Введение

В 2018 г. в России количество летальных исходов от травматических повреждений различной этиологии составило 24% от общего числа смертей в детском возрасте [1], что сопоставимо с показателями смертности детей и подростков в Великобритании, где на долю травматических повреждений приходится от 20% до 40% всех случаев смерти [2]. Тупые травмы живота составляют более 90% всех госпитализаций пациентов детского возраста с травмами во всем мире [3]. При этом закрытую травму селезенки (ЗТС) наблюдают у 45% всех пациентов, госпитализированных с тупой травмой живота [4]. По сравнению со взрослыми органы брюшной полости у детей более подвержены травматическому повреждению ввиду наличия у них: более тонкой брюшной стенки, большего объема печени и селезенки в их соотношении с объемом брюшной полости, более гибких ребер и более горизонтального расположения диафрагмы [5].

Консервативное ведение ЗТС у детей началось с 1968 г., когда P. Upadhyaya и J.S. Simpson в своем исследовании сообщили, что при некоторых условиях ЗТС у детей можно лечить без хирургического вмешательства [6]. Сегодня консервативное ведение ЗТС стало стандартным методом лечения у гемодинамически стабильных пациентов, у которых нет подозрения на разрыв полого органа брюшной полости. С момента внедрения консервативного метода лечения ЗТС начался поиск факторов риска, определяющих необходимость активной хирургической тактики. Такими факторами риска, отраженными в литературе, являются гемодинамическая нестабильность и тяжелая степень тяжести повреждения селезенки по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и/или компьютерной томографии (КТ) [7, 8]. Некоторые исследования, наоборот, сообщают, что данные параметры не являются факторами риска оперативного вмешательства у детей с ЗТС [9, 10].

Цель исследования — определение возможности консервативного ведения пациентов детского возраста с повреждениями селезенки различной степени тяжести, а также выявление факторов риска, определяющих показания к оперативному вмешательству.

Материал и методы

Проведено двухцентровое ретроспективное когортное исследование для выявления всех пациентов с диагнозом ЗТС, поступивших в отделения детской хирургии ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» (г. Севастополь, Россия) в период с 1996 по 2023 г. и ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» (г. Симферополь, Республика Крым, Россия) в период с 2017 по 2023 г. Пациентами детского возраста в г. Севастополе и Республике Крым с 1996 по 2014 г. считались дети <14 лет, с 2015 г. по настоящее время — <18 лет. Из исследования исключены все зарегистрированные смертельные исходы (n=4).

Сбор данных

Клинические данные пациентов, включая симптоматику, подходы к лечению и исходы, собраны из базы данных отделений детской хирургии, а также собраны данные, относящиеся к демографическим параметрам, такие как возраст и пол. Собранные клинические данные включали жизненно важные показатели: это артериальное давление и частота сердечных сокращений, а также гемоглобин (г/л) при поступлении в приемный покой; механизм травмы; степень повреждения селезенки по классификации American Association for the Surgery of Trauma (AAST) [11] согласно заключению врача ультразвуковой диагностики и/или врача-рентгенолога на основании проведенных УЗИ и/или КТ в приемном покое; наличие сочетанных повреждений; тяжесть сочетанной травмы по шкале Pediatric Trauma Score (PTS) [12]; объем гемоперитонеума по данным УЗ-диагностики, проведенной в приемном покое, или интраоперационным данным; время от момента получения травмы до госпитализации; число проведенных гемотрансфузий. Кроме того, учитывали способ лечения: консервативное (КЛ) или оперативное (ОЛ); общее число проведенных койко-дней в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), а также число койко-дней в палате отделения анестезии и реанимации (ОАР).

Для определения возможности применения КЛ при ЗТС различной степени тяжести пациенты разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные с травмами легкой или средней степени тяжести повреждения селезенки — I—III степени по классификации AAST, во вторую — с травмами тяжелой степени тяжести — IV и V степени по классификации AAST [13].

Для выявления факторов риска, определяющих показания к ОЛ, выделена когорта пациентов, госпитализированных с 2008 г. по настоящее время, т.к. именно в этом временном промежутке в ЛПУ начали дифференцированно подходить к тактике лечения ЗТС, в то время как до 2008 г. всем пациентам с ЗТС проводили ОЛ. Данная когорта пациентов разделена на 2 группы: группу КЛ и группу ОЛ. КЛ заключалось в постельном режиме, мониторинге жизненно важных функций, контроле анализов крови на определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, УЗИ органов брюшной полости каждые 2—3 ч и проведении инфузионной, антибактериальной, гемостатической и анальгезирующей терапии в палате ОАР [14]. ОЛ определялось как спленэктомия или органосберегающее вмешательство с целью сохранения селезенки (тампонирование селезенки). В качестве факторов риска, определяющих показания к ОЛ, использовали следующие показатели: возраст, механизм травмы, изолированная или сочетанная травма, время с момента получения травмы до госпитализации, степень тяжести повреждения селезенки по классификации AAST (легкая и средняя или тяжелая), объем гемоперитонеума >500 мл при поступлении (по данным УЗИ и/или КТ) [7], показатель концентрации гемоглобина (Hb) в анализе крови <92,5 г/л [15], нестабильность гемодинамики. Гемодинамическая нестабильность в нашем исследовании была определена как систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. и/или частота сердечных сокращений выше 120/мин [16].

Статистический анализ

Количественные переменные представлены как среднее значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные представлены как частота и процент (n, %). Сравнения между двумя группами сделаны с использованием двустороннего t-критерия или U-критерия Манна—Уитни для количественных переменных. Для сравнения категориальных переменных использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Все значения p были двусторонними, различия считались статистически значимыми при p<0,05. Статистическую оценку значений факторов риска, определяющих показания к ОЛ ЗТС, проводили с использованием показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS v. 23.0.

Результаты

Общие клинические параметры

С 1996 по 2023 г. в ЛПУ поступили 112 детей. В ГБУЗС «Городская больница №5 — Центр охраны здоровья матери и ребенка» доставлены 98 (87,5%) пациентов, в ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» — 14 (12,5%) пациентов. ЗТС чаще всего возникала летом (31,6%) и весной (26,3%). Возраст пациентов варьировал от 1 года до 17 лет (9,9±3,6). Большинство пациентов были лицами мужского пола (72%). Падение с высоты было наиболее распространенной причиной ЗТС (64%), далее идут удары в область передней брюшной стенки, в том числе в результате избиения (21%), и дорожно-транспортные происшествия (13%), в 2% случаев факт травмы отрицался. Все демографические данные пациентов приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические параметры пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: AAST — American Association for the Surgery of Trauma; Hb — гемоглобин; mean — среднее значение; PTS — Pediatric Trauma Score; SD — стандартное отклонение; АД — артериальное давление; КТ — компьютерная томография; ОАР — отделение анестезии и реанимации; СГМ — сотрясение головного мозга; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЧМТ — черепно-мозговая травма; ЧСС — чистота сердечных сокращений.

У 39% пациентов диагностирована сочетанная травма. Больные с сочетанной травмой имели более низкий показатель PTS (10±2,2 против 12±0,5; p<0,01). Данные о видах сочетанных травм представлены в табл. 1. Средний балл PTS пациентов с ЗТС составил 11±1,7. В 40% случаев показатель PTS был ≤8, что свидетельствовало об угрозе жизни пациента. Средний показатель Hb при поступлении составил 124±14 г/л. Из всех пациентов 26% были гемодинамически нестабильными. По данным УЗИ и/или КТ, проведенных в приемном покое при поступлении, у 62% пациентов было повреждение селезенки легкой или средней степени тяжести, а у 38% пациентов — тяжелой степени тяжести. Распределение пациентов по степени тяжести повреждения селезенки представлено в табл. 1.

Одной половине пациентов с ЗТС (n=56) проведена КЛ, другой половине (n=56) — ОЛ, включая спленэктомию и тампонирование селезенки. Из пациентов, перенесших ОЛ, 98% была выполнена спленэктомия, а 2% — операция с сохранением селезенки — тампонирование селезенки. Частота спленэктомии для всей когорты пациентов составила 49%. Объем гемоперитонеума при поступлении был выше в группе ОЛ, чем в группе КЛ (470±464 мл против 146±300 мл; p<0,01). Кроме того, пациенты в группе ОЛ чаще нуждались в переливании крови (59% против 11%; p<0,01).

Различия между клиническими параметрами у групп пациентов с ЗТС легкой или средней и тяжелой степени тяжести

Из 70 пациентов с ЗТС легкой или средней степени тяжести 66% получили КЛ, 34% — ОЛ. В группе же пациентов с ЗТС тяжелой степени тяжести КЛ проведено 24%, ОЛ — 76%. ОЛ достоверно чаще было проведено в группе с ЗТС тяжелой степени тяжести (p<0,01). Сравнение клинических параметров в группах пациентов с ЗТС легкой или средней и тяжелой степени тяжести представлено в табл. 2. Пациенты с ЗТС тяжелой степени тяжести по сравнению с пациентами с ЗТС легкой или средней степени тяжести были значимо чаще гемодинамически нестабильны (38% против 17%; p=0,02) и имели достоверно больший гемоперитонеум на момент поступления (520±486 мл против 222±329 мл; p<0,01).

Таблица 2. Сравнение клинических параметров пациентов с травмами селезенки легкой или средней и тяжелой степени тяжести по классификации AAST

Различия между клиническими параметрами у групп пациентов, госпитализированных с момента начала использования дифференцированного подхода к лечению ЗТС и получавших КЛ или ОЛ

Из 66 пациентов 83% получили КЛ, 17% — ОЛ. У 73% пациентов наблюдалась ЗТС легкой или средней степени тяжести, в то время как у 27% — ЗТС тяжелой степени тяжести. ОЛ достоверно чаще подвергались пациенты с ЗТС тяжелой степени тяжести (p<0,01). Пациенты, подвергшиеся ОЛ, были значимо чаще гемодинамически нестабильны по сравнению с пациентами, получавшими КЛ (38% против 17%; p=0,02). Кроме того, пациенты группы ОЛ имели достоверно больший гемоперитонеум (621±521 мл против 197±337 мл; p<0,01) и значимо более низкий уровень Hb (114±12 г/л против 125±14 г/л; p=0,02) на момент поступления по сравнению с пациентами группы КЛ. Сравнение остальных клинических параметров представлено в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение клинических параметров между группами пациентов, госпитализированных с момента начала использования дифференцированного подхода к лечению ЗТС и получавших КЛ или ОЛ

Факторы риска, определяющие показания к ОЛ, у детей с ЗТС с момента начала использования дифференцированного подхода к лечению ЗТС

По данным нашего исследования, тяжелая степень тяжести повреждения селезенки по классификации AAST и объем гемоперитонеума >500 мл по данным УЗИ и/или КТ при поступлении увеличивают вероятность ОЛ пациентов с ЗТС в 20 раз (ОШ 20,0; 95% ДИ 2,7—53; p<0,01) и 15 раз (ОШ 15,0; 95% ДИ 2,3—98; p<0,01) соответственно. Кроме того, Hb <92,5 г/л и гемодинамическая нестабильность при поступлении также увеличивают вероятность быть подвергнутым ОЛ в 20 раз (ОШ 20,0; 95% ДИ 1,9—219; p=0,01) и 5,4 раза (ОШ 5,4; 95% ДИ 1,4 — 21; p=0,02) соответственно. По нашим данным, такие показатели, как возраст, механизм травмы, характер травмы, время с момента получения травмы до госпитализации, не увеличивают вероятность ОЛ и не могут рассматриваться как факторы риска ОЛ (табл. 4).

Таблица. 4. Оценка факторов риска, определяющих показания к ОЛ, у детей с ЗТС с момента начала активного применения КЛ ЗТС

Обсуждение

До 60-х годов прошлого века подавляющее большинство хирургов рекомендовали спленэктомию всем педиатрическим пациентам с ЗТС и сообщали об уровне смертности, который достигал 100%, если операция не была проведена своевременно [17]. Впоследствии возросли знания о постспленэктомической инфекции [18], а также появились анатомическое и физиологическое обоснования результативности КЛ у детей с ЗТС [19], и КЛ стало «золотым стандартом» лечения. Крупные исследования показали, что при применении КЛ процент успешного излечения пациентов с ЗТС варьирует от 78% до 100% [8, 20—25]. По результатам нашего исследования, 87% больных с ЗТС, госпитализированных с момента начала использования дифференцированного подхода к лечению ЗТС, успешно излечились при проведении КЛ, что коррелирует с данными литературы.

M. Aoki и соавт. в своем исследовании обнаружили, что средний возраст пациентов с ЗТС составлял 10 лет и примерно 76% были лицами мужского пола [26]. Похожие данные сообщили В.В. Подкаменев и соавт.: в их исследовании средний возраст составил 11 лет и 78% были лицами мужского пола [7]. Результаты обоих исследований коррелируют с данными нашей работы, в которой средний возраст пациентов равен 10 годам и 72% относились к мужскому полу. Существует гипотеза, что дети школьного возраста чаще подвергаются травмам ввиду своей более высокой социальной активности по сравнению с новорожденными, младенцами и детьми дошкольного возраста, а также что мальчики, как правило, более склонны к рискованной деятельности по сравнению с девочками, что согласуется с результатами исследований [27]. В исследовании K. Yang и соавт. чаще всего пациенты детского возраста травмировались летом и весной, что совпадает с нашими данными и связано с каникулярным периодом и хорошей погодой, которые способствуют повышенной уличной активности детей [8]. Что касается механизма травмы, то в нашем исследовании самой частой причиной было падение с высоты, которое наблюдалось в 64% случаев. В большинстве других работ также сообщалось о том, что падение с высоты является самой распространенной причиной ЗТС [7, 24—26]. Лишь в исследовании, проведенном в Голландии, первой по частоте причиной были дорожно-транспортные происшествия, что связано с повсеместным использованием детьми школьного возраста велосипеда как транспортного средства [28]. M. Powell и соавт. сообщили о том, что результативность КЛ у детей с ЗТС в отличие от взрослых пациентов может быть обусловлена тем, что причиной ЗТС в детском возрасте в основном является «травма низкой энергии», например падение с высоты [23]. Однако тот факт, что в голландском исследовании M. Grootenhaar и соавт., в котором самой частой причиной ЗТС были дорожно-транспортные происшествия, а процент результативности КЛ был схож с результатами нашего и других исследований, где самой распространенной причиной было падение с высоты, ставит под сомнение тезис M. Powell и соавт. Мы считаем, что причины результативности КЛ при ЗТС в детском возрасте заключаются в сегментарной природе строения и кровоснабжения селезенки и слабой выраженности межсосудистых анастомозов [29].

M. Grootenhaar и соавт. сообщают о 100% результативности КЛ, независимо от степени тяжести повреждения селезенки по классификации AAST [28]. В нашем исследовании в когорте госпитализированных с момента начала использования дифференцированного подхода к лечению ЗТС КЛ было эффективно у пациентов с повреждением селезенки легкой или средней и тяжелой степени тяжести в 94% и 56% случаев соответственно. Столь большая разница в результативности КЛ между нашим исследованием и исследованием M. Grootenhaar и соавт. обусловлена эмболизацией селезеночной артерии (ЭСА), которую проводили пациентам с ЗТС тяжелой степени тяжести в данной работе, при этом не меняя группу лечения с консервативной на оперативную, что, по нашему мнению, является неверным и вводит в заблуждение хирургов, читающих данную работу, касательно настоящей результативности КЛ. Стоит отметить, что последние исследования показывают, что ЭСА у пациентов детского возраста может быть альтернативой спленэктомии, когда КЛ неэффективно [26]. Кроме того, отмечается, что иммунная функция селезенки после ЭСА не страдает [30]. Наше исследование показывает, что КЛ является лучшим вариантом лечения для ЗТС легкой или средней степени тяжести, в то же время для ЗТС тяжелой степени тяжести не все так однозначно. Безусловно, лечение ЗТС любой степени тяжести должно начинаться с КЛ, но при этом с ЗТС тяжелой степени тяжести необходимо соблюдать бдительность. При сохраняющейся или усугубляющейся гемодинамической нестабильности, которая не купируется такими консервативными методами, как инфузия раствора Рингера в объеме до 40 мл/кг и 1—20 мл/кг цельной крови с дополнительным введением 10 мл/кг цельной крови или ее продуктов, при отсутствии улучшения [31] необходимо переходить к оперативному вмешательству, например к ЭСА, если в ЛПУ есть возможность ее применить.

КЛ связано с минимальным риском как краткосрочных, так и долгосрочных осложнений ЗТС, таких как повторное кровотечение, абсцесс, псевдоаневризма, киста или псевдокиста селезенки [28]. В нашем исследовании наблюдение пациентов после выписки не проведено, но на контрольном УЗИ перед выпиской из стационара ЛПУ какие-либо осложнения ЗТС после КЛ не зафиксированы. При ОЛ краткосрочные осложнения, которые потребовали релапаротомии, наблюдали у трех пациентов: у двоих — это кишечная непроходимость, у одного — продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

По нашим данным, 15% пациентов, госпитализированных с момента начала использования дифференцированного подхода к лечению ЗТС, перенесли спленэктомию. В международной и отечественной литературе есть исследования, в которых данный показатель схож с нашим и варьирует от 14% до 22% [8, 14, 32], в то же время существует ряд работ, сообщающих о более низком проценте пациентов, подвергнутых спленэктомии, — от 6% до 9% [7, 25, 28].

В литературе нет консенсуса по поводу факторов риска, указывающих на четкие показания к ОЛ у детей с ЗТС. В нашем исследовании такие факторы риска, как тяжелая степень тяжести повреждения селезенки по классификации AAST и объем гемоперитонеума >500 мл по данным УЗИ и/или КТ, а также Hb <92,5 г/л и гемодинамическая нестабильность при поступлении, увеличивают риск пациента быть прооперированным. Сравнивая наши результаты с данными отечественной и иностранной литературы, мы обнаружили, что гемодинамическая нестабильность была определена как фактор риска в четырех исследованиях [7, 25, 28, 33], тяжелая степень тяжести повреждения селезенки по классификации AAST — в трех исследованиях [8, 34, 35]. Ни в одном исследовании мы не обнаружили объем гемоперитонеума >500 мл по данным УЗИ и/или КТ и Hb <92,5 г/л как факторы риска, увеличивающие вероятность ОЛ. Кроме того, как факторы риска в разных исследованиях установлены возраст [8, 35], проведенная гемотрансфузия [8, 25, 34, 35], наличие сочетанной травмы [25, 35]. По нашим данным, вышеперечисленные факторы не увеличивают риск ОЛ у пациентов с ЗТС. Основываясь на полученных результатах, мы считаем, что единственным заслуживающим внимания фактором риска является гемодинамическая нестабильность. Остальные обнаруженные нами независимые факторы риска могут лишь осуществлять вспомогательную функцию, фокусируя повышенные внимание и настороженность лечащего хирурга на пациенте с данными предикторами. Лишь в случае продолжающегося ухудшения гемодинамического состояния пациента, несмотря на весь проводимый спектр консервативных мероприятий, стоит обращаться к ОЛ, при этом максимально стараясь выполнить органосохраняющее оперативное вмешательство. Благодаря активным консервативным мероприятиям нам удалось довести процент эффективности КЛ у гемодинамически нестабильных пациентов до 63%. Наш результат эффективности превышает данные, представленные в литературе [33].

Это исследование имеет ряд ограничений, которые присущи всем ретроспективным исследованиям. Во-первых, это отсутствие некоторых клинических данных пациентов из-за неточного ведения их бумажных медицинских карт. А во-вторых, короткий период наблюдения пациентов — фактически в нашем исследовании мы наблюдали пациентов лишь до выписки из ЛПУ. Все вышеперечисленное может ограничить достоверность текущих результатов. Еще одним недостатком является тот факт, что в нашем исследовании не у всех пациентов был применен дифференцированный подход к выбору способа лечения, в связи с чем в выборке пациентов до 2008 г. практически всем выполнялась спленэктомия, из-за чего фактическая когорта пациентов, на основе которой проходил анализ статистических данных с целью выявления факторов риска, определяющих показания к ОЛ, была меньше общей выборки на 41%. С другой стороны, благодаря тому, что когорта пациентов была естественно разделена на два временных промежутка, наглядно видно, что процент спленэктомий у детей с ЗТС при соответствующем КЛ уменьшился с 98% до 15%. Хотя это исследование дополняет текущую литературу, изучающую ЗТС в педиатрической группе пациентов, для подтверждения или опровержения его результатов необходимы будущие многоцентровые проспективные исследования на более крупной выборке пациентов.

Заключение

Таким образом, КЛ у гемодинамически стабильных детей с ЗТС распространено по всему миру в качестве лечения первой линии. Однако до сих пор не существует консенсуса относительно тактики лечения пациентов с гемодинамической нестабильностью. Классификация AAST степени тяжести повреждения селезенки все еще широко используется в качестве основания для принятия решений о тактике лечения ЗТС с гемодинамической нестабильностью [33]. Наше ретроспективное исследование показало, что КЛ можно безопасно проводить у всех гемодинамически стабильных пациентов, независимо от степени повреждения селезенки, со степенью эффективности, достигающей 90%, и даже при наличии гемодинамической нестабильности лечение стоит начинать с активных консервативных мероприятий в палате ОАР, т.к. такой подход помогает избежать ОЛ более чем в половине случаев. Результаты нашего исследования также показывают, что тяжелая степень тяжести повреждения селезенки по классификации AAST и объем гемоперитонеума >500 мл по данным УЗИ и/или КТ, а также Hb <92,5 г/л и гемодинамическая нестабильность при поступлении являются факторами риска ОЛ у пациентов с ЗТС. Помимо всего прочего, наше исследование может способствовать лучшему пониманию клинических параметров педиатрических пациентов с ЗТС на постсоветском пространстве.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Игнатьев В.В., Олейник А.В.

Сбор и обработка материала — Тишуков М.Ю., Гарапов Т.А.

Статистическая обработка данных — Тишуков М.Ю., Данькова И.И.

Написание текста — Тишуков М.Ю., Гарапов Т.А.

Редактирование — Игнатьев В.В., Муравьев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.