Список сокращений

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ДИ — доверительный интервал

КВП — краниовертебральный переход

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

STROBE — The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, Международные рекомендации по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований

Введение

Первичные опухоли, располагающиеся в позвоночном канале, составляют приблизительно 5—10% всех опухолей центральной нервной системы; 70—80% из них — экстрамедуллярные образования [1]. Наиболее распространенными гистологическими типами являются менингиомы (29%) и шванномы (24%) [2]. Область краниовертебрального перехода (КВП) является наиболее редкой локализацией образований данной группы, с преобладанием менингиом (около 75%). Шванномы встречаются реже, в соотношении 3:1 к менингиомам [1, 3—5].

Лечение опухолей данной группы представляет собой значимую проблему ввиду сложности ранней диагностики, сложной анатомии, недостаточной разработанности подхода к хирургическому лечению и высокой частоты осложнений [1, 3—6].

Традиционные хирургические доступы удаления интрадуральных опухолей давно вошли в повседневную практику нейрохирургов. Минимально инвазивные доступы появились как альтернатива с целью снижения осложнений, но требуют специального оборудования и обучения [7—18, 21].

Минимально инвазивное удаление экстрамедуллярных опухолей на уровне КВП является более сложной задачей в сравнении с другими сегментами позвоночника. Это связано с анатомией области, близостью V3- и V4-сегментов позвоночной артерии, IX—XII пар черепно-мозговых нервов и ствола головного мозга [1, 3, 4]. Значимой проблемой является отсутствие единого подхода к выбору оптимального хирургического доступа к данной локализации [9]. Поиск источников литературы в научных базах PubMed, Medline, EMBASE и Cochrane Library продемонстрировал отсутствие высокоуровневых исследований, посвященных использованию задних минимально инвазивных доступов для хирургического лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями на уровне КВП: в ходе поиска найдено 2 исследования, описывающих использование таких доступов у небольшого числа пациентов [17, 18].

Цель исследования — описать опыт лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями на уровне КВП с использованием минимально инвазивных хирургических доступов, разработанных на базе спинального отделения ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

Материал и методы

Дизайн и продолжительность исследования

Выполнено проспективное наблюдательное когортное исследование группы пациентов согласно Международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (STROBE) [19] в период с 2016 по 2021 г.

Критерии соответствия

В основу исследования положен анализ результатов обследования и лечения 29 пациентов с экстрамедуллярными опухолями на уровне КВП, оперированных во ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с применением минимально инвазивных задних доступов. Общая характеристика исследуемой группы пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Исследуемые параметры

Оценивались следующие параметры: 1) предоперационный и послеоперационный неврологический статус; 2) объем кровопотери; 3) продолжительность оперативного вмешательства; 4) выраженность болевого синдрома в области оперативного вмешательства по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); 5) параметры вызванных моторных потенциалов (MEP); 6) радикальность резекции; 7) сроки активизации и длительность госпитализации; 8) качество жизни по шкале EQ-5D-5L в период через 3 и 12 мес после вмешательства; 9) виды нежелательных клинических явлений (ликворея и инфекционные осложнения).

Описание хирургического вмешательства

Всем пациентам выполняли комплексное клинико-неврологическое обследование, а также мультиспиральное компьютерно-томографическое (МСКТ) и магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследования шейного отдела позвоночника и КВП с внутривенным контрастированием. После оперативного вмешательства выполнялась МСКТ для оценки объема костной резекции. Предоперационная подготовка осуществлялась по стандартной схеме — лабораторные и инструментальные исследования и осмотр анестезиолога.

Минимально инвазивные доступы производили в положении лежа на животе на раме Вильсона. Голова фиксировалась скобой Mayfield в положении для субокципитальной краниотомии. Из небольшого срединного или параспинального кожного разреза длиной примерно 4—5 см с применением микрохирургического инструментария и ранорасширителей Caspar («Aesculap», США) и MAST QUADRANT («Medtronic», Ирландия), позволяющих минимизировать травматизацию мягких тканей, выполнялся субпериостальный или межмышечный доступ. Выбор срединного или парамедианного доступа зависел от локализации опухоли в пределах позвоночного канала. В случае дорсальной, дорсолатеральной или латеральной локализации выполнялся срединный доступ, а в случае вентральной или вентролатеральной — парамедианный. После установки расширителя выполнялась гемиламинэктомия при помощи высокооборотистого 3 мм бора с алмазным напылением и пистолетных кусачек Керрисона. Во всех случаях, независимо от гистологической природы опухоли, костная резекция была больше размера опухоли, оцененного по предоперационным МРТ. При необходимости дополнительное расширение костного окна выполнялось после вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). После формирования адекватного костного окна выполнялся линейный разрез ТМО с последующим разведением и подшиванием к мышцам. Для осуществления этапного гемостаза использовались гемостатические материалы — марля Surgicel, губка Spogostan Standart и гемостатическая матрица Surgiflo («Ethicon»). Удаление опухоли выполнялось общепринятым микрохирургическим способом. Первым этапом выполнялось интракапсулярное удаление основной массы опухоли или «debulking» с использованием микрохирургического инструментария и кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA). Затем зона роста опухоли коагулировалась и отделялась от внутреннего листка ТМО. От спинного мозга опухоль отделяли с минимальной тракцией за счет аккуратной диссекции спаек между спинным мозгом и капсулой опухоли. После удаления зона роста опухоли коагулируется и, если это возможно, выполняется диссекция внутреннего листка ТМО. Этапы операции представлены на рис. 1. В 4 случаях на поверхности опухоли располагалась позвоночная артерия, которая была рыхло спаяна с ней. Методом тупой диссекции позвоночную артерию отделяли и смещали в сторону, что не препятствовало удалению образования. В случае удаления шванном визуализировались входящий и выходящий из опухоли сегменты пораженного корешка, которые коагулировались и пересекались. Затем опухоль кускованием удалялась без тракции спинного мозга и ствола головного мозга. Во всех случаях осуществлялся интраоперационный нейрофизиологический мониторинг MEP с помощью аппарата ISIS IOM («Inomed», Германия). На рис. 2 представлены примеры предоперационных МРТ и послеоперационных МСКТ для оценки объема костной резекции. В исследуемой группе после выполнения минимально инвазивных хирургических доступов не понадобилось расширения до традиционных доступов.

Рис. 1. Этапы выполнения оперативного вмешательства с применением минимально инвазивных доступов.

а — укладка пациента; б — планирование кожного разреза с учетом предоперационного моделирования необходимого хирургического коридора; в — в рану установлен ранорасширитель Caspar («Aesculap», США); г — этап скелетирования дужек позвонков С1 и С2; д — картина после вскрытия и отделения твердой мозговой оболочки с визуализированной опухолью и спинным мозгом; е — ложе удаленной опухоли с основными анатомическими образованиями (спинной мозг, корешок С2 и матрикс опухоли); ж — внешний вид послеоперационной раны.

Рис. 2. Этапы предоперационного магнитно-резонансного томографического и мультиспирального компьютерно-томографического планирования оперативного вмешательства и послеоперационная оценка объема костной резекции.

Пациент А: а — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальный срез (Т1-взвешенные изображения) до операции; б — магнитно-резонансная томограмма, аксиальный срез (Т1-взвешенные изображения) до операции; в — мультиспиральная компьютерная томограмма после операции с 3D-реконструкцией для оценки объема костной резекции. Пациент Б: г — магнитно-резонансная томограмма, сагиттальный срез (Т1-взвешенные изображения) до операции; д — магнитно-резонансная томограмма, аксиальный срез (Т2-взвешенные изображения) до операции; е — мультиспиральная компьютерная томограмма после операции с 3D-реконструкцией для оценки объема костной резекции.

Этическая экспертиза

Исследование проводилось с разрешения локального Этического комитета в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации [20, 24].

Статистический анализ данных (описательная статистика)

Непрерывные переменные представлены в виде средних значений (M) и их стандартных отклонений (SD), категориальные переменные — в виде их количества (n) и частоты встречаемости (%). Статистическую обработку данных проводили с помощью программных обеспечений Microsoft Excel 2016 («Microsoft Corp.», США) и SPSS 22.0 («IBM Corp.», США).

Результаты

Данные послеоперационной оценки пациентов приведены в табл. 2. В исследуемой группе неврологический статус оценивался на основании параметров мышечной силы, чувствительных нарушений, нарушений черепных нервов и нарушений функции тазовых органов. Для комплексной оценки неврологического статуса использовалась модифицированная шкала McCormick. Среднее значение до операции составило 2 [1,0; 3,0] пункта. В послеоперационном периоде на момент выписки из стационара среднее значение также составило 2 [1,0; 2,0] пункта. Кровопотеря оценивалась на основании пред- и послеоперационных гематологических анализов по модифицированной формуле Moore’а и составила 434,5 [247,75; 545,75] мл. Продолжительность оперативного вмешательства оценивалась от кожного разреза до зашивания кожи и составила 220 [210,0; 260,0] мин. Болевой синдром на момент выписки составил 2 [1,0; 3,0] балла по ВАШ. Через 3 мес после вмешательства болевой синдром практически отсутствовал у всех пациентов и составил 0 [0,0; 1,25] баллов. При оценке параметров нейрофизиологического мониторинга на момент до удаления опухоли и по окончании операции статистически значимой разницы выявлено не было (p=0,758). В случае менингиом радикальность оценивалась по шкале Simpson, в случае шванном или нейрофибром — как тотальное или субтотальное удаление. Средняя длительность госпитализации составила 7 [6,0; 8,0] дней. По результатам опроса пациентов через 12 мес после операции по шкале EQ-5D-5L, оценивающей субъективные ощущения физического и психического здоровья, получены высокие показатели качества жизни. Повторные операции, послеоперационная ликворея и раневые инфекции оценивались у всех пациентов в период между выпиской из стационара и через 3 мес после оперативного вмешательства. Повторные вмешательства были связаны с раневой ликвореей (1 случай) и крупной ликворной кистой в мягких тканях с признаками ликворной гипотензии (1 случай). Мы связываем оба случая с измененной ТМО после удаления менингиом и сложностью ее ушивания в узком пространстве. Раневая инфекция не была зафиксирована.

Таблица 2. Результаты оценки пациентов, оперированных минимально инвазивными задними доступами

Обсуждение

Хирургическое лечение опухолей на уровне КВП представляет сложную, нерешенную до конца проблему в нейрохирургии. В ряде случаев достижение максимальной степени резекции невозможно по причине высокого риска повреждения спинного мозга, стволовых и других жизненно важных структур [4, 5, 8, 9]. Для удаления опухолей этой локализации предложено множество хирургических доступов — от стандартных срединных до эндоназальных эндоскопических к переднему краю большого затылочного отверстия. Все доступы принято разделять на 3 группы (табл. 3) [4, 5, 22, 23, 25—37].

Таблица 3. Доступы к краниовертебральному переходу

Перечисленные методы хирургического лечения весьма травматичны и не всегда позволяют достигнуть максимальной степени резекции опухоли. Минимально инвазивные методы в хирургическом лечении различных заболеваний позвоночника и спинного мозга получают все большее распространение среди нейрохирургов в различных клиниках мира по причине высокой эффективности и низкой частоты нежелательных клинических явлений [7, 10—18, 21]. Для этих методов характерны небольшие кожные разрезы и минимальное повреждение мягких тканей. По мнению исследователей, выполнение небольших кожных разрезов и минимальная тракция мягких тканей с использованием специализированных ранорасширителей позволяют снизить степень выраженности послеоперационного болевого синдрома, что практически исключает применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, а значит снижает вероятность развития нежелательных лекарственных реакций, укорачивает период восстановления пациентов, сроки активизации и пребывания в стационаре [7, 10—18, 21].

Выбор оптимального доступа остается нерешенной задачей ввиду высокой степени инвазивности опухолевой ткани, топографо-анатомических особенностей КВП и в ряде случаев необходимости выполнения стабилизации сегментов и/или реконструкции дефекта основания черепа [37].

Перспективным направлением являются минимально инвазивные задние доступы, что позволяет значительно уменьшить объем доступа и травматичность вмешательства при равной степени радикальности удаления [17, 18].

В нашем исследовании использованы модифицированные задние доступы к области краниовертебрального перехода, что позволило нивелировать потенциальные нежелательные последствия традиционных доступов, такие как большой объем травматизации мягких тканей и костной резекции, что в свою очередь ведет к выраженному болевому синдрому после оперативного вмешательства, длительному пребыванию в стационаре и потенциальной ятрогенной нестабильности КВП. Наше исследование продемонстрировало, что минимально инвазивные доступы позволяют достигнуть высокой радикальности резекции и безопасности вмешательства у большинства пациентов, что в полной мере сопоставимо с открытыми хирургическими доступами.

Бесспорно, необходимы дальнейший поиск и совершенствование минимально инвазивных хирургических доступов с последующим изучением эффективности и безопасности последних в ходе выполнения мультицентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, небольшое число пациентов, что обусловлено редкостью патологии. Во-вторых, в работе изучались результаты хирургического лечения пациентов только с доброкачественными вариантами опухолей. В-третьих, нами не рассмотрено влияние различных соматических факторов на исходы в исследуемой группе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Капровой С.В., Коновалов Н.А.

Сбор и обработка материала — Капровой С.В.

Статистический анализ данных — Струнина Ю.В.

Написание текста — Капровой С.В., Шмелев Н.Д.

Редактирование — Коновалов Н.А., Оноприенко Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.