Список сокращений
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПДС — позвоночно-двигательный сегмент
МСКТ — мультисрезовая компьютерная томография
ODI — Oswestry Disability Index, индекс дееспособности Освестри
STROBE — The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований
Введение
Синовиальные кисты крупных суставов были описаны W.M. Baker в 1877 г. [1]. Они могут образовываться в любом суставе. Наибольший интерес для вертебрологов представляют симптоматические кисты фасеточных суставов [2, 3] (рис. 1).
Рис. 1. Синовиальная киста фасеточного сустава LIV—LV позвонков.
На МРТ вблизи дегенеративно измененного фасеточного сустава определяется синовиальная киста без признаков компрессии нервных структур и не вызывающая неврологической симптоматики (стрелки).
На магнитно-резонансной томограмме вблизи дегенеративно измененного фасеточного сустава определяется синовиальная киста без признаков компрессии нервных структур и не вызывающая неврологической симптоматики.
Патогенез формирования синовиальных кист связан с дегенеративными процессами и микротравматизацией суставов, а также с изменениями в синовиальной оболочке, включая гиперплазию синовиоцитов и воспалительные изменения с привлечением гистиоцитов и лимфоцитов [4, 5]. Формирование кист сопряжено с анатомическими изменениями позвоночника, травмами, дегенерацией межпозвонковых дисков и патологическими состояниями, такими как спондилолистез. Вместе эти факторы формируют патологическую картину, которая характеризуется уменьшением высоты диска и инклинацией суставных отростков, что может привести к разрыву суставной сумки и истечению синовиальной жидкости с последующей ее инкапсуляцией. Микроскопические исследования показывают наличие фрагментов дистрофически измененной желтой связки и фиброзной ткани с участками фибриноидных некрозов в стенке кисты. Синовиальная выстилка, как правило, отсутствует (рис. 2).
Рис. 2. Фрагмент стенки синовиальной кисты, представленный фиброзной тканью.
Стрелками обозначены микроскопические сохранные фокусы синовиальной выстилки. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Среди хирургических методов лечения пациентов с синовиальными кистами дугоотростчатых суставов наибольшее распространение в клинической практике получили следующие: (1) интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация, (2) интерламинэктомия и гемиламинэктомия, (3) резекция части фасеточного сустава с/без фиксации, (4) фасетэктомия с последующей фиксацией [6]. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки [7—9]. Помимо этого, тактика лечения во многом зависит от наличия сопутствующих состояний (в том числе спондилолистеза, травмы позвоночника с повреждением костных и связочных структур).
Цель исследования — провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированных в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Материал и методы
Дизайн и продолжительность исследования
Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований STROBE за период с января 2015 г. по сентябрь 2022 г.
Критерии соответствия
В исследование включены медицинские карты пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу синовиальных кист фасеточных суставов, имевших клинико-неврологические проявления.
Оценка результатов
Оценивались следующие клинические и инструментальные параметры: (1) пол, (2) возраст пациентов, (3) период послеоперационного наблюдения, (4) длительность операции, (5) объем кровопотери, (6) выраженность болевого синдрома в нижней части спины и (7) нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), (8) степень нарушения дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index (ODI), (9) виды и частота встречаемости нежелательных клинических явлений.
Описание оперативных вмешательств
С учетом клинико-рентгенологических данных пациентам выполнялись операции по принятым методикам (интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация; интерламинэктомия; гемиламинэктомия; ламинэктомия; частичная резекция фасеточного сустава без фиксации; резекция части фасеточного сустава с фиксацией; фасетэктомия с фиксацией).
Показаниями к хирургическому лечению синовиальных кист фасеточных суставов являлись клинико-неврологические проявления, подтвержденные данными магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показанием к проведению стабилизации позвоночно-двигательного сегмента являлась нестабильность, подтвержденная данными функциональной спондилографии стоя (сгибание/разгибание). Межтеловая и транспедикулярная стабилизация сегмента осуществлялась по показаниям с использованием трансфораминального поясничного спондилодеза (TLIF) с использованием кейджей. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии в положении лежа на животе на специализированной раме Wilson (Mizuho OSI, США) с максимальным сгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Этическая экспертиза
Исследование проводилось с разрешения локальных этических комитетов в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации.
Статистический анализ данных
Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (%). Полученные данные сравнивали с помощью t-теста, критерия χ2 и теста Фишера. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS 22.0 (IBM Corp., США). Порог значимости р выбран равным 0,05.
Результаты
Характеристика пациентов
В исследование включены 94 медицинские карты: 36 (38,3%) — пациентов мужского пола, 58 (61,7%) — женского пола, возраст варьировал от 18 до 82 лет. Средний период послеоперационного наблюдения составил 24,6±7,5 мес. Наиболее распространенными уровнями локализации кист были LIV—LV — 60,6%, LV—SI — 17% (табл. 1).
Таблица 1. Локализация синовиальных кист фасеточных суставов в изучаемой группе
| Локализация кисты | n (%) |
| LI—LII | 1 (1,1) |
| LII—LIII | 3 (3,2) |
| LIII—LIv | 17 (18,1) |
| LIV—LV | 57 (60,6) |
| LV—SI | 16 (17) |
| Всего | 94 |
Средний период развития клинико-неврологических проявлений до момента хирургического лечения составил 7,2±6,8 мес (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-неврологические проявления синовиальных кист фасеточных суставов
| Проявление | n (%) |
| Корешковый компрессионный болевой синдром | 83* (88,3) |
| Болевой синдром в нижней части спины | 78* (83) |
| Двигательные расстройства | 15* (16) |
| Чувствительные расстройства | 37* (39,4) |
| Каудогенная перемежающаяся хромота | 3 (3,2) |
| Тазовые расстройства | 0 (3,2) |
Примечание. * — сочетанные клинико-неврологические проявления.
Типы выполненных оперативных вмешательств пациентам исследуемой группы представлены в табл. 3.
Таблица 3. Типы выполненных оперативных вмешательств
| Оперативное вмешательство | n (%) |
| Интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация | 4 (4,3) |
| Интерламинэктомия | 41 (43,6) |
| Гемиламинэктомия | 10 (10,6) |
| Ламинэктомия | 4 (4,3) |
| Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации | 30 (31,9) |
| Резекция части фасеточного сустава с фиксацией | 3 (3,2) |
| Фасетэктомия с фиксацией | 2 (2,1) |
| Всего | 94 (100) |
Сохранения фасеточного сустава удалось достичь у 59 пациентов, частичная резекция фасеточного сустава была выполнена 33 пациентам, в 2 случаях потребовалось выполнение декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.
Основные исходы
Оценка выраженности болевого синдрома в нижней части спины и в конечностях по ВАШ перед хирургическим вмешательством составила 7,5±3,5 см и 9,2±4,7 см соответственно. В раннем послеоперационном периоде (первые 7 сут) у подавляющего большинства (87,2%) пациентов отмечен полный или частичный регресс корешкового компрессионного болевого синдрома. Анализ выраженности болевого синдрома по ВАШ проводился в сроки 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства. Через 3 мес после оперативного лечения выраженность болевого синдрома была несколько выше среди пациентов, которым проводились стабилизирующие вмешательства (2,4±0,8 в спине, 2,0±0,8 в ногах), однако оценка через 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес показала достоверное снижение болевого синдрома как в нижней части спины, так и в конечностях, независимо от вида проведенного хирургического вмешательства (p<0,01) (табл. 4, 5).
Таблица 4. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в спине в сроки 7 дней, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства
| Вид операции | Значение по ВАШ | |||||
| 7 дней | 3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | 24 мес | |
| Ламинэктомия | 3,1±0,5 | 1,8±0,5 | 1,3±0,5 | 1±0,5 | 0 | 0 |
| Интерламинэктомия | 2,1±1,4 | 1,9±0,7 | 1,3±0,6 | 1,0±0,6 | 0,2±0,4 | 0±0,2 |
| Фенестрация/аспирация | 2,2±0,5 | 1,6±0,5 | 1,0±0,5 | 0,5±0,6 | 0,5±0,6 | 0 |
| Резекция части фасеточного сустава с фиксацией | 2,9±1,2 | 2,3±0,6 | 1,1±1 | 0,3±0.6 | 0,2±0,6 | 0 |
| Фасетэктомия с фиксацией | 3,0±1,4 | 2,4±0,8 | 1,5±1,7 | 1,0 | 0 | 0 |
| Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации | 2,2±1,5 | 1,7±0,9 | 1,1±0,8 | 0,8±0,6 | 0,2±0,4 | 0,1±0,3 |
| Гемиламинэктомия | 2,3±1,6 | 1,9±0,4 | 1,4±0,3 | 0,9±0,3 | 0,1±0,3 | 0 |
Примечание. Здесь и в табл. 5: ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Таблица 5. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в ногах в сроки 7 дней, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства
| Вид операции | Значение по ВАШ | |||||
| 7 дней | 3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | 24 мес | |
| Ламинэктомия | 2,3±1,5 | 1,5±0,5 | 1,3±0,5 | 1±0,8 | 0 | 0 |
| Интерламинэктомия | 2,4±1,2 | 1,9±0,5 | 1±0,6 | 0,6±0,6 | 0,1±0,3 | 0±0,3 |
| Фенестрация/аспирация | 2±1,4 | 1,5±0,6 | 1,3±0,5 | 0,8±1,0 | 0,3±0,5 | 0 |
| Резекция части фасеточного сустава с фиксацией | 2,7±0,6 | 2,0±1,5 | 1,3±1,2 | 0,7±0,6 | 0,5±0,6 | 0 |
| Фасетэктомия с фиксацией | 2,9±0,7 | 2,1±0 | 1±0,2 | 0,8±0,4 | 0,5±0,7 | 0 |
| Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации | 2,4±1,1 | 1,8±0,6 | 1,1±0,6 | 0,7±0,6 | 0,1±0,3 | 0 |
| Гемиламинэктомия | 2,6±1,2 | 1,8±0,4 | 1±0,4 | 0,6±0,7 | 0 | 0 |
При оценке степени дееспособности пациентов по ODI перед выполнением оперативного вмешательства среднее значение составило 59±10%. В раннем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое улучшение показателя ODI — до 9±4% у 73 (77,7%) пациентов (p=0,03). В отдаленном периоде послеоперационного наблюдения также зафиксировано достоверное улучшение уровня дееспособности по ODI до 5±3% у 85 (90,4%) человек (p<0,001).
Дополнительные исходы исследования
Нежелательные клинические явления в послеоперационном периоде выявлены у 9 (9,6%) больных (табл. 6).
Таблица 6. Нежелательные клинические явления после операции
| Осложнение | n | Вид оперативного вмешательства |
| Рецидив синовиальной кисты фасеточного сустава | 3 | Фенестрация и/или аспирация |
| Нестабильность в отсроченном периоде | 1 | Интерламинэктомия, гемиламинэктомия |
| Ликворея | 2 | Интерламинэктомия, гемиламинэктомия |
| Инфекция области хирургического вмешательства | 1 | Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации, фасетэктомия с фиксацией |
| Синдром смежного уровня | 1 | Фасетэктомия с фиксацией |
| Эпидуральная гематома | 1 | Фасетэктомия с фиксацией |
Рецидивирование кист связано с неполным иссечением капсулы. Однако следует отметить, что в некоторых случаях стенка кисты была интимно спаяна с твердой мозговой оболочкой и ее иссечение связано с высоким риском ее повреждения.
Клинический случай
Пациентка Л., 47 лет, с радикулопатией LIV—LV справа (7 баллов по ВАШ), обратилась в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в июле 2022 г. На МРТ была обнаружена синовиальная киста фасеточного сустава LIV—LV позвонков справа. Выполнена интерламинэктомия справа с последующим тотальным удалением синовиальной кисты и частичной (1/3) резекцией фасеточного сустава LIV—LV (рис. 3).
Рис. 3. Синовиальная киста фасеточного сустава LIV—LV позвонков справа.
а — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальный срез (Т2-взвешенное изображение); б — магнитно-резонансная томограмма, аксиальный срез (Т2-взвешенное изображение); в — внешний вид стенки синовиальной кисты и фасеточного сустава после выполнения интерламинэктомии и удаления гипертрофированной желтой связки (желтая стрелка); г — внешний вид ложа удаленной синовиальной кисты фасеточного сустава (желтая стрелка) и декомпримированного корешка спинного мозга; д — внешний вид удаленной синовиальной кисты с частью прилежащего фасеточного сустава.
Обсуждение
С января 2015 г. по сентябрь 2022 г. в отделении спинальной нейрохирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России прооперированы 3476 пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника. Таким образом, отношение встречаемости синовиальных кист к грыжам межпозвонковых дисков в нашем исследовании составило 2,7 случая кист на 100 случаев межпозвонковых дисков, а соотношение частоты встречаемости у мужчин и женщин составило 1:1,6, что соответствует данным мировой литературы [11—14].
Ведущим звеном в патогенезе образования кист являются дегенеративные изменения суставов [13—15, 17, 18, 22]. Некоторые исследователи полагают, что появление синовиальных кист межпозвонковых суставов может быть осложнением декомпрессивных хирургических вмешательств при различных дегенеративных заболеваниях позвоночника [4, 16]. Вероятно, это связано с уменьшением высоты диска и повышением нагрузки на сустав.
По мнению ряда авторов, среди всех имеющихся методов хирургического лечения синовиальных кист [10, 13, 15, 18, 19—23] микрохирургическая декомпрессия невральных структур является наиболее эффективным и безопасным методом, который позволяет добиться регресса клинических проявлений при минимальной частоте осложнений [13, 15, 20—23]. Так, по мнению M. Bruder и соавт. [22], выполнение интерламинэктомии с микрохирургической декомпрессией невральных структур с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией (1/3 или 2/3), без последующей фиксации позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) позволяет достигнуть отличных и хороших клинических исходов в 77,7% случаев при среднем периоде наблюдения не менее 9 лет. При этом частота осложнений в послеоперационном периоде составила 7,8%. Аналогичного мнения в выборе тактики хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами межпозвонковых суставов придерживаются F.L. Rolemberg Dantas и соавт. [23].
Результаты настоящего исследования во многом согласуются с данными наиболее крупных клинических серий — M. Bruder и соавт. [22] и F.L. Rolemberg Dantas и соавт. [23]. Мы также считаем, что наиболее эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с симптоматичными синовиальными кистами дугоотростчатых суставов является интерламинэктомия с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией (не более 1/3) без ригидной стабилизации оперированного сегмента. Применение ригидной стабилизации сопряжено с дополнительной травматизацией во время хирургического вмешательства, а также с более выраженным болевым синдромом в постоперационном периоде. Кроме того, согласно данным мультицентровых исследований, проведение ригидной стабилизации связано с более высоким риском развития синдрома смежного уровня, что требует в дальнейшем проведения повторного хирургического вмешательства, в связи с чем мы считаем обоснованным данный метод только при наличии нестабильности в ПДС, подтвержденной с помощью функциональной спондилографии [24, 25]. Применение интерламинарной фенестрации и/или аспирации сопряжено с высоким риском рецидивирования синовиальных кист в связи с сохранением капсулы, что является существенным недостатком данной методики.
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, исследование имеет ретроспективный характер с включением небольшого количества пациентов, что не могло не отразиться на статистическом анализе полученных данных. Во-вторых, в работе изучались результаты хирургического лечения пациентов только с истинными кистами фасеточных суставов, без включения псевдокист различного генеза. В-третьих, нами не изучено влияние различных соматических факторов на клинико-неврологические исходы исследуемой группы пациентов.
Заключение
Интерламинэктомия с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией без ригидной стабилизации оперированного сегмента является эффективным методом хирургического лечения пациентов с симптоматическими синовиальными кистами фасеточных суставов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Белобородов В.А., Оноприенко Р.А.
Сбор и обработка материала — Капровой С.В., Полуэктов Ю.М., Степанов И.А.
Статистический анализ данных — Степанов И.А., Бринюк Е.С.
Написание текста — Бринюк Е.С., Капровой С.В., Степанов И.А., Бычковский Н.И., Ким Д.С.
Редактирование — Коновалов Н.А., Белобородов В.А., Бринюк Е.С., Полуэктов Ю.М., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.