Введение
В Международной классификации головной боли от 2018 г. (МКГБ-3) классической тригеминальной невралгией (ТН) называют нозологию, при которой во время магнитно-резонансной томографии (МРТ) диагностируют структурные изменения корешка тройничного нерва (кТН) — смещение и атрофию; при отсутствии таковых изменений и наличии типичной клинической картины речь идет об идиопатической ТН. Тактика хирургического лечения в этих ситуациях различается. Выраженность нейроваскулярного конфликта (НВК) при ТН классифицируют по M. Sindou (2002), она подразделяется на три степени [1]. Основным предметом дискуссий является I степень, при которой есть воздействие сосуда на коротком протяжении, но структура кТН при этом не изменена (не нарушена прямолинейность хода и нет локальной атрофии). Диагностику может затруднить отсутствие единого подхода к толщине срезов при выполнении МРТ в режимах FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition) или CISS (Constructive Interference in Steady-State).
Для понимания истинной выраженности НВК и диагностики микроструктурных изменений при НВК I степени по Sindou мы применили режим диффузионно-тензорных изображений (ДТИ) МРТ с измерением показателя фракционной анизотропии (ФА). Также были учтены анатомические особенности структур, составляющих НВК.
Таким образом, вследствие компрессии мы ожидали выявить микроструктурные изменения на стороне НВК, что проявляется снижением показателя ФА [2, 3]. Также целью исследования является изучение связи показателя ФА с такими признаками, как продолжительность заболевания, возраст, пол, интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), длительность ремиссии, толщина корешка, выраженность тревоги и депрессии, тип боли, локализация болевого синдрома по ветвям нерва.
Материал и методы
В исследование вошли 20 пациентов с клинической картиной ТН без предшествовавших нейрохирургических вмешательств. Клинический диагноз установлен в соответствии с критериями ТН из МКГБ-3 (2018). Интенсивность болевого синдрома оценена по ВАШ от 0 до 10 баллов. Возраст пациентов исследуемой группы варьировал от 49 до 76 лет. Доли лиц мужского и женского пола составили по 50%.
Характер боли по классификации K. Burchiel: 1-й тип — у 85% пациентов, у остальных 15% пациентов — сочетание 1-го и 2-го типа. Локализация болевого синдрома в области иннервации III ветви тройничного нерва выявлена у 45% пациентов, II ветви — у 20% пациентов, в остальных случаях (35%) — локализация в области нескольких ветвей тройничного нерва. Латерализация симптомов в 80% случаев — с правой стороны, в 20% случаев — с левой стороны. На аппарате GE Signa HDxt 3.0 Тл выполнена МРТ головного мозга по протоколу, рекомендованному Европейской академией неврологии [4]. Рентгенолог не имел информации о стороне заболевания. По данным сканирования, причины для симптоматической ТН отсутствовали. На стороне клинических проявлений (симптомной стороне) выраженность НВК у всех исследуемых пациентов по классификации Sindou была I степени, на бессимптомной стороне признаки НВК отсутствовали.
В контрольную группу включены 20 человек без лицевой боли, у которых с одной стороны диагностирован НВК I степени (14 пациентов) или II степени (6 пациентов) по Sindou, с другой стороны НВК не диагностирован (бессимптомная сторона).
В обеих группах НВК был обусловлен верхней мозжечковой артерией. Пациенты исследуемой и контрольной групп сопоставимы по полу и возрасту. В протокол МРТ добавлены ДТИ кТН, срез которых в аксиальной плоскости проходил через середину кТН. Подробно методика МР-сканирования пациентов с ТН ранее описана в нашей предыдущей публикации [5]. Областью интереса (region of interest (ROI)) для измерения показателя ФА выбрана наиболее широкая часть средней трети кТН. Подход к выбору ROI обусловлен локализацией мишени при радиохирургической операции, которая предстояла пациентам. Произведен количественный подсчет показателя ФА, в обеих группах рассчитана разница между его значениями на бессимптомной стороне и на стороне НВК (∆ФА). Ожидаемо увеличение показателя ∆ФА при снижении ФА в кТН на одной из сторон.
В обеих группах с обеих сторон измерена толщина кТН в их средней трети в аксиальной проекции режима FIESTA, определена разница между значениями толщины кТН (∆кТН) на бессимптомной стороне и на симптомной стороне в обеих группах. Также определены такие анатомические показатели, как длина корешка, локализация НВК в цистернальной порции кТН, диаметр сосуда в структуре НВК, передне-задний размер понтомезенцефальной цистерны.
Статистическая обработка данных. При выполнении статистической обработки данных сравнивали качественные и количественные показатели в интересующих совокупностях пациентов. Для оценки качественных характеристик вычисляли структурные показатели (доли). Для оценки количественных параметров вычисляли описательные статистики: средние, медианы, 1-й и 3-й квартили; вычисляли 95% доверительный интервал для среднего. Вычисление квартилей выполнили по методу Джона Тьюки, предполагающему оценку 1-го квартиля как медианы нижней половины данных и 3-го квартиля как медианы верхней половины данных [6]. Проверка распределений количественных переменных на нормальность выполнена на основании критерия Шапиро—Уилка. Сравнение распределений проводили на основании критерия Краскела—Уоллиса для трех независимых групп и на основании критерия Манна—Уитни для двух независимых групп. Для оценки взаимосвязи между возрастом, степенью депрессии и тревожности использовали непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ).
Результаты
Снижение показателя ФА на симптомной стороне у пациентов с клинической картиной ТН при выраженности НВК I степени по Sindou выявлено в 90% случаев (рис. 1). Значение ∆ФА статистически значимо различалось в исследуемой и контрольной группах (p<0,001) (рис. 2). Уменьшение толщины кТН в исследуемой группе на стороне клинических проявлений НВК выявлено у 80% пациентов, у остальных пациентов значение толщины кТН было одинаковым с обеих сторон. Однако ∆кТН в исследуемой и контрольной группах статистически значимо не различалась. Также не выявлено значимых различий ∆кТН среди пациентов контрольной группы при НВК I и II степени по Sindou. Тем не менее при сравнении толщины кТН на симптомной стороне в исследуемой группе и на стороне НВК у пациентов контрольной группы выявлено значимое различие (p=0,026) (рис. 3).
Рис. 1. Зависимость значения ФА на стороне НВК в двух группах. Зависимость модулируется линейным трендом по формуле (представлена на рисунке для каждой кривой).
При этом угол наклона прямой, показывающей зависимость в исследуемой группе, оказался выше за счет более выраженной разницы показателя ФА. Соответственно, в контрольной группе кривая идет под меньшим углом.
Рис. 2. Результат измерения ∆ФА в исследуемой и контрольной группах. в исследуемой группе Me ∆ФА = 0,083 [0,050; 0,122], в контрольной группе Me ∆ФА = 0,031 [0,009; 0,041].
Рис. 3. Толщина кТН на стороне НВК в исследуемой и контрольной группах.
В исследуемой группе Me толщины кТН = 2,65 [2,2; 3,0] мм, в контрольной группе Me толщины кТН = 2,9 [2,7; 3,3] мм.
При сравнении длины кТН на стороне НВК в исследуемой и контрольной группах выявлено значимое различие (p=0,01): в исследуемой группе Me = 13,2 [12,3; 13,9] мм, в контрольной группе Me = 10,9 [9,5; 11,9] мм. Между симптомной и контралатеральной сторонами длина кТН в исследуемой группе значимо не различалась. Не выявлено существенных различий при сравнении передне-заднего размера понтомезенцефальной цистерны в исследуемой группе на стороне клинических проявлений НВК и с контралатеральной стороны, а также при сравнении данного показателя на стороне НВК между исследуемой и контрольной группами. Диаметр компримирующего сосуда в структуре НВК статистически различался в обеих группах (p=0,01), при этом в исследуемой группе медиана его диаметра составила 1,35 [1,2; 1,6] мм, в контрольной группе — 0,88 [0,75; 0,98] мм. Анализируя локализацию НВК в третях цистернальной порции на симптомной стороне у пациентов исследуемой группы и на стороне НВК в контрольной группе, мы получили схожие данные в обеих группах (см. таблицу).
Локализация НВК по третям цистернальной порции в обеих группах
| Трети цистернальной порции кТН | Исследуемая группа | Контрольная группа |
| Проксимальная | 35% | 25% |
| Средняя | 45% | 50% |
| Дистальная | 20% | 25% |
Примечание. НВК — нейроваскулярный конфликт; кТН — корешок тройничного нерва.
В исследуемой группе не выявлено значимой связи между ∆ФА и такими клиническими показателями, как пол, возраст, продолжительность заболевания и ремиссии, характер боли по Burchiel, латерализация симптомов. Такие же данные получены при исследовании связи перечисленных показателей с ∆кТН. Однако между локализацией болевого синдрома в зоне иннервации III ветви тройничного нерва и ∆ФА выявлена положительная корреляция (p=0,02) (рис. 4).
Рис. 4. Положительная корреляция между ∆ФА и локализацией боли в зоне иннервации III ветви тройничного нерва. Me ∆ФА = 0,058 [0,013; 0,081].
У пациентов с локализацией боли в области иннервации II ветви Me ∆ФА = 0,111 [0,088; 0,133], в зоне нескольких ветвей Me ∆ФА = 0,114 [0,074; 0,202].
Пациенты с локализацией боли в зоне иннервации III ветви тройничного нерва преобладают в исследуемой группе (45%), но этим однозначно нельзя объяснить полученные результаты. Интересно также, что показатели ∆ФА существенно не различаются в зависимости от площади болевого синдрома.
Мы сравнили значения показателя ∆ФА среди пациентов контрольной группы с разной степенью выраженности НВК по Sindou. Значения показателя ∆ФА в группах статистически значимо различались (p=0,003) (рис. 5).
Рис. 5. Различие значений ∆ФА в контрольной группе при разной степени выраженности НВК по Sindou: при Sindou I Me ∆ФА = 0,013 [0,007; 0,036], при Sindou II Me ∆ФА = 0,060 [0,032; 0,076].
Обращает на себя внимание тот факт, что в исследуемой группе при Sindou I Me ∆ФА = 0,083, что выше, чем в группе без клинических проявлений, с более грубыми морфологическими изменениями кТН на последовательности МРТ FIESTA.
Обсуждение
Среди гипотез о причинах классической ТН преобладает мнение о васкулярной компрессии корешка сосудистой структурой — артерией или веной. Это предположение подтверждено данными нейровизуализации, интраоперационной картиной, положительным исходом микроваскулярной декомпрессии в большинстве случаев. Также известно, что МРТ в режиме FIESTA, дополненная последовательностью 3D TOF, обладает высокой чувствительностью в диагностике НВК и степени его выраженности [2, 4]. С повышением разрешающей способности методов визуализации появились данные о наличии НВК без связи с клиническими симптомами [7]. Многие авторы стали изучать анатомические особенности задней черепной ямки с целью выявления возможных факторов возникновения ТН, предрасположенности к рецидиву. В ходе одного из таких исследований [8] авторы сравнили ряд анатомических параметров на стороне симптомов с данными контралатеральной стороны и контрольной группы. Выявлены статистически значимые различия диаметра артерий в составе НВК — диаметр был больше на стороне клинических проявлений [8]. Наименьшее расстояние между сосудом и кТН получено на стороне ТН. Протяженность взаимодействия сосуда с кТН также была больше на симптомной стороне. Статистически значимым оказалось наиболее близкое расстояние от входа в ствол головного мозга до «соприкосновения» с сосудом в структуре НВК. В другом исследовании среди факторов риска развития ТН авторы выявили следующие анатомические особенности: меньшие размеры и асимметрию понтомезенцефальной цистерны на стороне клинических проявлений в сравнении с контрольной группой, больший межтригеминальный угол и укорочение длины кТН на симптомной стороне в сравнении с контралатеральной стороной [9]. Данные о диаметре сосуда, образующего НВК, противоречивы. Однако многие авторы едины во мнении о таком значимом факторе в развитии ТН, как степень выраженности компрессии [10—12]. Также часто ссылаются на важность локализации НВК в возникновении ТН, особенно чувствительной считают зону входа кТН в ствол мозга (root entry zone), хотя не исключена и другая локализация НВК в цистернальной порции [13, 14].
Наличие локальной атрофии считают признаком демиелинизации в результате постоянного воздействия компримирующего сосуда. Показатель ФА представляет собой интегральное значение диффузии в области измерения. Данному биомаркеру посвящено множество работ, которые определяют его в качестве признака микроструктурных изменений [15, 16]. Предполагают снижение показателя ФА на стороне клинических проявлений за счет локальной демиелинизации под воздействием пульсирующего сосуда в структуре НВК [2, 17]. Авторы одного из исследований описали купирование болевого синдрома после микроваскулярной декомпрессии, даже в случае отсутствия явных признаков НВК по данным нейровизуализации [2]. Причем у пациентов с клинической картиной ТН в этом случае подтверждено снижение показателя ФА на стороне симптомов, что расценено авторами как признак микроструктурных нарушений и косвенное подтверждение НВК. Соответственно, устранение непосредственной причины заболевания в ходе оперативного вмешательства привело к клиническому улучшению. В своем исследовании авторы описывают абсолютные значения ФА на каждой стороне.
В нашем исследовании мы оценили изменения показателя ∆ФА при минимальной степени механического воздействия структур в составе НВК и отсутствии видимых морфологических изменений кТН по данным последовательности МРТ FIESTA в трехмерном режиме. Также мы старались максимально учесть анатомические особенности задней черепной ямки. Из таковых существенно различались диаметры компримирующего сосуда в обеих группах на стороне НВК: в исследуемой группе сосуд имел более крупный диаметр. Значения длины кТН на стороне клинических проявлений и контралатеральной стороне существенно не различались, хотя, согласно результатам ранее приведенного исследования [9], на стороне с проявлениями ТН выявляли более короткий кТН. Также авторами исследования описано уменьшение размеров понтомезенцефальной цистерны на стороне заболевания в сравнении с группой контроля. По результатам нашего исследования, на стороне болевого синдрома размеры цистерны существенно не различались и в сравнении с пациентами исследуемой группы на контралатеральной стороне, и в сравнении с пациентами контрольной группы на стороне НВК. Можно предположить, что сочетание таких анатомических факторов, как узкая цистерна, укорочение длины корешка может приводить к более грубым структурным изменениям кТН, видимым на МРТ и классифицируемым по Sindou II и III. При выраженности НВК I степени по Sindou в нашем исследовании бóльшая часть анатомических показателей задней черепной ямки не отличались от значений на контралатеральной стороне или на стороне НВК в контрольной группе.
Полученные значения показателя ∆ФА в группе контроля при выраженности НВК II степени по Sindou были достоверно ниже, чем у пациентов с клиническими проявлениями и меньшими видимыми структурными изменениями (Sindou I). Это наводит на мысль, что сам НВК может являться одним из предрасполагающих факторов для возникновения ТН, а не причиной. Данный вопрос требует дальнейшего изучения. Особенно реалистично это выглядит на фоне публикации информации о генетически обусловленных каналопатиях, определяющих нарушение работы транспортных ионных систем и выявляемых в большом количестве у пациентов с клиническими проявлениями ТН [18].
Заключение
Для уточнения наличия микроструктурных изменений в симптомном корешке тройничного нерва при классической тригеминальной невралгии с выраженностью нейроваскулярного конфликта I степени по Sindou возможно применение метода диффузионно-тензорных изображений магнитно-резонансной томографии с определением показателя фракционной анизотропии. Медиана разницы между значениями фракционной анизотропии на здоровой стороне и на стороне клинических проявлений составляет 0,083 [0,050; 0,122]. Причины снижения фракционной анизотропии при отсутствии видимых морфологических изменений корешка тройничного нерва требуют дальнейшего изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.