Университетская клиника головной боли (УКГБ) — специализированный центр, занимающийся оказанием помощи пациентам с цефалгиями согласно российским и международным рекомендациям, основанным на доказательной медицине [1, 3, 6, 20, 21]. Диагностика головной боли в УКГБ осуществляется в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) (2018) [18] и критериями МКБ-10. Во время клинического интервью проводится поведенческая терапия, направленная на разъяснение пациенту механизмов головной боли, необходимости избегания триггеров и факторов риска хронизации цефалгии, а также модификации образа жизни. На приеме проводится разъяснение пациенту сути заболевания, а также возможностей терапии. Тактика лечения выбирается совместно врачом и пациентом с учетом формы головной боли и сопутствующих коморбидных нарушений.
Стрессорное событие — самый частый триггер приступа мигрени [22]. Наряду с депрессией и лекарственным абузусом, стрессовые состояния являются ведущим фактором хронизации первичных цефалгий — мигрени и головной боли напряжения (ГБН) [22]. Многие пациенты, обращающиеся в УКГБ, испытывают эмоциональный стресс различной степени тяжести и продолжительности. Среди стрессовых событий, которые встречаются чаще всего, можно назвать семейные проблемы, конфликты на работе, болезнь самого пациента или близких родственников, финансовые затруднения, судебные тяжбы и др.
В последние 2 года к этому перечню добавились и значимые стрессовые события, связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), специальной военной операцией (СВО) и их социально-экономическими последствиями. Очевидно, что эти события могут негативно сказываться на состоянии пациентов, страдающих головной болью.
Так, в исследовании D. Buse и соавт. проводилось структурированное интервьюирование пациентов с мигренью о влиянии пандемии COVID-19 на течение их заболевания. Пациенты отмечали как позитивное, так и негативное влияние. Из позитивных факторов была отмечена возможность удаленной работы из дома, что комфортнее для многих людей, особенно с мигренью. К негативным факторам опрошенные отнесли усилившуюся тревожность, изоляцию (невозможность свободного передвижения и привычного общения), недоступность медицинской помощи [10]. В другом крупном американском исследовании, включившем 163 176 пациентов, страдающих мигренью, показано, что приступы мигрени были вызваны такими стрессовыми факторами, как социальная изоляция (22,6%), негативный информационный фон (21,2%), отсутствие доступа к привычным продуктам и лекарствам (18,7%), финансовые трудности (17,8%) [16]. В испанском исследовании ухудшение течения мигрени во время локдауна отмечено у 47% пациентов, улучшение — лишь у 14% [14]. Таким образом, пандемия COVID-19 и связанные с пандемией стрессоры негативно повлияли на людей с мигренью в разных странах. Аналогичный анализ влияния пандемии на течение головной боли напряжения (ГБН) не проводился.
Другим стрессовым фактором для пациентов могут служить социально-экономические потрясения, связанные в том числе с санкционным давлением и изоляцией. Влияние социально-экономических факторов на течение головной боли хорошо изучено в Иране. Распространенность мигрени в этом государстве составляет 14%, в Тегеране — 27,6% [19]. Это выше, чем в странах Евросоюза, Латинской Америки, в США, однако этот показатель близок к распространенности мигрени в Российской Федерации и Индии. Среди значимых для пациентов с мигренью стрессоров авторы отмечают расовое и экономическое неравенство, климат (высокогорье), особенности национальной кухни, а также социальные факторы [12]. Наибольшая распространенность хронической головной боли отмечена в провинции Мазендеран (13% населения). Факторами, ассоциированными с хронической головной болью, были женский пол, проживание в высокогорье, травмы головы в анамнезе и депрессия [5].
Цель настоящего исследования — изучить структуру диагнозов, клинические характеристики, частоту и специфику коморбидных психических и других нарушений у российских пациентов, обращающихся в УКГБ с ведущей жалобой на головную боль до и после начала пандемии COVID-19 и СВО.
Материал и методы
Проводился ретроспективный сравнительный анализ первичной медицинской документации всех пациентов старше 16 лет с основной жалобой на головную боль, обратившихся в УКГБ с 1 апреля по 1 июля 2019 г. (до пандемии COVID-19), в 2021 г. (во время пандемии COVID-19) и в 2022 г. (после начала СВО). Наблюдение за пациентами и ведение электронной базы данных осуществляли 7 врачей-цефалгологов УКГБ. Диагноз (форма головной боли), а также диагнозы коморбидных психических нарушений выставлялись согласно критериям МКГБ-3 (2018) и МКБ-10.
Согласно стандартам ведения документации в клинике, в медицинской карте наряду с диагнозом головной боли фиксируется и количество дней с тем или иным видом цефалгии; кроме того, все пациенты исследовались на наличие тревожных и/или депрессивных расстройств.
Симптомы депрессии, такие как снижение настроения, ангедония, анергия (отсутствие внутренней энергии), нарушения сна и т.д., вносились в описание клинических характеристик пациента.
Учитывались также неврологические и соматические коморбидные и сопутствующие заболевания. В медицинских рекомендациях фиксировались назначения по купированию приступов и профилактике мигрени, а также лечение сопутствующих нарушений, в том числе применение антидепрессантов, если они назначались не с целью профилактики мигрени, а для лечения депрессии и тревожного расстройства.
Для статистической обработки материала использовался программный пакет статистического анализа SPSS 10.0; для анализа частоты и средних значений применялись описательные характеристики. Все показатели проверялись на нормальное распределение по критерию Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении использовались параметрические методы. При сравнении процентного соотношения в группах использовался критерий χ2. Если нормальное распределение отсутствовало, то использовались непараметрические методы: U-критерий Уилкоксона—Манна—Уитни.
Результаты
Описание популяции
Общая структура диагнозов в 2019, 2021, 2022 гг. представлена в табл. 1. Подавляющее число пациентов имели одну форму головной боли; лишь у 1 пациента выявлены две формы — эпизодическая мигрень и хроническая ГБН (ХГБН).
Таблица 1. Структура диагнозов, выставленных пациентам с головной болью, обратившимся в УКГБ в 2019, 2021 и 2022 гг.
| Диагноз | Доля (число) пациентов |
| Мигрень | 83,2% (706) |
| Лекарственно-индуцированная головная боль | 22,9% (94) |
| Головная боль напряжения (любая форма) | 12,7% (108) |
| Хроническая головная боль напряжения | 7,2% (61) |
| Эпизодическая головная боль напряжения | 5,5% (47) |
| Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава | 3,5% (30) |
| Кластерная головная боль | 2,2% (19) |
| Hemicrania continua | 0,9% (8) |
| Цервикогенная головная боль | 0,8% (7) |
| Атипичная лицевая боль | 0,2% (2) |
| Головная боль, связанная с опухолью головы и шеи | 0,2% (2) |
| Диссекция позвоночной артерии | 0,2% (2) |
| Доброкачественная внутричерепная гипертензия | 0,2% (2) |
| Внутричерепная гипотензия | 0,2% (2) |
| Гипническая головная боль | 0,2% (2) |
| Другие формы головной боли: SUNA, первичная кашлевая, коитальная, лактационная, головная боль, связанная с повышением артериального давления, с субдуральной гематомой, невралгия тройничного нерва | по 0,1% (1) |
Из табл. 1 видно, что наиболее часто встречающимся диагнозом при обращении в клинику была мигрень, на втором месте — лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), на третьем — ГБН. Вторичные головные боли, особенно потенциально опасные для жизни пациента, встречались редко. Полученные данные находятся в соответствии с данными других центров головной боли в мире.
Характеристики пациентов с мигренью
Среди пациентов с мигренью преобладали женщины — 601 (85,1%); мужчин было 104 (14%); средний возраст пациентов составил 37,4±17,9 (16—76) года. У большинства пациентов отмечалась эпизодическая мигрень — 58,6% (n=292), диагноз хронической мигрени выставлен 41,4% пациентов (n=414). У 26,6% (n=188) пациентов мигрень сочеталась с ЛИГБ. Мигренозная аура отмечалась у 106 (15%) пациентов. Мигрень, устойчивая к двум классам и более адекватных антимигренозных средств, отмечалась у 64 (9,1%) пациентов. Среднее количество дней с головной болью составило 14,6±9,7, с мигренью — 13,4±9,4.
Пациенты с мигренью часто имели коморбидные эмоционально-аффективные и другие психические нарушения. Тревожное расстройство выявлено у 38,8% (n=274) пациентов, депрессия — у 35,8% (n=253), панические атаки — у 5,4% (n=38), соматоформное расстройство — у 3,3% (n=23).
Сопутствующие и коморбидные соматические заболевания обнаруживались у 38,7% (n=273) пациентов. Наиболее часто встречались артериальная гипертензия, миофасциальные синдромы, бруксизм, аутоиммунный тиреоидит, железодефицитная анемия.
Всем пациентам давались рекомендации по купированию приступов, проводилась поведенческая терапия, в том числе беседа о роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и о необходимости лечения/профилактики ЛИГБ. Большинство (83%, 586 человек) пациентов имели показания к превентивной терапии. Анти-CGRP-моноклональные антитела были рекомендованы более чем 1/3 пациентов: фреманезумаб — 21,7% (n=154), эренумаб — 13,7% (n=97), бета-блокаторы (пропранолол или метопролол) — 14,1% (n=101), кандесартан — 8,9% (n=66), амитриптилин — 8,2% (n=58), топирамат — 5,6% (n=40). Реже назначались другие препараты и методы профилактики (ботулотоксин, венлафаксин, блокаторы кальциевых каналов, неинвазивная нейростимуляция с применением прибора «Цефали»). Более 1/3 (32,4%, n=229) пациентов получили рекомендацию использовать антидепрессанты для лечения депрессии и тревоги.
Характеристики пациентов с хронической головной болью напряжения
Диагноз ГБН был выставлен 108 (12,7%) пациентам, из которых большинство (7,2%) имели ХГБН. Далее приводим характеристики пациентов с ХГБН. Средний возраст составил 42,3±14,1 года, 21 (31,4%) мужчина, 40 (65,6%) женщин. Среднее количество дней с головной болью составило 25,7±6,7 в месяц, что указывает на тяжелое течение ХГБН. Депрессия была диагностирована у 65,6% (n=40) пациентов, тревога — у 63,3% (n=38), соматоформное расстройство — у 21,3% (n=13), панические атаки — у 14,8% (n=9). Хронические болевые синдромы другой локализации отмечены у 16,4% (n=10) пациентов, а коморбидные соматические и/или неврологические заболевания — у 52,5% (n=32).
Медикаментозная профилактика назначалась 72,4% (n=42) пациентов, наиболее часто рекомендовался амитриптилин, реже — венлафаксин и кломипрамин. Остальным пациентам были рекомендованы немедикаментозные методы (психотерапия, релаксационный тренинг, физическая активность). Антидепрессанты по показанию «депрессия» назначались 65,6% (n=40) пациентов.
Сравнительная характеристика пациентов, обратившихся в клинику в 2019, 2021 и 2022 гг.
Сравнительная характеристика пациентов, обратившихся в УКГБ в 2019, 2021 и 2022 гг., представлена в табл. 2. Из табл. 2 видно, что обращаемость в специализированный центр головной боли на протяжении 3 лет прогрессивно возрастала. По-прежнему чаще обращались женщины, однако средний возраст обратившихся пациентов снизился.
Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов, обратившихся в УКГБ в апреле — июне 2019 г., в 2021 и 2022 гг.
| Показатель | 2019 | 2021 | p | 2022 | p |
| Число пациентов с жалобой на головную боль | 153 | 264 | 432 | ||
| Мужчины, n (%) | 36 (23,5%) | 58 (21,9%) | 0,7 | 72 (16,7%) | 0,08 |
| Женщины, n (%) | 117 (76,5) | 207 (28,1) | 0,7 | 360 (83,3) | 0,08 |
| Средний возраст, годы | 42,7±14,6 | 39,8±12,6 | 0,04 | 36,5±13,5 | 0,02 |
| Мигрень | |||||
| Число (доля) пациентов с диагнозом мигрени | 115 (72,5%) | 223 (84,2%) | 0,02 | 368 (85,2%) | 0,8 |
| Длительность мигрени, годы | 21,2±12,9 | 21,7±13,6 | 0,6 | 19,9±13,1 | 0,2 |
| Число (доля) пациентов с мигренью с аурой среди пациентов с мигренью | 12 (10,4%) | 26 (11,7%) | 0,5 | 68 (18,5%) | 0,03 |
| Число (доля) пациентов с эпизодической мигренью среди пациентов с мигренью | 69 (60,0%) | 130 (58,3%) | 0,4 | 215 (58,4%) | 0,9 |
| Доля пациентов с хронической мигренью среди пациентов с мигренью | 46 (40,0%) | 93 (41,7%) | 0,1 | 152 (41,3%) | 0,9 |
| Число (доля) пациентов с устойчивостью к двум классам и более адекватных антимигренозных средств для профилактики мигрени среди пациентов с мигренью | 9 (7,8%) | 18 (8,1%) | 0,9 | 37 (10,1%) | 0,4 |
| Частота дней с головной болью в месяц | 14,0±9,8 | 14,0±10,3 | 0,5 | 15,2±9,5 | 0,3 |
| Частота дней с мигренью в месяц | 12,8±9,5 | 12,9±9,9 | 0,8 | 13,9±9,2 | 0,3 |
| Число (доля) пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью | 35 (22,9%) | 66 (24,9%) | 0,6 | 93 (21,5%) | 0,3 |
| Число (доля) пациентов, которым назначена профилактическая терапия мигрени | 88 (65,1%) | 200 (80,6%) | 0,001 | 325 (81,3%) | 0,9 |
| Головная боль напряжения | |||||
| Число (доля) пациентов с эпизодической головной болью напряжения | 8 (5,2%) | 17 (6,4%) | 0,7 | 23 (5,3%) | 0,6 |
| Число (доля) пациентов с хронической головной болью напряжения | 14 (9,2%) | 20 (7,5%) | 0,6 | 27 (6,3%) | 0,7 |
| Частота дней с головной болью в месяц | 27,5±5,4 | 25,3±7,2 | 0,8 | 24,9±6,8 | 0,8 |
| Коморбидные расстройства среди обратившихся пациентов | |||||
| Число (доля) пациентов с депрессией | 49 (32%) | 76 (28,7%) | 0,5 | 188 (43,9%) | 0,0001 |
| Длительность анамнеза депрессии, годы | 7,5±6,8 | 3,7±4,0 | 0,001 | 3,7±6,1 | 0,9 |
| Число (доля) пациентов с впервые возникшим депрессивным эпизодом | 4 (2,6%) | 7 (2,7%) | 0,8 | 31 (21,3%) | 0,0001 |
| Доля пациентов с указанным симптомом среди всех пациентов с депрессией | |||||
| Число (доля) пациентов с явным/значительным снижением настроения среди пациентов с депрессией | 34 (69,4%) | 48 (75,0%) | 0,5 | 116 (76,3%) | 0,7 |
| Число (доля) пациентов с ангедонией среди пациентов с депрессией | 35 (71,4%) | 62 (96,9%) | 0,0001 | 130 (85,5%) | 0,02 |
| Число (доля) пациентов с пессимизмом среди пациентов с депрессией | 13 (21,7%) | 26 (40,6%) | 0,1 | 62 (41,1%) | 0,9 |
| Число (доля) пациентов с нарушением сна среди пациентов с депрессией | 44 (89,8%) | 48 (75,0%) | 0,05 | 130 (85,5%) | 0,1 |
| Число (доля) пациентов с анергией среди пациентов с депрессией | 39 (79,6%) | 61 (95,3%) | 0,01 | 131 (86,2%) | 0,02 |
| Число (доля) пациентов с чувством вины среди пациентов с депрессией | 13 (8,5%) | 14 (21,9%) | 0,06 | 53 (34,6) | 0,05 |
| Число (доля) пациентов со снижением внимания среди пациентов с депрессией | 31 (63,3%) | 28 (43,8%) | 0,04 | 61 (40,1%) | 0,5 |
| Число (доля) пациентов с суицидальными мыслями среди пациентов с депрессией | 5 (10,2%) | 6 (9,3%) | 0,8 | 10 (6,5%) | 0,4 |
| Доля пациентов с указанным симптомом или назначением среди всех обратившихся | |||||
| Число (доля) пациентов с тревожными расстройствами среди всех обратившихся | 24 (28,8%) | 119 (44,9%) | 0,001 | 179 (43,6%) | 0,8 |
| Число (доля) пациентов с возможным соматоформным расстройством среди всех обратившихся | 12 (7,8%) | 19 (7,2%) | 0,8 | 25 (6,1%) | 0,5 |
| Число (доля) пациентов с назначением антидепрессанта среди всех обратившихся | 50 (32,7%) | 92 (34,7%) | 0,6 | 143 (33,5%) | 0,7 |
| Число (доля) пациентов с хронической болью другой локализации среди всех обратившихся | 10 (6,5%) | 12 (4,5%) | 0,5 | 34 (8,3%) | 0,04 |
| Число (доля) пациентов, направленных к психиатру | 3 (2%) | 64 (7,5%) | 0,001 | 44 (10,2%) | 0,02 |
В 2021 г. нами было отмечено больше обращений пациентов с диагнозом мигрени. В апреле—июне 2022 г. статистически значимо выросла доля больных мигренью с аурой — с 11,7 до 18,5% (p=0,03). В 2021 г. также увеличилась доля пациентов с назначением профилактической терапии, что, возможно, связано с запросом на новую таргетную терапию мигрени. Остальные характеристики мигрени оставались неизменными в течение 3 лет.
Значимо менялись показатели эмоционального фона в 2021 и 2022 гг. по сравнению с 2019 г. (см. табл. 2). Так, в 2021 г. доля пациентов с тревожными расстройствами выросла с 28,0% (n=24) до 44,9% (n=119), p=0,001. В 2022 г. уровень тревоги продолжал оставаться высоким. Распространенность депрессии значимо не изменилась в 2021 г. по сравнению с 2019 г., однако видоизменились ее проявления. Стали чаще возникать такие симптомы, как ангедония и анергия (см. табл. 2). В 2021 г. доля пациентов, направленных к психиатру, выросла с 2% до 7,5% (p=0,001).
В 2022 г. по сравнению с 2021 г. в группе пациентов с головной болью в целом статистически значимо выросла доля пациентов с депрессией — с 28,7% (n=76) до 43,9% (n=188), p=0,0001. Достоверно увеличилась доля пациентов с впервые возникшим депрессивным эпизодом — с 2,7% в 2021 г. до 21,3% в 2022 г., p=0,0001. Доля пациентов, направленных к психиатру, в 2022 г. составила 10,2%, что статистически значимо выше по сравнению с 2021 г.
Важно отметить, что в 2022 г. доля пациентов с хронической болью другой локализации (хроническая неспецифическая скелетно-мышечная боль, фибромиалгия, тазовая боль и т.д.) статистически значимо выросла по сравнению с 2019 и 2021 гг. и составила 8,3% (см. табл. 2).
Обсуждение
Результаты, приведенные в статье, основываются на ретроспективном сравнительном анализе первичной медицинской документации пациентов с основной жалобой на головную боль, обратившихся в специализированную клинику головной боли в течение 3 лет: до пандемии COVID-19 — с апреля по июнь 2019 г., во время пандемии COVID-19 — с апреля по июнь 2021 г., после начала СВО — с апреля по июнь 2022 г. Поскольку подавляющее большинство обратившихся пациентов имели первичные формы головной боли — мигрень и ГБН, результаты исследования касаются именно этих видов цефалгии. Заслуживают обсуждения несколько выявленных нами тенденций в течении мигрени и ГБН, а также психических коморбидных нарушений на фоне значимых стрессовых факторов.
На протяжении последних 3 лет обращаемость пациентов с жалобой на головную боль в специализированный центр головной боли прогрессивно повышалась; кроме того, снизился средний возраст обратившихся: т.е. в указанный период к цефалгологу чаще стали обращаться более молодые люди.
В 2021 г. увеличилась и доля пациентов с назначением профилактической терапии, что, возможно, связано с повышенным запросом на новые методы таргетной терапии мигрени.
В апреле—июне 2022 г. статистически значимо выросла доля больных мигренью с аурой. Аналогичная тенденция была выявлена и в ряде других исследований [17]. В масштабном исследовании A. Winter и соавт. также было показано негативное влияние социально-экономического стресса на течение всех типов головной боли, особенно мигрени с аурой [27]. В клинических наблюдениях также показана связь ауры мигрени с развившимся посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В работе D. Hinton и соавт. наблюдались 150 камбоджийских беженцев, переживших длительные и жестокие военные действия. Вместе с симптомами ПТСР у 36% пациентов впервые развилась мигрень со зрительной аурой [15]. В исследовании B. Theeler и соавт. показано, что среди военнослужащих США распространенность мигрени выше, чем в популяции, и составляет 19%, а в качестве наиболее значимого триггера назывался стресс в сочетании с нарушением режима сна в периоды военных учений [26].
В своем обзоре A. Stubberud и соавт. анализируют комплексную взаимосвязь стресса и риска возникновения приступа мигрени. С одной стороны, стрессорное воздействие через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может провоцировать приступ мигрени. С другой стороны, функциональные нарушения в головном мозге (в частности, активация гипоталамуса), происходящие в продромальную фазу мигрени, могут быть причиной снижения стрессоустойчивости. И тогда обычные жизненные неурядицы будут восприниматься пациентом как чрезмерные, приводящие к приступу мигрени [25]. Представляет интерес возможный механизм возникновения ауры мигрени в условиях стресса. В эксперименте было показано, что кортизол, уровень которого во время стрессорного воздействия растет, повышает нейрональную возбудимость и снижает порог возникновения распространяющейся корковой депрессии, феномена, лежащего в основе мигренозной ауры [24].
В нескольких исследованиях было выявлено значимое влияние пандемии COVID-19 как стрессорного фактора на эмоциональный фон пациентов, а именно на распространенность и клинические особенности тревоги и депрессии. В сплошном популяционном исследовании, проведенном в Италии в 2020 г., распространенность тревоги выросла с 21,4 до 35,7%, а депрессии — с 15,4 до 32,3% [13]. В исследовании, в котором приняли участие 1040 человек из 5 стран, показано, что в период пандемии COVID-19 депрессию испытывали 53% человек в популяции, а у 13% — отмечались симптомы ПТСР [8]. В другом исследовании, включившем 85 пациентов с ПТСР, депрессией или соматоформными расстройствами, показано, что ключевыми симптомами депрессивного синдрома в период пандемии COVID-19 были эмоциональное онемение и ангедония [23].
Представленные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что в 2022 г. значимо выросла доля пациентов с впервые возникшей депрессией на фоне стрессорных воздействий, связанных с пандемией COVID-19. Стрессовые события в период 2020—2022 гг. могли включать изоляцию, ограничение общения, финансовые трудности, потерю работы, потерю близких, неясность перспектив и др. В недавно проведенном метаанализе, направленном на выявление ассоциаций между основными социально значимыми событиями и эпизодами депрессивных состояний, показано, что ухудшение трех социально значимых событий и более является предиктором возникновения депрессии, трудно поддающейся терапии [9].
В проведенном нами исследовании не обнаружено влияния стрессовых жизненных событий 2020—2022 гг. на тяжесть течения первичных цефалгий. Не было отмечено увеличения доли пациентов с хроническими формами мигрени, ГБН и ЛИГБ. Возможно, этот период наблюдения недостаточен для явного изменения клинической картины мигрени и ГБН. Вместе с тем считается, что неадаптивные реакции на стрессорные воздействия являются важнейшей причиной хронизации боли. В исследовании F. Zeng и соавт. продемонстрировано, что стрессовые события являются триггером развития хронической боли у людей. Чрезмерное по интенсивности и длительности стрессорное воздействие приводит к срыву врожденных механизмов неспецифической адаптации организма к нагрузке и возникновению патологических состояний, в том числе депрессии и хронической боли [28]. Существующая взаимосвязь между эмоциональным стрессом и выраженностью боли может быть обусловлена такими факторами, как повышение возбудимости нейронов центральной ноцицептивной системы и вегетативной нервной системы и мышечное напряжение. Так, 40% пациентов с хронической болью после перенесенного продолжительного дистресса имеют изменения в эмоциональной сфере. Психосоциальный стресс может являться одним из причинных факторов мышечно-скелетных болей в спине, а многие двигательные нарушения инициируются как физическими причинами, так и эмоциональным стрессом [2].
Заключение
Таким образом, в проведенном нами исследовании показано, что у пациентов с первичными цефалгиями значимые социально-экономические события могут быть триггерами дебюта или рецидива коморбидных тревожно-депрессивных расстройств. В настоящем исследовании также установлено, что в условиях длительного социального стрессорного воздействия депрессивный и тревожный синдромы протекают у пациентов с мигренью и ГБН тяжелее, что определяет необходимость перенаправления их к психиатру или психотерапевту.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.