Введение

Болезнь Паркинсона (БП) является вторым по распространенности нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера [1]. Инвалидизация и смертность от БП в мире растут быстрее, чем от любого другого неврологического расстройства, а ее распространенность за последние 25 лет выросла вдвое. В настоящее время более 6 млн человек в мире живут с этим диагнозом, а прогнозируемое число больных к 2050 г. — 12 млн человек [2, 3]. В Российской Федерации (РФ) нет единого регистра больных БП, однако исследования показывают, что число пациентов в РФ составляет от 250 до 300 тыс. [4].

Несмотря на значительное социальное и экономическое бремя БП, существует глобальное неравенство в доступности неврологических ресурсов для ее лечения [5]. В 2022 г. был опубликован документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Шесть действий по устранению глобальных различий в заболеваемости паркинсонизмом: приоритет Всемирной организации здравоохранения» [6]. Он определяет шесть основных направлений: изучение бремени БП; пропаганда и осведомленность населения и врачей; возможные меры профилактики БП; диагностика, лечение и уход; поддержка ухаживающих и научные исследования в данной области. Принятие таких документов свидетельствует о высокой глобальной ценности изучения БП и означает, что государства-участники ВОЗ берут на себя обязательства по борьбе с распространением, улучшению диагностики и лечения, повышению качества оказания медицинской помощи путем увеличения финансирования услуг и исследований в области БП.

Цель исследования — оценка состояния оказания нейрохирургической и неврологической помощи пациентам с БП в РФ в сопоставлении с данными литературы.

Материал и методы

В 2022 г. под эгидой Национального общества по изучению БП и расстройств движений был проведен опрос неврологов с целью анализа ситуации с лечением БП в регионах РФ. В анкету включены 33 вопроса, ответы на которые получены от 58 респондентов — специалистов по лечению БП. Подробный анализ исследования завершается и будет опубликован. В настоящей работе представлена часть результатов, касающихся только хирургического лечения.

Данные по нейрохирургическому лечению пациентов с БП были получены в результате сбора информации по хирургической активности лечебных учреждений РФ Обществом специалистов по стереотаксической и функциональной нейрохирургии и Российским подразделением Международного общества нейромодуляции. В работе приняло участие большинство медицинских учреждений, занимающихся хирургическим лечением БП.

Результаты и обсуждение

Доступность специализированной неврологической помощи пациентам с болезнью Паркинсона

Опрос показал, что всего около 35 городов РФ имеют специалистов по экстрапирамидной патологии (рис. 1), однако официальный статус есть лишь у 43,1% неврологических экстрапирамидных центров (ЭЦ) или кабинетов. При кафедрах неврологии, научных центрах или лечебных учреждениях существуют 56,9% ЭЦ. Более 30 пациентов с БП в месяц консультируют 46,6% респондентов, 84,5% направляют пациентов на нейрохирургическое лечение, большая часть (51,7%) направляет от 1 до 5 пациентов и 14,2% — более 10 пациентов в год.

Рис. 1. Экстрапирамидные центры, кабинеты и специалисты по двигательным расстройствам в федеральных округах РФ (данные анкетирования неврологов под эгидой Национального общества по изучению болезни Паркинсона в 2022 г.).

Эти данные показывают, что в РФ отсутствует развитая сеть официальной помощи пациентам с БП и другими нейродегенеративными заболеваниями, как, например, она организована для больных с острым нарушением мозгового кровообращения и демиелинизирующими заболеваниями, в результате чего страдают ее доступность и качество. Отсутствует система предоставления комплексной реабилитации пациентам, что связано с низким объемом финансирования программ реабилитации по клинико-статистическим группам и отсутствием БП в списке приоритетных заболеваний в отличие от инсульта и рассеянного склероза.

Кроме того, периодически возникают проблемы с лекарственным обеспечением пациентов. Санкционная политика Евросоюза и США привела к ограничению поставок систем для стимуляции глубоких структур головного мозга (DBS, deep brain stimulation). Реализация нового для РФ метода лечения БП — интестинальный гель с леводопой-карбидопой («Дуодопа»), — включенного в программу госгарантий в 2022 г., продвигается низкими темпами. Аналогичные проблемы существуют во всем мире и требуют срочных мер здравоохранения для удовлетворения медицинских и социальных потребностей людей с БП, изменения глобальной политики в области здравоохранения для реализации стратегий, ориентированных на БП [7].

Очевидно, что развитие нейрохирургического лечения БП невозможно в отрыве от специалистов, занимающихся ведением пациентов с БП. Исследования показывают, что объемы операций по имплантации систем DBS на примере США выше в регионах, имеющих специализированные неврологические центры двигательных расстройств [8].

Направление пациентов с болезнью Паркинсона для нейрохирургического лечения

Как показало исследование, проведенное в 2008—2018 гг. на базе ЭЦ (кафедра неврологии РМАНПО, Федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья ФМБА) и центра DBS (ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России — НМИЦН), из 668 пациентов, направленных неврологами или обратившихся самостоятельно в ЭЦ для отбора на хирургическое лечение, 525 (78,6%) получили отказы как не подходящие для нейрохирургии [9]. Из 143 (21,4%) больных, направленных в НМИЦН, 63 (9,4%) получили отказы либо воздержались от хирургического лечения, и лишь 80 (12%) из 668 пациентов были прооперированы. Основными причинами отказа от операции являлись: раннее направление, неадекватная медикаментозная терапия, атипичный паркинсонизм или наличие у пациента леводопа-негативных симптомов, присутствие когнитивных или психических нарушений, выраженные структурные изменения на магнитно-резонансной томографии (МРТ).

За 10 лет благодаря образовательным мероприятиям, повышению осведомленности как пациентов, так и врачей о критериях отбора уменьшилось количество самостоятельных обращений. Большее число пациентов стали направляться неврологами, увеличилось число «подходящих» кандидатов для DBS. Тем не менее до сих пор существует недостаточное понимание неврологами первичного звена того, кто является кандидатом на инвазивные методы лечения.

В мире предпринимаются попытки разработки инструментов быстрого принятия решений о направлении кандидатов на инвазивное лечение [10]. Из существующих можно привести в пример онлайн-форму MANAGE-PD, Флоридский хирургический опросник для БП (FLASQ-PD) и инструмент Stimulus для скрининга кандидатов на DBS [11—13]. Нами также ведется разработка онлайн-опросника, который позволит принять такое решение неврологу непосредственно на приеме (см. таблицу).

Шкала-опросник для быстрого принятия решений о направлении пациентов c болезнью Паркинсона в нейрохирургический центр

Опросник позволяет классифицировать пациентов с БП на группы: 1-я группа — подходящий кандидат, 2-я группа — неподходящий кандидат, 3-я группа — пациент, требующий дальнейшей оценки в динамике. Оптимальные пороги отсечения определены на основании результатов ROC-анализа с помощью индекса Юдена. Пациенты, набравшие 7,5 балла и более, расцениваются как подходящие для операции (может быть рекомендовано направление в нейрохирургический центр), <7,5 баллов — как неподходящие (рекомендовано продолжение консервативного лечения).

Потребность в количестве DBS и в нейрохирургических центрах, занимающихся лечением болезни Паркинсона

Согласно полученным данным, в РФ в год имплантируется около 150 систем DBS при БП. На протяжении последних 20 лет количество операций выросло от единичных в одном центре до 130 имплантаций в 2018 г. и 159 — в 2021 г. (рис. 2). Одновременно до 12 увеличилось количество учреждений, выполняющих DBS (далее — центр DBS). Одно учреждение специализируется только на фокусированном ультразвуке, одно — занимается только радиохирургией. В 2001 г. в РФ были зарегистрированы системы Medtronic, затем появились другие производители (St. Jude Medical/Abbott в 2012 г., Boston Scientific в 2015 г.). Отечественных систем DBS пока нет.

Рис. 2. Динамика количества DBS при болезни Паркинсона в РФ (а) и соотношение радиочастотных абляций и DBS в 2021 г. (б) по данным единого опросника функциональных нейрохирургов.

Текущая потребность в DBS при БП не ясна. Анализ международных публикаций показал, что частота DBS варьирует от 3 (Южная Корея, 2015 г. [14]) до 13—15 (Австралия, 2013 г. [15]) на 1 млн человек в год. В Канаде (2015—2016), Швейцарии (2012) и США (2007) годовой уровень DBS составил 10, 10 и 8 случаев на 1 млн населения соответственно [16—18]. При экстраполяции этих показателей на население нашей страны получается, что в год в РФ должно выполняться около 1500 операций DBS только при БП (рис. 3). Очевидно, что количество выполняемых операций далеко от этой цифры. С другой стороны, центры, которые функционируют сегодня, не смогут выполнить такой объем вмешательств.

Рис. 3. Потребность в DBS при болезни Паркинсона по федеральным округам РФ (показано синим цветом): экстраполяция данных в зависимости от численности населения.

Красным цветом показано количество существующих федеральных центров, оранжевым цветом — количество региональных центров. Черным цветом обозначена численность населения в округе.

P. Kalakoti и соавт. классифицировали центры DBS на центры большого объема, выполняющие более 45 имплантаций в год, среднего — от 5 до 45, и малого — менее 5 операций в год [18]. Наш анализ (2020) показал, что в РФ из 11 центров DBS, представивших данные, только 1 соответствует критериям центра большого объема, 8 — среднего, 2 — малого (рис. 4). Нет единого мнения относительно минимального или оптимального количества DBS, которое должно выполняться в учреждении за год, чтобы обеспечить высокое качество операций и сократить кривую обучения нейрохирурга. Исследование F. Seijo и соавт. показало, что кривая обучения составила 2 года [19]. Было высказано предположение, что для квалифицированного нейрохирурга требуется опыт минимум 200 операций DBS, и что 20 пациентов в год считаются минимальным числом, необходимым для учреждения [20].

Рис. 4. Количество операций DBS в федеральных и региональных центрах Российской Федерации, выполненных в 2020 г. (указаны центры, предоставившие данные по единому опроснику).

Международная практика в отношении количества центров DBS различна. Так, в Китае наблюдалось увеличение количества центров DBS и количества операций с 312 (1998—2003) до 1700 (2003—2009) [21]. Значительное увеличение объема имплантаций произошло после появления собственных систем нейростимуляции. Более 15 тыс. пациентов прошли DBS в 180 учреждениях, но большинство центров выполняло менее 10 операций в год. Напротив, количество DBS в Японии снизилось с 966 в 2015 г. до 761 в 2018 г., что обусловлено активным внедрением фокусированного ультразвука под МРТ-контролем и интестинального введения геля с леводопой-карбидопой. Среди 44 учреждений Японии, проводящих DBS, большинство выполняло менее 2 операций в месяц. В Индии ежегодно проводится около 450 имплантаций в ³/₄ государственных нейрохирургических центров, из них 12 центров выполняют не менее 10 операций DBS, 12 — имеют меньшее количество случаев в год [22]. В Южной Корее ежегодно имплантируется около 150 систем DBS в 20 центрах [14]. В 16 центрах Австралии в 2013 г. проведено около 350 операций [15]. В Швейцарии осуществляется около 80 имплантаций в 6 центрах в год и на государственном уровне было принято решение не увеличивать количество центров с целью предотвращения потери качества лечения [17].

В РФ существует проблема маршрутизации пациентов, нуждающихся в DBS, в связи с чем ряд центров, получающих квоты на DBS, находится в поиске подходящих пациентов, а центры, имеющие возможность выполнять большое количество операций и отработанную схему направления пациентов, ограничены недостаточными объемами финансирования. Выделение какому-либо центру малого количества квот приводит к длительному приобретению опыта, непропорциональному распределению операций в течение года.

Послеоперационное ведение пациентов с DBS

Хороший клинический результат DBS напрямую зависит от качества послеоперационного неврологического ведения. Первичное программирование стимулятора начинается в центре DBS. Повторные программирования необходимы для повышения эффективности лечения, проводятся через 3—6 мес после операции и далее в среднем 1 раз в год. Программирование может занимать до нескольких часов, так как после настройки параметров стимуляции проводятся повторный осмотр и дополнительная коррекция программы на фоне приема очередной дозы противопаркинсонических препаратов. Эффект изменения программы стимуляции может развиваться в течение нескольких суток. При необходимости цикл коррекции программы может повторяться в течение 2—3 дней. Между тем в настоящее время подбор и коррекция программы нейростимуляции и медикаментозной терапии осуществляются в рамках амбулаторной консультативной помощи, оплачиваются как стандартный прием врача-невролога и не соответствуют затраченному времени и усилиям врача. Трудоемкость программирования и отсутствие адекватного финансирования ведут к низкой мотивации неврологов к работе с данной категорией пациентов. Так, согласно данным опроса, 87% ответивших наблюдают от 1 до 5 пациентов с DBS в месяц, занимаясь только медикаментозной поддержкой, не программируя стимуляторы. Известно, что у 30% пациентов, направляемых в специализированные центры с жалобами на недостаточный эффект нейростимуляции, имеет место неоптимальное программирование [23]. Как показывают результаты опроса, 82,8% специалистов по БП хотели бы заниматься программированием, если бы оно входило в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Очевидно, что данный вопрос требует решения, которым, по нашему мнению, могло бы стать выделение новой клинико-статистической группы «Настройка нейростимулятора при экстрапирамидных заболеваниях» с достойным коэффициентом затратоемкости. Ведение пациентов на базе ЭЦ позволит разгрузить центры DBS.

Экономическое бремя болезни Паркинсона и экономическая эффективность DBS

Оценка экономической эффективности лечения является важным аспектом в принятии решений на государственном уровне. Несмотря на доказанную эффективность, DBS при БП остается ограниченной к применению в связи с высокой стоимостью. Стоимость медикаментозной терапии БП составляет от 31 332 до 563 327$ на человека. Стоимость DBS варьирует от 43 232 до 610 609$ [24]. Основной вклад в стоимость DBS вносят затраты на операцию (55%), лечение хирургических осложнений (23%), замена генератора импульсов (9%). Затраты на контрольные осмотры, медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение составляют 1—5% общей стоимости [25].

В 2023 г. опубликован метаанализ, включивший 14 исследований по экономической эффективности DBS [26]. Авторы показали, что первоначальные затраты, связанные с хирургическим вмешательством и лечением потенциальных осложнений, значительно перевешиваются преимуществами DBS в виде улучшения качества жизни и снижения затрат на лекарства по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозную терапию. В исследованиях с более длительным временным горизонтом (от 15 лет до конца жизни) наблюдается значительная дополнительная чистая выгода при DBS (в среднем 40 504,81$ на пациента). Таким образом, получены дополнительные доказательства в пользу экономической эффективности DBS в сравнении с медикаментозной терапией при БП. Это позволяет предполагать, что увеличение расходов здравоохранения в виде первоначальных хирургических затрат может быть сбалансировано долгосрочными преимуществами [26—28].

В РФ не проводилось исследований экономической эффективности DBS. Контрольные визиты пациентов с нейростимуляторами не подлежат отдельному учету. Очевидно, что такие данные важны для принятия решений на государственном уровне.

Глобальные различия в подходах к DBS

Результаты Международного исследования применения DBS в Азии и Океании показали, что основными препятствиями для развития и доступности DBS стали: недостаточное количество направлений на хирургическое лечение из-за ограниченного понимания медицинскими работниками показаний (69%); страх пациентов перед операцией на головном мозге (59%); высокая стоимость устройства и процедуры (41%) [21]. Проблемы затрат на хирургическое лечение были особенно актуальны в развивающихся странах, где основной формой оплаты операций служил бюджет пациента. В развитых странах страхование и государственная поддержка покрывали расходы на оборудование и больничные услуги во всех центрах DBS, что делало лечение потенциально более доступным. Тем не менее многие страны до сих пор не имеют доступа к DBS. Интересны различия практики программирования стимуляторов в развивающихся азиатских и развитых западных странах. В азиатских странах программирование DBS выполнялось в 66% случаев неврологами и в 34% — нейрохирургами. В большинстве клиник Европы программированием стимуляторов занимаются обученные медсестры или неврологи. В США достаточно часто в программировании принимают участие представители фирм-производителей, а нейрохирурги вовлечены редко.

В 2021 г. проведен веб-опрос для выявления различий в глобальных подходах к DBS [29]. Согласно ему, 91,5% опрошенных из 59 стран ответили, что их центру перед DBS требуется оценка пациента специалистом по двигательным расстройствам. Прямое направление на хирургию от невролога или специалиста по расстройствам движений происходило в 11,2 и 19,7% случаев соответственно. Тест с леводопой при отборе проводили 90% респондентов. При этом 15,2% респондентов считали необходимой разницу по шкале UPDRS-3 OFF/ON >50%, 37,3% — >33%, а 51,3% — использовали индивидуальный подход. Продолжительность БП до рассмотрения DBS, по мнению 81% опрошенных, должна быть не менее 3—4 лет, 6,3% — не менее 7 лет, а 18% — ее не учитывали. Полное нейропсихологическое обследование перед DBS проводилось в 46,2% центров только в случае выявления когнитивных нарушений скрининговыми шкалами; 12,2% респондентов не проводили нейропсихологическое обследование. Окончательное решение о проведении DBS принималось специальным DBS-консилиумом в 46,5% случаев, только специалистом по двигательным расстройствам — в 18,7%, специалистом по БП и нейрохирургом без консилиума — в 24,3%, только нейрохирургом — в 10,4% [29].

Заключение

За 20 лет с момента появления современных систем DBS в РФ сформирована система нейрохирургической помощи больным с БП в 14 центрах страны. В последние годы наблюдается плато в количестве операций и центров.

Препятствия для дальнейшего развития DBS в РФ можно разделить на три категории: проблемы отбора и маршрутизации пациентов, сложности организации и финансирования операций, несовершенство организации послеоперационного ведения пациентов.

Проблема отбора пациентов охватывает недостаточную информированность врачей и пациентов о возможностях хирургического лечения, значительные различия в понимании неврологами того, кто является подходящим кандидатом для DBS, что мешает направлению пациентов, у которых операция будет эффективной, или, наоборот, приводит к направлению больных, которые не получат долгосрочного положительного результата. До сих пор существует страх неврологов, врачей других специальностей и пациентов перед имплантированным устройством. Для преодоления этих проблем необходим стандартизированный российский протокол скрининга пациентов для DBS.

Проблема материального обеспечения включает недостаточное количество квот на DBS, не удовлетворяющее существующие потребности, а также неравномерное распределение квот между центрами. Отдельную проблему представляет замена генераторов импульсов в связи с истощением ресурса батареи — неравномерное наличие квот и расходных материалов в течение года ограничивает возможности центров по своевременной замене генераторов импульсов, что может привести к резкому ухудшению состояния пациентов, вплоть до возникновения жизнеугрожающих ситуаций.

Проблемы послеоперационного ведения пациентов обусловлены высокой концентрацией прооперированных пациентов в центрах DBS вследствие недостатка центров поддержки по месту проживания. Отсутствие «узаконенной» поддержки пациентов с DBS в системе ОМС, необходимость регулярного обращения в DBS-центр по нехирургическим показаниям увеличивают непрямые затраты бюджета.

Способы решения проблем функциональной нейрохирургии экстрапирамидных расстройств в РФ мы видим в оптимизации неврологической помощи пациентам (расширении сети центров экстрапирамидной патологии), производстве отечественных систем для нейростимуляции, усовершенствовании распределения квот с учетом реальных возможностей центров, специализированной подготовке неврологов для экстрапирамидных центров и нейрохирургов для центров DBS, адекватном финансировании и систематизации послеоперационного ведения пациентов с БП.

Авторы выражают глубокую благодарность неврологам и нейрохирургам Российской Федерации, принявшим участие в опросах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Томский А.А., Бриль Е.В., Гамалея А.А.

Сбор и обработка материала — Томский А.А., Бриль Е.В., Гамалея А.А., Поддубская А.А.

Статистический анализ данных — Томский А.А., Бриль Е.В., Гамалея А.А., Поддубская А.А.

Написание текста — Томский А.А., Бриль Е.В., Гамалея А.А.

Редактирование — Федорова Н.В., Левин О.С., Иллариошкин С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.