В настоящее время в качестве факторов, способствующих формированию остеоартрита (ОА), рассматривают чрезмерные физические нагрузки, которые вызывают механические повреждения в суставе и ведут к его структурным изменениям [1]. К таким избыточным физическим нагрузкам относят тяжелый физический труд, подъем тяжестей, движения тела с частыми наклонами туловища, вибрационные воздействия [2].

Частая жалоба на амбулаторном приеме невролога и терапевта — боль в нижней части спины (БНЧС). БНЧС является ведущей причиной временной утраты трудоспособности во всех возрастных группах, при этом показатели распространенности заболевания и связанной с ним инвалидизации выше у женщин и у лиц старшего возраста [3]. Одна из возможных причин развития БНЧС — дегенеративные изменения фасеточных суставов (ФС) [4]. ОА ФС — симптомокомплекс, представленный БНЧС, источником которой являются структуры, относящиеся к межпозвоночным (фасеточным, апофизеальным, дугоотростчатым) суставам. ОА ФС в 15—66% случаев является источником БНЧС [4].

Эпидемиология болезней костно-мышечной системы

В России ежегодно впервые диагностируется до 700 тыс. новых случаев воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и системных заболеваний соединительной ткани [5]. По результатам эпидемиологического исследования, в Российской Федерации ОА различной локализации выявлен у 13 000 пациентов на 100 тыс. населения [5]. Проведен анализ динамики 5-летней заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (БКМС) среди взрослого населения России за период 2013—2017 гг. В 74% имели место невоспалительные заболевания БКМС (деформирующие дорсопатии, артропатии, остеопатии, хондропатии) [6]. Больных ОА в России более 4 млн, около 60% из них — лица старшего возраста [6]. В 2017 г. в России ОА страдали более 4,3 млн человек, при этом наблюдается тенденция ежегодного прироста новых случаев заболевания [7]. Тенденция к ежегодному росту числа новых случаев ОА и увеличению числа пациентов с хронической БНЧС диктует поиск новых подходов ведения таких пациентов, в том числе с применением хондропротекторов (ХП) как в виде лекарственных препаратов, так и в виде фармаконутрицевтиков, обладающих противовоспалительными и хондропротективными свойствами.

Структурные изменения в суставе

Внеклеточный матрикс (ВКМ) представляет собой динамичную трехмерную сеть макромолекул, которая обеспечивает структурную поддержку клеток и тканей. Накопленные за последнее десятилетие данные продемонстрировали, что ВКМ играет ключевую регуляторную роль, поскольку управляет передачей сигналов, функциями, свойствами и морфологией клеток. Белки и гликопротеины, такие как коллагены, эластин, ламинины и тенасцины, протеогликаны и гликозаминогликаны, гиалуронан, и их клеточные рецепторы, такие как CD44 и интегрины, ответственные за клеточную адгезию, образуют хорошо организованную функциональную сеть [8]. Гиалиновый хрящевой матрикс состоит в основном из коллагена II типа и крупных агрегатов гиалуронана с аггреканами [8]. Бигликан и хондроитина сульфат (ХС) играют ключевую роль в повышении прочности костей, удерживая связанную воду в минеральном матриксе кости [9].

Рекомендации экспертных сообществ по лечению болевого синдрома при БКМС

В 2015 г. Международное общество по изучению ОА (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) представило новое определение ОА: заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией ВКМ, возникающее при макро- или микроповреждениях, которые активируют аномальные адаптивные восстановительные процессы, включая провоспалительные ответы иммунной системы. На начальном этапе изменения происходят на молекулярном уровне (нарушение метаболизма тканей сустава) с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, ремоделирование кости, образование остеофитов, воспаление и т.д.) [10]. В настоящее время терапия ОА основана на проведении комплекса мероприятий (фармакологических, нефармакологических), которые направлены не только на купирование болевого синдрома, но и на улучшение функционального состояния суставов, замедление прогрессирования заболевания.

Эволюция подходов к терапии болевых синдромов при ОА различной локализации претерпела существенные изменения начиная с 2019 г. [11]. Утверждены новые клинические рекомендации (КР) международных профессиональных медицинских сообществ: Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), Европейской антиревматической лиги (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR), OARSI, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO), Национального института надлежащей клинической практики (National Institute for Health and Care Excellence, NICE). В международных рекомендациях имеются следующие указания по назначению ХС и глюкозамина сульфата (ГС): ACR — фармацевтический ХС и ГС рекомендуются при ОА суставов кисти (рекомендация условная) [12], EULAR — фармацевтический ХС и ГС рекомендуются при ОА коленного сустава, уровень достоверности доказательств (УДД) — 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) — А [13], ESCEO — фармацевтический ХС и ГС рекомендованы при ОА коленных суставов, рассматриваются в качестве базисной терапии — шаг 1 (УДД — 1b, УРР — А) [14], OARSI — ХС и ГС рекомендованы для пациентов со старческой астенией, когда риск от применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) выше пользы [15], NICE — ГС при ОА коленного и тазобедренного суставов в качестве болезнь-модифицирующего препарата [16].

В 2020—2021 гг. вступили в силу КР, одобренные Научно-практическим советом Минздрава России: «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» [17], разработанные Российской ассоциацией по остеопорозу; «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» [18], разработанные Российской ассоциацией геронтологов и гериатров; «Гонартроз» [19], разработанные Ассоциацией травматологов-ортопедов России (АТОР), Ассоциацией ревматологов России (АРР); «Коксартроз» [20], разработанные АТОР, АРР и Ассоциацией реабилитологов России. Во всех 4 российских КР пациентам с дегенеративными изменениями структур крупных суставов конечностей и позвоночника рекомендовано назначение ХС или ГС с целью замедления прогрессирования заболеваний, снижения частоты обострений болевого синдрома и уменьшения связанного риска падений.

Основу медикаментозного лечения ОА составляет применение симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, SYSADOA). Эта группа лекарственных средств довольно обширна: она включает ХС, ГС и их комбинации, диацереин, неомыляемые соединения авокадо и сои [14]. В соответствии с рекомендациями ESCEO на старте терапии ОА в качестве первого шага следует назначать ХС и ГС фармацевтического качества с длительным курсом применением. В российских КР ХС, ГС и их комбинации также имеют наивысший уровень доказательности [11]. Российскими экспертами разработан пошаговый алгоритм лечения пациентов с ОА коленного сустава, который состоит из четырех последовательных этапов и включает нефармакологические, фармакологические и хирургические методы, а также предполагает возможность совместного ведения одного пациента врачами различных специальностей [21].

В 2021 г. проведен первый мультидисциплинарный консенсус, в котором всесторонне проанализировала медико-социальные, клинические и фармакотерапевтические аспекты парентерального применения ХС (Хондрогард) в терапии ОА [22]. В Консенсусе отмечено, что парентеральная форма ХС для внутримышечного (в/м) и внутрисуставного (в/с) введения имеет целый ряд преимуществ — наименьшее содержание токсических микроэлементов и следовых количеств белка, необходимая молекулярно-весовая характеристика и стандартизированное количество сульфогрупп в экстракте, высокие значения соотношения Na:Cl). Это позволяет рекомендовать Хондрогард для стартовой терапии хронической боли в суставах при ОА и БНЧС, в т.ч. у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и заболеваниями почек. Отмечено, что эффективность препарата Хондрогард подтверждена в метаанализе серии клинических исследований [23]. Эксперты считают, что Хондрогард целесообразно назначать в терапии пациентов с ОА на всех стадиях заболевания, начиная с ранних и заканчивая реабилитацией после хирургических вмешательств.

В резолюции 2022 консенсуса отечественных экспертов по диагностике и лечению ОА подчеркивается, что SYSADOA являются препаратами первой линии, которые назначаются сразу после установления диагноза ОА [24]. На фоне приема SYSADOA уменьшается доза и кратность применения (вплоть до полной отмены) НПВП, что снижает количество неблагоприятных явлений. Длительное применение SYSADOA (ХС, ГС или их комбинации, а также неденатурированного НК-II) обеспечивает анальгетическое, противовоспалительное и структурно-модифицирующее действие [7, 24]. Согласно результатам ряда исследований, ХС, ГС, НК-II рассматриваются в качестве потенциальных болезнь-модифицирующих ОА препаратов (Disease-Modifying OsteoArthritis Drugs, DMOADs) [25—27]. DMOADs представляют собой фармакологические средства, которые препятствуют прогрессированию и дальнейшему структурному повреждению сустава (структурно-модифицирующий эффект), приводя к уменьшению выраженности симптомов (симптом-модифицирующий эффект), таких как боль, и улучшению функции сустава. Таким образом, потенциальные DMOADs в терапии ОА должны воздействовать на терапевтическую мишень — кость, хрящ, синовия, а также ингибировать матриксные металлопротеиназы, подавлять синтез провоспалительных цитокинов, т.е. обладать антицитокиновым механизм действия.

В 2023 г. состоялся мультидисциплинарный международный экспертный совет с целью разработки оптимизированного алгоритма ведения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника [28]. В качестве фармаконутрицевтической поддержки ОА и БНЧС рассматривался Хондрогард ТРИО — новый комбинированный фармаконутрицевтик из группы DMOADs. В резолюции Совета подчеркивается, что пациентам с абсолютными и относительными противопоказаниями к назначению НПВП, лицам пожилого возраста, с сопутствующей патологией рекомендуется последовательный режим применения хондропротекторов, включающий предшествующую парентеральную терапию препаратом Хондрогард с последующим назначением фармаконутрицевтика Хондрогард ТРИО [28].

В 2024 г. состоялся Консенсус мультидисциплинарного экспертного совета, целью которого было определить место и роль болезнь-модифицирующей и вспомогательной терапии ОА ФС у пациентов с БНЧС [29]. Представлен оптимизированный алгоритм ведения пациентов с БНЧС на фоне ОА ФС с использованием курсов терапии парентеральной формой препарата высокоочищенного ХС (например, Хондрогард), а также с использованием нутритивной поддержки фармаконутрицевтиком (например, Хондрогард ТРИО), содержащим ХС, ГС и НК-II, а также комбинированными нутрицевтиками, включающими витамины D₃ (холекальциферол) и K₂ (менахинон) (например, Хондрогард КВАДРО) [29].

Заболевания опорно-двигательного аппарата у пациентов пожилого возраста

В гериатрической практике проводятся клинические наблюдения по оценке локализации и характеристике болевого синдрома, представленности ОА, а также по выявлению факторов риска падений у лиц старших возрастных групп (>60 лет, ≥80 лет). Наиболее распространенными у пожилых являются болевые синдромы в пояснице или шее (65%), скелетно-мышечная боль (40%), периферическая нейропатическая боль (40%) и хроническая боль в суставах (20%) [30, 31]. В одном из исследований пациентов с болевым синдромом (n=116; возраст 75,6±7,9 года) показано, что в 73,3% случаев наблюдался хронический болевой синдром с вовлечением крупных суставов (51,7%) и суставов позвоночника (58,8%) [30]. В исследовании пожилых пациентов с падениями (n=289; возраст 75,8±7,9 года) отмечено, что наиболее высокий риск (84,7%) падений наблюдается у пациентов с хронической болью, связанной с ОА (75,8%), болевым суставным синдромом (64,8%) [32]. У пациентов старшей возрастной группы риск падений ассоциирован с дефицитом витамина D и более высоким риском остеопоротических переломов [32]. Обследование пациентов гериатрического отделения в возрасте 80 лет и старше выявило высокую частоту (63,3%) ОА [33]. Хроническая боль является одним из ведущих симптомов в гериатрических стационарах (48,4%). Высокий риск госпитальных падений наблюдается у каждого третьего пациента с болью вследствие ОА и у каждого пятого — без ОА (92,6% vs 72,3% соответственно). Авторами сделан вывод, что наличие ОА является фактором снижения самостоятельности пациентов старшей возрастной группы. НПВП не рекомендуется назначать пациентам с хронической болью и старческой астенией, наличием коморбидных заболеваний в стадии декомпенсации. Альтернативой НПВП могут быть фармацевтические субстации ХС и ГС, для достижения обезболивающего эффекта в ранние сроки рассматриваются парентеральные формы введения.

Поскольку на фоне приема НПВП у пожилых повышается риск развития нежелательных явлений [16], то выбор таких хондропротекторов, как ХС и ГС, является предпочтительным в лечении болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у пожилых (БНЧС, ОА), сопровождающихся инволютивными изменениями, саркопенией, другими коморбидными заболеваниями.

Новые подходы к терапии ОА и БНЧС

Новым направлением в профилактике ОА и БНЧС является назначение комбинированных фармконутрицевтиков [34], которые недавно появились на российском рынке: Хондрогард ТРИО (с рекомендованными суточными дозами ГС — 1500 мг, ХС — 1200 мг, НК-II — 40 мг) [26, 35] и Хондрогард КВАДРО (с суточными дозами ГС 1500 мг, ХС 1200 мг, D₃ 600 МЕ, К₂ 360 мкг) [36].

Одним из фармаконутрицевтиков нового поколения хондропротективной защиты суставов является Хондрогард ТРИО. НК-II является основной частью коллагеновых фибрилл в гиалиновом хряще суставов и также присутствует в пульпозном ядре межпозвонкового диска. НК-II применяется при ОА коленных суставов [37—39] и БНЧС [38, 40]. НК-II обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и хондропротективным механизмами действия. Иммуномодулирующий механизм действия НК-II реализуется посредством трансформации наивных Т-лимфоцитов в регуляторные Т-клетки (T-рег) и активации В-лимфоцитов в мезентериальных лимфатических узлах тонкого кишечника (Gut-Accotiation Lymphoid Tissue, GALT) [35]; Т-рег клетки мигрируют в кровеносное русло из лимфатической системы, где происходит регуляция общего иммунного ответа [35]. Каскад иммунных реакций, запущенный Т-рег клетками, активирует М2 макрофаги, которые стимулируют регенерацию коллагена внутрисуставного хряща (восстановление хряща, поддержание стабильности внеклеточного матрикса), хондрогенез, ремоделирование субхондральной кости, реализуя таким образом хондропортективный механизм действия [26]. Противовоспалительный механизм действия НК-II обусловлен стимуляцией секреции противовоспалительных цитокинов (трансформирующий фактор роста β, интерлейкин (ИЛ)-4 и ИЛ-10) и подавлением секреции провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, матриксная металлопротеиназа (ММП)-1 и ММП-13, ИЛ-1, ИЛ-6) при попадании в кровоток и достижении зоны воспаления в суставе [35].

В настоящее время описаны терапевтические эффекты витамина K₂ (менахинон) [41], витамина D₃ [42, 43] и их комбинаций [44] на патогенез ОА. Менахинон эффективен в профилактике снижения частоты переломов (особенно у женщин пожилого возраста), способствует повышению минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, бедра, шейки бедренной кости и предплечья [45]. Одна из функций витамина D₃ — поддержание должного уровня минерализации скелета как у лиц пожилого возраста, так и у лиц молодого возраста с посттравматическим ОА [36].

Заключение

ХС и ГС — основные компоненты популярных пероральных ХП. Несмотря на то что в настоящий момент DMOADs не входят в действующие КР по болям в спине, интерес к данному классу препаратов возрастает. Лекарственные средства на основе молекул ХС и ГС относятся к медленно действующим противовоспалительным препаратам и имеют уровень доказательности 1А в терапии больных с ОА различной локализации. Препараты ХС и ГС широко применяются в лечении скелетно-мышечной БНЧС [2]. Наряду с ХС и ГС в состав современных ХП-комплексов включают новые перспективные молекулы, такие как НК-II. Действие ХП на основе ХС, ГС и НК-II давно изучено, оно наступает отсроченно, с сохранением эффектов на длительный период времени. Инновационный НК-II позволяет остановить процесс разрушения хряща на любой стадии заболевания, задействуя механизм иммунной толерантности, который «обучает иммунную систему» быть невосприимчивой к антигенам разрушенного хряща организма. Накоплены данные успешного применения ХС, ГС, НК-II у пациентов с хронической БНЧС на фоне ОА ФС, что позволяют рассматривать DMOADs для широкого применения в клинической практике. Терапию болевого синдрома у пациентов с ОА и БНЧС целесообразно начинать с парентерального введения ХС с последующим переходом на пероральный прием.

Усиление эффективности действия некоторых инновационных ХП обусловлено добавлением таких компонентов, как витамины D₃ и К₂ (например, Хондрогард КВАДРО), что позволяют рекомендовать их для применения у пациентов молодого возраста, больным с сопутствующим остеопорозом. В клинической практике для лечения пациентов с дегенеративным поражением суставах и позвоночнике ХП широко используются фармаконутрицевтики. Учитывая выше изложенные аргументы, ХП (фармацевтические ХС и ГС, НК-II, D₃ и К₂) могут рассматриваться в качестве средств базовой терапии скелетно-мышечной БНЧС.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.