Варианты оперативной техники лапароскопической продольной резекции желудка для профилактики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с ожирением

Лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ, лапароскопическая рукавная резекция желудка, laparoscopic sleeve gastrectomy) представляет собой наиболее распространенное оперативное вмешательство, проводимое для коррекции ожирения и ассоциированных с ним метаболических нарушений.В настоящее время доля ЛПРЖ от всех выполняемых бариатрических операций достигает 60% [1]. В то же время одним из наиболее часто развивающихся негативных эффектов ЛПРЖ является возникновение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) de novo или усиление его симптомов у пациентов, до операции страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [2]. При этом следует заметить, что само ожирение значительно увеличивает риск развития ГЭРБ за счет повышенного внутрибрюшного давления и гастроэзофагеального градиента, а также вследствие нарушенного опорожнения желудка [3]. Таким образом, пациенты, у которых планируется выполнение бариатрических операций, в том числе ЛПРЖ, изначально скомпрометированы относительно риска возникновения послеоперационного рефлюкса.

По различным данным, частота возникновения ГЭР de novo после ЛПРЖ составляет 16—27% [4—6] при частоте послеоперационного развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 3—40% [1, 5]. По данным K. Alnafisah и соавт. [7], изжога после продольной резекции желудка наблюдалась у 78% пациентов, а 6,4% оперированных больных отмечали выраженные симптомы изжоги, которые значительно влияли на их активность и способность выполнять повседневную деятельность. L. Sebastianelli и соавт. [8] при изучении спектра симптомов ГЭР и распространенности пищевода Барретта у пациентов через 5 лет после выполнения продольной резекции желудка выявили, что частота выявления симптомов ГЭР, эрозивного эзофагита и использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) увеличилась по сравнению с предоперационной с 22, 10 и 22% до 76, 41 и 52% на момент наблюдения соответственно, а частота выявления пищевода Барретта составила 18,8%.

В качестве механизмов, способствующих ГЭР после выполнения ЛПРЖ, принято выделять следующие [1, 9]. Во-первых, это нарушение естественных антирефлюксных механизмов за счет удаления дна желудка, разрушения угла Гиса и нейромышечных связей в области желудочно-пищеводного перехода, а также повреждения мышечных волокон дистальной части нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, при ЛПРЖ мобилизуется зона пищеводно-желудочного перехода путем пересечения связочного аппарата. Все это способствует уменьшению эффективности работы нижнего пищеводного сфинктера и формированию ГПОД. Во-вторых, развитию или усилению ГЭР способствует увеличение внутрижелудочного давления. Резекция большой кривизны с формированием узкой желудочной трубки приводит к тому, что желудок в форме рукава теряет свою эластичность и способность к растяжению. В то же время, чем меньше диаметр сформированной желудочной трубки, тем выше внутрипросветное давление, которое может нарастать при закрытом привратнике. В-третьих, рассматривается роль технических ошибок, допущенных во время операции. Формирование желудочной трубки в виде воронки (расширение в области дна), перекрут желудка и его избыточное сужение также могут предрасполагать к ГЭР.

Представляет интерес мнение Д.А. Кима и соавт. [10], указывающих на роль кардиоэзофагеальной липомы в развитии ГПОД и ГЭР у пациентов, перенесших бариатрические операции, в том числе ЛПРЖ. Отмечается изначально высокая частота развития кардиоэзофагеальной липомы у лиц, страдающих ожирением, и то, что сокращение ее объема после операции создает дополнительные условия для формирования ГПОД и, как следствие, ГЭР.

Ввиду большого значения проблемы развития ГЭР или ухудшения течения ГЭРБ после ЛПРЖ в настоящее время предложен ряд модифицированных хирургических подходов для профилактики или лечения рефлюкса при проведении ЛПРЖ у пациентов с ожирением. При этом все предлагаемые операции можно условно разделить на 3 группы. К первой группе вмешательств следует отнести операции, при которых алгоритм формирования узкой желудочной трубки остается неизменным, но дополнительно осуществляются манипуляции с окружающими тканями, такие как крурорафия или гастропексия. Ко второй группе вмешательств относятся модифицированные методики ЛПРЖ, при которых изменения оперативной техники затрагивают процесс формирования желудочного «рукава», который дополняется формированием антирефлюксных механизмов, например, клапанного типа. В третью группу операций входят вмешательства, при которых формирование желудочной трубки совмещается с выполнением методик, соответствующих тому или иному типу фундопликации, что роднит такие операции с вмешательствами, проводимыми в традиционной антирефлюксной хирургии.

Рассматривая первую из указанных групп оперативных вмешательств, следует отметить, что наиболее часто в ней ЛПРЖ дополняется крурорафией у пациентов с наличием ГПОД и/или рефлюкс-эзофагита. Например, S. Attia [11] провел ЛПРЖ в сочетании с крурорафией у 53 пациентов с ожирением и рефлюкс-эзофагитом, протекающим симптоматически или бессимптомно. При этом признаки ГПОД имелись не у всех оперированных больных. В процессе вмешательства мобилизация дистального отдела пищевода и желудочно-пищеводного перехода проводилась с помощью ультразвуковых ножниц до выделения без натяжения внутрибрюшного отдела пищевода длиной 4 см. Затем выполнялась задняя крурорафия 2—3 узловыми швами диаметром 2/0. В послеоперационном периоде симптомы рефлюкса отсутствовали у 30 (56%) больных, улучшились у 14 (26,4%) и сохранились у 7 (13,2%). Автор считает, что проведение крурорафии во время ЛПРЖ представляет собой большую возможность и может привести к хорошим результатам с точки зрения контроля симптомов ГЭРБ. H. Garg и соавт. [12] осуществили крурорафию во время ЛПРЖ у 10 пациентов, у которых во время предоперационной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) была выявлена ГПОД размером более 3 см. Во всех случаях наличие ГПОД было подтверждено интраоперационно, после чего до формирования узкой желудочной трубки была выполнена задняя крурорафия после тщательного выделения пищевода для обеспечения достаточной дины его внутрибрюшной части. При среднем сроке наблюдения после операции, равном 11,70±6,07 мес, у 4 пациентов достигнуто полное выздоровление, тогда как 1 пациент жаловался на сохранение симптомов. ЭГДС у этого больного выявила разрешение эзофагита, что указывало на отсутствие связи сохраняющихся симптомов с рефлюксом. У остальных 5 пациентов, не имевших признаков ГЭРБ до операции, после нее не было отмечено симптомов, связанных с ГЭР. Проанализировав результаты, авторы указывают, что у всех оперированных пациентов пластика ГПОД привела либо к разрешению симптомов ГЭРБ, либо предотвратила развитие ГЭР de novo.

Кроме типичной крурорафии во время проведения ЛПРЖ рядом авторов предложены ее модифицированные варианты. Так, H. Elmaleh и соавт. [13], отмечая, что диссекция тканей при пластике ГПОД может быть фактором риска внутригрудной миграции сформированной узкой желудочной трубки, предложили измененную технику восстановления пищеводного отверстия диафрагмы, которая преследует цель улучшения течения ГЭРБ в отсутствие увеличения вероятности внутригрудной миграции желудка.

В исследование было выключено 32 пациента с морбидным ожирением и ГПОД в сочетании с эндоскопическим или клиническими проявлениями ГЭРБ или с ГПОД при бессимптомном течении. Оперативное лечение заключалось в проведении ЛПРЖ в комбинации с крурорафией при сохранении передней диафрагмально-пищеводной связки. По данным опросника качества жизни, связанного со здоровьем при ГЭРБ (GERD-HRQL), через 1 год после операции течение рефлюкс-эзофагита улучшилось у 25 пациентов, ухудшилось у 2 и не изменилось у 2. По данным ЭГДС, частота обнаружения эзофагита сократилась с 87,5% до операции до 25% через 1 год наблюдения. Следует отметить, что 2 пациента были повторно оперированы по методике желудочного шунтирования из-за сохраняющихся, несмотря на медикаментозное лечение, симптомов ГЭРБ. Случаев внутригрудной миграции сформированной узкой желудочной трубки в исследовании отмечено не было. По итогам данной работы отмечается, что пластика ГПОД в сочетании с сохранением передней диафрагмально-пищеводной связки при ЛПРЖ является безопасным и осуществимым методом, который может положительно влиять на проявления ГЭРБ без изменения основных результатов ЛПРЖ. A. Balla и соавт. [14] проводили ЛПРЖ в двух группах пациентов с ожирением и ГПОД при площади пищеводного отверстия 4 см² или более. В группе А (12 пациентов) была выполнена типичная крурорафия, тогда как в группе Б (17 больных) крурорафия была дополнена укреплением рассасывающимся сетчатым имплантатом. В обеих группах крурорафия выполнялась после проведения основного этапа операции в виде формирования узкой желудочной трубки. В группе Б после ушивания пищеводного отверстия диафрагмы U-образный рассасывающийся сетчатый имплантат на основе полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната был фиксирован рассасывающимися скобами таким образом, чтобы избежать контакта сетки и фиксаторов с пищеводом. При средней продолжительности послеоперационного наблюдения в 33,2 и 18,1 мес для групп А и Б соответственно, средняя оценка качества жизни по GERD-HRQL изменилась с 16,5 до 9,5 балла в группе А (p=0,279) и с 17,7 до 2,4 балла в группе Б (p=0,002). Разница при сравнении средних показателей до и после операции между двумя группами была статистически значимой в пользу установки сетчатого имплантата (p=0,0058).

При этом, несмотря на положительные результаты выполнения пластики ГПОД в виде крурорафии, показанные в ряде исследований, анализ некоторых более значительных массивов данных по этому вопросу демонстрирует противоречивые результаты. Иллюстрацией этому может служить метаанализ, проведенный P. Małczak и соавт. [15], в котором оценивались результаты пластики ГПОД во время осуществления ЛПРЖ. В исследовании были оценены облегчение симптомов ГЭРБ и симптомы ГЭР de novo, а также продолжительность операций и частота развития осложнений. Всего в анализ были включены 5 исследований. По исходам вмешательств в отношении ГЭРБ и ГЭР de novo различий между операциями с крурорафией и без нее выявлено не было (p=0,74 для облегчения; p=0,77 для новых симптомов). В то же время сопутствующая пластика ГПОД значительно увеличила время вмешательства (в среднем на 38 мин). По данным авторов, не было выявлено различий по частоте развития ГЭР после ЛПРЖ в комбинации с пластикой ГПОД по сравнению с ЛПРЖ без пластики. К аналогичному выводу пришли M. Shahraki и соавт. [16], которые сравнили результаты в отношении развития ГЭР de novo при выполнении 40 ЛПРЖ без крурорафии и 40 ЛПРЖ, дополненных крурорафией. Ушивание ножек диафрагмы осуществлялось после введения внутрипищеводного зонда диаметром 56Fr путем наложения ручного хирургического шва в виде восьмерки. Продолжительность операции была статистически значимо короче при изолированной ЛПРЖ (73,7±12,0 мин против 90,7±13,7 мин; p<0,01) в отсутствие статистически значимых различий по продолжительности пребывания больных в стационаре (3,1±0,5 сут против 3,1±0,7 сут; p=0,7). Частота развития послеоперационного ГЭР de novo не продемонстрировала статистически значимого уменьшения после операций, дополненных крурорафией (p=0,1), а оценки по шкале GERD-HRQL не различались между сравниваемыми группами после вмешательства (p>0,05). В соответствии с результатами своего исследования авторы считают, что дополнение ЛПРЖ одновременной крурорафией для уменьшения риска развития послеоперационного ГЭР не оправдано и не рекомендуется в отсутствие других показаний.

Необходимо отметить, что в целом большинство специалистов сходятся во мнении, что дополнять ЛПРЖ пластикой ножек диафрагмы следует у пациентов с наличием ГПОД. Так, по данным международной консенсусной конференции, прошедшей во Франции в 2019 г. [17], в которой приняли участие 46 экспертов, пластику пищеводного отверстия диафрагмы во время ЛПРЖ посчитали необходимой проводить даже у пациентов без ГЭРБ и в отсутствие симптомов 80% специалистов при условии наличия ГПОД больших размеров и 67% специалистов в случае наличия ГПОД малых размеров.

Кроме пластики ножек диафрагмы, для профилактики возникновения ГЭР в настоящее время предложено дополнять ЛПРЖ такой методикой, как гастропексия, задачей которой является предотвращение внутригрудной миграции желудка после операции. Например, H. Abou-Ashour и соавт. [18] провели по 100 операций в вариантах ЛПРЖ и ЛПРЖ с гастропексией. Для осуществления гастропексии фиксация желудка выполнялась 4—6 узловыми швами нитью диаметром 3/0, которые накладывались от проксимального к дистальному отделу желудка. Место первого шва определялось между проксимальной частью желудка и верхним отделом желудочно-селезеночной связки. Результаты исследования продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий по продолжительности пребывания пациентов в стационаре (p>0,05), при этом статистически значимые различия отмечены в пользу изучаемой методики в отношении частоты жалоб на тошноту (6 против 18%; p<0,001), рвоту (8 против 14%; p<0,001), симптомы ГЭР (6 против 18%; p<0,001), а также относительно количества и частоты применения противорвотных средств (p<0,001). V. Våge и соавт. [19] провели сравнительный анализ результатов проведения 216 операций в виде ЛПРЖ и 116 вмешательств в варианте ЛПРЖ, дополненной гастропексией. Гастропексия выполнялась путем подшивания желудочно-ободочной связки (включая желудочно-сальниковую аркаду) к скобочной линии от кардии до уровня значительно ниже угловой вырезки. Первоначально гастропексию авторы выполняли либо 6—7 узловыми отдельными швами, либо непрерывным швом по выбору хирурга. С накоплением практического опыта в качестве стандартной методики был выбран непрерывный шов, для наложения которого использовался нерассасывающийся шовный материал. В отдельных случаях кроме гастропексии проводилась крурорафия, которую осуществляли при увеличении площади пищеводного отверстия диафрагмы, выявленной при ее интраоперационной оценке. Для выполнения крурорафии проводилось циркулярное выделение пищеводного отверстия диафрагмы и дистального отдела пищевода с последующим ушиванием ножек спереди и сзади с использованием нерассасывающихся швов. Полученные в ходе исследования данные свидетельствовали, что добавление гастропексии к ЛПРЖ не увеличило частоту развития зафиксированных осложнений. В то же время в группе изолированной ЛПРЖ доля больных, применявших препараты, снижавшие кислотность желудочного сока, составляла 9,7% до операции и 30,6% через 2 года после операции. В группе, в которой осуществлялась ЛПРЖ в сочетании с гастропексией (без учета больных, которым дополнительно проводилась крурорафия), доля таких пациентов составила 10,4 и 14,2% соответственно. Учитывая полученные обнадеживающие результаты, авторы считают необходимым проведение дальнейших рандомизированных контролируемых исследований такого метода оперативного вмешательства.

Вторую группу оперативных вмешательств, способствующих профилактике или улучшению течения рефлюкса после операции, составляют немногочисленные методики выполнения ЛПРЖ, которые предполагают изменение техники формирования узкой желудочной трубки, дополненную созданием определенных анатомических антирефлюксных механизмов. Например, В.В. Феденко и соавт. [20] предложили модифицированную методику выполнения ЛПРЖ, при которой сохраняется часть стенки желудка путем отклонения линии резекции влево, в сторону селезенки, благодаря чему происходит сохранение косых мышечных волокон и их иннервации в области кардиальной вырезки. При таком варианте операции первое прошивание желудка линейным сшивающим аппаратом осуществляли, отступив примерно 7 см от привратника. Затем накладывали еще 2—3 кассеты параллельно калибровочному зонду 32 Fr. Последнюю кассету сшивающего аппарата накладывали под углом 15—20° от предшествующей линии пересечения. После этого полученный угол желудочной стенки с помощью шва по типу операции мини-гастропликации вворачивали внутрь с целью обеспечения минимального диаметра полученной желудочной трубки и возможного функционирования дополнительного участка желудочной стенки в роли механического клапана. Кроме того, если у пациента имелась ГПОД, дополнительно осуществлялась крурорафия. По предлагаемой методике было проведено 172 операции, результаты которых были сравнены с результатами 157 ЛПРЖ, проведенных по стандартной методике. Через 1 год после операции частота выявления ГЭР составила 16,3% в исследуемой группе и 31,2% — в контрольной (p<0,01). При этом частота выявления ГЭР по сравнению с предоперационным уровнем уменьшилась на 20,0% (p>0,05) после проведения модифицированного вмешательства, а после проведения вмешательства по стандартной методике увеличилась на 32,7% (p<0,05). В то же время внедрение модифицированной методики не влияло на эффективность операции — потеря избыточной массы тела в сравниваемых группах составила 67,1±21,2 и 66,9±19,8% соответственно (p>0,05). Авторы также сравнили результаты предлагаемой методики с результатами выполнения лапароскопического желудочного шунтирования [21] и определили, что частота развития послеоперационного ГЭР статистически значимо не различалась (17,5% против 10,8%; p>0,05).

А.Г. Хитарьян и соавт. [22] разработали модифицированную методику выполнения ЛПРЖ, предполагающую формирование трехкамерного желудочного «рукава» с помощью специального калибровочного зонда диаметром 36 Fr с латексным баллоном, который при наполнении необходимым объемом жидкости дает возможность сформировать 3 камеры разного объема и длины. Калибровку объема камер желудка осуществляли с помощью непрерывного вворачивающегося интракорпорального шва, нитью 2/0, армирующего линию степлерного шва с последующим уменьшением объема камер до необходимой величины. Сформированный трехкамерный желудочный «рукав» состоял из верхней постэзофагеальной камеры длиной 6 см (емкостью 10 мл), камеры тела желудка длиной до 7 см (емкостью до 20 мл) и препилорической камеры длиной около 12 см (емкостью 50—55 мл). Общая емкость желудка при этом составляла не более 80 мл. Такое вмешательство было проведено у 64 пациентов, а группу сравнения составили 58 больных, которым была выполнена стандартная ЛПРЖ. В результате исследования было выявлено, что через 1 год после обеих видов операций у пациентов было зафиксировано усиление симптоматики ГЭР. У 47% от всех прооперированных больных отмечено развитие ГЭР de novo. При этом в контрольной группе клинические проявления рефлюкса увеличились на 25% как по качественным, так и по количественным показателям. В то же время в исследуемой группе эти проявления увеличились на 13,5%.

В.В. Анищенко и соавт. [23] предложили вариант ЛПРЖ с двойным транзитом в лечении пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и ГЭРБ. Для осуществления этого вмешательства вначале выполнялась классическая ЛПРЖ с мобилизацией большой кривизны желудка и ее пересечением сшивающим аппаратом на калибровочном зонде 36 Fr. Затем в антральном отделе желудка накладывался однорядный ручной гастроэнтероанастомоз «бок в бок» с петлей подвздошной кишки (на 200—250 см проксимальнее илеоцекального угла). При появлении натяжения шунтирующей петли в направлении к антральному отделу желудка пересекали большой сальник. В итоге желудочная трубка имела два выхода — естественный и шунтирующий через анастомоз с подвздошной кишкой. После операции основной пассаж пищи из культи желудка осуществлялся через гастроэнтероанастомоз без существенной задержки в желудке, что, по мнению авторов, объясняет причину антирефлюксного эффекта операции, а именно снижение внутрижелудочного давления и, как следствие, снижение давления на нижний пищеводный сфинктер. Всего авторы провели 22 операции предложенным способом, однако результаты вмешательств с точки зрения антирефлюксного эффекта в опубликованном материале представлены не были.

P. Noel и соавт. [24] провели 43 операции по методике, в которой на желудок устанавливалась специальная клипса BariClip, моделирующая операцию по типу ЛПРЖ без отсечения части желудка. Операцию начинали с создания небольшого окна под углом Гиса, которое затем расширяли до 3—4 см в области большой кривизны, прямо под угловой вырезкой. Клипсу BariClip вводили в брюшную полость через троакар диаметром 12 мм. Фиксация BariClip вокруг желудка параллельно малой кривизне исключала из пассажа пищи большой латеральный сегмент желудка, оставляя для него небольшой медиальный «рукав» подобно типичной ЛПРЖ. После этого клипсу BariClip подшивали к стенке желудка как спереди, так и сзади с помощью швов, наложенных на различных уровнях желудка. Интраоперационные осложнения в исследовании не зафиксированы. В послеоперационном периоде отмечено 2 случая соскальзывания клипсы и еще 1 клипса была удалена через 14 мес. Средняя предоперационная оценка по GERD-HRQL составила 14,58±1,9 балла, а после операции — 10,11±3,2 балла. ИПП применялись в течение 1 года наблюдения у 6 пациентов. Авторы считают данную методику перспективной, обращая внимание на обратимость операции и обнадеживающие первичные результаты.

В целом, подводя итог рассмотрению вмешательств из данной группы антирефлюксных вариантов ЛПРЖ, следует отметить, что ни одна из предложенных методик не получила широкого клинического распространения, даже несмотря на то что некоторые варианты продемонстрировали обнадеживающие результаты. Поэтому целесообразным представляется проведение дальнейших изысканий относительно подобных способов оперирования.

Третью группу антирефлюксных вариантов ЛПРЖ представляют собой операции, при которых выполняется фундопликация. Наиболее частым видом таких вмешательств в настоящее время является совмещение ЛПРЖ и фундопликации по Ниссену (N-Sleeve). При этом технические особенности выполнения операции и ее результаты значительно различаются в разных исследованиях. Например, J. Lasnibat и соавт. [25] выполнили 15 таких операций у пациентов с морбидным ожирением и ГЭРБ, проявлявшейся симптоматическим течением и рефлюкс-эзофагитом, подтвержденным по данным ЭГДС, манометрии и суточной pH-метрии. Вначале операции авторы полностью выделяли ножки диафрагмы спереди и сзади, после чего выделяли брюшной отдел пищевода и пищеводно-желудочный переход на 360°. Первые два коротких желудочных сосуда пересекали для облегчения выполнения дальнейшей фундопликации по Ниссену. Ножки диафрагмы ушивали 2—3 швами диаметром 2/0. Затем на зонде 34 Fr выполняли фундопликацию по Ниссену длиной 5 см симметрично тремя швами. Фундопликационную манжету фиксировали задней гастропексией к ушитым ножкам диафрагмы 1—2 швами диаметром 2/0. Затем для выполнения продольной резекции начинали выделение большой кривизны желудка. Диссекцию начинали от места перехода тела желудка в антральный отдел, после чего продолжали вверх по направлению к пищеводно-желудочному переходу с окончанием в пищеводно-желудочном углу. После этого осуществляли завершающую диссекцию в направлении привратника. При введенном зонде диаметром 36 Fr осуществляли формирование желудочной трубки от точки на 2—3 см проксимальнее привратника, используя кассеты сшивающего аппарата длиной 60 мм. Когда желудок пересекался до нижней части фундопликационной манжеты, кассету сшивающего аппарата располагали латерально, оставляя участок дна желудка длиной 5 см для сохранения манжеты. Через 3 мес после операции нормальные показатели манометрии были отмечены у 86,6% больных, а нормализации показателей суточной pH-метрии — у 93,3% пациентов. Однако при дальнейшем наблюдении в течение 9 лет после операции 40% пациентов потребовалось повторное вмешательство: 1 больному — повторная операция вследствие стойкого эрозивного гастроэзофагита с рефлюксом желчи, 3 пациента были повторно оперированы из-за восстановления массы тела, 1 пациент восстановил массу тела и имел симптомы рефлюкса. Еще у 1 одного пациента была выявлена неэффективность фундопликации с рецидивом ГПОД и эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопически. Таким образом, отдаленные результаты примененного вмешательства, по мнению самих авторов, в целом оказались обескураживающими.

D. Nocca и соавт. [26] осуществили 25 операций в варианте N-Sleeve у пациентов с ожирением и ГЭРБ. Эзофагит различной степени выраженности был отмечен до операции у 10 (40%) больных, пищевод Барретта — в 8 (32%) случаях. У 2 (8%) пациентов также отмечался внепищеводный синдром, представленный бронхиальной астмой. Ранее регулярно принимали ИПП 19 (76%) пациентов, а у 22 (88%) наблюдалась ГПОД. Средняя продолжительность операции составила 84±13 мин (от 54 до 106 мин). Случаев конверсии оперативного доступа не было. Осложнения включали 1 случай кровотечения из скобочного шва и 1 случай перфорации в области манжеты. Через 3 мес после операции у 19 (76%) пациентов симптомы рефлюкса отсутствовали без использования ИПП. Через 1 год после вмешательства у 3 (12%) пациентов проявления рефлюкса оставались. Потеря избыточной массы тела за 1 год составила в среднем 58±23%, а общая потеря — 27±10%. По итогам этого исследования отмечается, что операция в виде N-Sleeve представляется безопасной процедурой, обеспечивающей улучшение течения ГЭРБ без явного влияния на ожидаемые бариатрические результаты относительно стандартной ЛПРЖ. Те же авторы [27] на основании собственного опыта предложили ряд технических приемов, обеспечивающих безопасность и эффективность операции при проведении N-Sleeve. В частности, первый этап операции должен включать выделение и низведение ГПОД с последующей крурорафией; короткую фундопликационную манжету по Ниссену длиной 3 см следует формировать для сохранения меньших размеров и функциональности дна желудка; резекцию желудка после формирования манжеты следует выполнять по стандартной схеме до уровня ранее созданной манжеты; прошивание желудка вокруг манжеты должно сохранять ее естественное положение и васкуляризацию. Кроме того, отмечается необходимость избегать термических повреждений стенки желудка при диссекции коротких сосудов и необходимость аккуратного обращения с дном желудка во время выполнения фундопликации. Авторы также рекомендуют создавать манжету из передней и верхней части дна желудка на расстоянии 4 см от угла Гиса, чтобы избежать прохождения пищи через манжету, а в конце операции отмечают целесообразность осуществления проверки возможности пассажа пищи с помощью зонда, проведенного через пищеводно-желудочный переход. M. Palermo и соавт. [28] сходным образом отмечают, что в отличие от стандартной ЛПРЖ при выполнении N-Sleeve очень важны некоторые технические детали, а именно: необходимость избегать ишемии стенки желудка при диссекции коротких желудочных сосудов; важность деликатного обращение с дном желудка при выполнении собственно фундопликации; необходимость избегать двойного прошивания дна желудка.

I. Amor и соавт. [29] провели операцию в варианте N-Sleeve у 70 пациентов, страдающих ожирением и ГЭРБ. У 76% пациентов имелись предоперационные симптомы ГЭРБ, тогда как у 21% больных она протекала бессимптомно с сопутствующим эзофагитом. Регулярно принимали ИПП 80% пациентов. В 90% случаев во время операции была выявлена ГПОД. В процессе вмешательства дно желудка прошивалось по краю от созданной манжеты, а сама манжета создавалась из стенки желудка на расстоянии от большой кривизны, чтобы избежать двухслойного ее прошивания. Через 1 год после проведения операции симптомы ГЭРБ сохранялись у 1 пациента. Подчеркивая высокую эффективность осуществленного оперативного лечения пациентов, авторы отмечают необходимость в проведении дальнейших сравнительных исследований N-Sleeve и стандартных бариатрических операций для уточнения конкретных показаний к каждой из них и определения возможной роли N-Sleeve.

S. Carandina и соавт. [30] рассмотрели результаты выполнения N-Sleeve в раннем послеоперационном периоде у 28 больных, которые до операции имели ГПОД и эзофагит во всех случаях. У 1 из пациентов дооперационно был диагностирован пищевод Барретта. После проведения N-Sleeve полное исчезновение симптомов ГЭРБ было достигнуто у 25 пациентов, тогда как остальные больные сообщили об улучшении симптомов при продолжении приема низких доз ИПП. Было выполнено 2 (7,1%) повторных оперативных вмешательства в связи осложнениями, расцененными как осложнения IIIb-степени по шкале Clavien—Dindo. У 3 (10,7%) пациентов наблюдалась преходящая послеоперационная дисфагия, которая в 1 случае сохранялась в течение 4 мес (Clavien—Dindo II). Всем пациентам с дисфагией проводилось консервативное лечение и в каждом случае была выполнена эндоскопическая дилатация. Относительно осложнений N-Sleeve заслуживает внимание наблюдение G. Martines и соавт. [31], которые сообщают о случае возникновения ишемической перфорации желудка через несколько месяцев после проведения N-Sleeve у пациента по поводу морбидного ожирения и ГЭРБ. В данном случае потребовалось осуществление экстренного вмешательства в объеме гастрэктомии и эзофагоеюностомии.

Другим вариантом проведения ЛПРЖ в комплексе с фундопликацией является комбинация ЛПРЖ и фундопликации по Ниссену—Розетти (R-Sleeve). В частности, серию работ, посвященных выполнению R-Sleeve, представил коллектив под руководством S. Olmi [32—34]. В указанных исследованиях при проведении вмешательства желудочно-ободочную связку рассекали на расстоянии 3—4 см от привратника, после чего рассекали диафрагмально-пищеводную мембрану. Затем создавали отверстие в области задних ножек диафрагмы, чтобы обеспечить ретропищеводное проведение дна желудка. Формирование фундопликационной манжеты по Ниссену—Розетти длиной 1,5—2 см на 360° проводилось на желудочном зонде диаметром 38 Fr двумя одиночными экстракорпоральными узлами нерассасывающейся нитью. Для формирования узкой желудочной трубки желудок рассекали по зонду диаметром 38 Fr с помощью линейного сшивающего аппарата. На уровне фундопликационной манжеты использовали черный картридж. В конце вмешательства для проверки васкуляризации тканей в области манжеты проводили тест с индоцианином зеленым. При сравнении результатов 138 операций в варианте R-Sleeve с результатами 140 вмешательств в виде типичной ЛПРЖ авторы отметили, что выполнение R-Sleeve привело к адекватному снижению массы тела, аналогичному классической ЛПРЖ, через 12 мес наблюдения. Частота снижения общей массы тела составила 32,2±7,6 и 35,4±7,2% соответственно. Через 1 год после операции прием ИПП требовался у 4,3% пациентов после R-Sleeve по сравнению с 17,1% пациентами после типичной ЛПРЖ (p=0,001). Эзофагит имелся у 2,0 и 23,4% больных соответственно (p=0,002). Основным осложнением после проведения R-Sleeve была перфорация фундопликационной манжеты (4,3% случаев), частота возникновения которой снижалась по мере накопления практического опыта. F. Di Capua и соавт. [35] провели 20 операций в варианте R-Sleeve у пациентов с морбидным ожирением, ГЭРБ и гипотонией нижнего пищеводного сфинктера. Срок наблюдения за пациентами составил 6 мес. По результатам манометрии фундопликация повысила тонус нижнего пищеводного сфинктера у всех пациентов. Тонус сфинктера статистически значимо увеличился в среднем на 330%. По мнению авторов, ЛПРЖ в комбинации с R-Sleeve снижает вероятность диагностирования ГЭРБ в долгосрочной перспективе после операции.

В источниках литературы имеются также сведения о выполнении частичной фундопликации совместно с ЛПРЖ. Причем применяются методики как фундопликации по Тупе (T-Sleeve), так и фундопликации по Дору (D-Sleeve). В частности, A. Türkçapar и O. Şen [36, 37] провели 18 операций по методике T-Sleeve у пациентов с ожирением, ГЭРБ и ГПОД с клиническими проявлениями. Во время операции авторы осуществляли пластику ГПОД и частичную заднюю фундопликацию, после чего выполнялась резекция желудка. При сравнении результатов вмешательств с результатами типичной ЛПРЖ у 103 пациентов выявлено, что средняя длительность операции составила 110 и 93 мин соответственно. Через 12 мес наблюдения индекс массы тела (ИМТ) в среднем снизился до 25,8±3,5 кг/м² против 28±4,5 кг/м², а симптомы рефлюкса разрешились у 94 и 62% пациентов соответственно. После типичной ЛПРЖ у 32% больных наблюдались стойкие симптомы ГЭР, а после T-Sleeve все пациенты после операции прекратили прием ИПП. P. Hauters и соавт. [38] сравнили результаты выполнения T-Sleeve у 19 пациентов с результатами типичной ЛПРЖ у 38 пациентов. Средняя длительность операции была больше в группе, у пациентов которой осуществлялась операция в варианте T-Sleeve — 89±18 против 68±12 мин (p<0,001). Через 1 и 2 года после операции средний ИМТ составил 32±6 и 34±6 кг/м² в исследуемой группе против 28±5 кг/м² (p<0,006) и 30±6 кг/м² (p<0,05) в контрольной группе. Среднее снижение избыточной массы тела достигало 61±23 и 54±26% против 86±25% (p<0,002) и 75±28% (p<0,03) соответственно. Учитывая данные результаты, авторы отмечают меньшую эффективность изучаемой методики в отношении снижения массы тела. При этом доля пациентов, у которых симптомы ГЭРБ исчезли полностью, составила 89% после выполнения T-Sleeve против 34% после стандартного вмешательства (p<0,001).

G. Del Genio и соавт. [39] провели 32 лапароскопические операции в варианте D-Sleeve у пациентов, страдающих ожирением, ГЭРБ и/или эзофагитом. Все больные обследовались при помощи импедансной манометрии высокого разрешения (HRiM), комбинированной 24-часовой pH-метрии и многоканальной внутрипросветной импеданс-pH-метрии (MII-pH) до и после операции. При среднем периоде наблюдения 14 мес HRiM продемонстрировал усиление функции нижнего пищеводного сфинктера, а MII-pH — превосходный уровень контроля как кислотного воздействия на пищевод, так и числа случаев рефлюкса. Результаты с точки зрения изменения массы тела (ИМТ и процент потери избыточной массы тела) были сопоставимы с результатами типичной ЛПРЖ. R. Li и соавт. [40] выполняли ЛПРЖ, ассоциированную с передней фундопликацией на 180° по Дору с фиксацией фундопликационной манжеты к правой ножке диафрагмы без дополнительных манипуляций в области пищеводного отверстия диафрагмы. Авторы отмечают, что проведенного вмешательства обычно было достаточно для облегчения или предотвращения симптомов рефлюкса у пациентов с предоперационными симптомами ГЭРБ без выраженных изменений по данным ЭГДС. Кроме того, отмечается, что, по опыту авторов и данным литературы, выполнение D-Sleeve может обеспечить более низкую частоту развития осложнений по сравнению с опубликованными результатами для N-Sleeve и R-Sleeve.

Несколько отличную от наиболее часто применяемой техники формирования фундопликационной манжеты предлагают A. Aili и соавт. [41]. Вместо того чтобы вначале формировать манжету, а затем осуществлять отсечение больной кривизны желудка, предлагается сохранять часть дна желудка во время создания узкой желудочной трубки, после чего из сохраненной части дна осуществлять формирование манжеты. Для обеспечения достаточного эффекта снижения массы тела сохраняемую часть дна желудка предлагается оставлять примерно 3—4 см в ширину и 6—8 см в длину, что по внешнему виду напоминает «плавник». Фундопликацию в своей работе авторы выполняли по Ниссену, Тупе или Дору в зависимости от длины дна желудка, сохраненного после продольной резекции. Всего проведено 22 такие операции у пациентов с ожирением и ГЭРБ со сравнимыми результатами с типичной ЛПРЖ в отношении потери массы тела и превосходящими их относительно послеоперационного рефлюкса. К редким вариантам оперативного лечения следует отнести и наблюдение H. Al Trabulsi и соавт. [42], которые сообщают о случае выполнения ЛПРЖ, совмещенной с внутрипросветной эндоскопической фундопликацией. В исходе этого наблюдения достигнуты снижение массы тела 20 кг и разрешение симптомов ГЭРБ.

Подводя итог рассмотрению методик ЛПРЖ, совмещенных с фундопликацией, следует выделить ряд деталей. В частности, такие вмешательства проводятся у пациентов с ГЭРБ и/или ГПОД. Таким образом, они дают лечебный, а не профилактический, в отношении послеоперационного ГЭР de novo, характер. Отдельное внимание при проведении указанных операций уделяется сохранению достаточного кровоснабжения тканей в области фундопликационной манжеты, так как существует высокий риск развития ишемии с последующей перфорацией, в том числе в отдаленные сроки, что подтверждено имеющимися наблюдениями. Следует также отметить, что отсутствуют общепринятые рекомендации в отношении техники формирования фундопликационной манжеты, например, ее размеров. При этом лучшие результаты получены в случаях, если во время вмешательств создавалась более короткая манжета.

Представляют также интерес несколько метаанализов, посвященных результатам выполнения ЛПРЖ в комбинации с фундопликацией. Например, S. Carandina и соавт. [43] проанализировали 38 исследований, включавших 487 пациентов. Среди вариантов оперативных вмешательств отмечены 236 случаев N-Sleeve, 220 случаев R-Sleeve, 31 случай D-Sleeve и ни одного случая T-Sleeve. Общая частота развития послеоперационных осложнений составила 9,4%, при этом наиболее частым осложнением была перфорация желудка (15 случаев; 3,1%). Вторым по частоте осложнением было кровотечение (1,8%), третьим — стеноз желудка (1,2%). Летальных исходов в изученной выборке не было. На основании проведенного анализа авторы делают вывод, что ЛПРЖ, совмещенная с фундопликацией, представляет собой безопасную хирургическую операцию с приемлемой частотой ранних послеоперационных осложнений. В то же время любой вариант такого вмешательства, проведенного для коррекции ГЭРБ, следует оценивать с осторожностью, поскольку необходимы дальнейшие проспективные клинические рандомизированные исследования. S. Mu и соавт. [44] оценили 13 исследований из 8 стран, включавших в целом 418 пациентов. Частота выявления послеоперационного рефлюкса в послеоперационном периоде составила 4,8% (от 2,8 до 8,4%), а среднее снижение избыточной массы тела — 67,8% (от 55,2 до 80,5%). Ввиду общего низкого качества доказательств отмечается необходимость дополнительных исследований по оценке эффективности и безопасности продольной резекции желудка с фундопликацией и ее технических разновидностей с другими бариатрическими операциями.

В завершении обзора данных литературы следует отметить, что о недостаточном уровне изученности рассматриваемой проблемы свидетельствует, в частности, крайне незначительное количество сравнительных исследований различных подходов для профилактики или лечения рефлюкса при проведении ЛПРЖ. Из имеющихся исследований возможно выделить работу B. Peng и соавт. [45], которые оценили влияние антирефлюксных методик выполнения ЛПРЖ (пластика ГПОД или фундопликация) на течение ГЭРБ в послеоперационном периоде. При анализе 40 публикаций частота краткосрочной ремиссии или улучшения ГЭРБ составила 34,6—100%. В то же время частота развития послеоперационных осложнений была одинаковой (3,0%) как для антирефлюксных ЛПРЖ, так и для типичной ЛПРЖ. При этом авторы считают недостаточно изученным профиль эффективности и безопасности ЛПРЖ, совмещенной с антирефлюксными мероприятиями. Кроме того, интерес представляет исследование L. Castagneto-Gissey и соавт. [46], которые на основе метаанализа провели сравнение результатов продольной резекции желудка, совмещенной только с пластикой ГПОД, и продольной резекции желудка в комбинации с фундопликацией. В метаанализ были включены 15 статей с общим количеством пациентов, равным 1164. Пластика ГПОД в качестве антирефлюксной манипуляции была проведена 554 пациентам, а 610 — фундопликация. В первой группе клинические симптомы ГЭРБ наблюдались у 58,5±28,9% пациентов до операции и у 20,4±17,5% больных после вмешательства (p<0,001). Во второй группе симптомы ГЭРБ отмечалась до операции у 64,8±39,4% пациентов, а после вмешательства — у 5±8,1% (p<0,001). У пациентов, которым проводилась фундопликация, наблюдалась статистически значимо более высокая частота ремиссии ГЭРБ по сравнению с пациентами, которым выполнялась пластика ГПОД (p<0,001). Потеря массы тела была сопоставимой между группами (p=0,125). Частота несостоятельности швов составила 0,18% после пластики ГПОД и 0,33% после фундопликации (p=0,657). При этом доля перфораций была выше после вмешательств, включавших фундопликацию (3,1% против 0; p=0,002), как и летальность (0,5% против 0; p=0,002).

По итогам исследования авторы делают вывод, что операции в виде продольной резекции желудка как с пластикой ГПОД, так и с фундопликацией эффективны с точки зрения лечения ГЭРБ и сопоставимы по изменению массы тела. В то же время фундопликационные методики имеют преимущества с точки зрения контроля ГЭРБ, однако характеризуются большей частотой развития осложнений.

Таким образом, предложено множество вариантов оперативной техники ЛПРЖ для профилактики и лечения ГЭР у пациентов с ожирением. В то же время ни одна из разработанных методик не получила достаточного распространения, хотя наиболее часто применяются сочетания ЛПРЖ с пластикой ГПОД в виде крурорафии и с фундполикацией. При этом стандартизация подходов к оперативной технике многих видов оперативных вмешательств, а также к критериям их выбора отсутствует. Результаты применения антирефлюксных вариантов ЛПРЖ также остаются противоречивыми. Однако, учитывая важность и распространенность проблемы возникновения ГЭР de novo или усиления ГЭРБ после ЛПРЖ, представляется необходимым дальнейшее изучение особенностей и результатов антирефлюксных вариантов ЛПРЖ, а также разработка оптимальных подходов их клинического применения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.