Введение

Одним из видов прозопалгий, связанных с поражением тройничного нерва, является классическая невралгия тройничного нерва (кНТН), характеризующаяся внезапными кратковременными, но мучительными приступами лицевой боли в одной или нескольких ветвях тройничного нерва, что приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость кНТН составляет 2—4 человека на 100 тыс. населения в год, кНТН встречается у 30—50 больных на 100 тыс. населения [1].

Относительная редкость кНТН подтверждена локальными эпидемиологическими исследованиями, согласно которым она встречается в 0,3% случаев [2], однако низкая частота данной орофациальной боли не умаляет важности продолжения проведения разносторонних исследований данной прозопалгии, представляющей собой одно из наиболее интенсивных болевых страданий.

На сегодняшний день основной теорией патогенеза кНТН, принятой в широких научных кругах, является теория сосудистой компрессии корешка тройничного нерва, на основании которой разработаны успешно применяемые методы хирургической и консервативной терапии, позволившие добиться высокого процента ремиссий [3, 4]. Однако, несмотря на высокую интенсивность исследования эффективности и попыток оптимизации консервативных методов лечения, а также совершенствование методики микроваскулярной декомпрессии, на сегодняшний день до сих пор существуют точки приложения, воздействие на которые не имеет достаточного объема исследованной эффективности, как и широко распространенного применения [5—8]. Так, существуют исследования, показывающие наличие определенных анатомических особенностей основания мозгового черепа у пациентов с кНТН. Заслуживают внимания результаты исследования, показавшие связь между более высоким стоянием пирамиды височной кости на стороне болевых пароксизмов [9—12]. Эти данные показывают необходимость более подробного изучения взаиморасположения костей черепа.

Все вышесказанное позволяет предположить взаимосвязь между взаимоотношением костей основания черепа, вероятностью возникновения, а также локализацией прозопалгии. Учитывая отсутствие достаточного объема убедительных исследований влияния изменения взаимоотношения костей основания черепа и мозжечковых сосудов на прогнозирование дебюта и течения кНТН при условии описанных и определенных анатомических предикторов ее развития, а также существующую возможность более подробно объективизировать взаиморасположение структур мозгового черепа, существует необходимость критической и подробной оценки особенностей краниоцервикальной зоны у пациентов с кНТН современными и адекватными методами визуализации, что позволит в дальнейшем оптимизировать консервативное лечение данной группы пациентов.

В настоящее время методом визуализации, который используется в подавляющем большинстве нейрохирургических лечебных учреждений, является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга [13]. При этом использование данного метода на протяжении трех десятилетий не позволило подойти к однозначной оценке его чувствительности в вопросах диагностики нейроваскулярного конфликта [14—17].

Близкое расположение корешка тройничного нерва и верхней мозжечковой артерии, интерпретируемое как нейроваскулярный конфликт, было описано как у лиц без болевого синдрома, так и у добровольцев, а также у пациентов с кНТН на противоположной стороне. Это обстоятельство вызывает интерес у многих специалистов, которые отмечают, что МРТ действительно может визуализировать данное анатомическое соседство. Однако существует значительное количество исследований, в которых выражается сомнение в диагностической ценности МРТ для выявления нейроваскулярного конфликта [18—22].

Эти исследования подчеркивают, что наличие близкого расположения сосудов к корешку тройничного нерва не всегда коррелирует с клиническими проявлениями невралгии. Таким образом, важность МРТ в диагностике нейроваскулярного конфликта остается предметом обсуждения, что ставит под сомнение возможность однозначной интерпретации полученных данных и требует дальнейших исследований для более глубокого понимания механизма возникновения болевого синдрома у пациентов с кНТН.

В клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета накоплен более чем 15-летний опыт использования мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии (МСРКТ) сосудов головного мозга в трехмерном режиме. В рамках проведенных клинических исследований, а также изучения морфологических особенностей артериальной стенки и КТ-данных на трупном материале были осуществлены интраоперационные топографо-анатомические исследования. Эти работы продемонстрировали высокую чувствительность МСРКТ в диагностике нейроваскулярного конфликта и выявили принципиальные различия между нейроваскулярным конфликтом и контактом [23, 24].

Цель исследования — изучить и описать топографо-анатомические особенности костей мозгового черепа, краниоцервикальной области, а также положения костей основания черепа относительно верхних мозжечковых артерий у пациентов с классической тригеминальной невралгией посредством выполнения мультиспиральной компьютерной ангиографии в режиме 3D.

Материал и методы

Исследование проведено на базе неврологического центра клиники ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России в период с января по ноябрь 2024 г. Дизайн исследования состоял из нескольких этапов. Приглашение участвовать в исследовании получали пациенты, имевшие болевой синдром, соответствующий критериям диагноза «4.1.1.1. Классическая невралгия тройничного нерва» согласно Международной классификации головной боли (МКГБ-3) и Международной классификации орофациальных болей (МКОБ) [25, 26]. Критериями невключения служили наличие декомпенсированной соматической, неврологической, психиатрической патологии; критериями исключения — нежелание участвовать в исследовании, неявка, неоконченное обследование. В итоге из 68 потенциально подходящих пациентов приглашение на интервью и осмотр получили 50 человек. После окончательного отбора в исследование вошли 32 пациента с кНТН в возрасте от 56 до 77 лет (опытная группа). Дополнительно были обследованы 15 человек без болевого синдрома, не соответствующие критериям исключения и невключения, с целью проведения сравнительного анализа полученных данных (контрольная группа) (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика сформированных групп

Второй этап исследования включал в себя клинико-статистический анализ собранных данных. В рамках данного этапа проводилась интерпретация клинических показателей, результатов тестирования по шкалам, а также анализ нейровизуализационных данных в соответствии с заранее разработанным протоколом.

Завершением данного этапа стало описание характерных паттернов положения костей мозгового черепа у пациентов с кНТН.

Осмотр пациентов включал сбор жалоб, анамнеза заболевания, оценку неврологического статуса по стандартной методике.

Для исключения органической патологии головного мозга всем пациентам была выполнена МРТ в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Исследование проводилось на аппарате Philips Intera компании PHILIPS Medical Systems, который обладает магнитным полем напряженностью 1,5 Тл и возможностью получения срезов толщиной от 1,5 до 5 мм. В процессе МРТ осуществлялась тщательная оценка структуры и целостности тканей головного мозга, а также мозговых оболочек, сосудистой системы и костных элементов черепа.

С целью диагностики нейроваскулярного конфликта и оценки анатомических особенностей краниоцервикальной области, а также структуры костей черепа перед началом лечения пациентам проводилось спиральное компьютерное сканирование, включавшее как нативное сканирование в спиральном режиме, так и контрастное исследование сосудов головного мозга с их болюсным контрастированием.

Алгоритм анализа МСРКТ включал исследование взаимоотношений верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва, положения костей мозгового черепа, а также особенностей краниоцервикального перехода, сочленений C0—C1, C1—C2. При диагностике нейроваскулярного конфликта акцентировалось внимание на расположении вершины петли верхней мозжечковой артерии (ВМА) в момент ее перехода из переднего понтомезенцефального сегмента в латеральный относительно края меккелевой ямки, где располагается корешок тройничного нерва (патент №2069971 от 10.01.2012).

При первом типе нейроваскулярного конфликта вершина петли ВМА располагается ниже заднего края меккелевой ямки, где находится корешок тройничного нерва. В этом месте толщина петли составляет от 3 до 4,5 мм, в среднем 3,92 мм. Таким образом, латеральный понтомезенцефальный сегмент петли ВМА оказывает травмирующее воздействие на корешок тройничного нерва. Этот тип конфликта не наблюдается ни у пациентов с кНТН на противоположной стороне, ни у лиц, не страдающих кНТН. Лица, имеющие подобное анатомическое взаимоотношение артерии с корешком тройничного нерва с момента рождения, подвержены риску развития кНТН в пожилом и старческом возрасте.

При втором типе конфликта вершина петли ВМА располагается выше заднего края меккелевой ямки и не пересекает корешок тройничного нерва в вертикальной плоскости. В этом случае повреждающее воздействие на корешок тройничного нерва исходит непосредственно от самой вершины петли ВМА, смещающейся вниз под действием реактивной силы систолической волны, которая меняет направление при переходе из переднего понтомезенцефального сегмента в латеральный. Согласно нашим данным, второй тип конфликта встречается с почти одинаковой частотой как у пациентов с кНТН (35%), так и у лиц, не страдающих этим заболеванием (32%) [27—29].

Предыдущие исследования показали, что люди с первым или вторым типом нейроваскулярного контакта могут жить бессимптомно до пожилого возраста, пока не наступит эндотелиальная дисфункция, приводящая к увеличению жесткости артериальной стенки. Это нивелирует демпфирующие свойства артерии и вызывает изменение кровотока из ламинарного в пульсативный [30]. В результате с каждой систолой артерия травмирует корешок и разрушает миелиновую оболочку его аксонов. Дальнейший патогенез развития заболевания подробно освещен в ряде отечественных и зарубежных исследований [31—33]. Как видно из изложенного, нерешенным остается вопрос дифференциальной диагностики между нейроваскулярным контактом как врожденным вариантом и нейроваскулярным конфликтом как патогенетической основой возникновения кНТН.

Оценка различий высот стояния вершин пирамид височных костей проводилась на корональных срезах: измерения производились относительно касательной к вышестоящей вершине пирамиды, проведенной параллельно линии горизонта.

Для визуальной оценки асимметрии костей основания черепа были проведены прямые через цефалометрические ориентиры [34] (рис. 1):

Рис. 1. Мультиспиральная рентген-компьютерная томография в режиме 3D.

Желтыми буквами обозначены: линия А, проходящая через точки n (назион — место пересечения носолобного шва с сагиттальной плоскостью) и Ba (базион — самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия); линия B, проходящая через точки n (назион) и S (селле — точка на середине входа в турецкое седло) клиновидной кости; линии C и D, проходящие через точки Po (порион — самая высокая точка контура наружного слухового прохода) височных костей и вершины (Apex) пирамид височных костей; линия E, перпендикулярная линии А, проведенная касательно к вышестоящей вершине пирамиды височной кости.

— линия A, проходящая через точки N (назион) носовой кости и Ba (базион) затылочной кости;

— линия B, проходящая через точки N (назион) и S (селле) клиновидной кости;

— линии C и D, проходящие через точки Po (порион) височных костей и вершины (Apex) пирамид височных костей;

— линия E, перпендикулярная линии А, проведенная касательно к вышестоящей вершине пирамиды височной кости (Apex).

Линии A и E визуально делят основание черепа на четыре квадранта и позволяют оценить симметрию, взаиморасположение, а также смещение костных структур относительно друг друга и проведенных ориентиров.

Для проведения исследования использовался высокотехнологичный аппарат Philips Ingenuity Core 128 компании PHILIPS Medical Systems (США, 2011). При болюсном контрастировании толщина среза составляла 0,9 мм, инкремент — 0,45, а время сканирования — 2,4 с. Для контрастирования применялось неионное рентгенконтрастное вещество «Сканлюкс 370» (йопамидол), вводимое со скоростью 5 мл/с в объеме 100 мл. Обработка изображений проводилась с использованием программных пакетов MIP, SSD и Volume 3D (Head CTA).

В рамках статистического анализа данных были использованы специализированные программные пакеты Microsoft Office Excel 2016, SPSS 23 (IBM) и Statistica 12 (StatSoft, Inc.). Для оценки нормальности распределения выборок применялся критерий Шапиро—Уилка. Непрерывные данные с нормальным распределением описывались средними значениями (M) с 95% доверительными интервалами (95% CI) и стандартным отклонением (SD). Критический уровень значимости был установлен на уровне 5% (p<0,05), что является общепринятой практикой в научных исследованиях и позволяет обеспечить надежность полученных результатов.

Результаты

Учитывая соответствие болевого синдрома критериям диагностики кНТН (МКГБ-3, МКОБ), в исследование были включены пациенты с односторонними болями стреляющего характера. У 24 (75%) пациентов боли были локализованы справа, у 8 (25%) пациентов — слева. Наиболее частой локализацией болевых приступов была зона иннервации II и III ветвей тройничного нерва как отдельно, так и в комбинации (табл. 2).

Таблица 2. Распределение локализации болевого синдрома

Согласно результатам МСРКТ, нейроваскулярный конфликт обнаружен у всех пациентов с кНТН. При этом нейроваскулярный конфликт первого типа выявлен у 22 (68,7%) пациентов, нейроваскулярный конфликт второго типа — у 10 (31,3%) пациентов опытной группы (рис. 2). У больных с кНТН вершина петли верхней мозжечковой артерии располагалась ниже края меккелевой ямки либо на 1—2 мм выше, но не превышала половину диаметра корешка тройничного нерва. Это анатомическое положение вершины петли ВМА не было выявлено ни у пациентов с невралгией тройничного нерва на здоровой стороне, ни в 50 анатомических препаратах пациентов, не имевших невралгию тройничного нерва, в исследовании, проведенном нами ранее [35]. В контрольной группе признаков нейроваскулярного конфликта выявлено не было.

Рис. 2. Мультиспиральная рентген-компьютерная ангиография в режиме 3D.

ВМА — верхняя мозжечковая артерия; ЗКМЯ — задний край меккелевой ямки. а — нейроваскулярный конфликт первого типа — петля ВМА локализуется ниже ЗКМЯ, пересекая корешок тройничного нерва в вертикальной плоскости; б — нейроваскулярный конфликт второго типа — петля ВМА находится на 1,5 мм выше ЗКМЯ, оказывая компрессионное воздействие на передне-верхнюю поверхность корешка.

Анализ корональных срезов на уровне вершин пирамид височных костей показал, что у 23 пациентов с кНТН (71,8%) правая вершина имела более высокое расположение, по сравнению с левой, у 9 (28,2%) левая вершина располагалась выше. Средняя разница стояния вершин составляла 3,9±1,1 мм (M±SD) (рис. 3).

Рис. 3. Мультиспиральная рентген-компьютерная томография.

Корональный срез на уровне вершин пирамид височных костей. Асимметрия высоты стояния височных костей с более высоким расположением пирамиды височной кости справа.

Сторонность болевых парксизмов и вышестоящей пирамиды височной кости статистически значимо чаще совпадали (p=0,001), что было зафиксировано у 26 (81,3%) пациентов. Полученные результаты совпадают с данными литературы, где авторы объясняют правостороннее преобладание болевых пароксизмов высоким стоянием вершины правой пирамиды височной кости [36, 37].

У лиц контрольной группы также отмечалось правостороннее преобладание вышестоящей пирамиды височной кости — у 10 (66,7%) человек, при этом фиксировалась меньшие различия при измерении расстояния между вершинами, среднее значение которого составило 1,4±0,3 мм (M±SD), что статистически значимо меньше по сравнению с опытной группой (U=180, Z= –1,5, p<0,05).

Помимо различий в высоте стояния пирамид височных костей, выявленных в корональной плоскости, асимметрия положения височных костей была выявлена и при анализе изображений в аксиальной плоскости. Так, в случае выраженной разницы в высоте стояния вершин пирамид линия E, проведенная через вышележащую вершину пирамиды височной кости, не проходила через вершину противоположной стороны либо в непосредственной близости к ней, что было выявлено у 12 (37,5%) пациентов. Среди лиц контрольной группы подобная асимметрия отмечалась лишь у 1 (6,7%) пациента, что статистически значимо реже, чем в опытной группе (p=0,037).

Линии A и E делят череп на четыре квадранта, относительно которых проще оценить симметрию костей основания черепа в 3D-режиме. Так, у 21 (65,6%) пациента опытной группы было отмечено асимметричное взаиморасположение височных, клиновидной, затылочной костей относительно линий A, B, E. Относительно линий C и D проводилась оценка положения и симметрии височных костей. Так, височная кость с вышестоящей пирамидой была наклонена вентро-каудо-латерально, в то время как противоположная височная кость была развернута дорсо-ростро-медиально (см. рис. 1, рис. 4, 5). Такая разница положений по причине разницы уровней верхнего края пирамиды также обусловливала неодинаковое расположение меккелевой ямки — на стороне вышележащей вершины гассеров узел залегал выше, что тоже повышало риски нейроваскулярного конфликта, а также трансформации контакта в конфликт. Изменение в соотношении височных костей сопровождалось асимметричным расположением клиновидной и затылочной костей, что наглядно демонстрируют проведенные линии A и B: отклонения более 4° в расположении указанных прямых относительно точки n (назион) были выявлены у 21 пациента с кНТН (65,6%). Визуально отмечались латерализация центральной точки турецкого седла в сторону нижележащей пирамиды височной кости, асимметричное расположение больших крыльев клиновидной кости с более дорсальной и каудальной позицией такового на стороне нижележащей пирамиды. Кроме этого, несмотря на относительно центральное расположение затылочного бугра, при визуальном анализе снимков выявлена латерализация крестообразного возвышения, борозды верхнего сагиттального синуса, внутреннего затылочного гребня в сторону нижележащей пирамиды височной кости, что указывает на исходную латерализацию при развитии сосудистой системы, в том числе и венозной, что также подтверждает влияние исходного анатомического фона на развитие кНТН. Помимо указанных особенностей, описанных для затылочной кости, отмечена ее боковая ротация, визуально наиболее заметная при анализе расположения чешуи, а также корональных срезов на уровне большого затылочного отверстия и ската: кость наклонена и несколько ротирована в сторону височной кости с вышележащей пирамидой. Вышеописанные взаимоотношения костей основания черепа были обозначены как паттерн A. Идентичный паттерн взаимоотношения костей основания черепа наблюдался в контрольной группе у 4 (26,7%) обследованных, что статистически значимо реже по сравнению с опытной группой (p=0,01).

Рис. 4. Мультиспиральная рентген-компьютерная томография в режиме 3D.

Срез в корональной проекции на уровне пирамид височных костей. Красная линия проведена через вершину вышестоящей (правой) пирамиды височной кости, параллельно линии горизонта. Визуализированы асимметричное расположение височных костей, наклон и ротация затылочной кости.

Рис. 5. Мультиспиральная рентген-компьютерная томография в режиме 3D.

а — паттерн А: одна из височный костей ориентирована вентро-каудо-латерально (справа), другая — дорсо-ростро-медиально (слева); б — паттерн Б: верхние края пирамид височных костей находятся в нейтральной позиции — линии C и D проходят через верхние края пирамид; в — паттерн В: симметричный наклон височных костей дорсо-ростро-медиально — верхний край пирамид отклонен кзади от линий C и D.

У 11 (34,4%) пациентов с кНТН кости основания черепа были симметричны относительно основных контрольных линий, при этом у 6 (18,8%) пациентов височные кости занимали нейтральное положение (паттерн Б), а у 5 (15,6%) пациентов они были наклонены дорсо-ростро-медиально (паттерн В) (см. рис. 5). В контрольной группе симметричный наклон височных костей дорсо-ростро-медиально был наиболее частым паттерном и встречался у 8 (53,3%) обследованных, различия с опытной группой статистически значимы (p=0,013).

Большой интерес также представляют наблюдения изменений в области большого затылочного отверстия и позвонков C1, C2. Несмотря на центральное расположение точки Ba относительно всей затылочной кости, находящейся в наклоне и ротации, боковые и задний края большого затылочного отверстия центрированы относительно линии B, проведенной через точки n и s. У 9 (28,1%) пациентов опытной группы против 2 (13,3%) пациентов контрольной группы верхние суставные ямки атланта были конгруэнтны затылочным мыщелкам, при этом зубовидный отросток позвонка C2 был центрирован относительно линии A, что в рутинной диагностике может трактоваться как ротационный подвывих, однако, учитывая особенности краниоцервикального региона у пациентов с кНТН, данные результаты нуждаются в дальнейшем изучении (рис. 6).

Рис. 6. Мультиспиральная рентген-компьютерная ангиография в режиме 3D.

Желтыми буквами обозначены: линия A, проходящая через точки n (назион) носовой кости и Ba (базион) затылочной кости; линия B, проходящая через точки n (назион) и S (селле) клиновидной кости. Асимметрия взаиморасположения височных, клиновидной, затылочной костей, соотношения затылочной кости, C1 и C2 позвонков (пояснения в тексте).

Таким образом, на основании анализа данных МСРКТ можно сделать вывод о том, что для пациентов с кНТН характерен паттерн изменений взаиморасположения костей основания черепа, в результате которых один из верхних краев пирамиды височной кости находится выше, чем на противоположной стороне, а также достаточно высоко для того, чтобы стать предиктором формирования нейроваскулярного конфликта либо трансформации нейроваскулярного контакта в конфликт в пожилом возрасте, когда прилежащая к корешку тройничного нерва артериальная петля под силой гравитационных воздействий критически приближается к корешку тройничного нерва, а приобретенная жесткость сосудистой стенки и утрата эластичности и демпфирующих свойств увеличивает травмирующее воздействие артерии на корешок.

Обсуждение

Согласно современным представлениям об этиопатогенезе кНТН, одну из главных ролей в дебюте заболевания играет анатомический фон, обусловленный исходным паттерном сфенобазилярного синхондроза, особенностями взаиморасположения костей черепа, в том числе высоким стоянием пирамиды височной кости на стороне будущего нейроваскулярного конфликта. С возрастом взаимоотношение корешка тройничного нерва и верхней мозжечковой артерии, которое исходно не вызывает у пациентов болевых пароксизмов, становится более близким.

Это явление связано с увеличением плотности стенок артерий, а также с атеросклеротическими изменениями и повышением артериального давления, что в совокупности с воздействием гравитации на протяжении жизни приводит к формированию нейроваскулярного конфликта. В результате артериальная петля под воздействием каждой пульсовой волны наносит удары по корешку тройничного нерва, вызывая его повреждение и приводя к локальной демиелинизации.

Ритмическое воздействие на тригеминальный корешок способствует гиперактивации афферентных структур, приводя к формированию очага патологического возбуждения, при длительном существовании которого развиваются явления центральной сенситизации с последующим формированием корковых очагов пароксизмальной активности, в связи с чем кНТН сравнивают с эпилепсией [38, 39].

Полученные паттерны взаиморасположения костей основания черепа, особенности краниоцервикального перехода были визуализированы при помощи мультиспиральной компьютерной томографии в режиме 3D. Так, у всех пациентов был подтвержден нейроваскулярный конфликт, зафиксированы ассиметричное расположение пирамид височных костей, наклон и ротация затылочной кости. При этом высокое стояние пирамиды височной кости наблюдалось на стороне поражения тройничного нерва. Высокое расположение пирамиды височной кости на стороне болевых пароксизмов может способствовать трансформации нейроваскулярного контакта в полноценный нейроваскулярный конфликт. В таких случаях наблюдается раннее пересечение петли верхней мозжечковой артерии с плоскостью корешка тройничного нерва, что может приводить к механическому воздействию на нерв и, как следствие, к возникновению болевых синдромов. Данные выводы подтверждаются исследованиями В.С. Сперанского и А.И. Зайченко (1980), а также Е.В. Балязиной (2015), которые подчеркивают значимость анатомических особенностей в патогенезе тройничной невралгии. Понимание этих анатомических вариаций имеет важное значение для диагностики и выбора оптимальных методов лечения, включая хирургические подходы, направленные на устранение компрессии нерва [36, 37].

Заключение

Нами было проведено исследование топографо-анатомических особенностей костей мозгового черепа, краниоцервикальной области, а также роли положения костей основания черепа относительно верхних мозжечковых артерий у пациентов с классической тригеминальной невралгией посредством выполнения мультиспиральной компьютерной ангиографии в режиме 3D.

Было показано, что к особенностям краниоцервикальной области у пациентов с классической тригеминальной невралгией относятся: преимущественно более высокое расположение правой вершины пирамиды височной кости (71,8%), паттерн А взаиморасположения костей основания черепа, влекущий за собой изменения взаиморасположения височных, клиновидных, затылочных костей, изменение соотношения затылочной кости, позвонков C1, C2.

Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить возможные пути усовершенствования прогнозирования дебюта классической невралгии тройничного нерва, а также пути воздействия с целью оптимизации терапии с учетом полученных данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.