Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПДС — позвоночно-двигательный сегмент

МСКТ — мультисрезовая компьютерная томография

ODI — Oswestry Disability Index, индекс дееспособности Освестри

STROBE — The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований

Синовиальные кисты крупных суставов были описаны W.M. Baker в 1877 г. [1]. Они могут образовываться в любом суставе. Наибольший интерес для вертебрологов представляют симптоматические кисты фасеточных суставов [2, 3] (рис. 1).

Рис. 1. Синовиальная киста фасеточного сустава L_IV—L_V позвонков.

На МРТ вблизи дегенеративно измененного фасеточного сустава определяется синовиальная киста без признаков компрессии нервных структур и не вызывающая неврологической симптоматики (стрелки).

На магнитно-резонансной томограмме вблизи дегенеративно измененного фасеточного сустава определяется синовиальная киста без признаков компрессии нервных структур и не вызывающая неврологической симптоматики.

Патогенез формирования синовиальных кист связан с дегенеративными процессами и микротравматизацией суставов, а также с изменениями в синовиальной оболочке, включая гиперплазию синовиоцитов и воспалительные изменения с привлечением гистиоцитов и лимфоцитов [4, 5]. Формирование кист сопряжено с анатомическими изменениями позвоночника, травмами, дегенерацией межпозвонковых дисков и патологическими состояниями, такими как спондилолистез. Вместе эти факторы формируют патологическую картину, которая характеризуется уменьшением высоты диска и инклинацией суставных отростков, что может привести к разрыву суставной сумки и истечению синовиальной жидкости с последующей ее инкапсуляцией. Микроскопические исследования показывают наличие фрагментов дистрофически измененной желтой связки и фиброзной ткани с участками фибриноидных некрозов в стенке кисты. Синовиальная выстилка, как правило, отсутствует (рис. 2).

Рис. 2. Фрагмент стенки синовиальной кисты, представленный фиброзной тканью.

Стрелками обозначены микроскопические сохранные фокусы синовиальной выстилки. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Среди хирургических методов лечения пациентов с синовиальными кистами дугоотростчатых суставов наибольшее распространение в клинической практике получили следующие: (1) интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация, (2) интерламинэктомия и гемиламинэктомия, (3) резекция части фасеточного сустава с/без фиксации, (4) фасетэктомия с последующей фиксацией [6]. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки [7—9]. Помимо этого, тактика лечения во многом зависит от наличия сопутствующих состояний (в том числе спондилолистеза, травмы позвоночника с повреждением костных и связочных структур).

Цель исследования — провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированных в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований STROBE за период с января 2015 г. по сентябрь 2022 г.

В исследование включены медицинские карты пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу синовиальных кист фасеточных суставов, имевших клинико-неврологические проявления.

Оценивались следующие клинические и инструментальные параметры: (1) пол, (2) возраст пациентов, (3) период послеоперационного наблюдения, (4) длительность операции, (5) объем кровопотери, (6) выраженность болевого синдрома в нижней части спины и (7) нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), (8) степень нарушения дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index (ODI), (9) виды и частота встречаемости нежелательных клинических явлений.

С учетом клинико-рентгенологических данных пациентам выполнялись операции по принятым методикам (интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация; интерламинэктомия; гемиламинэктомия; ламинэктомия; частичная резекция фасеточного сустава без фиксации; резекция части фасеточного сустава с фиксацией; фасетэктомия с фиксацией).

Показаниями к хирургическому лечению синовиальных кист фасеточных суставов являлись клинико-неврологические проявления, подтвержденные данными магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показанием к проведению стабилизации позвоночно-двигательного сегмента являлась нестабильность, подтвержденная данными функциональной спондилографии стоя (сгибание/разгибание). Межтеловая и транспедикулярная стабилизация сегмента осуществлялась по показаниям с использованием трансфораминального поясничного спондилодеза (TLIF) с использованием кейджей. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии в положении лежа на животе на специализированной раме Wilson (Mizuho OSI, США) с максимальным сгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Исследование проводилось с разрешения локальных этических комитетов в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации.

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (%). Полученные данные сравнивали с помощью t-теста, критерия χ² и теста Фишера. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS 22.0 (IBM Corp., США). Порог значимости р выбран равным 0,05.

В исследование включены 94 медицинские карты: 36 (38,3%) — пациентов мужского пола, 58 (61,7%) — женского пола, возраст варьировал от 18 до 82 лет. Средний период послеоперационного наблюдения составил 24,6±7,5 мес. Наиболее распространенными уровнями локализации кист были L_IV—L_V — 60,6%, L_V—S_I — 17% (табл. 1).

Таблица 1. Локализация синовиальных кист фасеточных суставов в изучаемой группе

Средний период развития клинико-неврологических проявлений до момента хирургического лечения составил 7,2±6,8 мес (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-неврологические проявления синовиальных кист фасеточных суставов

Примечание. * — сочетанные клинико-неврологические проявления.

Типы выполненных оперативных вмешательств пациентам исследуемой группы представлены в табл. 3.

Таблица 3. Типы выполненных оперативных вмешательств

Сохранения фасеточного сустава удалось достичь у 59 пациентов, частичная резекция фасеточного сустава была выполнена 33 пациентам, в 2 случаях потребовалось выполнение декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.

Оценка выраженности болевого синдрома в нижней части спины и в конечностях по ВАШ перед хирургическим вмешательством составила 7,5±3,5 см и 9,2±4,7 см соответственно. В раннем послеоперационном периоде (первые 7 сут) у подавляющего большинства (87,2%) пациентов отмечен полный или частичный регресс корешкового компрессионного болевого синдрома. Анализ выраженности болевого синдрома по ВАШ проводился в сроки 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства. Через 3 мес после оперативного лечения выраженность болевого синдрома была несколько выше среди пациентов, которым проводились стабилизирующие вмешательства (2,4±0,8 в спине, 2,0±0,8 в ногах), однако оценка через 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес показала достоверное снижение болевого синдрома как в нижней части спины, так и в конечностях, независимо от вида проведенного хирургического вмешательства (p<0,01) (табл. 4, 5).

Таблица 4. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в спине в сроки 7 дней, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства

Примечание. Здесь и в табл. 5: ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Таблица 5. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в ногах в сроки 7 дней, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства

При оценке степени дееспособности пациентов по ODI перед выполнением оперативного вмешательства среднее значение составило 59±10%. В раннем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое улучшение показателя ODI — до 9±4% у 73 (77,7%) пациентов (p=0,03). В отдаленном периоде послеоперационного наблюдения также зафиксировано достоверное улучшение уровня дееспособности по ODI до 5±3% у 85 (90,4%) человек (p<0,001).

Нежелательные клинические явления в послеоперационном периоде выявлены у 9 (9,6%) больных (табл. 6).

Таблица 6. Нежелательные клинические явления после операции

Рецидивирование кист связано с неполным иссечением капсулы. Однако следует отметить, что в некоторых случаях стенка кисты была интимно спаяна с твердой мозговой оболочкой и ее иссечение связано с высоким риском ее повреждения.

Пациентка Л., 47 лет, с радикулопатией L_IV—L_V справа (7 баллов по ВАШ), обратилась в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в июле 2022 г. На МРТ была обнаружена синовиальная киста фасеточного сустава L_IV—L_V позвонков справа. Выполнена интерламинэктомия справа с последующим тотальным удалением синовиальной кисты и частичной (¹/₃) резекцией фасеточного сустава L_IV—L_V(рис. 3).

Рис. 3. Синовиальная киста фасеточного сустава L_IV—L_V позвонков справа.

а — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальный срез (Т2-взвешенное изображение); б — магнитно-резонансная томограмма, аксиальный срез (Т2-взвешенное изображение); в — внешний вид стенки синовиальной кисты и фасеточного сустава после выполнения интерламинэктомии и удаления гипертрофированной желтой связки (желтая стрелка); г — внешний вид ложа удаленной синовиальной кисты фасеточного сустава (желтая стрелка) и декомпримированного корешка спинного мозга; д — внешний вид удаленной синовиальной кисты с частью прилежащего фасеточного сустава.

С января 2015 г. по сентябрь 2022 г. в отделении спинальной нейрохирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России прооперированы 3476 пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника. Таким образом, отношение встречаемости синовиальных кист к грыжам межпозвонковых дисков в нашем исследовании составило 2,7 случая кист на 100 случаев межпозвонковых дисков, а соотношение частоты встречаемости у мужчин и женщин составило 1:1,6, что соответствует данным мировой литературы [11—14].

Ведущим звеном в патогенезе образования кист являются дегенеративные изменения суставов [13—15, 17, 18, 22]. Некоторые исследователи полагают, что появление синовиальных кист межпозвонковых суставов может быть осложнением декомпрессивных хирургических вмешательств при различных дегенеративных заболеваниях позвоночника [4, 16]. Вероятно, это связано с уменьшением высоты диска и повышением нагрузки на сустав.

По мнению ряда авторов, среди всех имеющихся методов хирургического лечения синовиальных кист [10, 13, 15, 18, 19—23] микрохирургическая декомпрессия невральных структур является наиболее эффективным и безопасным методом, который позволяет добиться регресса клинических проявлений при минимальной частоте осложнений [13, 15, 20—23]. Так, по мнению M. Bruder и соавт. [22], выполнение интерламинэктомии с микрохирургической декомпрессией невральных структур с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией (¹/₃ или ²/₃), без последующей фиксации позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) позволяет достигнуть отличных и хороших клинических исходов в 77,7% случаев при среднем периоде наблюдения не менее 9 лет. При этом частота осложнений в послеоперационном периоде составила 7,8%. Аналогичного мнения в выборе тактики хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами межпозвонковых суставов придерживаются F.L. Rolemberg Dantas и соавт. [23].

Результаты настоящего исследования во многом согласуются с данными наиболее крупных клинических серий — M. Bruder и соавт. [22] и F.L. Rolemberg Dantas и соавт. [23]. Мы также считаем, что наиболее эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с симптоматичными синовиальными кистами дугоотростчатых суставов является интерламинэктомия с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией (не более ¹/₃) без ригидной стабилизации оперированного сегмента. Применение ригидной стабилизации сопряжено с дополнительной травматизацией во время хирургического вмешательства, а также с более выраженным болевым синдромом в постоперационном периоде. Кроме того, согласно данным мультицентровых исследований, проведение ригидной стабилизации связано с более высоким риском развития синдрома смежного уровня, что требует в дальнейшем проведения повторного хирургического вмешательства, в связи с чем мы считаем обоснованным данный метод только при наличии нестабильности в ПДС, подтвержденной с помощью функциональной спондилографии [24, 25]. Применение интерламинарной фенестрации и/или аспирации сопряжено с высоким риском рецидивирования синовиальных кист в связи с сохранением капсулы, что является существенным недостатком данной методики.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, исследование имеет ретроспективный характер с включением небольшого количества пациентов, что не могло не отразиться на статистическом анализе полученных данных. Во-вторых, в работе изучались результаты хирургического лечения пациентов только с истинными кистами фасеточных суставов, без включения псевдокист различного генеза. В-третьих, нами не изучено влияние различных соматических факторов на клинико-неврологические исходы исследуемой группы пациентов.

Интерламинэктомия с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией без ригидной стабилизации оперированного сегмента является эффективным методом хирургического лечения пациентов с симптоматическими синовиальными кистами фасеточных суставов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Белобородов В.А., Оноприенко Р.А.

Сбор и обработка материала — Капровой С.В., Полуэктов Ю.М., Степанов И.А.

Статистический анализ данных — Степанов И.А., Бринюк Е.С.

Написание текста — Бринюк Е.С., Капровой С.В., Степанов И.А., Бычковский Н.И., Ким Д.С.

Редактирование — Коновалов Н.А., Белобородов В.А., Бринюк Е.С., Полуэктов Ю.М., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.