Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2024;88(5): 38‑45
Прочитано: 1374 раза
Как цитировать:
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПДС — позвоночно-двигательный сегмент
МСКТ — мультисрезовая компьютерная томография
ODI — Oswestry Disability Index, индекс дееспособности Освестри
STROBE — The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований
Синовиальные кисты крупных суставов были описаны W.M. Baker в 1877 г. [1]. Они могут образовываться в любом суставе. Наибольший интерес для вертебрологов представляют симптоматические кисты фасеточных суставов [2, 3] (рис. 1).
Рис. 1. Синовиальная киста фасеточного сустава LIV—LV позвонков.
На МРТ вблизи дегенеративно измененного фасеточного сустава определяется синовиальная киста без признаков компрессии нервных структур и не вызывающая неврологической симптоматики (стрелки).
На магнитно-резонансной томограмме вблизи дегенеративно измененного фасеточного сустава определяется синовиальная киста без признаков компрессии нервных структур и не вызывающая неврологической симптоматики.
Патогенез формирования синовиальных кист связан с дегенеративными процессами и микротравматизацией суставов, а также с изменениями в синовиальной оболочке, включая гиперплазию синовиоцитов и воспалительные изменения с привлечением гистиоцитов и лимфоцитов [4, 5]. Формирование кист сопряжено с анатомическими изменениями позвоночника, травмами, дегенерацией межпозвонковых дисков и патологическими состояниями, такими как спондилолистез. Вместе эти факторы формируют патологическую картину, которая характеризуется уменьшением высоты диска и инклинацией суставных отростков, что может привести к разрыву суставной сумки и истечению синовиальной жидкости с последующей ее инкапсуляцией. Микроскопические исследования показывают наличие фрагментов дистрофически измененной желтой связки и фиброзной ткани с участками фибриноидных некрозов в стенке кисты. Синовиальная выстилка, как правило, отсутствует (рис. 2).
Рис. 2. Фрагмент стенки синовиальной кисты, представленный фиброзной тканью.
Стрелками обозначены микроскопические сохранные фокусы синовиальной выстилки. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Среди хирургических методов лечения пациентов с синовиальными кистами дугоотростчатых суставов наибольшее распространение в клинической практике получили следующие: (1) интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация, (2) интерламинэктомия и гемиламинэктомия, (3) резекция части фасеточного сустава с/без фиксации, (4) фасетэктомия с последующей фиксацией [6]. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки [7—9]. Помимо этого, тактика лечения во многом зависит от наличия сопутствующих состояний (в том числе спондилолистеза, травмы позвоночника с повреждением костных и связочных структур).
Цель исследования — провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами фасеточных суставов пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированных в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.
Выполнено ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований STROBE за период с января 2015 г. по сентябрь 2022 г.
В исследование включены медицинские карты пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу синовиальных кист фасеточных суставов, имевших клинико-неврологические проявления.
Оценивались следующие клинические и инструментальные параметры: (1) пол, (2) возраст пациентов, (3) период послеоперационного наблюдения, (4) длительность операции, (5) объем кровопотери, (6) выраженность болевого синдрома в нижней части спины и (7) нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), (8) степень нарушения дееспособности пациентов по Oswestry Disability Index (ODI), (9) виды и частота встречаемости нежелательных клинических явлений.
С учетом клинико-рентгенологических данных пациентам выполнялись операции по принятым методикам (интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация; интерламинэктомия; гемиламинэктомия; ламинэктомия; частичная резекция фасеточного сустава без фиксации; резекция части фасеточного сустава с фиксацией; фасетэктомия с фиксацией).
Показаниями к хирургическому лечению синовиальных кист фасеточных суставов являлись клинико-неврологические проявления, подтвержденные данными магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показанием к проведению стабилизации позвоночно-двигательного сегмента являлась нестабильность, подтвержденная данными функциональной спондилографии стоя (сгибание/разгибание). Межтеловая и транспедикулярная стабилизация сегмента осуществлялась по показаниям с использованием трансфораминального поясничного спондилодеза (TLIF) с использованием кейджей. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии в положении лежа на животе на специализированной раме Wilson (Mizuho OSI, США) с максимальным сгибанием в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Исследование проводилось с разрешения локальных этических комитетов в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации.
Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (%). Полученные данные сравнивали с помощью t-теста, критерия χ2 и теста Фишера. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и SPSS 22.0 (IBM Corp., США). Порог значимости р выбран равным 0,05.
В исследование включены 94 медицинские карты: 36 (38,3%) — пациентов мужского пола, 58 (61,7%) — женского пола, возраст варьировал от 18 до 82 лет. Средний период послеоперационного наблюдения составил 24,6±7,5 мес. Наиболее распространенными уровнями локализации кист были LIV—LV — 60,6%, LV—SI — 17% (табл. 1).
Таблица 1. Локализация синовиальных кист фасеточных суставов в изучаемой группе
| Локализация кисты | n (%) |
| LI—LII | 1 (1,1) |
| LII—LIII | 3 (3,2) |
| LIII—LIv | 17 (18,1) |
| LIV—LV | 57 (60,6) |
| LV—SI | 16 (17) |
| Всего | 94 |
Средний период развития клинико-неврологических проявлений до момента хирургического лечения составил 7,2±6,8 мес (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-неврологические проявления синовиальных кист фасеточных суставов
| Проявление | n (%) |
| Корешковый компрессионный болевой синдром | 83* (88,3) |
| Болевой синдром в нижней части спины | 78* (83) |
| Двигательные расстройства | 15* (16) |
| Чувствительные расстройства | 37* (39,4) |
| Каудогенная перемежающаяся хромота | 3 (3,2) |
| Тазовые расстройства | 0 (3,2) |
Примечание. * — сочетанные клинико-неврологические проявления.
Типы выполненных оперативных вмешательств пациентам исследуемой группы представлены в табл. 3.
Таблица 3. Типы выполненных оперативных вмешательств
| Оперативное вмешательство | n (%) |
| Интерламинарная фенестрация стенки кисты и/или аспирация | 4 (4,3) |
| Интерламинэктомия | 41 (43,6) |
| Гемиламинэктомия | 10 (10,6) |
| Ламинэктомия | 4 (4,3) |
| Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации | 30 (31,9) |
| Резекция части фасеточного сустава с фиксацией | 3 (3,2) |
| Фасетэктомия с фиксацией | 2 (2,1) |
| Всего | 94 (100) |
Сохранения фасеточного сустава удалось достичь у 59 пациентов, частичная резекция фасеточного сустава была выполнена 33 пациентам, в 2 случаях потребовалось выполнение декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.
Оценка выраженности болевого синдрома в нижней части спины и в конечностях по ВАШ перед хирургическим вмешательством составила 7,5±3,5 см и 9,2±4,7 см соответственно. В раннем послеоперационном периоде (первые 7 сут) у подавляющего большинства (87,2%) пациентов отмечен полный или частичный регресс корешкового компрессионного болевого синдрома. Анализ выраженности болевого синдрома по ВАШ проводился в сроки 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства. Через 3 мес после оперативного лечения выраженность болевого синдрома была несколько выше среди пациентов, которым проводились стабилизирующие вмешательства (2,4±0,8 в спине, 2,0±0,8 в ногах), однако оценка через 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес показала достоверное снижение болевого синдрома как в нижней части спины, так и в конечностях, независимо от вида проведенного хирургического вмешательства (p<0,01) (табл. 4, 5).
Таблица 4. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в спине в сроки 7 дней, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства
| Вид операции | Значение по ВАШ | |||||
| 7 дней | 3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | 24 мес | |
| Ламинэктомия | 3,1±0,5 | 1,8±0,5 | 1,3±0,5 | 1±0,5 | 0 | 0 |
| Интерламинэктомия | 2,1±1,4 | 1,9±0,7 | 1,3±0,6 | 1,0±0,6 | 0,2±0,4 | 0±0,2 |
| Фенестрация/аспирация | 2,2±0,5 | 1,6±0,5 | 1,0±0,5 | 0,5±0,6 | 0,5±0,6 | 0 |
| Резекция части фасеточного сустава с фиксацией | 2,9±1,2 | 2,3±0,6 | 1,1±1 | 0,3±0.6 | 0,2±0,6 | 0 |
| Фасетэктомия с фиксацией | 3,0±1,4 | 2,4±0,8 | 1,5±1,7 | 1,0 | 0 | 0 |
| Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации | 2,2±1,5 | 1,7±0,9 | 1,1±0,8 | 0,8±0,6 | 0,2±0,4 | 0,1±0,3 |
| Гемиламинэктомия | 2,3±1,6 | 1,9±0,4 | 1,4±0,3 | 0,9±0,3 | 0,1±0,3 | 0 |
Примечание. Здесь и в табл. 5: ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Таблица 5. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в ногах в сроки 7 дней, 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес и 24 мес после оперативного вмешательства
| Вид операции | Значение по ВАШ | |||||
| 7 дней | 3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | 24 мес | |
| Ламинэктомия | 2,3±1,5 | 1,5±0,5 | 1,3±0,5 | 1±0,8 | 0 | 0 |
| Интерламинэктомия | 2,4±1,2 | 1,9±0,5 | 1±0,6 | 0,6±0,6 | 0,1±0,3 | 0±0,3 |
| Фенестрация/аспирация | 2±1,4 | 1,5±0,6 | 1,3±0,5 | 0,8±1,0 | 0,3±0,5 | 0 |
| Резекция части фасеточного сустава с фиксацией | 2,7±0,6 | 2,0±1,5 | 1,3±1,2 | 0,7±0,6 | 0,5±0,6 | 0 |
| Фасетэктомия с фиксацией | 2,9±0,7 | 2,1±0 | 1±0,2 | 0,8±0,4 | 0,5±0,7 | 0 |
| Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации | 2,4±1,1 | 1,8±0,6 | 1,1±0,6 | 0,7±0,6 | 0,1±0,3 | 0 |
| Гемиламинэктомия | 2,6±1,2 | 1,8±0,4 | 1±0,4 | 0,6±0,7 | 0 | 0 |
При оценке степени дееспособности пациентов по ODI перед выполнением оперативного вмешательства среднее значение составило 59±10%. В раннем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое улучшение показателя ODI — до 9±4% у 73 (77,7%) пациентов (p=0,03). В отдаленном периоде послеоперационного наблюдения также зафиксировано достоверное улучшение уровня дееспособности по ODI до 5±3% у 85 (90,4%) человек (p<0,001).
Нежелательные клинические явления в послеоперационном периоде выявлены у 9 (9,6%) больных (табл. 6).
Таблица 6. Нежелательные клинические явления после операции
| Осложнение | n | Вид оперативного вмешательства |
| Рецидив синовиальной кисты фасеточного сустава | 3 | Фенестрация и/или аспирация |
| Нестабильность в отсроченном периоде | 1 | Интерламинэктомия, гемиламинэктомия |
| Ликворея | 2 | Интерламинэктомия, гемиламинэктомия |
| Инфекция области хирургического вмешательства | 1 | Частичная резекция фасеточного сустава без фиксации, фасетэктомия с фиксацией |
| Синдром смежного уровня | 1 | Фасетэктомия с фиксацией |
| Эпидуральная гематома | 1 | Фасетэктомия с фиксацией |
Рецидивирование кист связано с неполным иссечением капсулы. Однако следует отметить, что в некоторых случаях стенка кисты была интимно спаяна с твердой мозговой оболочкой и ее иссечение связано с высоким риском ее повреждения.
Пациентка Л., 47 лет, с радикулопатией LIV—LV справа (7 баллов по ВАШ), обратилась в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в июле 2022 г. На МРТ была обнаружена синовиальная киста фасеточного сустава LIV—LV позвонков справа. Выполнена интерламинэктомия справа с последующим тотальным удалением синовиальной кисты и частичной (1/3) резекцией фасеточного сустава LIV—LV (рис. 3).
Рис. 3. Синовиальная киста фасеточного сустава LIV—LV позвонков справа.
а — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальный срез (Т2-взвешенное изображение); б — магнитно-резонансная томограмма, аксиальный срез (Т2-взвешенное изображение); в — внешний вид стенки синовиальной кисты и фасеточного сустава после выполнения интерламинэктомии и удаления гипертрофированной желтой связки (желтая стрелка); г — внешний вид ложа удаленной синовиальной кисты фасеточного сустава (желтая стрелка) и декомпримированного корешка спинного мозга; д — внешний вид удаленной синовиальной кисты с частью прилежащего фасеточного сустава.
С января 2015 г. по сентябрь 2022 г. в отделении спинальной нейрохирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России прооперированы 3476 пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника. Таким образом, отношение встречаемости синовиальных кист к грыжам межпозвонковых дисков в нашем исследовании составило 2,7 случая кист на 100 случаев межпозвонковых дисков, а соотношение частоты встречаемости у мужчин и женщин составило 1:1,6, что соответствует данным мировой литературы [11—14].
Ведущим звеном в патогенезе образования кист являются дегенеративные изменения суставов [13—15, 17, 18, 22]. Некоторые исследователи полагают, что появление синовиальных кист межпозвонковых суставов может быть осложнением декомпрессивных хирургических вмешательств при различных дегенеративных заболеваниях позвоночника [4, 16]. Вероятно, это связано с уменьшением высоты диска и повышением нагрузки на сустав.
По мнению ряда авторов, среди всех имеющихся методов хирургического лечения синовиальных кист [10, 13, 15, 18, 19—23] микрохирургическая декомпрессия невральных структур является наиболее эффективным и безопасным методом, который позволяет добиться регресса клинических проявлений при минимальной частоте осложнений [13, 15, 20—23]. Так, по мнению M. Bruder и соавт. [22], выполнение интерламинэктомии с микрохирургической декомпрессией невральных структур с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией (1/3 или 2/3), без последующей фиксации позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) позволяет достигнуть отличных и хороших клинических исходов в 77,7% случаев при среднем периоде наблюдения не менее 9 лет. При этом частота осложнений в послеоперационном периоде составила 7,8%. Аналогичного мнения в выборе тактики хирургического лечения пациентов с синовиальными кистами межпозвонковых суставов придерживаются F.L. Rolemberg Dantas и соавт. [23].
Результаты настоящего исследования во многом согласуются с данными наиболее крупных клинических серий — M. Bruder и соавт. [22] и F.L. Rolemberg Dantas и соавт. [23]. Мы также считаем, что наиболее эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с симптоматичными синовиальными кистами дугоотростчатых суставов является интерламинэктомия с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией (не более 1/3) без ригидной стабилизации оперированного сегмента. Применение ригидной стабилизации сопряжено с дополнительной травматизацией во время хирургического вмешательства, а также с более выраженным болевым синдромом в постоперационном периоде. Кроме того, согласно данным мультицентровых исследований, проведение ригидной стабилизации связано с более высоким риском развития синдрома смежного уровня, что требует в дальнейшем проведения повторного хирургического вмешательства, в связи с чем мы считаем обоснованным данный метод только при наличии нестабильности в ПДС, подтвержденной с помощью функциональной спондилографии [24, 25]. Применение интерламинарной фенестрации и/или аспирации сопряжено с высоким риском рецидивирования синовиальных кист в связи с сохранением капсулы, что является существенным недостатком данной методики.
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, исследование имеет ретроспективный характер с включением небольшого количества пациентов, что не могло не отразиться на статистическом анализе полученных данных. Во-вторых, в работе изучались результаты хирургического лечения пациентов только с истинными кистами фасеточных суставов, без включения псевдокист различного генеза. В-третьих, нами не изучено влияние различных соматических факторов на клинико-неврологические исходы исследуемой группы пациентов.
Интерламинэктомия с резекцией стенки кисты и сохранением целостности фасеточного сустава или частичной его резекцией без ригидной стабилизации оперированного сегмента является эффективным методом хирургического лечения пациентов с симптоматическими синовиальными кистами фасеточных суставов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Коновалов Н.А., Белобородов В.А., Оноприенко Р.А.
Сбор и обработка материала — Капровой С.В., Полуэктов Ю.М., Степанов И.А.
Статистический анализ данных — Степанов И.А., Бринюк Е.С.
Написание текста — Бринюк Е.С., Капровой С.В., Степанов И.А., Бычковский Н.И., Ким Д.С.
Редактирование — Коновалов Н.А., Белобородов В.А., Бринюк Е.С., Полуэктов Ю.М., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
