Введение
Доступность лекарственных препаратов для симптоматического лечения болевых синдромов привела к распространению бесконтрольного употребления их пациентами с болью различной локализации. Учитывая высокую частоту первичных головных болей в популяции (мигрень — 11—20% [1], головная боль напряжения — около 46% [2]), значительное их влияние на повседневную жизнь пациентов, а также эмоционально-личностные особенности лиц, страдающих первичными цефалгиями, проблема лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли (ЛИГБ) приобретает все большую актуальность. Распространенность ЛИГБ в популяции составляет 1—7% [3, 4] с преобладанием среди пациентов женского пола (соотношение женщины:мужчины — до 5:1) [3, 5]. По данным K. Aaseth и соавт., ЛИГБ занимает первое место по распространенности среди вторичных хронических головных болей [6]. Частое бесконтрольное употребление пациентами симптоматических средств для терапии головной боли (ГБ) приводит к учащению цефалгических эпизодов и трансформации эпизодической ГБ в хроническую [7].
Биохимические маркеры ЛИГБ отсутствуют, и диагноз устанавливается на основании исключительно клинических критериев. Согласно разделу 8.2 Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) (International Classification of Headache Disorders-3 — ICHD-3, 2018) [8], ЛИГБ представляет собой вторичную цефалгию, развившуюся у пациента с предшествующей первичной ГБ на фоне частого применения симптоматических противоболевых препаратов.
Диагностические критерии ЛИГБ по МКГБ-3 включают:
— головную боль на протяжении 15 дней или более в месяц у пациента с предшествовавшей ГБ;
— регулярное злоупотребление на протяжении >3 мес одним или более препаратом для симптоматического лечения ГБ;
— отсутствие соответствия другим рубрикам МКГБ-3.
К числу потенциально опасных в отношении развития лекарственного абузуса медикаментов принято относить препараты различных фармакологических групп, однако наиболее часто употребляемыми, по данным как популяционных, так и клинических исследований, являются безрецептурные анальгетики [3, 9]. МКГБ-3 выделяет ЛИГБ, связанную со злоупотреблением эрготамином, триптанами, простыми анальгетиками, комбинированными анальгетиками, а также со злоупотреблением другими препаратами. Особо выделяется ЛИГБ, связанная с избыточным употреблением нескольких классов препаратов без злоупотребления каждым из них. Ключевое значение в диагностике ЛИГБ, согласно МКГБ-3, имеет количество дней с приемом анальгетиков в месяц (от 10 до 15 дней в зависимости от конкретного препарата). В то же время ряд авторов предлагают руководствоваться не только количеством дней, но и количеством доз анальгетиков, принимаемых пациентом с ГБ в день и в месяц [10].
Терапевтические опции при ЛИГБ представлены отменой «виновных» препаратов, назначением курсовой профилактической терапии и наблюдением пациента с целью профилактики рецидива [11, 12]; обсуждается эффективность детоксикации в процессе отмены медикаментов [13]. Однако в целом эффективность терапии в долгосрочном аспекте остается невысокой: в исследовании M. Bøe и соавт. через 9 лет после отмены анальгетических препаратов 71% пациентов с хронической ЛИГБ вернулись к их избыточному приему [14].
Причины стойкой аддикции к приему препаратов для симптоматической терапии ГБ неясны. В эксперименте показано, что злоупотребление триптанами приводит к нарушению модуляции и контроля боли [15]. Вместе с тем конкретные механизмы, лежащие в основе лекарственной зависимости у этой категории пациентов, остаются недостаточно изученными.
Цель исследования — изучить факторы, ассоциированные с развитием ЛИГБ у пациентов с первичными цефалгиями.
Критерии включения в исследование: 1) ГБ, соответствующая критериям МКГБ-3 для ЛИГБ; 2) возраст пациентов от 18 до 65 лет; 3) ясное сознание пациентов; 4) информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: 1) возраст младше 18 лет и старше 65 лет; 2) наличие тяжелой соматической патологии; 3) отсутствие информированного согласия.
Материал и методы
В поперечном исследовании приняли участие 52 пациента (12 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 26 до 65 лет (Me 42 года; 95% ДИ 42,41—47,84 года) с диагнозом ЛИГБ (основная группа), установленным в соответствии с критериями МКГБ-3 для ЛИГБ [8], и 20 здоровых добровольцев (5 мужчин и 15 женщин) соответствующего возраста (контрольная группа). В связи с различиями в происхождении ЛИГБ у пациентов основной группы также сформированы две группы сравнения, в которые вошли пациенты с хронической головной болью напряжения (ГБН, 20 человек) и с мигренью без ауры (МбА, 10 пациентов), не злоупотребляющие анальгетическими препаратами. Таким образом, общее количество обследованных составило 102 человека.
У 44 пациентов в качестве первичной ГБ, послужившей основой для лекарственного абузуса, диагностирована ГБН, у 8 пациентов — МбА. Длительность злоупотребления препаратами анальгетического действия составила от 2 до 10 лет (Me 12 мес; 95% ДИ 10,43—14,97 мес).
Все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера».
В исследовании использовались: шкала депрессии Бека, опросник реактивной и личностной тревоги Спилбергера, опросник оценки качества жизни SF-36, Лидский опросник зависимости, опросник HIT-6 (индекс вляния головной боли), копинг-тест Лазаруса. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 непараметрическими методами с представлением данных в формате: медиана (Me); 95% доверительный интервал (ДИ). Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Группа пациентов с ЛИГБ характеризуется высокими уровнями тревоги и депрессии. Уровень реактивной тревоги по шкале Спилбергера у пациентов имеет среднее значение Me 38 (95% ДИ 30,89—49,19) баллов, личностной тревоги — Me 34 (95% ДИ 29,88—35,89) балла. В группе контроля выявлены уровни: реактивной тревоги — Me 12 (95%ДИ 10,89—13,69; p=0,05) баллов, личностной тревоги — Me 13 (95% ДИ 11,78—14,96; p=0,02) баллов. Уровень депрессии по опроснику Бека составил: у пациентов — Me 22 (95% ДИ 21,32—26,60) балла, в группе контроля — Me 14 (95% ДИ 12,22—15,89; p=0,01) баллов. В то же время при сопоставлении эмоциональных расстройств у пациентов с ЛИГБ и пациентов группы сравнения в основной группе получены значимо более высокие уровни депрессии, но уровни тревоги в группе ЛИГБ оказались значимо ниже, чем у пациентов, не злоупотребляющих анальгетическими препаратами (табл. 1).
Таблица 1. Уровни тревоги и депрессии у пациентов с ЛИГБ и пациентов групп сравнения
| Уровень | Основная группа с ЛИГБ +ГБН, баллы, Me (95% ДИ) | Группа сравнения с ГБН, баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) | Основная группа с ЛИГБ +мигрень, баллы, Me (95% ДИ) | Группа сравнения с мигренью, баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) |
| Реактивная тревога по шкале Спилбергера | 38 (30,89—49,19) | 45 (43,67—49,11) | 0,03 | 38 (30,89—49,19) | 34 (26,67—42,54) | 0,01 |
| Личностная тревога по шкале Спилбергера | 33 (28,28—34,91) | 38 (33,88—40,21) | 0,01 | 34 (29,88—35,89) | 38 (29,18—39,99) | 0,01 |
| Депрессия по опроснику Бека | 22 (21,32—26,60) | 19 (18,64—22,41) | 0,009 | 21 (20,42—26,45) | 20 (18,21—25,57) | 0,005 |
Особый интерес представляет изучение копинг-стратегий пациентов с ЛИГБ. Согласно заполненным пациентами опросникам Лазаруса, пациенты с ЛИГБ, независимо от первичной ГБ — источника лекарственной зависимости, характеризуются более низкой приверженностью к активным копинг-стратегиям (планирование решения проблемы, положительная переоценка, принятие ответственности, самоконтроль) и более высоким предпочтением пассивных копинг-стратегий (бегство/избегание) по сравнению как со здоровыми лицами группы контроля, так и с пациентами без лекарственного абузуса (табл. 2, 3, 4).
Таблица 2. Результаты копинг-теста Лазаруса у пациентов с ЛИГБ и лиц группы контроля
| Показатель копинг-стратегий | Основная группа, баллы, Me (95% ДИ) | Группа контроля, баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) |
| Конфронтационный копинг | 64,00 (54,58—65,12) | 87,00 (85,50—91,48) | 0,030 |
| Дистанцирование | 73,00 (67,59—74,92) | 90,00 (84,65—95,80) | 0,030 |
| Самоконтроль | 64,00 (62,43—73,89) | 87,00 (85,72—93,65) | 0,030 |
| Поиск социальной поддержки | 78,00 (73,60—83,94) | 93,00 (87,72—96,22) | 0,020 |
| Принятие ответственности | 72,00 (70,10—77,31) | 93,00 (87,87—94,51) | 0,036 |
| Бегство/избегание | 94,00 (89,37—94,79) | 66,00 (63,13—69,96) | 0,030 |
| Планирование решения проблемы | 81,00 (74,89—83,14) | 92,00 (86,84—94,39) | 0,040 |
| Положительная переоценка | 73,00 (70,18—73,87) | 92,00 (87,75—95,39) | 0,040 |
Таблица 3. Результаты копинг-теста Лазаруса у пациентов основной группы (ЛИГБ с первичной ГБН) и лиц группы сравнения с ГБН
| Показатель копинг-стратегий | Основная группа (ЛИГБ+ГБН, n=44), баллы, Me (95% ДИ) | Группа контроля (ГБН, n=20), баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) |
| Конфронтационный копинг | 64,00 (54,81—65,12) | 85,00 (83,01—90,48) | 0,030 |
| Дистанцирование | 70,00 (67,59—72,10) | 83,00 (81,02—87,01) | 0,018 |
| Самоконтроль | 64,00 (62,10—70,00) | 77,00 (70,05—81,08) | 0,019 |
| Поиск социальной поддержки | 78,00 (73,60—79,90) | 88,00 (85,51—92,54) | 0,031 |
| Принятие ответственности | 72,00 (70,01—75,80) | 90,00 (87,01—97,50) | 0,029 |
| Бегство/избегание | 94,00 (89,37—95,80) | 67,00 (60,98—68,98) | 0,031 |
| Планирование решения проблемы | 81,00 (74,80—83,15) | 90,00 (87,71—92,31) | 0,040 |
| Положительная переоценка | 73,60 (70,20—74,00) | 88,00 (83,98—91,71) | 0,040 |
Таблица 4. Результаты копинг-теста Лазаруса у пациентов основной группы (ЛИГБ с первичной МбА) и группы сравнения с мигренью
| Показатель копинг-стратегий | Основная группа (ЛИГБ+МбА, n=7), баллы, Me (95% ДИ) | Группа сравнения (МбА, n=10), баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) |
| Конфронтационный копинг | 65,00 (55,9—67,00) | 71,00 (69,05—80,07) | 0,031 |
| Дистанцирование | 70,00 (67,5—72,00) | 75,00 (66,51—79,02) | 0,032 |
| Самоконтроль | 65,00 (63,00—69,9) | 70,00 (68,71—73,59) | 0,017 |
| Поиск социальной поддержки | 75,00 (73,80—77,10) | 82,00 (80,03—87,81) | 0,031 |
| Принятие ответственности | 78,00 (75,80—79,90) | 79,00 (77,09—83,87) | 0,030 |
| Бегство/избегание | 92,00 (88,70—83,50) | 70,00 (68,01—72,31) | 0,032 |
| Планирование решения проблемы | 80,00 (78,90—83,50) | 87,00 (86,51—89,01) | 0,042 |
| Положительная переоценка | 75,00 (72,00—76.80) | 79,00 (76,59—82,50) | 0,035 |
Приверженность пациентов с ЛИГБ к пассивным копинг-стратегиям (поиск социальной поддержки, бегство/избегание) значимо положительно коррелировала с показателями влияния ГБ на повседневную жизнь пациентов, согласно опроснику HIT-6 (R=0,50; p=0,01), и, соответственно, на качество их жизни.
Поскольку ЛИГБ является одним из вариантов зависимости от лекарственных препаратов (и кодируется в МКГБ-3 как «головная боль, связанная с употреблением химических веществ или их отменой» — рубрика 8.2.), представляется интересным изучить личностные особенности пациентов с точки зрения именно зависимости. Для этого всем пациентам был предложен Лидский опросник зависимости. Лицам контрольной группы этот опросник не предлагался. При сопоставлении результатов в основной группе с результатами пациентов группы сравнения, не злоупотребляющих симптоматическими препаратами, показатель зависимости у пациентов с ЛИГБ оказался значимо выше: Me 85 (95% ДИ 81,18—89,69) баллов. В группе сравнения этот показатель составил: у пациентов с ГБН — Me 80 (95% ДИ 76,36—84,99) баллов, у пациентов с мигренью — Me 73 (95% ДИ 70,18—77,87) балла. При этом у пациентов с ЛИГБ имеется статистически значимая (R=0,51; p=0,01) корреляция показателей зависимости с уровнями личностной тревожности.
Интерес представляет и сравнение качества жизни пациентов с ЛИГБ и пациентов с первичными цефалгиями без лекарственного абузуса. Качество жизни у пациентов с ЛИГБ, развившейся на фоне ГБН, оказалось по всем субшкалам ожидаемо ниже, чем у лиц соответствующей группы сравнения (табл. 5).
Таблица 5. Показатели качества жизни по шкале SF-36 у пациентов основной группы (ЛИГБ с первичной ГБН) и группы сравнения с ГБН
| Показатель шкалы качества жизни SF-36 | Основная группа (ЛИГБ+ГБН, n=44), баллы, Me (95% ДИ) | Группа сравнения (ГБН, n=20), баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) |
| Психическое здоровье | 58,00 (51,68—59,91) | 81,78 (80,01—87,71) | 0,020 |
| Ролевое функционирование (физическое) | 27,00 (19,10—29,21) | 57,08 (53,21—63,03) | 0,021 |
| Интенсивность боли | 60,00 (51,81—83,50) | 71,00 (68,08—75,06) | 0,002 |
| Общее состояние здоровья | 5,00 (4,98—6,79) | 8,00 (6,51—8,90) | 0,002 |
| Жизненная активность | 60,00 (53,40—67,8) | 70,00 (66,75—81,01) | 0,002 |
| Социальное функционирование | 57,00 (55,03—59,10) | 87,00 (83,01—89,00) | 0,025 |
| Эмоциональное ролевое функционирование | 89,00 (84,58—93,41) | 90,00 (87,58—93,27) | 0,180 |
Подобные же результаты получены и в отношении пациентов, страдающих ЛИГБ, развившейся на фоне мигрени. У обследуемых этой группы качество жизни по SF-36 также оказалось сниженным во всех доменах, кроме домена «эмоциональное ролевое функционирование» (табл. 6). При этом следует учесть, что показатель «интенсивность боли» в этом опроснике имеет обратное значение, то есть интенсивность болевого синдрома у пациентов с ЛИГБ субъективно превышала таковую у пациентов как с мигренью, так и с ГБН.
Таблица 6. Показатели качества жизни по шкале SF-36 у пациентов основной группы (ЛИГБ с первичной МбА) и группы сравнения с МбА
| Показатель шкалы качества жизни SF-36 | Основная группа (ЛИГБ+МбА), баллы, Me (95% ДИ) | Группа сравнения (МбА), баллы, Me (95% ДИ) | Статистическая значимость (p) |
| Психическое здоровье | 55,6 (51,01—58,90) | 78,82 (75,52—83,37) | 0,025 |
| Ролевое функционирование (физическое) | 29,00 (23,20—33,90) | 32,00 (25,71—35,07) | 0,020 |
| Интенсивность боли | 80,00 (75,70—82,80) | 85,00 (80,07—89,09) | 0,002 |
| Общее состояние здоровья | 5,00 (4,70—6,91) | 7,00 (6,09—8,09) | 0,019 |
| Жизненная активность | 65,00 (55,80—68,90) | 67,00 (69,02—70,00) | 0,018 |
| Социальное функционирование | 65,00 (55,7—67,8) | 80,20 (79,03—83,05) | 0,020 |
| Эмоциональное ролевое функционирование | 93,00 (89,01—95,00) | 91,00 (85,50—91,50) | 0,170 |
Таким образом, согласно результатам опросника SF-36, по мере увеличения количества принимаемых пациентами симптоматических препаратов показатели качества жизни пациентов, вопреки их ожиданиям, не улучшались. Напротив, качество жизни пациентов с ЛИГБ оказалось статистически значимо хуже по показателям психического здоровья, ролевого функционирования, общего состояния здоровья, жизненной активности опросника SF-36. Кроме того, у пациентов с ЛИГБ получен более низкий показатель «интенсивность боли» по опроснику SF-36, что означает более выраженный болевой синдром (показатель является обратным), а у пациентов с ЛИГБ (источник — мигрень) и показатель «социальное функционирование» также оказался ниже по сравнению с группой с мигренью без злоупотребления медикаментами.
Обсуждение
Нами обследованы 52 пациента с ЛИГБ. Преобладание пациентов женского пола в основной группе исследования отражает общую статистику эпидемиологии ЛИГБ: показано, что среди пациентов с ЛИГБ до 77% составляют женщины [4]. Средний возраст наших пациентов с ЛИГБ (Me 42 года) также соответствует данным литературы (в том же исследовании медиана возраста обследованных 787 пациентов составила 45 лет). Одним из факторов риска развития ЛИГБ считается высокая частота эпизодов первичной цефалгии [7]. Однако о частоте эпизодов ГБ до развития лекарственного абузуса в нашем исследовании было трудно с уверенностью судить по анамнестическим сведениям, полученным от пациентов, при отсутствии дневников ГБ.
Результаты исследования указывают на наличие эмоциональных расстройств и личностных особенностей, вероятно, играющих роль в развитии ЛИГБ. Эмоциональный статус пациентов с ЛИГБ характеризуется значимо более высокими уровнями как ситуативной, так и личностной тревожности по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы. Уровень депрессии в изучаемой группе также оказался значимо более высоким. Эти результаты соотносятся с ранее опубликованными данными о высоких уровнях тревоги и депрессии у пациентов с хроническими цефалгиями [13, 16—18]; при этом причинно-следственная связь ГБ и эмоциональных расстройств остается неясной [13]. В то же время, хотя при сопоставлении эмоциональных расстройств у пациентов с ЛИГБ и пациентов группы сравнения нами также получены значимо более высокие уровни депрессии в группе ЛИГБ, уровни тревоги в этой группе оказались значимо ниже, чем у пациентов, не злоупотребляющих анальгетическими препаратами. Этот факт можно было бы объяснить тем, что пациенты с первичными цефалгиями и изначально высокими уровнями тревожности использовали прием медикаментов как способ снизить уровень тревоги; то есть прием препаратов симптоматической терапии в данном случае представляет собой своеобразную (пассивную) копинг-стратегию. Это заключение косвенно подтверждается результатами заполнения опросника копинг-стратегий Лазаруса, которые показали высокую приверженность пациентов с ЛИГБ пассивным копинг-стратегиям и низкие показатели активных копинг-стратегий. Высокие показатели зависимости по Лидскому опроснику у пациентов с ЛИГБ, а также их корреляция с уровнями личностной тревожности также указывают на значимость эмоциональных и личностных факторов в патогенезе ЛИГБ.
Заключение
Результаты исследования подтверждают существенную роль высокой тревожности пациентов в патогенезе лекарственно-индуцированной головной боли. Вероятно, высокая тревожность и приверженность к пассивным копинг-стратегиям являются ключевыми факторами формирования зависимости у пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью. Эти механизмы представляются универсальными для пациентов с изученными вариантами первичных цефалгий — мигренью и головной болью напряжения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.