Введение

Интраневральный ганглион — крайне редкая причина повреждения периферических нервов. В силу низкой встречаемости многие врачи недостаточно осведомлены об особенностях диагностики и лечения этого заболевания. Длительное время этиология и патогенез интраневрального ганглиона были неясны, а скоротечный характер развития заболевания в условиях недостаточного развития визуализационных методов диагностики часто обусловливал в последующем стойкую инвалидизацию таких больных. Но за последние 15 лет на многие «темные» аспекты данной патологии ученые смогли пролить свет. При этом в русскоязычной литературе имеется лишь две публикации, посвященные описанию интраневрального ганглиона малоберцового нерва [1, 2]. В нашей публикации, исходя из данных мировой литературы, мы бы хотели привести патогенез, основные клинические проявления данной патологии, описать современные подходы к диагностике и хирургическому лечению этого заболевания, а также поделиться собственным опытом наблюдения и лечения пациента с интраневральным ганглионом общего малоберцового нерва.

Клинический случай

Мужчина 23 лет, поступил в нейрохирургическое отделение для планового оперативного лечения. Из анамнеза известно, что пациент активно занимается велоспортом, за 2 мес до поступления упал с велосипеда и ударился левым коленным суставом. При обследовании в травмпункте по данным рентгенографии костно-травматические изменения не были выявлены, пациенту был выставлен диагноз «ушиб левого коленного сустава» и рекомендовано консервативное лечение. На фоне консервативного лечения боли в коленном суставе сохранялись, а анальгетики имели лишь временный эффект. Через неделю от момента травмы возникло онемение по наружной поверхности левой голени, в области тыльной поверхности левой стопы, появилась иррадиация болей в указанные области. На контрольном осмотре у травматолога-ортопеда было рекомендовано продолжить консервативное лечение, а имеющиеся симптомы были расценены как последствия травмы сустава. На 20-й день от момента полученной травмы пациент стал отмечать, что при ходьбе левая нога «подволакивается», появилась слабость тыльного сгибания стопы, в связи с чем обратился к неврологу, а затем к нейрохирургу. При осмотре в неврологическом статусе выявлен периферический парез групп мышц-разгибателей левой стопы, разгибателей пальцев, а также длинной и короткой малоберцовых мышц, сила исследуемых мышц оценивалась в 2 балла. Отмечалась выраженная гипестезия по наружной поверхности левой голени, тыльной поверхности левой стопы. По данным электронейромиографии (ЭНМГ) выявлено грубое нарушение проводимости по общему малоберцовому нерву, выраженное снижение амплитуды М-ответов иннервируемых им мышц. По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) отмечено наличие кистозного образования, расположенного внутри ствола общего малоберцового нерва, представляющего собой множество сообщающихся аваскулярных полостей, заполненных гипоэхогенным гомогенным содержимым (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая картина интраневрального ганглиона.

Красной пунктирной линией отмечены границы кистозно-расширенного общего малоберцового нерва.

Был установлен предварительный диагноз: интраневральный ганглион левого общего малоберцового нерва. С целью уточнения диагноза пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), произведена оценка результатов по методике, предложенной R.J. Spinner и соавт. в 2008 [3], в результате чего была выявлена суставная веточка общего малоберцового нерва, соединяющая межберцовый сустав с периневральной полостью, что подтверждало предварительный диагноз (рис. 2, 3).

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы коленного сустава.

а — коронарная проекция, режим PDW_aTSE; б — сагиттальная проекция, режим PDW_SPAIR. Зеленым овалом отмечен кистозно-расширенный общий малоберцовый нерв.

Рис. 3. Методика магнитно-резонансной диагностики интраневрального ганглиона малоберцового нерва. Аксиальная проекция, режим PDW_SPIR.

а — МРТ-срез на уровне головки малоберцовой кости, представленной в виде циферблата. Зеленый круг — в секторе 11—12 ч выявляется кистозно-расширенная суставная ветвь общего малоберцового нерва («симптом хвоста» — tail sign). Зеленая звездочка — в секторе 4—5 ч выявляется кистозно-расширенный малоберцовый нерв (симптом «кольца с печатью» — signet ring); б — МРТ-срез на уровне шейки малоберцовой кости, представленной в виде циферблата. Красным контуром выделена суставная ветвь малоберцового нерва, определяющаяся чаще в секторе 12—2 ч (симптом «поперечной ветви» — transverse limb sign).

Интраоперационно. Из стандартного доступа выполнен невролиз общего малоберцового нерва и его ветвей. Общий малоберцовый нерв значительно расширен в диаметре (рис. 4, а). Выполнена эпиневротомия, осуществлена внутренняя декомпрессия нервного ствола путем последовательного удаления прозрачного муцинозного содержимого кистозной полости (рис. 4, б, в). Выделенная суставная веточка общего малоберцового нерва перевязана, коагулирована и пересечена (рис. 4, г). Целостность эпиневрия восстановлена наложением узловых швов. С целью профилактики развития выраженного рубцово-спаечного процесса ствол нерва окутан биодеградируемой мембраной.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии.

а — кистозно-расширенный ствол общего малоберцового нерва (отмечен белыми стрелками); б, в — эпиневротомия, удаление муцинозного содержимого кисты (отмечено белой окружностью); г — пересеченная суставная ветвь общего малоберцового нерва (отмечена белой звездочкой). Место бифуркации общего малоберцового нерва отмечено зеленой окружностью.

После операции отмечено купирование болевого синдрома. Спустя 3 сут после операции стала уменьшаться выраженность гипестезии. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 5-е сутки после операции. Через 6 мес на контрольном осмотре отмечено полное восстановление чувствительности по наружной поверхности левой голени и тыльной поверхности стопы, отмечен регресс выраженности пареза — сила мышц восстановилась до 4 баллов.

Обсуждение

Интраневральный ганглион представляет собой доброкачественное кистозное образование со слизистым содержимым, формирующееся внутри оболочек периферического нерва и обычно ведущее к развитию симптомной нейропатии [4]. Он может развиться во множестве нервов по всему телу, но наиболее часто (в 60,6% случаев) интраневральный ганглион поражает общий малоберцовый нерв [5]. При этом истинную заболеваемость рассчитать крайне сложно, учитывая спорадический характер возникновения заболевания, а также недостаточный уровень качества диагностики. Эта патология в 6 раз чаще поражает взрослое население по сравнению с детской популяцией (83% и 13% соответственно) [4]. Средний возраст пациентов составляет 34 года [6]. Соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, составляет 3:1. В подавляющем большинстве случаев повреждение является односторонним, но встречается и билатеральное распространение (в 0,5% случаев) [4].

Длительное время вопросы этиологии и патогенеза интраневрального ганглиона оставались спорными [7]. Опухолевая теория, говорящая о том, что интраневральные кисты являются следствием кистозной трансформации новообразований оболочек нерва, а также дегенеративная теория, в основу которой легло заключение, что киста в поврежденном нерве образуется de novo в результате дегенеративных процессов, не нашли никаких подтверждений и на данный момент представляют лишь исторический интерес [2, 8—10]. Наиболее вероятной и неоднократно подтвержденной теорией является обобщенная суставная (синовиальная) теория возникновения интраневральных ганглионов, впервые предложенная R.J. Spinner и соавт. в 2003 г. [11]. Обобщим основные положения этой теории.

Дегенеративные изменения сустава приводят к формированию дефекта синовиальной оболочки, что позволяет суставной жидкости распространяться через образовавшийся дефект в ствол нерва по эпиневрию суставной ветви, иннервирующей данный сустав.

1. Синовиальная жидкость следует по пути наименьшего сопротивления согласно сформировавшемуся градиенту давления.

2. Для интраневральных ганглионов малоберцового, большеберцового и седалищного нервов причинным является проксимальный межберцовый сустав [12]. Предшествующая травма встречается в анамнезе у 13% пациентов [13, 14]. Травма может представлять собой прямое повреждение межберцового сочленения либо иметь опосредованный механизм как результат повреждения проксимального межберцового сустава вследствие воздействия на голень травмирующей силы, носящей торсионный характер.

Так как инициирующим фактором данного заболевания являются дегенеративные изменения в межберцовом сочленении, объяснимым является манифестация клинической картины с болей или ощущения дискомфорта в области коленного сустава, способных беспокоить человека на протяжении длительного времени [14, 15]. Однако, поскольку у оболочек нерва ограниченные возможности растяжения, проникающая по суставной веточке и скапливающаяся в подэпиневральном пространстве общего малоберцового нерва жидкость достаточно быстро начинает оказывать компрессию на невральные структуры, что неминуемо приводит к развитию клинических проявлений перонеальной нейропатии [4, 7, 10, 11, 16, 17]. Интреневральный ганглион общего малоберцового нерва чаще проявляется клиникой болевого синдрома по сравнению с типичной компрессионной нейропатией [1, 2]. Боль может проявляться в виде приступов по типу прострелов тока по ходу нерва либо носить постоянный тупой и ноющий характер. Более типично возникновение гипестезии или анестезии на передне-боковой поверхности нижней половины голени и тыле стопы, что часто не вызывает беспокойства у пациентов. И лишь при усугублении степени повреждения нервного волокна, когда развиваются двигательные нарушения, представленные слабостью разгибания в голеностопном суставе (повисшая стопа), слабостью супинации и пронации стопы, пациенты все же решают обратиться за медицинской помощью [4].

Важным является тот факт, что эффективность последующего лечения во многом зависит от своевременного выявления данного заболевания [18]. Хирургическое вмешательство, проведенное на фоне длительно существующего выраженного пареза в мышцах, иннервируемых малоберцовым нервом, зачастую позволяет лишь снять имеющийся болевой синдром без восстановления двигательной функции [14, 19]. Диагностический алгоритм, позволяющий правильно выставить диагноз в такой ситуации, а также достоверно оценить степень выраженности имеющегося поражения, помимо общего и неврологического осмотра с тщательным выяснением анамнестических особенностей развития заболевания должен включать в себя последовательное выполнение ЭНМГ, УЗИ и МРТ общего малоберцового нерва. Использование ЭНМГ позволяет оценить степень нарушения проводимости нервного волокна, а также определить уровень повреждения нерва [6, 20]. При проведении УЗИ интраневральный ганглион визуализируется как гипоэхогенное аваскулярное образование с четкими границами, расположенное по ходу компримированного нервного ствола [21, 22]. Диагностическая значимость УЗИ в этом случае заключается в оценке области распространения кистозного образования, вовлеченности в патологический процесс ветвей общего малоберцового нерва и возможного его распространения на большеберцовый и седалищный нервы. С учетом результатов УЗИ выполняется МРТ заинтересованной области с целью более детальной визуализации патологической анатомии образования, подтверждения связи интраневрального ганглиона с межберцовым суставом. Для адекватной оценки полученных МРТ-изображений R.J. Spinner и соавт. в 2008 г. предложили диагностический алгоритм, позволяющий повысить шансы обнаружения сочленения межберцового сустава с интраневральной кистой и свести к минимуму возможность неверной интерпретации снимков [3]. Оцениваются полученные Т2-взвешенные изображения от уровня средины головки малоберцовой кости до шейки малоберцовой кости. С целью сохранения единой концепции изображения расцениваются как левосторонние (при нейропатии правого малоберцового нерва используют зеркальное отражение снимков), малоберцовую кость представляют в виде 12-часового циферблата. В таком случае на срезах, сделанных через середину головки малоберцовой кости, на одном срезе в интервале 11—12 ч можно увидеть «симптом хвоста» (tail sign), представляющий собой расширение суставной веточки у места входа в межберцовый сустав и расположенный в интервале 4—5 ч, кистозно-расширенный общий малоберцовый нерв в виде симптома «кольца с печатью» (signet ring) (см. рис. 3, а). При оценке срезов, сделанных на уровне шейки малоберцовой кости в интервале 12—2 ч, можно различить «симптом поперечной ветви» (transverse limb sign) — расширенную суставную веточку малоберцового нерва (см. рис. 3, б). Такой комплексный подход к диагностике дает нейрохирургу максимальное количество информации об имеющейся патологии и существенно помогает в предоперационном планировании.

Длительное время отсутствовала определенная тактика хирургического лечения интраневрального ганглиона малоберцового нерва [4]. Исходя из позиций минимальной инвазивности, было широко распространено пункционное опорожнение содержимого кисты, которое приводило к кратковременному положительному клиническому эффекту, а частота рецидивов заболевания при таком подходе достигала 67% [4]. Радикальная резекция образования, в свою очередь, чревата выраженными необратимыми повреждениями нервного ствола малоберцового нерва, не оставляющими пациенту шансов на хороший функциональный исход. Современный рациональный подход к хирургической тактике подразумевает под собой тщательное предоперационное планирование и использование патогенетически обоснованной методики лечения. Таким образом, исходя из обобщенной суставной теории, оптимальной является тактика ограниченной эпиневриотомии с дренированием содержимого ганглиона и пересечением суставной веточки малоберцового нерва [5, 11, 16, 23, 24]. Такой подход позволяет достичь адекватной декомпрессии нервных структур, создавая тем самым благоприятные условия для восстановления поврежденного нерва, и значительно снизить риск развития возможных рецидивов заболевания [16]. Однако стоит обратить внимание на вероятность послеоперационного развития новых парасуставных ганглионов, которые могут оказывать компрессию на малоберцовый нерв. В таких случаях необходимым считается резекция проксимального межберцового сочленения [15].

Заключение

Интраневральный ганглион является редкой причиной развития периферических мононейропатий. Стертая клиническая картина на ранних этапах заболевания затрудняет постановку диагноза. При этом своевременная диагностика является важным фактором благоприятного исхода в отношении функционального статуса пациента после проведенной операции. Важным аспектом хирургического лечения является выявление суставной веточки поврежденного нерва и ее пересечение с целью снижения риска рецидива заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.