Введение

Атеросклероз периферических артерий, его прогрессирование и, как следствие, развитие хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) — чрезвычайно актуальная проблема для современного общества [1—4]. Несмотря на современные достижения диагностики и «открытого» хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, процент ампутаций находится на высоком уровне (1,6—4,1%) [5—8]. Благодаря стремительному развитию эндоваскулярных технологий удалось существенно улучшить качество жизни пациентов путем сохранения жизнеспособности конечности [9, 10].

Клиническое наблюдение

Весной 2022 г. в отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения поступил мужчина 71 года с диагнозом: фтеросклероз артерий нижних конечностей. Ампутация левой конечности на уровне средней трети (с/3) бедра от 12.2021 г. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии (ПБА). Хроническая артериальная недостаточность IV ст. по классификации Фонтейна-Покровского. Множественные очаговые некрозы мягких тканей правой стопы, голени. Сахарный диабет II типа, субкомпенсация.

Из анамнеза известно, что впервые вышеуказанные жалобы появились остро в декабре 2021 г. одновременно на обеих нижних конечностях, больше слева. Пациент был госпитализирован по месту жительства в профильное медицинское учреждение по экстренным показаниям с критической ишемией (КИ) левой нижней конечности III ст., КИ правой нижней конечности IIБ-III ст. Была выполнена тромбэктомия слева, но кровоток восставить не удалось. По жизненным показаниям выполнили ампутацию левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Кровоток в правой нижней конечности на фоне проведенного лечения был компенсирован. Однако в марте 2022 г. отмечена отрицательная динамика, и пациент был направлен в наше учреждение на операцию.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на онемение и боль в правой нижней конечности в покое, наличие трофических язв в области бедра и голени. При пальпации конечность прохладная в области голени и стопы. Пульсация на подколенной артерии (ПоА) и артериях голени отсутствует. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) 0,3—0,4. Выявлены множественные трофические дефекты, представленные сухими некротическими струпами, размерами 2,0—4,0×3,0×5,0 см с признаками перифокального воспаления. Скудное серозное отделяемое. Сформированная контрактура в правом коленном суставе под углом 150° (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид правой нижней конечности до операции.

По данным КТ-ангиографии слева стенозы до 50% в общей подвздошной артерии (ОПА), наружной подвздошной артерии (НПА) и общей бедренной артерии (ОБА), ПБА окклюзирована, визуализируется верхняя треть бедра (конечность ампутирована). Справа: ОБА — стенозы до 30%, ПБА — окклюзирована, ПоА и артерии голени (постокклюзионный сегмент) проходимы (стенозы до 30%), заполняются из глубокой артерии бедра.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией. Под рентгеновским контролем была пунктирована левая ОБА и катетеризирована интродьюсером 6 Fr. Проводниковый катетер Internal mammary 5 Fr контралатеральным доступом проведен в просвет правой ОПА на проводнике Radifocus Guide Wire 0,035², который заменен на HT SupraCor 0,035². Выполнена смена интродьюсера 6 Fr на проводниковый катетер DeStination 6 Fr. При контрольной ангиографии выявлена окклюзия ПБА (рис. 2).

Рис. 2. Окклюзия правой ПБА.

Выполнены множественные попытки антеградной проводниковой реканализации с использованием мягкого гидрофильного проводника Radifocus Guide Wire 0,035² и диагностического катетера 4 Fr Straight Selective — безуспешно. Решено использовать дополнительный ретроградный доступ через тибиоперонеальный ствол (ТПС) (рис. 3).

Рис. 3. Пункция правого ТПС. Ретроградный доступ для реканализации ПБА.

Под местной анестезией пунктирован правый ТПС, используя рентгеновское наведение в режиме «RoadMap». Установлен радиальный интродьсер Radifocus Introduser II 4 Fr. При помощи гидрофильного проводника Radifocus Guide Wire 0,035² и диагностического катетера 4 Fr Vertebral была выполнена ретроградная реканализация правой ПБА. Выйти в истинный просвет ретроградно в правую ПБА — ОБА не удалось, поэтому в зоне наибольшего соприкосновения инструментов на уровне с/3 бедра была использована методика «экстернализации проводника» (рис. 4).

Рис. 4. Экстернализация проводника.

Проводник заменен на HT SupraCor 0,035². Выполнена ангиопластика ПБА баллонным катетером Armada 35 LL 6×200 мм (8—10 атм) в течение 5 мин. При контрольной ангиографии отмечается восстановление кровотока по артерии, выявлены участки диссекции. Выполнена имплантация стентов Supera Peripheral Stent 6,5×200 мм и Supera Peripheral Stent 6,5×150 мм. При ангиографии кровоток по ПБА полностью восстановлен, стенты расправлены (рис. 5). При удалении интродьюсера 4 Fr из ТПС выполнили раздувание периферического баллонного катетера Armada 35,5×60 мм (8 атм) в месте пункции артерии (5 мин) (рис. 6). При контрольной ангиографии кровоток по ПБА магистральный, данных за экстравазацию из места пункции ТПС нет. Операция прошла без осложнений. Пункционное отверстие левой ПБА ушито с помощью устройства Angio-Seal VIP 6 Fr. Наложена асептическая давящая повязка. Пациент переведен в отделение.

Рис. 5. Состояние после стентирования правой ПБА. Кровоток восстановлен.

Рис. 6. Удаление интродьюсера из места пункции правого ТПС и гемостаз при помощи периферического баллонного катетера.

Через 5 дней пребывания в стационаре нижняя конечность при осмотре физиологической окраски, на ощупь теплая, пульсация определяется в проекции ПоА и тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis). Отмечаются трофические дефекты, представленные сухими струпами размерами 2,0—4,0×3,0×5,0 см. Признаки перифокального воспаления не выражены. Отделяемого нет. Выявлена положительная динамика. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. При контрольном осмотре через месяц отмечается существенная положительная динамика в виде купирования болевого синдрома и заживления трофических язв (рис. 7). Через 6 мес некротических участков не обнаружено, по данным КТ-ангиографии проходимость стентов не нарушена (рис. 8).

Рис. 7. Внешний вид правой нижней конечности через 6 мес после операции.

Рис. 8. Компьютерная томография аорты и артерий нижних конечностей через 6 мес.

а — вид спереди; б — вид сзади.

Заключение

Использование ретроградной проводниковой реканализации при окклюзионном поражении бедренно-подколенного сегмента позволяет достичь успеха и найти выход в крайне тяжелых ситуациях. Данная методика хорошо себя зарекомендовала при выраженном кальцинированном поражении артерии и невозможности выйти в истинный просвет сосуда за зоной окклюзии при антеградной реканализации. Главная трудность при ее выполнении заключается в умении поймать диагностическим катетером проводник и выполнить «экстернализацию», так как зачастую инструменты находятся в разных слоях стенки сосуда. Дистальный доступ и манипуляции на подколенной и тибиальных артериях должны выполняться опытным эндоваскулярным хирургом ввиду того, что любая возникшая проблема с дистальным руслом (диссекция, тромбоз и др.) может усугубить ситуацию и привести к артериальной катастрофе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.