Дегенеративные поражения позвоночника (ДПП) — это группа возрастных заболеваний, характеризующихся дегенерацией межпозвонкового диска (МПД) и соседних структур [1]. Заболеваемость во всем мире ДПП на поясничном уровне у взрослых оценивается примерно в 266 млн человек в год [2]. Основным клиническим проявлением этих заболеваний и главной причиной обращения пациентов к врачу является болевой синдром [1].

Первым звеном ДПП, запускающим каскад дегенеративных изменений в позвоночнике с развитием болевого синдрома, является изменение структуры МПД. Диски соединяют позвонки в непрерывную полужесткую колонну, выступая в качестве амортизатора для распределения нагрузки. МПД состоит из пульпозного ядра (ПЯ), фиброзного кольца (ФК) и хрящевых замыкательных пластинок позвонков. ФК представляет собой 15—25 концентрических слоев коллагеновых волокон, распложенных под разными углами, что обеспечивает ограниченное вращение и сгибание между соседними позвонками, позволяя МПД выдерживать значительные нагрузки. ФК обычно разделяют на внутреннюю часть, содержащую в основном коллагеновые волокна II типа, и внешнюю часть, образованную коллагеновыми волокнами I типа. ФК окружает ПЯ, предотвращая его выпячивание в позвоночный канал. ПЯ представляет собой студенистый центральный участок МПД, образованный в основном из волокон коллагена II типа и эластина. Оно на 80% состоит из воды, что позволяет ему выполнять свою функцию распределения нагрузки. Замыкательные пластинки — это тонкие слои гиалинового хряща, которые соединяют МПД снизу и сверху с прилегающими телами позвонков. Они позволяют поддерживать давление в МПД и предотвращают его выпячивание в мягкую губчатую трабекулярную часть позвонка. В здоровом МПД в изобилии содержится аггрекан, который обеспечивает его несущую способность и препятствует прорастанию нервов и сосудов внутрь [3—6].

Дегенерация МПД, начинающаяся уже в молодом возрасте и прогрессирующая с разной скоростью, вовлекает в процесс другие элементы двигательного сегмента позвоночника. Патология проявляется в виде болевого синдрома и различных неврологических расстройств, связанных с компрессией спинного мозга и его корешков. Одним из ключевых факторов развития дегенерации МПД является высокий уровень синтеза провоспалительных цитокинов [7—9].

Основными медиаторами воспаления при дегенерации МПД являются интерлейкин (IL)-1β и фактор некроза опухоли (TNF)-α, причем IL-1β экспрессируется в большем количестве. Они влияют на старение клеток МПД и способствуют их программируемой клеточной гибели. IL-1β и TNF-α могут индуцировать дегенерацию МПД путем снижения содержания белков внеклеточного матрикса (ВКМ), в частности аггрекана и коллагена II типа. Они стимулируют катаболические ферменты, такие как матриксные металлопротеиназы (ММП) и дизинтегринподобные металлопротеиназы с мотивом тромбоспондина (ДМПсМТ) [9—12]. ММП участвуют в дегенерации МПД путем гидролиза ВКМ, особенно коллагенов. Семейство ДМПсМТ включает в себя ДМПсМТ-4 и ДМПсМТ-5, которые также обозначаются как аггреканаза-1 и аггреканаза-2 соответственно в связи с тем, что они могут специфически расщеплять аггрекан. Экспрессия ДМПСМТ-5 коррелирует с возрастом пациентов [13, 14]. мРНК ДМПсМТ-4 и ДМПсМТ-5 присутствуют и в здоровых МПД, однако при дегенеративных процессах экспрессии генов ДМПсМТ увеличивается [15]. В конце 2024 г. было опубликовано исследование C. Li и соавт., в котором продемонстрировано повышение экспрессии ММП и ДМПсМТ-5 у пациентов с изменениями Modic II на поясничном уровне. Экспрессия аггрекана у этих пациентов была снижена [16]. C. Tuncer и соавт. в начале 2025 г. опубликовали исследование, в котором сообщается о повышенном уровне ДМПсМТ-5 в сыворотке крови у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике. Таким образом, авторы предполагают, что именно ДМПсМТ-5 может играть ключевую роль в дегенерации МПД [17].

IL-1β и TNF-α также вызывают экспрессию факторов, связанных с болью. Однако в процессе дегенерации МПД помимо основных медиаторов воспаления участвуют другие цитокины, такие как IL-6, IL-8 и IL-17, вносящие вклад в развитие болевого синдрома и усиливающие процесс воспаления [9, 10, 12].

Повышенная механическая нагрузка на МПД, как статическая, так и динамическая, приводит к повышению уровня IL-1β, TNF-α и апоптозу, вызывая ранние признаки повреждения МПД и катаболическое ремоделирование [1, 18]. Ключевую роль в восприятии механической стимуляции и преобразовании ее в биохимические сигналы играет канал Piezo1, который регулирует поведение клеток, влияя на их пролиферацию, миграцию и апоптоз. Piezo — это семейство трансмембранных механочувствительных ионных каналов, открытых в 2010 г. Они экспрессируются во многих клетках организма, в том числе и в МПД. Чрезмерная механическая нагрузка приводит к апоптозу клеток ПЯ человека посредством сверхэкспрессии Piezo1 и секреции провоспалительных факторов, ускоряющих процесс дегенерации МПД [19, 20].

K. Zhang и соавт. сообщают о снижении уровня экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) и белков коллагена II типа и аггрекана при физической перегрузке. Напротив, экспрессия разрушающих ВКМ ферментов семейства ММП и ДМПсМТ при чрезмерной нагрузке увеличивается [21].

Здоровый МПД не содержит кровеносных сосудов. Лишь небольшое их количество находится во внешнем ФК [22]. Утрата аггрекана матриксом МПД сопровождается врастанием в вещество диска сосудов и нервов, что способствует прогрессированию дегенерации [23]. IL-1β усиливает экспрессию фактора роста эндотелия, что потенцирует васкуляризацию в дегенерирующем МПД [24].

С учетом вышеизложенных данных актуальной задачей является оптимизация патогенетических методов лечения ДПП, направленных на подавление воспалительных процессов и ассоциированного болевого синдрома. Далее проводится анализ применения препаратов из группы глюкокортикостероидов (ГКС) при обострениях ДПП, сопровождающихся болью в позвоночнике с иррадиацией в конечности.

ГКС легко проникают через клеточные мембраны и связываются со своим рецептором в цитозоле. Цитозольный рецептор ГКС повсеместно экспрессируется в клетках и находится в цитоплазме в виде мультибелкового комплекса. Образовавшийся комплекс «гормон — рецептор» перемещается в ядро, где связывается с участками дезоксирибонуклеиновой кислоты различных генов-мишеней. Этот геномный механизм действия ГКС приводит к активации выработки противовоспалительных белков. Геномные механизмы действия ГКС приводят к «отложенному эффекту», то есть уровень белка не меняется сразу после введения ГКС. Латентный период эффекта зависит от различных факторов, в том числе от транспортировки в кровотоке, начала транслокации комплекса «гормон — рецептор» и самих процессов белкового синтеза [25].

При внутривенном или внутрисуставном введении высоких доз ГКС регистрируются быстрые негеномные эффекты, которые проявляются в течение первых минут после воздействия препаратов. Одним из наиболее известных подобных эффектов является сокращение продукции провоспалительной молекулы арахидоновой кислоты [26]. ГКС подавляют воспалительные факторы транскрипции и способствуют модулирующему эффекту противовоспалительных цитокинов. Они снижают синтез провоспалительных белков, включающих IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α. Это предотвращает локальную вазодилатацию, снижает проницаемость сосудов, экстравазацию плазменных белков, миграцию лейкоцитов в пораженные ткани и уменьшает боль, вызванную воспалением [27, 28].

ГКС обладают рядом побочных эффектов. Пациенты, получающие суточную дозу преднизолона 40 мг или выше, имеют более высокий риск развития психических нарушений уже в первые дни. Хотя прием ГКС обычно не сопряжен с клинически значимым повышением артериального давления, люди с гипертонической болезнью требуют тщательного мониторинга для коррекции возможного подъема артериального давления. Кроме того, прием стероидов может сопровождаться гипергликемией, поэтому пациенты с сахарным диабетом должны в момент проведения терапии тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Важно учитывать, что возникновение метаболических нарушений может привести к развитию остеопороза у пациентов из группы риска [29].

В выборке взрослого населения США, которая составила 1,5 млн человек, у тех, кто краткосрочно принимал ГКС, наиболее частыми серьезными нежелательными последствиями являлись переломы, венозная тромбоэмболия и сепсис [30]. В тайваньском исследовании в выборке, состоящей из 2,6 млн человек, при приеме ГКС в течение первого месяца самыми частыми тяжелыми осложнениями были желудочно-кишечные кровотечения, сепсис и сердечная недостаточность [31].

Для изучения влияния системного введения ГКС на болевой синдром при идиопатической люмбоишиалгии и компрессионной радикулопатии проведен ряд исследований. В ходе работ были получены противоречивые результаты.

В исследовании с применением пероральной формы ГКС при острой люмбоишиалгии было показано, что кратковременное применение преднизолона в дозировке 60 мг с постепенным снижением дозы на 20 мг каждые 3 дня не приводило к различиям относительно интенсивности боли у пациентов, получающих лечение, по сравнению с пациентами получающим плацебо. Критерием включения в исследование являлся острый болевой синдром в пояснице с иррадиацией в ногу ниже колена и положительный симптом Лассега. Магнитно-резонансная томография не проводилась, нейроортопедический статус не исследовался. Следовательно, генез боли по условиям исследования не определялся [32].

Лечение преднизолоном пациентов при острой компрессионной радикулопатии, вызванной грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, в дозировке 60 мг в сутки с постепенным уменьшением дозы на 20 мг каждые 5 дней в течение 15 сут не приводило к различиям в показателях интенсивности боли в нижних конечностях по сравнению с группой плацебо. При этом половина пациентов в группе, принимавшей преднизолон, по сравнению с четвертью пациентов, принимавших плацебо, сообщили как минимум об одном нежелательном явлении, таком как бессонница, раздражительность или повышенный аппетит. Кроме того, существенной разницы в вероятности хирургического вмешательства также выявлено не было [33].

При оценке эффективности внутривенного (в/в) ведения ГКС в рандомизированном исследовании при сравнении эффективности лечения пациентов с острой поясничной радикулопатией, получавших 60 мг метилпреднизолона, 100 мг кетопрофена и 0,9% физиологический раствор (1-я группа, 2-я группа и 3-я группа соответственно) в/в в течение 5 дней лечения, не было выявлено различий в интенсивности болевого синдрома, кроме 3-го дня, когда участники из 1-й группы отметили улучшение относительно двух других групп [34].

При оценке эффективности ГКС у пациентов со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне не отмечалось значительного уменьшения интенсивности боли или улучшения двигательных функций [35].

Однако сообщалось и о противоположных результатах. Так, у пациентов с шейной радикулопатией длительностью менее месяца применение преднизолона в дозировке 50 мг в сутки в течение 5 дней (доза затем снижалась в течение еще 5 дней) по сравнению с контрольной группой оказалось эффективным в уменьшении боли. В исследовании не было проведено наблюдения за пациентами после отмены преднизолона для оценки рецидивов, необходимости в хирургическом вмешательстве и долгосрочных побочных эффектов [36].

В ретроспективном исследовании, в котором оценивали состояние пациентов с поясничной радикулопатией, сообщалось, что при сравнении в/в ведения дексаметазона (30 мг в течение 3 дней с постепенным снижением дозы до 10 мг в день), трансфораминарной эпидуральной блокады (80 мг метилпреднизолона + 0,5% бупивакаин) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (диклофенак по 100 мг 1 раз в день или ибупрофен по 200 мг 2 раза в день) в качестве контрольной группы наблюдалось улучшение показателей визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и теста на поднятие прямой ноги у пациентов в группах с внутривенным введением дексаметазона и трансфораминарной эпидуральной блокады с метилпреднизолоном по сравнению с контрольной группой [37].

При ежедневном в/в введение 24 мг дексаметазона от 2 до 14 дней у 70% пациентов с радикулопатией, сохраняющейся на фоне консервативного лечения продолжительностью до 6 мес, в среднем в течение 3,9 сут после госпитализации наблюдалось улучшение, позволявшее выписать их без необходимости в обезболивающих препаратах или в хирургическом вмешательстве. При этом повторных госпитализаций в течение 3 мес после успешного лечения стероидами не было, а из побочных явлений был один случай неконтролируемого повышения артериального давления, но с облегчением боли, что позволило выписать пациента [38]. Сводные данные по представленным исследованиям приведены в таблице.

Сводные данные клинических исследований по системному применению глюкокортикостероидов

Примечание. ГКС — глюкокортикостероиды; в/в — внутривенно; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.

В исследовании D. Kovarsky и соавт. из пациентов (n=181), получавших дексаметазон в дозировке 1 мг/кг, но не более 60 мг в сутки в течение 6 дней подряд с постепенным снижением дозы до полной отмены, около 70% не подвергались хирургическому вмешательству в течение 1 года после лечения, более четверти перенесли оперативное лечение, менее 5% пациентов подверглись хирургическому вмешательству более чем через 1 год после в/в введения стероидов. Одним из возможных объяснений полученных результатов авторы считают благоприятное естественное течение радикулопатии, при котором со временем симптомы уменьшаются [39].

Согласно систематическому обзору [40], пероральное введение стероидов превосходит по эффективности плацебо при лечении шейной радикулярной боли, однако этот вывод основан только на одном [36] исследовании.

Авторы Кокрейновского обзора, проведенного в 2022 г., пришли к выводу, что системное назначение ГКС при недифференцированной люмбоишиалгии или цервикобрахиалгии клинически неоправданно. При скелетно-мышечной боли в спине их эффективность сопоставима с НПВС и антидепрессантами. Краткосрочное улучшение возможно при радикулопатии на фоне грыж дисков, однако продолжительность эффекта, оптимальные дозы и схемы терапии не установлены. При корешковой компрессии системное и эпидуральное введение ГКС демонстрирует схожую эффективность, но не влияет на долгосрочный прогноз или вероятность хирургического вмешательства, о чем пациент должен быть проинформирован. Отсутствуют доказательства пользы ГКС при спинальном стенозе [41].

На основании анализа современных клинических данных можно сделать вывод, что при дегенеративных поражениях позвоночника системное применение глюкокортикостероидов не рекомендуется для лечения болей в спине скелетно-мышечной природы и радикулопатии по причине отсутствия убедительных доказательств эффективности их применения и из-за риска серьезных осложнений у пациентов с сопутствующей патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.