Введение

Распространенность несмертельной травмы челюстно-лицевой области составляет 40—55 случаев на 100 тыс. населения [1, 2]. На судебно-медицинском материале она составляет 15 случаев на 100 тыс. населения, а в общем объеме экспертиз живых лиц — 38% [3]. Нередко челюстно-лицевая травма сочетается с нейротравмой, что усугубляет состояние пострадавшего [4], затрудняет судебно-медицинскую диагностику и оценку [5].

Перманентно актуальными для судебно-медицинских экспертов являются вопросы классификации челюстно-лицевой травмы, установления ее связи с нейротравмой (особенно при множественных повреждениях), достоверности последней, оценки влияния на исход оказанной медицинской помощи и имевшихся заболеваний, а также определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [3, 5—7]. Помимо этого, существуют и другие проблемы (организации производства экспертизы, качества первичной медицинской документации и пр.), актуализация которых также важна, поскольку уяснение проблемы, как известно — первый шаг к ее решению.

Цель исследования — установить недостатки медицинской документации пострадавших с травмой лица и сотрясением головного мозга и связанные с ними проблемы судебно-медицинской экспертной оценки травмы.

Материал и методы

Анализировали истории болезни пострадавших, поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии Мариинской больницы Санкт-Петербурга (300 шт.); заключения судебно-медицинских экспертов в отношении живых лиц, выполненные в Санкт-Петербургском бюро судебно-медицинской экспертизы (300 шт.). Период наблюдения составил 5 лет. Отбор материалов из архивов производили методом случайной выборки. Для оценки распространенности признаков применяли методы описательной статистики.

Результаты и обсуждение

Установлено, что доля пострадавших с травмой лица и сотрясением головного мозга на протяжении всего периода наблюдения составляла около 20%, при том что в целом травма челюстно-лицевой области на судебно-медицинском материале встречается чаще — в 38% [3]. Из этого следует, что примерно в 53% случаев челюстно-лицевая травма сочетается с нейротравмой, что соответствует данным литературы, согласно которым это значение составляет 41—66% [8]. Разница обусловлена тем, что далеко не все случаи травмы челюстно-лицевой области влекут за собой возникновение нейротравмы — корреляционная связь между травмой лица и нейротравмой не является сильной [9], а также по причине того, что в настоящем исследовании не учитывали ушибы головного мозга и другие (тяжелые) формы нейротравмы.

Среди пострадавших преобладали мужчины (78%), лица в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет (70%). В динамике отмечалось существенное уменьшение среди пострадавших доли детей, подростков и юношей (с 17 до 7%).

Как правило, повреждения наносились руками (54%), случайными тупыми твердыми предметами (14%) или имело место их сочетание (12%), реже — ногами (5%) либо же это были части транспортного средства (6,5%). В ряде случаев сведения о травмирующем предмете отсутствовали (8,5%).

В течение исследованного периода пострадавшие стали раньше обращаться за медицинской помощью после травмы: доля обратившихся в 1-й час увеличилась (с 9 до 11%); с 6-го по 12-й час уменьшилась (с 26 до 18%). Но позднее обращение (спустя 12 ч) оставалось стабильно преобладающим (около 59%). Время между обращением за медицинской помощью и госпитализацией было чаще всего меньше 1 ч, причем доля таких случаев за исследуемый период возросла (с 56,5 до 72%).

В 90,5% случаев врачи-клиницисты описывали изменения со стороны мягких тканей, характеризуя их как повреждения (или их проявления): кровоподтеки (гематомы) — 29,5%, локальный травматический отек (ушиб) — 24%, раны (разрывы слизистой оболочки) — 15%, ссадины — 4,5%. В 17,5% имело место сочетание различных видов повреждений: кровоподтеков, ссадин и ран (реже). По результатам судебно-медицинского исследования, доля кровоподтеков составила 48% (что близко к клиническим данным, если учесть сочетания различных видов повреждений), ран — 26,5%, ссадин — 21%, локального травматического отека — 15%. В сумме повреждения были установлены в 90%, что также соответствует клиническим данным.

Высокая степень соответствия результатов клинической и экспертной диагностики повреждений мягких тканей объясняется тем, что судебно-медицинские эксперты в 68% устанавливали характер повреждения только на основании изучения медицинских документов (без очного осмотра пострадавшего) и только в 32% — по результатам очного осмотра пострадавшего. На проблему редкости очных осмотров в свое время обращали внимание Н.В. Новоселов и Е.А. Лялина, отмечая рост случаев производства экспертиз в отношении живых лиц только по медицинским документам за период с 1988 по 2006 г. (с 33,3 до 61%) [10].

Отчасти это объясняется тем, что экспертиза (исследование) назначается спустя большой промежуток времени после получения травмы: в 1-й месяц — лишь 18%; во 2-й месяц — 30%; в третий — 16%; спустя 3 мес — 36%. При легких формах травмы многие (хотя не все) клинические симптомы проходят в связи с наступлением выздоровления, что не лишает, однако, эксперта необходимости очного осмотра пострадавшего, в том числе с привлечением врачей-специалистов, для определения исхода травмы.

Обращает на себя внимание более частая встречаемость ран по сравнению с ссадинами (на клиническом материале), тем более что преобладающим повреждающим фактором во всех случаях был тупой твердый предмет. Для образования ссадин требуется меньшая сила воздействия, и вероятность их образования более высока. По данным судебно-медицинских экспертов [11], на голове ссадины в 4 раза чаще встречаются в случаях изнасилования и в почти 1,5 раза — в случаях иных видов физической агрессии. Очевидно, что врачи зачастую, видя раны (или другие повреждения, например, гематомы), не описывают ссадины как менее значимые с клинической точки зрения (не требующие первичной хирургической обработки и пр.), не придавая в полной мере им того значения, которое они имеют для решения судебно-медицинских диагностических задач (установления механизма образования травмы, давности и др.). При целенаправленном экспертном описании повреждений доля ссадин закономерно (и при этом ощутимо) возрастает.

Другие дефекты описания повреждений (без указания точной анатомической локализации, количества, формы и размеров, цвета кровоподтеков, состояния корочки у ссадин и пр.) не рассматривали ввиду того, что такого рода недостатки многократно описаны в судебно-медицинской литературе [3, 5, 7, 11].

Переломы костей лицевого черепа были установлены в 66% клинических наблюдений, в 28% случаев переломы отсутствовали, а в 6% случаев рентгенологическое исследование не проводилось. Величина 66%, полученная в настоящем исследовании, является завышенной, если сравнивать с данными литературы. Так, по данным исследования, основанного на бóльшем количестве наблюдений (813) [8], переломы костей лица обнаруживались в 50—51%. На судебно-медицинском материале (собственном) переломы были установлены также в 51%, при этом переломы не были диагностированы в 28%, а 21% наблюдений рентгеновское исследование не проводилось, и вопрос об их наличии оставался, по большому счету, открытым. Учитывая, что точность экспертной диагностики переломов только по клиническим признакам была высокой, составляя почти 95% (на исследованном материале), можно допустить еще 1,0—1,5% (1/20 от 21%) переломов, которые были пропущены экспертами.

В любом варианте сравнения не все переломы, установленные в ходе клинического обследования пострадавших, находили экспертное подтверждение (имела место клиническая гипердиагностика), а в ходе проведения экспертизы допускался «пропуск цели». Этот результат подтверждает известный постулат о том, что не существует методов, способных обеспечить 100% диагностическую точность в выявлении всех патологических/травматических состояний [12], и необходим комплексный подход в диагностике [13, 14]. На исследованном материале другие инструментальные методы исследования для установления (подтверждения) диагноза перелома костей лицевого черепа (эхоэнцефалография, компьютерная томография и пр.) применялись редко — причем как при нахождении пациента на лечении в стационаре, так и на этапе производства экспертизы.

По данным рентгенологического исследования, выполненного в стационаре, при наличии переломов чаще всего определялись изолированные переломы нижней челюсти — в 58,5% случаев, скуловых костей — 20%. Редко были установлены переломы носовых костей — 6,5%, верхней челюсти — 6,5%. При этом сочетанные переломы, когда фиксировался перелом 2—3 костей, были установлены в 8,5%. По результатам рентгенологического исследования, выполненного в ходе судебно-медицинской экспертизы, при наличии переломов чаще всего определялись переломы носовых костей — в 32% случаев, нижней челюсти — 15%, глазниц (нижнего края и нижней стенки, основную площадь которых образуют орбитальные отростки верхней челюсти и скуловой кости) — 10%. Редко определились переломы скуловых костей — в 3% случаев, верхней челюсти — 1,5%, лобной кости (передней стенки лобной пазухи) — 1,5%. Сравнительно часто устанавливались сочетанные переломы — в 37% случаев.

Существенное различие данных, полученных на клиническом и экспертном материале, является следствием избирательного поступления в стационары города и бюро судебно-медицинской экспертизы пострадавших (с определенными обстоятельствами дела и видами переломов). Это находит подтверждение в данных литературы. Так, по данным клиницистов [11], среди переломов лица преобладают переломы нижней зоны (нижней челюсти) — около 78% случаев, реже встречаются переломы средней зоны (верхней челюсти, носа, скулоорбитального комплекса) — 20%, множественные переломы редки — 2%. По данным судебно-медицинских экспертов [3], при травме челюстно-лицевой области (включая случаи без нейротравмы и с тяжелой нейротравмой) при наличии переломов чаще всего это были переломы носовых костей — в 37,5% случаев, лобной кости — 14%, глазниц — 16%, нижней челюсти — 12%, верхней челюсти — 11%, скуловых костей — 9%, при этом переломы 2—3 костей наблюдались часто — в 24,5% случаев. Обращает на себя внимание совершенно разное соотношение переломов по их виду: преобладание, по данным клинических наблюдений, переломов нижней челюсти над переломами костей носа, а по данным экспертных исследований — переломов костей носа над переломами нижней челюсти (как на собственном материале, так и по литературным данным).

Диагноз сотрясения головного мозга в историях болезни, как правило, обосновывался субъективной клинической симптоматикой («неврологическими» жалобами), причем в 41% случаев он строился только на жалобах (без подкрепления объективными данными неврологического обследования пострадавшего), что для клинической практики является оправданным («пропуск цели» и несвоевременное оказание медицинской помощи могут привести к утяжелению состояния пострадавшего). Самые частые жалобы: потеря сознания — у 48% пострадавших, головная боль — 42%, головокружение — 33,5%, тошнота — 31%, рвота — 13%, амнезия — 4,5%, нет жалоб — 5%.

По результатам осмотра неврологом фиксировались следующие объективные симптомы: нистагм — у 28% пациентов, нарушение сухожильных рефлексов — 17%, нарушение координации — 12,5%, симптом Россолимо — 12%, анизокория — 6%, симптом Бабинского — 5%, диплопия — 2%, атаксия — 2%, оральный автоматизм — 1,5%, девиация языка и др. — 1%, нет объективных признаков черепно-мозговой травмы — 40%. Примечательно, что ни в одном случае предварительный диагноз сотрясения головного мозга, установленный врачом приемного отделения, не был снят неврологом (даже в отсутствии объективной клинической симптоматики). Первичный осмотр не всегда производился в день поступления, а нередко — только перед выпиской. Повторный осмотр невролога для наблюдения за пациентом в динамике, как правило, не производился.

В связи с последним замечанием важно отметить, что ни в одном заключении судебно-медицинским экспертом не была дана инициативно оценка правильности оказанной медицинской помощи, хотя основания для критической оценки диагностики и организации лечебно-диагностического процесса имелись во многих случаях. Более того, в ряде случаев установленные недостатки оказания медицинской помощи могли влиять на исход травмы, вид устанавливаемой причинно-следственной связи между травмой и исходом, а также на степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

На экспертном материале «неврологические» жалобы были установлены в 35% случаев, что более чем в 2,5 раза реже в сравнении с клиническим материалом (95%). Отличалась и структура жалоб: головная боль — в 41% случаев, головокружение — 34%, тошнота и рвота — по 15,5%, потеря сознания — 4%, амнезия, нарушение речи, двоение в глазах — по 1%. Объективная симптоматика также фиксировалась реже — всего лишь в 19% случаев (на клиническом материале — в 59%): нистагм — 20%, нарушение координации — 5,5%; патологические рефлексы — 2%; менингеальные симптомы — 1% (сумма процентов больше 19, поскольку имели место сочетания симптомов). Упрощение структуры жалоб и объективной симптоматики, при том что она в основном базировалась на исследовании медицинских документов, отражает поверхностный подход в работе экспертов: низкое качество выписок, которые они делали из исследованных документов; частое (в 80%) отсутствие повторного (в ходе экспертизы) осмотра пострадавшего неврологом.

О качестве поведения экспертизы можно судить и по многим другим параметрам, но еще как минимум два параметра заслуживают внимания, поскольку позволяют с высокой вероятностью предположить наличие экспертной дефектуры: первый — доля экспертиз, проведенных с очным осмотром пострадавших (в среднем 32%, в динамике по годам небольшой рост показателя — с 30 до 35%); второй — доля экспертиз, выполненных в течение 1-го рабочего дня (в среднем 58%, причем в динамике по годам значительный рост — с 55 до 65%). Представленные критерии не являются показателем оперативности работы эксперта, как это нередко интерпретируется руководителями экспертных учреждений — они отражают формальный (производственных) подход к экспертизе, в котором показателем эффективности выступает количество, а не качество конечного продукта (экспертизы).

Возможно, главным показателем является структура степеней тяжести вреда, причиненного здоровью человека, так как в ней интегрируются результаты подавляющего большинства промежуточных (этапных) экспертных исследований. Во-первых, поскольку выборку составляли случаи сочетания травмы челюстно-лицевой области с сотрясением головного мозга, ожидалось отсутствие тяжкого вреда здоровья. Однако фактически он имел место в 8% наблюдений. Причина — травмы иных областей тела, опасные для жизни в момент своего причинения (проникающее ранение в одну из полостей тела, разрыв внутреннего органа и т.п.). Вред здоровью средней тяжести был установлен в 27% случаев, легкий вред — в 25%, нет вреда — 34%, нет повреждений — 2%, не представилось возможным точно определиться с наличием и сущностью повреждения — 4%. Последние три позиции, на долю которых суммарно приходится 40% всех экспертиз, отражают ситуации, при которых возможно и был причинен вред здоровью, но в силу некачественного оформления медицинской документации необходимая объективная информация о полученной травме не была должным образом зафиксирована, что лишало пострадавшего на законную правовую защиту, возмездие и превенцию (предотвращение развития преступности).

Во-вторых, вскрылась проблема разграничения легкой и средней степеней тяжести вреда, причиненного здоровью. Как правило, такое разграничение производилось по продолжительности расстройства здоровья. Но, например, для среднего вреда здоровью, доля которого составила 27%, реально продолжительность лечения в стационаре более 21 дня была зафиксирована лишь у 4% пострадавших (при этом документы амбулаторного этапа лечения экспертам зачастую не предоставлялись, а сами они их активно не запрашивали). Средний вред здоровью устанавливался, по сути, на основе данных об усредненных сроках лечения (наиболее часто, при переломах костей). Вместе с этим действующие правила и медицинские критерии по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (ведомственные унификаты), предусматривают иной порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека — по конкретному исходу у конкретного пострадавшего.

Наиболее ярким подтверждением последнему утверждению является сложившаяся практика экспертной оценки переломов костей носа. В случаях таких переломов функция нарушения носового дыхания фактически определялась только в 50%, в остальных случаях эксперты «автоматически» выставляли легкий вред здоровью по ориентировочным срокам временной нетрудоспособности (до 21 дня). Тем самым вред здоровью той или иной степени устанавливался во многих случаях необоснованно. Вместе с этим отметим и постепенно вырисовывающуюся положительную динамику в этом вопросе — увеличение за исследуемый период времени доли случаев, когда функция носового дыхания определялась (с 38,5 до 55%).

Заслуживает внимания произошедшая в исследуемый период времени динамика доли той или иной степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: доля средней тяжести вреда выросла (с 18 до 41%); доля же легкого вреда снизилась (с 40 до 16%). Изменения существенные (23—24%). Отчасти это связано с уменьшением за это время доли переломов костей носа (с 22 до 5%, т.е. на 17%), которые чаще всего оценивались как легкий вред здоровью. Но не только. Поскольку за это временя ведомственные унификаты по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, оставались константными, можно утверждать, что произошли изменения и в интерпретации спорных (неоднозначных) положений в указанных выше документах, которые несомненно имеются и многократно обсуждались в экспертном сообществе на протяжении последних лет [15] — эксперты адаптировались к ним в соответствии с складывающейся правоприменительной практикой.

Заключение

Доля пострадавших с травмой лица и сотрясением головного мозга на протяжении изученного периода времени была стабильно высокой (на уровне 20%), что составляет почти ½ всех случаев травмы лица. Наиболее частыми видами повреждений являются кровоподтеки, ссадины мягких тканей лица и переломы костей лицевого черепа. Морфологическая сущность описываемых повреждений существенно отличается у судебно-медицинских экспертов и врачей клинического профиля, которые нередко пропускают ссадины на фоне ран и гематом, но при этом нередко ошибочно описывают несуществующие переломы. В клиническом практике имеет место избыточная и недостаточно обоснованная (только на основе субъективных симптомов) диагностика сотрясения головного мозга. Между тем в большинстве экспертиз судебно-медицинские эксперты устанавливали характер травмы только на основании изучения медицинских документов (без очного осмотра пострадавшего). Эффективность же экспертных очных осмотров пострадавших является низкой — прежде всего, по причине позднего назначения экспертиз, а также вследствие поверхностного подхода к их производству, когда количество экспертиз и сроки их производства оказываются определяющими (редко проводятся повторный осмотр пострадавшего врачом-неврологом, контрольное рентгенологическое исследование, необходимые функциональные пробы для оценки степени нарушения физиологических функций). Нередко имеет место произвольная трактовка неоднозначно сформулированных положений правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, что требует придания им необходимой «правовой определенности» (однозначности, ясности и непротиворечивости).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.