Распространенность стоматологических травм колеблется в широких пределах — от 6% до 59%. Исследования показывают, что треть всех дошкольников и четверть подростков и взрослых испытали стоматологическую травму по крайней мере один раз в жизни [1—3]. Некоторые люди имеют повышенный риск получения повторной травмы зуба в связи с образом жизни, привычками и поведением. Нередко во время занятий спортом, при драках или транспортных происшествиях травмирующая сила настолько велика, что может произойти травма сразу нескольких зубов [4]. Наиболее часто происходит травма верхних центральных и боковых резцов [5]. Самый распространенный вид травмы в постоянных сформированных зубах — неосложненный перелом коронки [6—8], а в постоянных несформированных зубах — подвывих, что связано с природой опорных структур зубов с незавершенным формированием корня [9,10].

К осложнениям после травмы постоянных зубов относят: некроз пульпы, апикальный периодонтит, облитерацию корневого канала, внутреннюю резорбцию, наружную воспалительную или заместительную резорбцию корня зуба, анкилоз зуба и рецессии мягких тканей [11—13]. Другими осложнениями являются: неправильное расположение и изменение цвета зубов, трудности с приемом пищи и ухудшение эстетики. В 26—76% случаев травмы приводят к постоянной потере твердых тканей зуба [2]. На исход при травме зуба влияют следующие факторы: возраст пациента, вид травмы зуба [14], срок обращения после травмы, изолированная (в одном зубе диагностирован один вид травмы) или множественная (в одном зубе отмечается несколько видов травм) травма зуба [15], интенсивность травмирующей силы, адекватно оказанная неотложная помощь [16], стадия развития корня [17] и предыдущий стоматологический анамнез травмированного зуба.

Период между получением травмы зуба и обращением за стоматологической помощью варьируется. Так, обращение в промежутке от 1 до 3 часов отмечается всего в 3% случаев, в то время как большинство пациентов (35—77%) обращаются через 3 суток и более. Немаловажным остается то, что 85% пациентов после травмы постоянных зубов не оканчивают лечение или не соблюдают сроки наблюдения, обращаясь к врачу только дважды. Четвертое контрольное посещение проходят 9,6% больных, пятое — всего 1,2%. Это объясняется тем фактом, что большинство пациентов избавились от боли в первые визиты и не считают нужным продолжать наблюдение за травмированным зубом [18]. Однако вовремя не диагностированный некроз пульпы может привести к грозному осложнению — наружной воспалительной резорбции корня зуба [19].

Наружная воспалительная резорбция корня — это патологический процесс, который возникает в ответ на инфекцию и повреждение периодонтальной связки зуба и приводит к прогрессирующей потере цемента и дентина корня зуба [20]. Нередко это сопровождается потерей костной ткани вокруг травмированного зуба с образованием большого костного дефекта. Наружная воспалительная резорбция корня может начаться в течение первых 2 недель после травмы и при несвоевременном лечении быстро привести к потере постоянного зуба в детском возрасте [20—22]. Этиология резорбции корня включает две фазы: травму и стимуляцию. При травме повреждаются защитные неминерализованные ткани, покрывающие корень зуба, — прецемент и предентин, а обнаженная минерализованная ткань колонизируется остеокластами, которые инициируют процесс резорбции. Однако без дальнейшей стимуляции процесс прекращается и наступает восстановление с помощью клеточного цемента в течение 2—3 недель. Стимулирующим фактором продолжения резорбции корня зуба является инфекция в корневом канале, так как в большинстве случаев травма нарушает нейроваскулярное снабжение пульпы, что делает ее менее устойчивой к бактериальной инвазии [23,24].

Поэтому при травме зуба необходимо приложить все усилия для сохранения жизнеспособности пульпы как в сформированных, так и в несформированных зубах. Способность пульпы противостоять бактериальной инвазии после травматических повреждений зависит от стадии созревания корня зуба и диаметром апикального отверстия [25,26]. Диаметр 1,2 мм имеет больший потенциал для восстановления по сравнению с апикальным отверстием 0,7 мм [27]. Пульпа несформированного постоянного зуба обладает значительной способностью к заживлению при условии выполнения прямого покрытия пульпы или частичной пульпотомии в первые сутки после травмы [28]. Однако если некроз пульпы в травмированном зубе случается, необходимо провести эндодонтическое лечение для профилактики развития наружной воспалительной резорбции корня. При травме постоянных зубов некроз пульпы происходит в течение первых 3—6 мес [20,29]. При некрозе пульпы постоянного несформированного зуба метод регенерации пульпоподобной ткани является выбором в лечении таких зубов, так как обеспечивает дальнейший рост корня в длину и толщину [30,21]. В сформированных постоянных зубах достаточно удалить инфицированную пульпу и провести дезинфекцию корневого канала с помощью препаратов гидроксида кальция или пасты на основе антибиотика и кортикостероида [20,32].

Остается выяснить, какие еще факторы лежат в основе патогенеза наружной воспалительной резорбции корня зуба и повышают вероятность ее развития, при каких травмах некроз пульпы и резорбция корня неизбежны, и оценка риска может стать решающем звеном в профилактике данной патологии и повышении клинического успеха.

Цель исследования: определить факторы риска некроза пульпы и наружной воспалительной резорбции у детей с травмами постоянных зубов.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 68 пациентов детского возраста от 6 до 16 лет (средний возраст 10,9±2,9 года), имеющих в анамнезе травму 152 постоянных зубов. Из 152 зубов в 55 были несформированные корни, в 97 зубах — сформированные. В 43 зубах отмечалась множественная травма, в 109 зубах — изолированная. Кроме того, 27 зубов были одиночно травмированные, а 125 зубов — с сочетанной травмой. Сочетанная травма характеризуется поражением нескольких зубов у одного пациента. Всем пациентам проводился подсчет рисков некроза пульпы и наружной воспалительной резорбции корня в травмированных постоянных зубах в зависимости от ряда факторов. Ими являлись: вид травмы, стадия формирования корня, множественность и сочетанность травмы, вскрытие пульпы, шинирование зуба и перекрытие пульпарно-дентинного комплекса в первые сутки. Виды травм в постоянных зубах представлены в табл. 1. Пациенты наблюдались клинически и рентгенологически от 6 мес до 9 лет.

Таблица 1. Характеристики травм у пациентов, вошедших в исследование

Результаты и обсуждение

Расчет риска развития осложнений после травмы постоянных зубов у детей в зависимости от ряда факторов представлен в табл. 2.

Таблица 2. Факторы риска некроза пульпы и наружной воспалительной резорбции

Фактор стадии формировании корня значимо влияет на вероятность наружной воспалительной резорбции — при некрозе пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями резорбция случается в 2,3 раза чаще, чем в сформированных. У пациентов с несформированными корнями постоянных зубов чаще встречается множественная травма (30,9%), а у пациентов со сформированными корнями — сочетанная (87,6%).

Анализ фактора множественности травмы показал, что вероятность некроза пульпы при множественной травме постоянного зуба выше (67,4%), чем при изолированной (36,7%). Таким образом, множественная травма, которая более характерна для постоянных зубов с несформированными корнями, является фактором риска некроза пульпы и, следовательно, наружной воспалительной резорбции корня зуба.

При сочетанной травме расчет риска развития некроза пульпы в нашем исследовании не показал значительного влияния. Наружная воспалительная резорбция корня развивалась на 30% чаще при одиночной травме зуба, чем при сочетанной. Это связано с тем, что травма одного зуба преобладает у пациентов с несформированными зубами (27,3% по сравнению с 12,3% при сформированных корнях), в которых чаще происходит и наружная воспалительная резорбция.

Риск развития осложнений после травмы постоянных зубов у детей в зависимости от вида травмы представлен в табл. 3. Из всех видов травм полный и вколоченный вывих постоянного зуба наиболее часто приводят к некрозу пульпы, что согласуется с другими исследованиями [27,28]. В дополнение механическое повреждение поверхности корня зуба при вколоченном вывихе или высыхание клеток периодонтальной связки при полном вывихе приводят к развитию в таких зубах наружной воспалительной резорбции.

Таблица 3. Частота осложнений в зависимости от вида травмы

Качество неотложной помощи после травмы зуба также является одним из главных факторов развития осложнений. В нашем исследовании из 152 зубов в стабилизации шиной нуждались 96 зуба в связи с подвывихом, вколоченным или полным вывихом в анамнезе. Всего 34 зуба были шинированы в первые сутки после травмы, а остальным пациентам с 62 вывихнутыми зубами первая помощь не была оказана. При этом в шинированных зубах некроз пульпы был диагностирован в 50% случаев, а в нешинированных — в 71% (RR=1,42).

Перекрытие пульпарно-дентинного комплекса в первые сутки после травмы также играет роль в профилактике осложнений при таких травмах, как перелом коронки зуба с вовлечением или без вовлечения пульпы зуба. В нашем исследовании из 152 зубов в перекрытии дентинной раны или вскрытой пульпы нуждались 105 зубов. Первая помощь была оказана пациентам с 25 зубами, из них в 9 (36%) случился некроз пульпы. В 80 зубах выявлены открытые ткани пульпарно-дентинного комплекса, из них в 37 (46%) зубах был диагностирован некроз пульпы (RR=1,27).

Таким образом, совокупность вышеперечисленных факторов определяют каждого пациента в группу низкого, среднего или высокого риска развития осложнений после травмы зуба. Необходима разработка протоколов профилактики осложнений, включая сроки рентгенологического и клинического наблюдения в зависимости от принадлежности пациента к той или иной группе риска.

Заключение

Наиболее значимыми факторами риска наружной воспалительной резорбции корня зуба после травмы являются неполное формирование корня, множественная травма, наличие полного или вколоченного вывиха зуба и качество оказания неотложной помощи.

Риск-ориентированный подход может стать эффективным инструментом для врача-стоматолога в выборе тактики ведения детей с травмой постоянных зубов. Оценка факторов риска некроза пульпы и наружной воспалительной резорбции в конкретном постоянном зубе у ребенка позволит врачу предоставить персонализированный путь профилактики данных осложнений, а значит повысить вероятность выживаемости зубов после травмы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.