Введение

Нейропатия лицевого нерва характеризуется нарушением движений мимической мускулатуры с преимущественно односторонним поражением. Данное состояние может быть врожденным или приобретенным, возникая в результате травмы, опухоли головного мозга или паралича Белла [1]. Тяжесть нейропатии наиболее часто определяют по классификациям House-Brackmann (степень пареза мышц) и Sunnybrook (выраженность синкинезий) [2]. В зависимости от этиологии лечение нейропатии лицевого нерва варьирует от фармакологической коррекции или физиотерапии до инвазивных хирургических методов. Подходы к лечению могут различаться в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов, а также от возраста пациента [3].

Одним из осложнений пареза лицевого нерва являются синкинезии, развивающиеся через 4—6 мес после острого поражения нерва и представляющие собой непроизвольное сокращение различных мышц лица при выполнении произвольного, определенного мимического движения [4]. Морфологической основой развития лицевых синкинезий является повреждение аксонов лицевого нерва с их последующим неправильным ростом, так называемая аберрантная реиннервация [5]. Возможно также развитие нейропраксии, т.е. преходящей блокады проведения импульса по лицевому нерву без повреждения аксонов [6]. Другими механизмами развития синкинезий считаются повышенная возбудимость ядра лицевого нерва, эфаптическая передача (импульс в одном аксоне генерирует потенциалы действия в параллельном) и реорганизация высших корковых функций [7].

Инъекции ботулинического токсина типа А (БТА), направленные на ослабление непроизвольного (синкинетического) мышечного движения с одновременным сохранением произвольных движений, являются признанным и эффективным методом лечения лицевых синкинезий [8]. Инъекции БТА в мышцу, противодействующую произвольному мышечному движению, также могут увеличить экскурсию предполагаемого движения. К настоящему времени накоплен опыт введения БТА практически во все мимические мышцы лица и платизму [9]. Трансоральная инъекция БТА в щечную мышцу используется при прикусывании щеки, трудностях при приеме пищи и нарушениях речи [10].

Ранее нами было показано, что в формировании синкинезий значимым является не только нарушение функции паретичных мышц пораженной стороны, но и гиперфункция мимических мышц непораженной стороны. Было также установлено, что применение ботулинотерапии позволяет снизить вероятность возникновения поздних осложнений лицевой нейропатии, а для эффективной коррекции синкинезий необходимо снижение гипертонуса мимических мышц непораженной стороны [11]. Однако для оценки долгосрочной эффективности ботулинотерапии требовалось более длительное наблюдение. В мировой литературе исследований, посвященных долгосрочному ведению пациентов с синкинезиями, также недостаточно.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность длительной ботулинотерапии у пациентов с синкинезиями вследствие нейропатии лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств.

Материал и методы

В 2013—2018 гг. в ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (далее — НМИЦН) проведено проспективное исследование, в которое были включены 150 пациентов с острой нейропатией лицевого нерва, возникшей после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мостомозжечкового угла. Сопоставлялись результаты лечения в двух группах: 1-я группа — 103 (68,7%) больных, которым был назначен БТА (IncobotulinumtoxinA; IncoBoNT), 2-я группа — 47 (31,3%) больных, которым в качестве основной терапии было назначено лейкопластырное натяжение [12]. Анализ послеоперационного периода ограничился 3-летним наблюдением, но лечение больных продолжено до 5 лет в соответствии с изначально заявленным протоколом исследования (повторные визиты 1 раз в 4—6 мес, подбор дозировки препарата в соответствии с имеющейся симптоматикой). К окончанию этого срока в группе, доступной для полноценного катамнестического исследования, остались 86 пациентов, данные которых анализируются в настоящей работе. Эти больные также разделены на две группы: 1-я группа (основная) — 57 пациентов (28 (49,1%) мужчин и 29 (50,9%) женщин в возрасте 42,8±8,7 года), получавших ботулинотерапию, 2-я группа (контрольная) — 29 пациентов (15 (51,7%) мужчин и 14 (48,3%) женщин в возрасте 48,6±11,1 года), получавших другие виды лечения.

Среди пациентов, включенных в исследование, 57 (66,3%) были после удаления невриномы слухового нерва (36 (63,2%) — в 1-й группе и 21 (72,4%) — во 2-й; p>0,05) и 29 (33,7%) — после удаления менингиомы (21 (36,8%) — в 1-й группе и 8 (27,6%) — во 2-й; p>0,05). У большинства пациентов (48,8%; n=42) размер опухоли составил 30—49 мм, у ¹/₃ (34,9%; n=30) — >40 мм, у 14 (16,3%) — <30 мм.

Эффективность лечения оценивалась клинически с оценкой жалоб, провоцирующих факторов, применением мимических проб в покое и при произвольной активности. Оценка тяжести нейропатии лицевого нерва в остром периоде проводилась с использованием шкалы House—Brackmann. Для оценки симметрии лица и синкинезий в позднем послеоперационном периоде использовалась шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (SFGS). Самостоятельно пациенты заполняли шкалу Facial Disability Index (FDI).

Статистическая обработка результатов проводилась с применением Microsoft Excel и статистического программного обеспечения SPSS 26.0. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты

Сразу после операции тяжесть нейропатии лицевого нерва была сопоставима в обеих группах и соответствовала 2 баллам по шкале House—Brackmann в 14,0% (n=12) случаев (в 15,8 и 10,3% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05), 3 баллам — в 27,9% (n=24) случаев (в 28,1 и 27,6% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05), 4 баллам — в 39,5% (n=34) случаев (в 35,1 и 48,3% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05) и 5 баллам — в 18,6% (n=16) случаев (в 21,1 и 13,8% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05).

Через 6 мес после начала лечения в обеих группах наблюдалась положительная динамика, которая выражалась в снижении степени выраженности нейропатии лицевого нерва. Так, пациентов с 1 баллом по шкале House—Brackmann было 20,9% (n=18), при этом в 1-й группе их было статистически значимо больше, чем во 2-й (24,6 и 13,8% соответственно; p<0,05); с 2 баллами — 23,3% (n=20), различий между группами не наблюдалось (22,8 и 24,1% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05); с 3 баллами — 27,9% (n=24) (29,8 и 24,1% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05); с 4 баллами — 24,4% (n=21), большинство пациентов были из 2-й группы (19,3 и 34,5% в 1-й и 2-й группах соответственно; p<0,05); с 5 баллами — 3,5% (n=3) (3,5 и 3,4% в 1-й и 2-й группах соответственно; p>0,05).

Синкинезии были у 100% пациентов, включенных в исследование, поскольку все пациенты, у которых синкинезии отсутствовали или регрессировали, закончили лечение и наблюдение в течение первых 3 лет исследования. Чаще всего это были веко-губные (59,3%) и губно-пальпебральные (70,9%), оро-окулярные окуло-оральные синкинезии. Пациентов беспокоили непроизвольные подергивания, гипертрофия жевательных мышц на непораженной стороне, сухость глаза и слезотечение (синдром Богорада). На фоне лечения в 1-й группе отмечалось статистически значимое снижение частоты непроизвольных подергиваний, симптома Хвостека на непораженной стороне, гипертрофии жевательных мышц на непораженной стороне (p<0,05), тогда как частота сухости глаза и симптома Богорада в данной группе увеличилась. Различия в периоды 1 год и 5 лет после операции не были статистически достоверными (p>0,05). Во 2-й группе к 5-му году исследования отмечалось увеличение частоты всех вышеперечисленных симптомов, однако статистически значимые различия также отсутствовали, что может быть связано с небольшим размером анализируемой выборки (p>0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика клинической симптоматики у пациентов на фоне лечения

При оценке по шкале SFGS за период от 1 года до 5 лет после повреждения лицевого нерва у пациентов 1-й группы показатели симметрии покоя улучшились на 5 баллов, симметрии произвольных движений и синкинезий остались на прежнем уровне, а общее состояние лицевой мускулатуры снизилось на 2 балла. Во 2-й группе в течение 5 лет исследования показатели симметрии покоя, синкинезий и общее состояние лицевой мускулатуры не изменились, а симметрия произвольных движений улучшилась на 8 баллов (табл. 2).

Таблица 2. Данные шкалы Sunnybrook Facial Grading System Scale

Примечание. Здесь и в табл. 3: Данные представлены в виде среднего квартиля (50%) и нижнего и верхнего квартилей [25%; 75%].

В целом в течение анализируемого периода не наблюдалось статистически значимых различий внутри групп, однако на протяжении всего периода показатели в 1-й группе были статистически значимо лучше, чем во 2-й, по всем подшкалам: симметрия покоя (p<0,01), симметрия произвольных движений (p<0,01), синкинезии (p<0,01) и общее состояние лицевой мускулатуры (p<0,01).

Анализ динамики физического и социального функционирования по шкале FDI также выявил статистически значимые различия между пациентами 1-й и 2-й групп на всех контрольных точках исследования: показатели физического и социального функционирования были статистически значимо лучше среди пациентов 1-й группы через 1 год (p<0,01), 2 года (p<0,01), 3 года (p<0,01) и 5 лет (p<0,01) после оперативного вмешательства (табл. 3). В целом в 1-й группе в период от 1 года до 5 лет после поражения лицевого нерва показатели физического функционирования улучшились на 14 баллов, а социального — уменьшились на 5 баллов. Во 2-й группе данные параметры уменьшились на 2 и 15 баллов соответственно.

Таблица 3. Динамика физического и социального функционирования по шкале Facial Disability Index

Примечание. FDI — Facial Disability Index.

В течение 5-летнего наблюдения нами не зарегистрировано случаев, когда пациентам потребовалось бы увеличение дозировки препарата или изменение схемы лечения.

Обсуждение

Для лечения асимметрии, обусловленной нейропатией лицевого нерва, с 1987 г. используется БТА [11]. Среди консервативных методов лечения терапия БТА показала многообещающие результаты в восстановлении нормальных черт лица [12] и получила широкое признание в клинической практике благодаря длительному эффекту и возможности адаптировать лечение к индивидуальным потребностям пациента. Оптимальная схема инъекций, кратность сессий и доза в каждой группе мышц, необходимая для восстановления симметрии лица, подбираются индивидуально и основываются на опыте врача, хотя существуют исследования, в которых авторы обобщают имеющиеся диапазоны доз для каждой точки инъекции и группы мышц [13].

Многими авторами показана эффективность ботулинотерапии в лечении раннего и позднего нейропатического синдрома [14—16]. Так, в систематический обзор F. de Jongh и соавт. (2023) было включено 34 исследования, которые охватывали 1314 пациентов. Авторы пришли к заключению, что, несмотря на множество стратегий лечения синкинезий, включающих введение БТА в различных дозировках, с разными временными интервалами и в различных точках, индивидуальный паттерн жалоб и клинических симптомов затрудняет создание стандартизированного протокола лечения с помощью БТА. Стратегия долгосрочного лечения синкинезий должна быть сосредоточена на разработке индивидуального подхода к лечению, а не на попытках стандартизировать терапию. S. Alipour и соавт. (2021) был проведен ретроспективный анализ лечения синкинезий различными формами БТА в период с 1998 по 2018 г. Повторно препарат вводили 73 пациентам. Медиана количества процедур составила 18, медиана интервала лечения — 3,0 мес. Во время начального лечения круговая мышца глаза и подбородочная мышца были наиболее частыми (94%) местами инъекций. При повторном лечении количество точек введения препарата значительно увеличилось (p<0,0001), в то время как дозировка БТА, вводимого в одну мышцу, оставалась стабильной. Начальная доза составляла 24 ЕД (95% доверительный интервал (ДИ) 22—27 ЕД) для OnabotulinumtoxinA (OnaBoNT) и IncoBoNT, 69 ЕД для AbobotulinumtoxinA (AboBoNT) (95% ДИ 44—94 ЕД). Авторы наблюдали необходимость в значительном увеличении дозы препаратов OnaBoNT и IncoBoNT (p<0,0001) во время длительной терапии. Временные интервалы между инъекциями были стабильными для всех трех препаратов ботулотоксина (p>0,05). Авторы пришли к заключению, что длительное ведение пациентов с синкинезиями требует значительного изменения дозировки и схемы введения БТА [17]. В проведенном нами исследовании не наблюдалось необходимости изменения дозировки IncoBoNT, что может свидетельствовать о большей эффективности данной формы БТА для лечения синкинезий мимических мышц.

В проведенном исследовании мы пошли по пути более длительного наблюдения и лечения пациентов с нейропатией лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств и получили отличные результаты как в виде регресса функциональных нарушений, так и в улучшении качества жизни пациентов на фоне длительной ботулинотерапии, что свидетельствует об ее эффективности и безопасности при многолетнем использовании.

Все чаще появляются сообщения об иммуногенности длительного лечения некоторыми препаратами БТА, развитие которой зависит от таких факторов, как состав препарата, предшествующий опыт лечения БТА, белковая нагрузка препарата, дозировка на сеанс, продолжительность лечения и продолжительность интервала между инъекциями [18, 19]. IncoBoNT содержит только терапевтический нейротоксин, без дополнительных белков или других веществ, таких как, например, флагеллин, способствующих образованию нейтрализующих антител [20]. Существующие данные свидетельствуют о том, что уровень нейтрализующих антител ниже для препаратов, в которых отсутствуют вспомогательные белки (IncoBoNT) [19], что объясняет отсутствие необходимости изменения дозировки препарата в нашем исследовании.

Заключение

Таким образом, более длительное наблюдение и лечение пациентов с поздним нейропатическим синдромом с развитием синкинезий способствует лучшему восстановлению функции мимической мускулатуры и восстановлению симметрии лица, что существенно повышает качество жизни пациентов. Терапевтическая коррекция нарушений функций мимической мускулатуры после нейрохирургических вмешательств при помощи БТА существенно облегчает реабилитационные мероприятия, что позволяет рекомендовать данный метод для внедрения в клиническую практику нейрохирургических и реабилитационных отделений, в том числе для длительного использования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шиманский В.Н., Орлова О.Р., Захаров В.О.

Сбор и обработка материала — Акулов М.А., Таняшин С.В.

Статистическая обработка — Акулов М.А., Пошатаев В.К.

Написание текста — Акулов М.А., Пошатаев В.К., Таняшин С.В.

Редактирование — Шиманский В.Н., Орлова О.Р., Захаров В.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.