присутствовать у пациента одновременно, могут сопровождаться или не сопровождаться ФО, которые можно разделить на кинетические (например, ощущение движения пальцев кисти и стопы), проприоцептивные (ощущение фиксированной позы конечности в суставе, часто в неестественной позиции) или кинестетические (пациент может ощущать размеры утраченной части тела: длину, объем) и экстероцептивные (прикосновение в зоне фантома, ощущение надавливания в разных местах этой зоны) [2, 6, 10].
Согласно Дельфийскому исследованию, только в отношении семи методов лечения ФБС был достигнут консенсус, из них только амитриптилин представляет лекарственные препараты, остальные — это немедикаментозные методы, которые включают в себя: зеркальную терапию, использование функционального протеза, градуированное формирование двигательных образов, когнитивно-поведенческую терапию, тренировку сенсорной дискриминации, использование виртуальной реальности [44].
Можно выделить несколько механизмов действия антидепрессантов при нейропатической боли, в частности при ФБС. Антдепрессанты повышают уровень норадреналина и благодаря α2-адренергическим рецепторам подавляют активность одного из ядер ствола головного мозга, голубого пятна (locus coeruleus), являющегося частью ретикулярной формации, что приводит к подавлению боли за счет усиления нисходящей норадренергической тормозной системы, одновременно с этим данная группа препаратов повышает уровни дофамина и серотонина в центральной нервной системе, дополнительно усиливая ингибирующее действие норадреналина в отношении боли, антидепрессанты действуют как блокаторы натриевых каналов, подавляя эктопические разряды, вызванные повреждением нервов [45, 46]. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) влияют на нейропластичность на нескольких уровнях: они воздействуют на α1-адренорецепторы, являются блокаторами кальциевых каналов, активаторами калиевых каналов и модуляторами аденозиновой системы. Кроме того, ТЦА усиливают функцию рецепторов ГАМКВ, активируют опиоидные рецепторы и подавляют выработку оксида азота и простагландина E2 [46].
Как уже сказано выше, консенсус в отношении противоболевой эффективности антидепрессантов при ФБС, согласно проведенному Дельфийскому исследованию, был достигнут только в отношении амитриптилина [44]. Предшествовавший указанному исследованию систематический Кокрейновский обзор 2016 г., посвященный лечению ФБС, показал недостаточную эффективность амитриптилина [47]; в систематическом обзоре 2022 г. продемонстрирована неоднородность данных о эффективности амитриптилина, авторы указывают на то, что этот препарат был эффективен в дозе 55 мг в сутки у пациентов, перешедших на его прием после отказа от опиоидных анальгетиков из-за их плохой переносимости [5]. Оба систематических обзора [5, 47] указывают на наличие у пациентов антихолинергических побочных эффектов на фоне приема амитриптилина, самыми частыми из которых были: сухость во рту, сонливость и констипация.
Другим антидепрессантом, который используется при лечении нейропатической боли, является дулоксетин. В отношении его эффективности при ФБС нет единого мнения. Доступные отдельные сообщения указывают на его возможную эффективность при ФБС в дозе 60 мг, но в комбинации с другими группами противоболевых средств [48]. Дулоксетин включен в систематический обзор по лечению ФБС [49].
Дулоксетин и венлафаксин доказали свою эффективность при различных формах нейропатической боли, данная группа препаратов имеет лучший профиль безопасности по сравнению с ТЦА [45]. Кроме того, эти и другие антидепрессанты могут быть рекомендованы пациентам с сопутствующей депрессией.
Одной из самых часто обсуждаемых групп препаратов при остром и хроническом ФБС являются габапентиноиды (габапентин и прегабалин), использующиеся для лечения нейропатической боли у взрослых старше 18 лет [50]. Обезболивающее действие габапентина и прегабалина объясняется несколькими механизмами, которые включают блокаду кальциевых каналов, подавление пресинаптического возбуждающего сигнала, поступающего на нейроны заднего корешка спинного мозга, стимулирование поглощения глутамата, ингибирование нисходящей серотонинергической активности, стимуляцию нисходящего торможения и влияние на аффективный компонент боли [51].
Несмотря на распространенное назначение габапентина, существует ограниченное число систематических обзоров, в которых оценивается его влияние на ФБС. Согласно Кокрейновскому обзору, габапентин эффективнее плацебо, при этом терапия этим препаратом не улучшает функциональное состояние пациентов, не снижает уровень депрессии и не улучшает сон [47]. В другом обзоре [5] указывается на неоднородность данных о положительном эффекте габапентина в лечении ФБС. Эффективность габапентина в дозе 2400 мг при фантомной боли показана в двух плацебо-контролируемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [52, 53], в одном из РКИ эффективность габапентина не превышала эффективности плацебо [54]. Описаны также отдельные случаи успешного применения прегабалина, топирамата в дозе 800 мг в сутки, карбамазепина [55]. Положительный эффект габапентина при лечении ФБС, а также высокая эффективность лечения с помощью этого препарата различных видов нейропатической боли [56, 57] делает габапентин препаратом выбора при лечении хронических ФБС и КБ, также его использование перед операцией по амптуации может предотвратить развитие послеоперационной боли [58].
Прегабалин менее изучен в отношении лечения ФБС, уровень доказательности использования данного лекарственного средства при ФБС в настоящее время остается низким в связи с отсутствием РКИ и систематических обзоров на эту тему. В нескольких статьях указывается на достаточно высокую степень эффективности прегабалина в отношении купирования ФБС, особенно в случае сочетания устойчивого болевого синдрома высокой интенсивности и тревожного расстройства [59].
Показаниями для терапии прегабалином могут послужить недостаточный эффект от приема габапентина, наличие сопутствующего тревожного расстройства [60] или противопоказаний к приему других лекарственных средств, активных в отношении ФБС.
В большинстве РКИ и систематических обзоров отмечается положительный эффект кетамина при хронической и острой боли, в том числе при ФБС, а также его возможность уменьшать выраженность симптомов депрессии и обеспечивать быстрое и устойчивое облегчение симптомов тревоги. В качестве недостатка таких исследований большинство авторов указывают небольшие группы обследованных пациентов [2, 5, 47, 61—64].
В настоящее время нет единого мнения об оптимальной дозировке кетамина, а также о его применении до или после оперативного вмешательства для достижения наилучшего эффекта для лечения ФБС и постампутационной боли [2, 5, 47, 61—64]. В Российской Федерации кетамин недоступен для рутинного использования в амбулаторной практике, но доступен на госпитальном этапе лечения пациентов.
Для проведения лечебных блокад используются различные местные анестетики, среди которых наиболее изученным при лечении нейропатической боли является лидокаин. Лидокаин блокирует натриевые каналы периферических нервов, стабилизируя мембрану нейронов и блокируя передачу болевых импульсов [50, 57]. Однако, несмотря на широкое применение этого препарата в медицинской практике и положительный эффект внутривенного введения лидокаина при КБ, системное введение лидокаина не влияло на интенсивность ФБС [65]. В случае ФБС свою эффективность продемонстрировали бупивакаин и ропивакаин, которые вводились в ткани культи, в том числе с использованием периневрального катетера. Отмечено достоверное уменьшение выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), положительный эффект сохранялся у пациентов не менее 6 мес и снижался через 12 мес, что делает возможным назначение данных препаратов при ФБС [66, 67].
Согласно систематическому обзору C. Frengopoulos и соавт., применение ботулинического токсина является эффективным способом уменьшения боли при КБ и ФБС при введении его в ткани культи (подкожно, внутрикожно и внутримышечно). Более половины пациентов с ФБС и почти 65% пациентов с КБ отмечают снижение интенсивности боли, но авторы также указывают на необходимость дальнейших исследований в связи с тем, что в анализируемых работах применялись различные дозы препарата, инъекции проводились не по унифицированной методике, исследуемые группы были малочисленными [68]. Выводы указанного систематического обзора совпадают с выводами Кокрейновского метаанализа по лечению ФБС, авторы которого также отмечают хороший лечебный потенциал ботулинотоксина, но в тоже время указывают на то, что необходимо проведение большего количества клинических исследований препарата [47].
По данным российского пилотного исследования, через 2 нед после инъекции ботулотоксина подкожно, внутрикожно, внутримышечно и периневрально пациентам с ФБС боль регрессировала в среднем более чем на 50% — с 8,4 балла до 4,1 балла по ВАШ. Через 4 нед отмечено дальнейшее снижение интенсивности боли — до 3 баллов по ВАШ, при этом через 3 мес после процедуры регистрировалось истощение анальгезирующего эффекта, уровень боли по ВАШ составил в среднем 4,6 балла [69].
Миорелаксанты центрального действия могут обоснованно использоваться для лечения ФБС, который проявляется ощущениями крампи. Получены доказательства положительного эффекта препарата тизанидин в лечении ФБС [70]. Тизанидин относится к центральным миорелаксантам, является производным имидазолина и селективным α2-адренергическим агонистом. У препарата описано миорелаксирующее, антиспастическое, анальгетическое, гастропротективное действие [71, 72], а также доказан антиноцицептивный эффект в отношении нейропатической боли [73].
В более ранних работах R. Sherman показал положительный эффект от использования циклобензаприна, препарата, который также относится к центральным миорелаксантам [74]. По своей структуре циклобензаприн близок к ТЦА (амитриптилин, имипрамин). Препарат уменьшает мышечный спазм без нарушения функции мышц [75].
Впервые метод зеркальной терапии для лечения фантомной боли был применен в 1990-е годы [25, 26]. В настоящее время данный метод успешно используется для лечения различных болевых синдромов: КРБС 1-го и 2-го типа, постинсультной боли, постампутационной боли, рассматривается возможность использования данного метода для уменьшения фокальной дистонии, тригеминальной невралгии, таламической боли [76].
Предполагается, что в основе метода лежит билатеральная активизация сенсорной, моторной и зрительной зон коры головного мозга, в частности происходит повышение активности нейронов первичной моторной коры, связанной с фантомной конечностью, увеличивается нейронная активность в областях мозга, обеспечивающих процессы внимания и произвольного контроля движений [76—78].
Систематические обзоры и метаанализы, касающиеся изучения эффективности зеркальной терапии в отношении ФБС, показывают высокий лечебный потенциал данного метода как в комбинации с другими немедикаментозными (транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС), градуированные образы, лечебная физическая культура) и медикаментозными методам лечения, так и в виде монотерапии [79—84]. Стоить отметить, что отсутствие в настоящее время единого утвержденного протокола проведения зеркальной терапии затрудняет сопоставление эффективности лечения в различных работах [85]. Хорошая переносимость, отсутствие нежелательных эффектов, возможность сочетания с другими методами лечения ставит ее в первую линию лечения постампутационной боли.
Согласно систематическим обзорам, ритмическая ТКМС (рТКМС) доказала свою эффективность при лечении различных болевых синдромов, в том числе ФБС, КРБС, фибромиалгии, орофациальной боли, постгерпетической невралгии и других [86], а также в отношении ФО [87].
Обезболивающий механизм действия ТКМС обусловлен несколькими возможными механизмами действия. Предполагается, что рТКМС вызывает изменения активности корковых и подкорковых структур мозга, которые связаны с обработкой боли, включая орбитофронтальную кору, таламус, переднюю часть поясной извилины и околоводопроводное серое вещество. Положительный эффект ТКМС при хронической боли связывают с активацией нисходящих тормозных нейронных путей на уровне задних рогов спинного мозга [86].
В исследованиях, подтвердивших эффективность рТКМС, использовались различные лечебные протоколы, в которых различались области воздействия, частота и количество стимулов, количество сеансов, при этом все они продемонстрировали эффективность и привели к значимому снижению интенсивности боли по ВАШ [86—89].
В большинстве исследований стимулировали контралатеральную пораженной конечности моторную кору (M1). Помимо М1 в нескольких работах использовались по крайней мере две другие зоны для воздействия, среди них дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC), первичная сенсорная область (PSA) и дополнительная моторная область (SMC) [88, 89]. Используемая частота стимуляции от исследования к исследованию варьирует от менее чем 1 Гц до 20 Гц, интенсивность стимуляции — от 80% до 120% от уровня установленного порога появления двигательного ответа в состоянии покоя, а эффективное число используемых импульсов составляет, по данным разных авторов, от 200 до 3000 за сеанс, количество проведенных сеансов также имеет широкий диапазон и составляет от 5 до 60 [89].
Отдельного внимания заслуживает рандомизированное клиническое исследование, посвященное изучению эффективности рТКМС у пациентов с ФБС в результате минно-взрывной травмы. В данной работе рТКМС пациентам проводилась в виде 20 серий продолжительностью 6 с (интервал между сериями 54 с, интенсивность 90% от уровня порога двигательного ответа) с частотой стимуляции 10 Гц (1200 импульсов), по 20 мин в день в течение 10 дней. Было отмечено снижение интенсивности боли у 70% пациентов более чем на 30%. Улучшение состояния сохранялось через 15 дней наблюдений, однако через 30 дней отмечалось усиление боли [90].
Перспективным методом лечения ФБС является комбинированное применение ТКМС и зеркальной терапии. В настоящее время нет проведенных рандомизированных исследований, изучавших взаимное влияние двух этих методов лечения. Учитывая доказанную эффективность обоих методов при лечении ФБС, а также отсутствие у них значимых нежелательных явлений, можно рекомендовать сочетанное использование зеркальной терапии и повторной ТКМС у пациентов с хронической постампутационной болью. Косвенным доказательством возможного более выраженного эффекта комбинированной терапии служат исследования транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) в сочетании с зеркальной терапией, которые показали усиление обезболивающего эффекта при подобном режиме лечения [91].
Данный метод лечения успешно используется для снижения интенсивности ФБС; методика демонстрирует большую эффективность по сравнению с другими вариантами двигательной реабилитации, физиотерапией и мануальной терапией [92].
Как следует из названия, данный метод лечения основывается на постепенной тренировке и включает последовательное использование техники различения левой и правой стороны, воображения движения и зеркальную терапию [93]. Распознавание лево-право, то есть способность отличать левую сторону от правой, зависит от сохранности схемы тела в мозге и играет важную роль в планировании движений. Пациенты с ФБС после ампутации испытывают трудности при определении левой и правой стороны и затрачивают на это больше времени, чем люди без ФБС. На первом этапе данного метода лечения на экране компьютера случайным образом появляются изображения ампутированных конечностей. Пациенту предлагается определить, какая из конечностей изображена, нажав левую или правую клавишу. В этом задании упор делается на точность и скорость выполнения [94]. Однако многие исследователи отмечают, что в большей степени данное лечение фокусируется на этапе зеркальной терапии, также указывается на то, что нет точных данных о наиболее эффективной продолжительности и количестве сеансов каждого из этапов градуированного формирования двигательных образов, при этом данная методика остается недорогой, доступной и эффективной в отношении лечения ФБС [92].
При изучении отдельных этапов данного метода лечения в настоящее время не получено убедительных данных о преимуществе одного из этапов над другим [95]. В целом все три техники — различение лево-право, представление движения и зеркальная терапия — показывают хороший эффект в лечении боли, но применение их в комплексе демонстрирует лучшие результаты [96].
Все чаще при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы, при двигательных расстройствах, связанных со скелетно-мышечной патологией, используются виртуальная и дополненная реальность вместе с зеркальной терапией, при этом необходимо отметить, что все указанные методы лечения демонстрируют одинаковую эффективность в лечении ФБС [82]. Метод основан на создании симулированной среды с помощью специальных очков. В виртуальной обстановке пациент, используя специальные устройства, может взаимодействовать с различными объектами, выполнять задания, направленные на улучшение его двигательной активности, развитие координации. Данный метод лечения может уменьшить выраженность боли уже после одной сессии, а добавление к виртуальной реальности вибротактильных стимулов приводит к еще большему снижению интенсивности боли. Преимуществом виртуальной реальности по сравнению с зеркальной терапией является лучшее погружение (иммерсия) пациента в виртуальную обстановку, она позволяет настроить индивидуальные параметры реабилитации (отработка определенных движений, использование любых инструментов, имитация различных видов спорта) [97]. Доказанная в систематических обзорах эффективность виртуальной и дополненной реальности в лечении ФБС [98], неинвазивность и все большая доступность данных методов делают их важным элементом комплексного лечения постампутационной боли [97, 99].
В систематическом обзоре, посвященном существующим и новым потенциально эффективным немедикаментозным методам лечения ФБС, S. Gautam и соавт. показали, что разные методы лечения, включая физиотерапию, упражнения, ТКМС, зеркальную терапию и другие, могут повышать общую эффективность лечения и снижать интенсивность фантомной боли после ампутации, однако отсутствие РКИ с хорошим дизайном не дает возможность сделать однозначный вывод в отношении наиболее эффективного метода лечения [100].
Изучение феномена фантомной боли насчитывает не одно столетие. За это время появилось несколько патофизиологических теорий, объясняющих патогенез фантомно-болевого синдрома. Сегодня становится все очевиднее, что в основе формирования данной боли лежат периферические и центральные механизмы, которые сочетаются с анатомическими и молекулярными изменениями на спинальном уровне, сопровождаются перестройкой соматосенсорной и моторной коры головного мозга. Сложные патофизиологические механизмы предполагают использование в лечении фантомно-болевого синдрома мультимодального подхода, включающего медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. В настоящее время не существует одного наиболее эффективного лекарственного препарата, позволяющего в большинстве случаев купировать фантомную боль. В ряде случаев на первый план выходят такие методы лечения, как зеркальная терапия, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, градуированное формирование двигательных образов. В рутинную практику приходят новые методики, основанные на виртуальной или дополненной реальности. Однако, несмотря на все доступные методы лечения, фантомно-болевой синдром часто продолжает беспокоить пациентов на протяжении нескольких лет и даже десятилетий после ампутации, что требует дальнейшего изучения данного феномена.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
