Переживание человеком сильных психотравмирующих событий и их последующее влияние на психическое здоровье всегда были в центре внимания специалистов. Следует отметить, что еще В.М. Бехтерев, анализируя психические нарушения, которые развиваются у участников военных действий, описал их клинику в частности кошмарные сновидения с выраженными вегетативными реакциями при пробуждении, флэшбеки, сопровождающиеся поведенческими нарушениями, когда пациенты ведут себя так, будто продолжают находиться в условиях военных действий, навязчивые воспоминания, а также склонность к тревожным реакциям, болезненная впечатлительность, раздражительность и гипертрофированный стартл-рефлекс. Вместе с тем он не считал эти проявления симптомами специфического расстройства, а относил к неспецифическим расстройствам, возникающим в тяжелых морально физических условиях военного времени [цит. по 1].

Выделение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в самостоятельную нозологию произошло в DSM-III в 1980 г., и сегодня уже накоплена большая исследовательская база данных, а психотравматология стала отдельной психотерапевтической субспециальностью. В настоящее время ПТСР определяется как психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом. Основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но, возможно, также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором [2].

Несмотря на то что в диагностических руководствах сделан акцент на том, что стрессовое воздействие должно иметь универсальный характер и отличаться чрезмерной интенсивностью, в различных базах научных исследований можно обнаружить довольно много работ, где этот критерий не соблюдается. Например, при постановке диагноза ПТСР в качестве пускового фактора могут выступать увольнение с работы, развод или другие стрессовые жизненные события, которые могут иметь высокую индивидуальную значимость, но их нельзя рассматривать в качестве конвенционально признанных причин ПТСР. В нашей стране диагностика ПТСР базируется на критериях МКБ-10, в которой это расстройство рассматривается в рубрике «Психические расстройства и расстройства поведения». В диагностических критериях указывается, что ПТСР развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события и проявляется тремя «стержневыми» характеристиками: репереживанием травматического события в настоящем времени, избеганием мыслей и воспоминаний о психотравме и состоянием субъективного ощущения постоянно сохраняющейся угрозы (гипервигилитетом), которое сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями, повышенным стартл-рефлексом и инсомнией [3].

В новой классификации МКБ-11 предпринята попытка ввести более строгие диагностические критерии ПТСР, что делает невозможным постановку диагноза только на основе неспецифичных симптомов. К наиболее частым триггерам данного расстройства, которые перечислены в международных и отечественных классификациях и руководствах, относятся: природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, сексуальное насилие, военные действия, террористические акты, свидетельство гибели другого человека (этот пусковой фактор часто недооценивается при постановке диагноза ПТСР у лиц пожилого возраста), жизнеугрожающее заболевание, пребывание в отделении интенсивной терапии, получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека, в настоящее время к психотравмирующим событиям отнесено также участие в процедуре опознания.

Дополнительно в разделе расстройства личности у взрослых выделяется «Хроническое изменение личности после переживания экстремальной ситуации», связанное с воздействием, чаще длительным, стрессового фактора экстремального характера (например, пыток, рабства, длительного физического или сексуального насилия, пребывания в плену, концентрационных лагерях). Этот диагноз соответствует понятию «нажитые психопатии» в отечественной психиатрии, где при сохраняющихся симптомах ПТСР под воздействием пролонгированного психотравмирующего воздействия на первый план выступают личностные изменения, трансформация идентичности. Существенным преимуществом МКБ-11 стало выделение расстройств, связанных со стрессом, в отдельную рубрику, на смену хроническому изменению личности вследствие переживания катастрофы пришел диагноз комплексного ПТСР, что должно существенно повысить качество диагностики и качество оказываемой помощи пациентам. К примеру, было выявлено, что использование экспозиции в психотерапии этих пациентов противопоказано, несмотря на ее высокую эффективность в лечении ПТСР [4, 5].

Первоначальная реакция страха при столкновении с катастрофическим событием чрезмерной силы является биологически детерминированной и универсальной, дальнейшая трансформация ее в ПТСР зависит от индивидуально-психологических особенностей человека и того, какой субъективный смысл он придает произошедшему. Больше ¹/₂ населения в своей жизни сталкиваются с чрезвычайным травматическим опытом, однако ПТСР развивается далеко не у всех, что определяется различным ресурсом индивидуальной способности к адаптации и наличием социальной поддержки [6].

Известно, что персонифицированное проявление агрессии вызывает ПТСР чаще, чем природные стихийные бедствия и другие обезличенные события. Следует учитывать, что масштаб катастрофы в полной мере осознается ретроспективно, и симптомы ПТСР проявляются через некоторый латентный период. В DSM-5, указывался срок 1 мес, а в МКБ-10 говорится о развитии симптомов в течение 6 мес с момента прекращения действия травматического события [7].

Учитывая, что после столкновения с катастрофическим событием далеко не у всех людей развивается ПТСР, значимым становится выделение факторов риска и уязвимых групп в отношении развития расстройства. Среди социально-психологических факторов выделяют в первую очередь неблагоприятный детский опыт, включая длительное расставание с лицами, осуществляющими уход, отсутствие социальной поддержки на момент травматизации, материальные трудности, низкий уровень образования. Среди биологических предикторов были выделены женский пол, семейная отягощенность аффективными расстройствами, предшествующие тревожно-депрессивные нарушения в анамнезе, в том числе ПТСР в детском возрасте. Ряд исследований показывает, что также имеют значение особенности функционирования вегетативной нервной системы, например, оценка нейровегетативного статуса участников боевых действий показала, что наличие преморбидной вегетативной дисфункции и резидуальной органической неврологической микросимптоматики может повышать риск развития ПТСР. Манифестация расстройства зависит от соотношения факторов уязвимости и патопротективных составляющих, что определяет процессы переработки травматического опыта после воздействия стрессора чрезвычайной силы [8—10].

В настоящее время наибольшее признание получила информационная модель этиопатогенеза ПТСР, предложенная когнитивно-поведенческими психотерапевтами. В результате чрезмерного травматического воздействия нарушаются процессы обработки информации. Из-за чрезмерной стимуляции информация о стрессе фиксируется в основном в сенсорных модальностях с фрагментированной и неорганизованной последовательностью, что препятствует нормальному процессингу и интеграции этих воспоминаний в «автобиографическую память» [11].

По ассоциативному принципу воспоминания о психотравме включают в себя набор внутренних ощущений и связанные с ней сигналы окружающей среды, такие как место, люди, звуки или запахи. В результате по условно-рефлекторным механизмам происходит периодическая активация симптомов ПТСР, что способствует поддержанию гипервигилитета, генерализации тревоги и соматовегетативным нарушениям. Попытки взять под полный контроль свои мысли, эмоции и внутренние ощущения приводят к формированию порочного круга поддержания симптомов ПТСР [12—14].

Нейровизуализационные функциональные исследования, изучающие особенности работы коннектома головного мозга, во многом уже подтвердили эту модель. При переживании экстремального психотравмирующего воздействия нарушается нормальное взаимодействие между корой головного мозга и миндалиной, что препятствует интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Чередование воспроизведения в ярких воспоминаниях травматической ситуации и попыток отвлечения и избегания, когда со временем воспоминания блекнут и вызывают меньше переживаний, относится к процессу нормальной переработки травматического опыта. В ряде случаев, когда возвращение к психотравмирующей ситуации оценивается как непереносимое, это может быть связано с чрезмерным психофизиологическим возбуждением. К примеру, из-за сильного несистемного головокружения у пациента возникает выраженный страх потери контроля и сумасшествия и закрепляется избегающее поведение. Любое сильное переживание, сопровождающееся соматовегетативными нарушениями, воспринимается как опасность повторения психотравмы [15, 16].

Также имеются данные о том, что чрезмерный ответ симпатоадреналовой системы при травматическом воздействии может способствовать формированию длительных патологических воспоминаний о травме при ПТСР [17].

В норме сон, помимо обеспечения восстановления, выполняет важную роль в переработке дневной информации с последующей реконсолидацией памяти, куда встраиваются новые приобретенные за день воспоминания. Диссомнические нарушения, трудности засыпания из-за сверхнастороженности, ожидания опасности, тревожной реакции на мышечное расслабление приводят к нарушению переработки эмоционально насыщенной информации в фазу быстрого сна, пробуждения, разрыв фазы медленного сна определяет проблемы интеграции травматического опыта в автобиографическую память. Нередко пациенты употребляют алкоголь, чтобы расслабиться и быстрее заснуть, но при формировании алкогольной аддикции изменяется ГАМКергическая и глутаматергическая нейромедиация, нарушается обмен аденозина и мелатонина, что только усугубляет проблемы со сном [18].

Понимание психобиологии ПТСР представляется довольно трудной задачей, учитывая наши ограниченные на сегодня знания о ключевых эндофенотипах и генотипах основных психических расстройств. Взаимодействие биологических и психосоциальных факторов является довольно сложным, эпигенетическое влияние может усиливать или уменьшать вероятность развития психического расстройства [19].

Интересными представляются результаты генетических исследований, показавших, что восприимчивость к средовым воздействиям может быть биологически обусловленной, примером могут быть обладатели короткой аллели SLC6A4, наличие хотя бы одной ее копии у лиц с неблагоприятным детским опытом оказалось предиктором депрессивного расстройства во взрослом возрасте. Одновременно с этим надежная привязанность и поддержка в анамнезе обеспечивали когнитивную гибкость и жизнестойкость у носителей этой аллели [20].

Другие исследователи указывают на эпигенетические механизмы реализации генетической уязвимости через программирование активности генома за счет процессов метилирования ДНК, модификации гистонов и интерференции РНК. Эпигенетические трансформации при переживании травматического события включают ряд нейробиологических изменений, которые могут сохраняться и после его окончания. Эпигенетическая модуляция приводит к повышенной чувствительности к угрозам и сверхинтенсивной реакции миндалины на возможные опасности, учитывая ее обширные связи с другими отделами головного мозга, включая ствол и кору, именно ее гиперактивностью объясняются манифестации симптомов ПТСР, включая усиление рефлекса четверохолмия, нарушения сна, вспышки гнева, импульсивность и безрассудное поведение [21, 22].

В настоящее время активно идет поиск специфических биомаркеров ПТСР, что подразумевает выделение субстрата, процесса или структуры, изменение которых можно измерить для определения риска развития, диагностики, прогноза заболевания, а также предсказать результаты разных видов лечения и их эффективность до начала терапии. На сегодняшний день для ПТСР, как и для других психических расстройств, выявленные биохимические, молекулярно-генетические, психофизиологические и нейровизуализационные изменения, скорее, носят неспецифический характер. Это связано как с несовершенством существующей классификации психических расстройств, так и с высокой коморбидностью ПТСР с другими психическими нарушениями. Выделение надежных биомаркеров могло бы существенно помочь оперативной диагностике ПТСР, а также подбору персонализированной терапии и мониторингу лечения. Выделение биомаркеров повышенного риска развития ПТСР могло бы улучшить профессиональный отбор лиц, чья деятельность связана с высоким риском развития ПТСР, таким образом, способствуя первичной профилактике. В качестве мер вторичной профилактики дало бы возможность своевременно начать профилактическое лечение у уязвимых контингентов. Принимая во внимание тот факт, что далеко не у всех людей, переживших чрезвычайный травматический опыт, развивается ПТСР, целесообразным представляется поиск биомаркеров стрессоустойчивости. Возможно, что уязвимость и жизнестойкость определяются высокой или низкой экспрессией одних и тех же генов или детерминированностью различными генами с возможными реципрокными взаимоотношениями [23—26].

Сегодня основным предметом поиска являются генетические и эпигенетические факторы стрессоустойчивости функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [27].

Один из ведущих специалистов в нашей стране по изучению стрессовых расстройств Ю.А. Александровский связывает их развитие с прорывом так называемого адаптационного барьера, когда стрессовое воздействие по своей силе превышает возможности организма амортизировать стресс и, таким образом, запускается целый каскад психонейроиммунологических и эндокринных реакций, которые в норме должны обеспечить приспособление организма к изменившимся условиям среды. Он ввел в отечественную психиатрию термин «социально-стрессовые расстройства», определив их как неспецифические, обусловленные общими механизмами развития состояния психической дезадаптации. ПТСР в данном случае может рассматриваться лишь как один из вариантов широкого круга адаптационных нарушений, общими для которых является наличие пускового стрессового фактора, тревожного синдрома, выраженных соматовегетативных нарушений и инсомнии [28].

Представление об адаптационном барьере во многом опередило свое время и подтверждается многочисленными исследованиями роли воспаления, изменений иммунологических показателей, прежде всего цитокинов и интерлейкинов при развитии ПТСР. Именно этими системными процессами и нарушениями в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси объясняется тот факт, что развитие ПТСР связано с рецидивом или манифестацией соматических заболеваний [29—31].

В настоящее время предположения о существовании единого адаптационного барьера получили подкрепление в эпидемиологических исследованиях высокой коморбидности между ПТСР и соматическими заболеваниями, в частности сердечно-сосудистой патологией и метаболическими нарушениями. Активно изучаются общие звенья патогенеза, связанные с процессами воспаления и иммунологическими реакциями [32].

Остается дискуссионным вопрос, является ли воспаление ответом на психотравмирующее воздействие или провоспалительный статус индивида выступает в качестве фактора риска развития ПТСР. В отношении С-реактивного белка, к примеру, есть проспективные исследования, показывающие, что его уровень перед столкновением со стрессором чрезвычайной силы во многом предопределяет последующее развертывание симптомов ПТСР. Следовательно, состояние адаптационного барьера детерминирует его стресс-уязвимость [33]. Сегодня ПТСР рассматривают в качестве независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых катастроф и, возможно, инсульта [34, 35].

С другой стороны, справедливо и обратное утверждение, что жизнеугрожающие сердечно-сосудистые события могут выступать в качестве пускового фактора ПТСР. Наличие подобной коморбидности в значительной степени снижает выживаемость пациентов [36, 37].

Для постановки диагноза ПТСР необходимо выявить симптомы репереживания травматической ситуации, которые проявляются в виде интрузий, вторгающихся флэшбеков, кошмарных сновидений, при том, что отдельные эпизоды травматического опыта постоянно всплывают в памяти, одновременно пациенту трудно воспроизвести все событие из-за психогенной амнезии других эпизодов воздействия стрессора, в ряде случаев развиваются диссоциативные состояния, особенно при наличии кумулятивного травматического опыта в анамнезе. Среди аффективных нарушений могут быть как отдельные приступы паники, так и общая генерализованная тревожность. Гипервигилитет приводит к трудностям аффективной регуляции, внешние и внутренние триггеры, ассоциирующиеся с травматическим событием, минимальные фрустрации или просто неожиданные события могут приводить к приступам паники или вспышкам ярости и агрессии. Значительное место в клинической картине занимают не только кошмары, но и нарушения сна, трудности засыпания, иногда пациенты не могут заснуть в тишине, может быть укорочение 4-й стадии сна. В ряде случаев могут быть сомнамбулизм, сноговорение, диспноэ и апноэ, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Часто встречаются жалобы на нарушения памяти, трудности запоминания, ухудшение удержания и воспроизведения той или иной информации, что по факту в большей степени обусловлено нарушениями внимания из-за доминирования переживаний, связанных с травматическим опытом, постоянными попытками контролировать свой поток мыслей и мониторингом возможных угроз. С избеганием воспоминаний о психотравме могут быть связаны реакция эмоционального онемения, ограничительное поведение, стремление к социальной изоляции, чтобы не соприкасаться с ситуациями, людьми, деятельностью, разговорами, чувствами, которые могут напомнить о травматическом событии. Выраженное чувство изолированности от других людей может препятствовать формированию терапевтического альянса при проведении психотерапии. У некоторых пациентов формируется постепенно фаталистический жизненный стиль с отсутствием ожиданий относительно карьеры, личных отношений, построения семьи, неспособностью испытывать позитивные, теплые чувства. Отдельный блок симптомов связан с гиперактивацией симпатической нервной системы и проявляется тахикардией, повышением артериального давления, повышенным стартл-рефлексом на неожиданные стимулы внешней среды (световые, интероцептивные, слуховые, тактильные), легко возникают либо вздрагивание, непроизвольные мышечные подергивания, либо застывание, что может сопровождаться дополнительными соматовегетативными нарушениями. Рефлекс обусловлен связями четверохолмия (тектума) с шейным и грудным отделами спинного мозга. В целом ПТСР является расстройством, вызывающим сильный дистресс, нарушающим социальное функционирование, и при тяжелом течении может приводить к инвалидизации [38].

Постановка диагноза требует от специалиста наличия хороших навыков проведения клинической беседы, поскольку, с одной стороны, необходимо выявить наличие интрузий, связи развития симптомов с экстремальным травматическим опытом, с другой — сами вопросы могут выступать в качестве триггеров, которые значительно ухудшат состояние пациента. Пациенты могут испытывать чувство вины за то, что не в состоянии подробно и последовательно рассказать о случившемся, или из-за наличия дисфункциональных убеждений обвинять в случившемся себя, что сами привлекли несчастье или не смогли дать достойный отпор. Другой трудностью может выступать наличие вторичной выгоды, что требует более длительного клинического наблюдения или использования инструментальных методов оценки вегетативных реакций в ответ на предъявление ассоциированных с травмой стимулов для окончательной постановки диагноза. Повышенная реактивность вегетативной нервной системы, в частности повышение частоты пульса в ответ на пробу с громким звуковым сигналом, может быть использована для подтверждения диагноза ПТСР. Проведенные исследования указывают на то, что эти изменения реактивности свойственны собственно ПТСР, а не являются врожденными особенностями вегетативной лабильности пациентов [39—41].

В настоящее время исследование динамики психофизиологического возбуждения в ответ на предъявление ассоциированных с травмой стимулов является перспективным направлением в отношении поисков путей верификации диагноза ПТСР. Еще в конце XX века был проведен ряд экспериментальных работ, в том числе с группой участников боевых действий во Вьетнаме и тяжело травматизированных гражданских лиц, где оценивался психофизиологический ответ на прослушивание собственного рассказа о травматическом событии. Результаты показали статистически более сильный физиологический ответ в виде повышения пульса и кожной проводимости, которая оказалась наиболее значимым индикатором у пациентов с ПТСР [42—44].

Сегодня целью ученых является создание универсальных протоколов со стандартизированными методами исследования для получения большой базы данных, на основе которой будут выделены физиологические индикаторы ПТСР, которые можно будет легко оценить в рутинной практике для постановки диагноза и оценки эффективности лечения ПТСР. Перспективным представляется использование возможностей виртуальной реальности для воссоздания психотравмирующей ситуации с последующей оценкой психофизиологических реакций [45].

В качестве дополнительного метода диагностики могут использоваться психометрические и психодиагностические методы оценки состояния. Имеются как скрининговые инструменты, так и шкалы для оценки специфических контингентов и симптомов, которые могут количественно оценить выраженность симптомов и тяжесть расстройства, а также ответ на терапию и динамику ПТСР [46].

Дополнительно могут использоваться инструменты для оценки суицидального риска, степени злоупотребления ПАВ. Высокий уровень коморбидности ПТСР и аддиктивных расстройств указывает на их функциональную связь. Пациенты, особенно мужского пола, часто прибегают к употреблению ПАВ для самомедикации и уменьшения выраженности симптомов ПТСР. Также совместное употребление ПАВ может выступать в качестве способа получения социальной поддержки, дать возможность почувствовать себя принадлежащим к группе единомышленников, быть вместе с людьми со сходным травматическим опытом. Регулярное употребление приводит к развитию аддиктивных психических расстройств. В дальнейшем проявления абстинентного синдрома могут в значительной степени усиливать проявления повышенного физиологического возбуждения при ПТСР. Злоупотребление ПАВ может увеличивать суицидальный риск из-за снижения поведенческого контроля [47].

Для оценки кластера симптомов, связанных с повышенным вегетативным возбуждением, целесообразно использовать шкалы оценки выраженности психофизиологической реакции на стресс, что может значительно оптимизировать сбор жалоб и позволяет быстро оценить выраженность соматовегетативных нарушений. Использование шкалы дает возможность оценить риск манифестации расстройства после стрессового события чрезвычайного характера. Альтернативным инструментом может быть «Опросник для выявления признаков вегетативных нарушений» [48].

Учитывая, что повышенная вегетативная возбудимость часто проявляется различными нарушениями сна, для оценки успешности терапии в ряде случаев имеет смысл оценивать их дополнительно [49, 50]. Для этого может использоваться индекс тяжести инсомнии для оценки выраженности нарушений сна и их динамики [51, 52].

Дифференциальная диагностика ПТСР должна прежде всего проводиться с расстройством адаптации, где существенным является определение интенсивности и характера пускового стрессового фактора, при этом в клинике обоих расстройств могут присутствовать тревожно-депрессивные, соматовегетативные нарушения и инсомния, но в отличие от симптомов репереживания при расстройстве адаптации имеют место озабоченность стрессовым фактором и тревожные руминации. Также следует помнить о том, что у участников боевых действий может развиваться широкий спектр стресс-ассоциированных расстройств, одним из которых выступает ПТСР. Военные психиатры традиционно эту группу определяют как совокупность болезненных состояний, возникающих под воздействием интенсивных психотравмирующих факторов — угрозы жизни, индивидуально значимых эмоциональных переживаний, переутомления и ряда других. Психопатологическая картина этих расстройств может сильно варьировать от кратковременных невротических реакций, острой реакции на стресс, тревожно-фобических, соматоформных и депрессивных нарушений до формирования затяжных психопатологических расстройств. Пусковым фактором в данном случае всегда выступает исключительно сильное стрессовое воздействие. В одном из последних масштабных исследований стресс-ассоциированных расстройств у комбатантов были продемонстрированы варианты патокинеза, т.е. перехода одного психопатологического состояния в другое, при этом был сделан акцент на важности этой последовательности для качественной дифференцированной диагностики и оказания помощи [53].

В качестве терапии первой линии в зависимости от особенностей клинического случая может использоваться как психо-, так и фармакотерапия. Соотношение их применения должно определяться в каждом случае индивидуально, с учетом клинической картины ПТСР и личностных особенностей пациента. Дополнительно следует оценивать наличие коморбидных психических расстройств и соматических заболеваний для оптимального подбора терапии [54—56].

Психотерапия всегда активно использовалась в лечении реактивных состояний еще до выделения ПТСР в самостоятельную нозологию. Эффективность ее применения в лечении ПТСР подтверждена в многочисленных исследованиях, и те методы, которые рекомендованы к использованию сегодня, имеют много общего. Выделяют основные этапы: психообразование и стабилизация, собственно проработка травмы и создание нарратива, определение целей и ориентиров на будущее, где открываются возможности для посттравматического роста [57].

В 2022 г. впервые за последние 15 лет были опубликованы клинические рекомендации рабочей группы Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по психофармакотерапии тревожных, обсессивно-компульсивного расстройств и ПТСР, которые стали итогом работы группы экспертов из 22 стран, включая Россию. Был высказан ряд замечаний в отношении методологии проведения исследований эффективности психотерапии, в частности о необходимости совершенствования психологического плацебо. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) была рекомендована в качестве основного метода психотерапии в лечении тревожных расстройств, в том числе ПТСР. Проанализировав более 1000 рандомизированных клинических исследований, в качестве препаратов первой линии терапии были выделены антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и антидепрессант двойного действия из группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — венлафаксин. Учитывая плохую переносимость и частоту побочных явлений, трициклические антидепрессанты амитриптилин и имипрамин были отнесены к препаратам второй линии вместе с миртазапином [58, 59].

Одновременно с этим следует отметить, что ни один из препаратов не воздействует таргетно на стержневые симптомы ПТСР и не усиливает эффект экспозиционной психотерапии. Препараты из группы СИОЗС считаются «золотым стандартом», однако только 20—30% пациентов в рутинной клинической практике достигают полной ремиссии, что определяет необходимость индивидуального подбора психофармакологического лечения [60]. Рисперидон и кветиапин были одобрены для лечения ПТСР с психотическими симптомами, и как средства третьей линии большие антипсихотики были выбраны в качестве препаратов третьей линии, они могут быть препаратами выбора в случае ПТСР с психотическими симптомами. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда были рекомендованы на начальных этапах терапии в комбинации с антидепрессантами для уменьшения частоты и интенсивности приступов тревоги. В качестве немедикаментозных методов лечения были рекомендованы транскраниальная магнитная стимуляция и биологическая обратная связь (БОС), в том числе метод биоакустической коррекции с самоконтролем ЭЭГ. Для противорецидивной терапии следует использовать стандартные терапевтические дозы, длительность лечения составляет 12 мес. Нельзя исключить, что меньшие дозировки окажутся эффективными для предупреждения рецидивов, но пока база доказательных исследований на этот счет отсутствует [61—64].

В марте 2023 г. были утверждены отечественные клинические рекомендации по лечению ПТСР. Они были подготовлены с учетом как результатов международных исследований, так и отечественного клинического опыта. Рекомендованный список лекарственных препаратов был дополнен средствами, которые уже много лет активно используются в повседневной клинической практике в Российской Федерации для лечения тревожных расстройств, решения конкретных задач, таких как купирование приступов усиления тревоги, уменьшение выраженности соматовегетативных нарушений, вегетостабилизация, коррекция поведения. Была рекомендована тактика как комбинированной терапии, так и смены препаратов в случае недостаточной эффективности. На основе рекомендаций были разработаны и стандарты оказания помощи при ПТСР. Следующим этапом стала подготовка стандартов оказания помощи при ПТСР, их использование позволяет рассчитать экономическую составляющую и спланировать потребности бюджета для лечения этих больных, стандарты гарантируют, что жители всех регионов смогут рассчитывать на оказание услуг одного уровня и объема, на основе стандартов оценивается и эффективность использования выделенных средств. В качестве немедикаментозной терапии для лечения ПТСР были включены транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) для купирования корковых очагов возбуждения и БОС с целью обучения саморегуляции. Также в рекомендации вошел целый ряд физиотерапевтических процедур, способствующих уменьшению признаков психофизиологического возбуждения [65].

Производные бензодиазепина относятся к наиболее известным транквилизаторам, которые часто используются в качестве препаратов сравнения в исследованиях по оценке эффективности противотревожных средств. В профессиональной среде активно дискутируется вопрос о тактике выбора анксиолитиков при лечении, связанных со стрессом расстройств. Неоднократно предпринимались попытки использовать бензодиазепины в качестве средств профилактики развития ПТСР, но эти испытания не получили доказательных результатов. Сегодня считается, что, уменьшая проявления симптомов, связанных с повышенной возбудимостью, они могут усиливать симптомы избегания, тем самым негативно влияя на динамику ПТСР и социальную адаптацию. Негативное влияние на когнитивное функционирование и интеграцию травматического опыта может снижать эффективность проводимой психотерапии.

В систематическом обзоре и метаанализе, посвященном бензодиазепинам, были отмечены их возможное парадоксальное действие, которое может быть неблагоприятным для пациентов с ПТСР, которые уже испытывают повышенную раздражительность, беспокойство и поведенческие проблемы. Факторами риска развития таких реакций при ПТСР являются злоупотребление ПАВ, особенно алкоголем, черепно-мозговые травмы, коморбидные другие тревожные расстройства, импульсивность и проблемы с контролем агрессии в анамнезе. Авторы обзора отмечают, что именно этим пациентам с ПТСР чаще всего и прописывают бензодиазепины [66].

Российские клинические рекомендации, отмечая неоспоримые положительные качества бензодиазепинов, такие как быстрое купирование тревоги, вегетостабилизирующее действие, широкое терапевтическое окно, обращают внимание на необходимость использовать их коротким курсом из-за риска развития зависимости и привыкания. В качестве основных нежелательных эффектов были выделены седация, головокружение, поведенческая токсичность, нарушения концентрации внимания и запоминания, риск формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженный синдром отмены, проявляющийся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема. Отдельно подчеркивается необходимость тщательного сбора наркологического анамнеза, в случае выявления факта зависимости или злоупотребления ПАВ препаратами выбора определяются небензодиазепиновые анксиолитики.

Наибольшую доказательную базу в отношении использования при ПТСР для лечения таких специфических интрузионных симптомов, как ночные кошмары, имеет празозин [62, 67—69]. Однако исследования в отношении лечения других симптомов ПТСР, в том числе из кластера повышенной вегетативной возбудимости, в настоящее время практически отсутствуют. Следует отметить, что в отечественной практике празозин не нашел пока широкого применения, возможно, из-за наличия частых побочных эффектов, связанных с артериальной гипотензией.

Учитывая многолетний практический опыт использования и наличие зарегистрированных показаний, в отечественные клинические рекомендации и стандарты лечения ПТСР был включен алимемазин. Алимемазин, как и многие другие фенотиазины, вошел в клиническую практику в 50-е годы прошлого столетия, задолго до начала массовых мультицентровых клинических исследований, собственно, как и представитель этой группы хлорпромазин, чье действие было взято за стандарт для оценки исследований эффективности и расчеты нужной дозы нейролептика для пациента. Хлорпромазиновые эквиваленты часто используются в национальных клинических рекомендациях для оптимизации смены антипсихотической терапии. Хлорпромазин сам был внедрен в клиническую практику, когда главной задачей было купирование психотических проявлений в условиях ограниченных психофармакологических возможностей, без прохождения необходимых процедур рандомизированных мультицентровых клинических исследований. Большинство препаратов, в том числе бензодиазепины, которые прочно вошли в клиническую практику до внедрения DSM-III, в которой впервые появились многие современные нозологии, в первую очередь непсихотические психические расстройства, включая ПТСР, не проходило регистрационных клинических исследований, необходимых для получения одобрения использования новых препаратов сегодня [69].

В отечественной практике алимемазин начал применяться с 80-х гг. прошлого века. Давно работающие специалисты хорошо его помнят под названием «терален». В постсоветский период он на некоторое время исчез и потом начал применяться под торговым названием «тералиджен». Сегодня этот препарат является одним из основных нейролептиков, используемых в терапии непсихотических психических расстройств. Его традиционно рассматривают как алифатическое производное фенотиазина с седативными и антигистаминными свойствами. Алимемазин обладает умеренной D2-блокирующей активностью, что позволяет отнести его к низкопотентным антипсихотикам с крайне редкими побочными экстрапирамидными реакциями. Алимемазин зарекомендовал себя в лечении расстройств шизофренического спектра. У пациентов с шизотипическим расстройством, малопрогредиентными формами шизофрении с сенесто-ипохондрической симптоматикой его обычно применяют в качестве адъювантной терапии [70]. Алимемазин имеет средний α1-адреноблокирующий эффект, воздействуя в основном на нейроны голубоватого пятна и снижая восходящую норадренергическую активацию миндалины, таким образом, реализуется его анксиолитический и седативный эффект. Сегодня терапевтические возможности препаратов с селективным α1-блокирующим действием в лечении не только ПТСР, но и широкого круга психических расстройств, находятся в центре внимания исследователей в связи с постоянно растущей базой данных о вовлеченности адренергической трансмиссии в изменение работы нейросетей при различной психической патологии. В патогенезе ПТСР развитие таких симптомов, как повышенная вегетативная возбудимость, нарушения сна и ночные кошмары, воспроизводящие содержание психотравмирующего события, потенциально связывают с повышенной норадренергической активностью через стимуляцию α1-адренорецепторов в префронтальной коре головного мозга [71—77].

С парциальным агонизмом 5-HT1A серотониновых рецепторов, а также с блокадой рецепторов других типов (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7) связаны противотревожный и некоторый антидепрессивный эффекты алимемазина [78].

Российское общество психиатров выделяет алимемазин как один из основных низкопотентных мультимодальных сбалансированных нейролептиков для использования в терапии непсихотических расстройств. Его преимуществом является эффективное воздействие на основную симптоматику пограничных расстройств — тревогу, вегетативные нарушения и инсомнию, раздражительность и возбудимость. Подчеркивается положительная динамика при применении его у так называемых соматайзеров, индивидов, склонных переживать стресс, прежде всего, как физическое неблагополучие, фиксируясь на соматовегетативных составляющих аффективных нарушений. Указывается его способность потенциировать эффект антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСН. Он вошел в клинические рекомендации по лечению различных тревожных расстройств, включая ПТСР. Способность довольно быстро снижать уровень тревоги позволяет использовать его в фармакотерапии ПТСР в комбинации с антидепрессантами, где он может быть препаратом выбора, особенно в тех случаях, когда пациент до обращения к специалисту использовал алкоголь для самомедикации или имеет неблагополучный аддиктивный анамнез, что является противопоказанием для использования бензодиазепинов. Алимемазин также хорошо себя зарекомендовал в лечении аддиктивной, связанной со злоупотреблением алкоголя патологии [79].

Алимемазин может быть альтернативой назначения антидепрессантов в случае их плохой переносимости или отказа пациента их принимать по причинам субъективного характера. Ведущие отечественные специалисты отмечают, что нейролептики с хорошим профилем переносимости при индивидуальном подборе дозы в рутинной практике оказываются вполне конкурентоспособными с бензодиазепинами и антидепрессантами из группы СИОЗС и СИОЗСН в терапии тревожных расстройств, а переносятся значительно лучше, чем антидепрессанты первого поколения [80].

В случаях, когда среди аффективных нарушений преобладают гнев, раздражительность, что нередко имеет место при ПТСР у комбатантов, следует соответствующим образом подбирать психофармакотерапию. У пациентов мужского пола гнев часто выступает в качестве способа совладания с тревогой, создавая иллюзию превосходства, контроля над ситуацией, и в этих случаях назначение алимемазина позволяет быстро как добиться редукции аффективных нарушений, так и эффективно скорректировать поведенческие нарушения. Оправдано назначение препарата для купирования транзиторных психотических проявлений в структуре кластера симптомов репереживания травматической ситуации [81, 82].

Хорошее вегетостабилизирующее действие оправдывает применение алимемазина для лечения кластера симптомов, связанных с повышенной вегетативной возбудимостью, которые обычно субъективно довольно тяжело переносятся пациентами, а также выступают в качестве внутренних триггеров, запускающих симптомы репереживания, именно они формируют у пациентов чувство потери контроля над своими психическими функциями, антиципационную вторичную тревогу, что интрузии могут случиться в любой момент, независимо от ситуации, в которой пациент находится, даже дома [83].

Пациентам с ПТСР, в клинической картине которых имеются расстройства, сопровождающиеся тревогой, эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, соматоформными нарушениями, невыраженным психомоторным возбуждением, беспокойством, нарушениями сна, для купирования этих проявлений рекомендовано применение алимемазина в дозировке от 15 до 80 мг/сут [84].

Перспективным представляется дальнейшее изучение применения препарата в комбинированной терапии ПТСР совместно с психотерапией. Вполне возможно, что грамотно подобранный вегетостабилизатор может уменьшить частоту обрывов травма-фокусированной КПТ-КПТ с градуированной экспозицией. В отношении бензодиазепинов исследования показали их негативное влияние на проведение психотерапии из-за снижения психической реактивности и негативного влияния на когнитивное функционирование. В одном из опубликованных метаанализов были выделены такие характеристики, как поведенческие нарушения, гипервигилитет и раздражительность, как факторы, повышающие вероятность развития парадоксальных реакций у пациентов с ПТСР, принимающих бензодиазепины.

В клинической практике терапия ПТСР должна подбираться индивидуально с учетом особенностей клинической картины, оценки коморбидных расстройств и соматического статуса, синергического сочетания психо- и фармакотерапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.