Бывальцев В.А.

отдел нейрохирургии и ортопедии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН; НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД", Иркутск

Калинин А.А.

НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД", Иркутск

Возможности применения минимально инвазивных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 69-80

Просмотров : 20

Загрузок : 1

Как цитировать

Бывальцев В. А., Калинин А. А. Возможности применения минимально инвазивных дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():69-80. https://doi.org/10.17116/neiro20188205169

Авторы:

Бывальцев В.А.

отдел нейрохирургии и ортопедии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН; НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД", Иркутск

Все авторы (2)

Избыточная масса тела в настоящее время является значимой социальной проблемой среди людей разного возраста. Индекс массы тела (ИМТ) 25—30 кг/м2 указывает на избыточную массу тела, более 30 кг/м2 — на ожирение [1]. В 2008 г. мировая распространенность ожирения составила 9,8% среди мужчин и 13,0% среди женщин, что в 2 раза превышает аналогичный показатель за 1980 г. [2]; в 2016 г. распространенность ожирения увеличилась и составила 11% в мужской популяции и 15% — в женской [3].

По данным ВОЗ [4], около 2,8 млн человек во всем мире умирают ежегодно вследствие избыточной массы тела или ожирения, по этой же причине примерно 35,8 млн (2,3%) человек недееспособны или являются инвалидами [4].

Пациенты, страдающие ожирением, в подавляющем большинстве случаев имеют сопутствующие заболевания с разной степенью компенсации: сердечно-сосудистые, сахарный диабет, системные заболевания мышечно-связочного аппарата, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, пояснично-крестцовые боли [5, 6]. Увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением в популяции прогностически неблагоприятно отражается на приросте пациентов с клинически значимой дегенерацией поясничных сегментов.

Оперативное лечение таких пациентов сопровождается техническими сложностями при хирургическом доступе [5, 7]. Общее количество периоперационных осложнений при проведении спинальных хирургических вмешательств у тучных людей достигает 36,9% [8]. Основные неблагоприятные исходы при ожирении связаны с увеличением длительности оперативного вмешательства, большим объемом кровопотери и более высокими рисками ревизионных вмешательств и тромбоэмболических осложнений [9—11]. При этом ряд исследователей [8, 11] утверждают об отсутствии значимых различий при спинальных хирургических вмешательствах у пациентов с различным ИМТ.

В литературе [12—14] описаны исследования, посвященные сравнению результатов хирургического лечения пациентов с ожирением и без такового при использовании традиционных и минимально инвазивных спинальных технологий с целью подтверждения имеющихся рисков хирургии у тучных пациентов. В результате этих исследований установлено, что минимально инвазивный межтеловой спондилодез сопоставим по эффективности и безопасности с открытыми хирургическими методиками.

С 2013 г. в центре нейрохирургии Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД применяется авторский минимально инвазивный метод реконструкции позвоночного канала [15] с последующим трансфораминальным межтеловым спондилодезом и транскутанной транспедикулярной стабилизацией. Сравнительной оценке результатов применения нового малоинвазивного и традиционного открытого методов спондилодеза посвящена данная работа.

Цель исследования — изучить эффективность новой, малоинвазивной технологии ригидной фиксации и традиционного открытого метода спондилодеза при оперативном лечении дегенеративных заболеваний поясничных сегментов у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Материал и методы

Проведено проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование. В центре нейрохирургии Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО РЖД с 2010 по 2015 г. ригидная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника проведена в 1432 случаях.

Всего в исследование включены 73 пациента (49 мужчин и 24 женщины) со средним возрастом 53 (42‒65) года, которым при одноуровневом дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника выполнялись реконструкция позвоночного канала, одноуровневый межтеловой трансфораминальный спондилодез кейджем и транспедикулярная стабилизация.

Критерии включения в исследование:

— наличие болевого синдрома в нижней части спины и корешковой клинической симптоматики;

— грыжа межпозвонкового диска (МПД) или артроз дугоотростчатого сустава, по данным нейровизулизации, сужающие межпозвонковые отверстия или позвоночный канал на уровне LII — SI;

— неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 6—8 нед;

— ИМТ >25 кг/м2;

— доступность информации о пациентах в отдаленном периоде.

Критерии исключения из исследования:

— предшествующие операции на позвоночнике;

— наличие конкурирующей патологии в поясничном отделе (инфекционно-воспалительные заболевания, опухоли, травматические повреждения и т. п.);

— любая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;

— отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Вмешательства проводились в положении пациента на животе с разгрузочными валиками, использованием искусственной вентиляции легких и внутривенным обезболиванием одной хирургической бригадой. Использовались оптическое увеличение Pentero 900 («Carl Zeiss», Германия) и специализированный микроинструментарий («Aesculap», Германия) под флюороскопическим контролем С-дуги («Philips», Нидерланды).

В 1-й группе (MIS-TLIF, n=32) декомпрессия выполнялась из парамедианного (4‒6 см от средней линии) монолатерального интермускулярного доступа по оригинальной методике [15] посредством минимально инвазивного ретрактора Quadrant retraction system («Medtronic», США), Insight («Synthes», Швейцария), ARAS («Zimmer», Германия) в объеме односторонней парциальной фасетэктомии, унилатеральной реконструкции позвоночного канала с помощью высокоскоростной дрели Anspach (США) при наличии монорадикулярной симптоматики или билатеральной реконструкции — при двусторонней. В последующем осуществляли дискэктомию и подготовку межтелового пространства специализированным инструментарием с максимальным удалением пульпозного ядра и фиброзного кольца, сохранением замыкательных пластинок. Затем проводили трансфораминальный спондилодез кейджем T-pal («Synthes», Швейцария) или Capstone («Medtronic», США). В дальнейшем ипсилатерально открыто и контралатерально чрескожно (отдельные кожные разрезы по 1,5 см) симультанно устанавливали транспедикулярные винтовые системы Viper II («Synthes», Швейцария) или U-centum («Ulrich», Германия) (рис. 1).

Рис. 1. Пациент Б., 54 года, оперирован по поводу дегенеративного спондилолистеза LIV позвонка. а — глубина операционной раны до правого дугоотростчатого сустава 120 мм; б — длина разреза в области проведенной реконструкции позвоночного канала по оригинальной методике с трансфораминальным межтеловым спондилодезом 40 мм (интраоперационные фото).

Во 2-й группе (O-TLIF, n=41) осуществлялся срединный доступ с двухсторонним разрезом тораколюмбарной фасции и скелетированием паравертебральных мышц, реконструкцией позвоночного канала в виде ламинэктомии/гемиламинэктомии с одно- или двухсторонней частичной или полной фасетэктомией при помощи высокоскоростной дрели Anspah (США) и пистолетных кусачек. Дискэктомию, подготовку межтелового пространства и трансфораминальный спондилодез кейджем Pezo-T («Ulrich», Германия) или Capstone («Medtronic», США) проводили аналогично с 1-й группой. В дальнейшем осуществляли 4-винтовую открытую транспедикулярную стабилизацию системой Конмет (Россия) (рис. 2).

Рис. 2. Пациент Л., 52 года, оперирован по поводу дегенеративного спондилолистеза LIV позвонка: общий вид операционной раны с билатеральными ранорасширителями после односторонней фасетэктомии LIV—LV слева, межтеловым спондилодезом и открытой 4-винтовой транспедикулярной стабилизацией (интраоперационное фото).

В послеоперационном периоде контролировали основные параметры: клинические (уровень болевого синдрома в поясничном отделе и нижних конечностях оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), функциональное состояние по ODI, степень удовлетворенности пациента проведенной операцией — по шкале Macnab) при выписке и в отдаленном послеоперационном периоде; инструментальные (формирование костного блока в отдаленном послеоперационном периоде по функциональной спондилографии и МСКТ оценивали рентгенолог и независимый нейрохирург, полноценным спондилодез считали при наличии костных мостиков и сегментарного объема движений менее 3° [16]); степень атрофии многораздельной мышцы оценивали по изменению ее площади на аксиальной МРТ-грамме до и после операции [17]).

Помимо этого, оценивали дополнительные параметры: величину кожного разреза, продолжительность операции, объем кровопотери во время и после операции, длительность облучения — интраоперационно; сроки госпитализации, время активизации, наличие осложнений — в послеоперационном периоде.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica for Windows, версия 6.0. Описательные статистические данные представлены медианой (Me) и интерквартильным размахом (25%; 75%). Достоверными считали значения при p<0,05. Для сравнения полученных значений использованы U-тест Манна—Уитни и критерий Вилкоксона для непараметрических данных, критерий χ2 для категориальных переменных.

Результаты

Сводные данные о пациентах исследуемых групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исходных данных пациентов исследуемых групп
По основным признакам — полу, возрасту, ИМТ, сопутствующей патологии — межгрупповых различий не выявлено (p>0,05). Количество пациентов с ожирением составило 44% в 1-й группе и 46% во 2-й. Все пациенты имели дооперационные неврологические проявления, связанные со стенозом позвоночного канала, спондилолистезом и грыжами МПД с сегментарной нестабильностью. Наиболее часто патологический процесс локализовался в нижнепоясничных сегментах — более 85%. Средний период наблюдения составил в 1-й группе 34 мес, во 2-й — 40 мес.

Характеристика интраоперационных и послеоперационных параметров дана в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика параметров интраоперационного и послеоперационного периодов
Конверсия минимально инвазивной операции в открытую ни в одном случае не проводилась. При анализе выявлено, что суммарная величина кожного разреза в 1-й группе была статистически значимо меньше, чем во 2-й (p=0,003). Сокращение продолжительности операции и меньший объем интра- и послеоперационной кровопотери отмечены в 1-й группе (p<0,05). У пациентов обеих групп при выполнении хирургического доступа отмечен значительный размер паравертебральных тканей (медиана глубины более 140 мм), без статистически значимой разницы (p=0,47). Длительность интраоперационного облучения в обеих группах была сопоставимой и достигалась у пациентов, оперированных с использованием MIS-технологий за счет симультанной установки винтовых конструкций (p=0,16). В 1-й группе пациенты активизировались быстрее, общая продолжительность стационарного лечения была меньше по сравнению со 2-й (p<0,05).

При анализе изменения болевого синдрома отмечена положительная динамика в обеих исследуемых группах. Болевые ощущения в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях в дооперационном периоде не имели различий по ВАШ (p>0,05) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Динамика болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника у пациентов исследуемых групп по ВАШ.
Рис. 4. Динамика болевого синдрома в нижних конечностях у пациентов исследуемых групп по ВАШ.
При выписке пациентов и в отдаленном послеоперационном периоде (медиана 34 мес для 1-й группы и 40 мес для 2-й группы) в 1-й группе выявлена значимо меньшая выраженность боли как в поясничном отделе (p<0,05), так и в нижних конечностях (p<0,05), что обусловлено меньшим повреждением мягких тканей при доступе.

Сравнительная оценка функционального состояния по ODI (рис. 5)

Рис. 5. Динамика функционального состояния в исследуемых группах пациентов по ODI.
выявила сопоставимость дооперационных параметров в исследуемых группах (p>0,05). При выписке пациентов и в отдаленном послеоперационном периоде (в среднем 34 мес для 1-й группы и 40 мес для 2-й) в 1-й группе отмечены статистически значимо лучшие показатели по ODI (p<0,05), что может быть связано с меньшей травмой мышечно-связочного комплекса и меньшим развитием рубцовых интракраниальных изменений.

При анализе отдаленных результатов лечения по субъективной шкале оценки удовлетворенности Macnab в 1-й группе отмечены преимущественно отличные и хорошие результаты — в 11 (34%) и 17 (53%) случаях соответственно, во 2-й группе отличные и хорошие результаты отмечены в 29 (71%) и 13 (29%) случаях соответственно, неудовлетворительных результатов не зарегистрировано.

Послеоперационные осложнения в 1-й группе составили 9%, во 2-й — 17% (p=0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика осложнений у пациентов исследуемых групп
Большинство зарегистрированных осложнений не оказало значимого влияния на выздоровление пациентов. В случае развития инфекции в области оперативного вмешательства проводился пролонгированный курс антибактериальной терапии, при межмышечной гематоме выполняли дренирование, повреждение ТМО ушивали проленом 6−0 с дополнительной аппликацией фибринового клея — с достоверной герметизацией, без ликвореи в послеоперационном периоде. При диагностированном тромбозе глубоких вен проводили антикоагулянтную терапию и физиотерапевтическое лечение с обязательным динамическим УЗИ-контролем с целью предотвращения тромбоэмболических осложнений. При наличии клинически значимого заболевания смежного сегмента и псевдоартроза и неэффективности консервативного лечения проводили повторные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства.

При катамнестическом наблюдении на функциональных спондилограммах и по данным МСКТ у пациентов обеих групп дислокации и миграции имплантатов не выявлено. Полноценный спондилодез в отдаленном послеоперационном периоде отмечен у 88% пациентов 1-й группы и у 83% — 2-й (p=0,15).

При оценке площади многораздельной мышцы по МРТ поясничного отдела позвоночника (рис. 6, 7)

Рис. 6. Клинический пример: пациент Я., 33 года, 1-я группа исследования (реконструкция позвоночного канала по оригинальной методике слева, трансфораминальный межтеловой спондилодез LV—SI, ипсилатеральная открытая и контралатеральная транскутанная транспедикулярная стабилизация). а — послеоперационная спондилограмма в прямой проекции; б, в — предоперационная аксиальная МР-томограмма и методика подсчета (площадь (S) многораздельной мышцы справа 8,42 см2, слева 82 см2); г, д — послеоперационная аксиальная МР-томограмма и методика подсчета (площадь (S) многораздельной мышцы справа 7,51 см2, атрофия 11%, слева 7,14 см2, атрофия 19%).
Рис. 7. Клинический пример: пациентка Б., 41 год, 2-я группа исследования (реконструкция позвоночного канала справа из срединного доступа, трансфораминальный межтеловой спондилодез LV—SI, открытая транспедикулярная стабилизация). а — послеоперационная спондилограмма в прямой проекции; б, в — предоперационная аксиальная МР-томограмма и методика подсчета (площадь (S) многораздельной мышцы справа 6,22 см2, слева 5,94 см2); г, д — послеоперационная аксиальная МР-томограмма и методика подсчета (площадь (S) многораздельной мышцы справа 2,31 см2, атрофия 63%, слева 2,28 см2, атрофия 61%).
до операции и в отдаленном послеоперационном периоде (в среднем 34 мес для 1-й группы и 40 мес для 2-й) отмечена статистически значимо большая мышечная атрофия во 2-й группе — с 6,3 (5,4; 7,2) до 3,1 (2,3; 3,9) см2 (в среднем свыше 50%), в то время как в 1-й группе — с 7,1 (6,1; 8,0) до 6,6 (5,8; 7,3) см2 (в среднем не более 20%). Клинически значимая дегенерация уровня, смежного с оперированным, выявлена у 1 (3%) пациента 1-й группы и у 2 (5%) пациентов 2-й.

Обсуждение

Широко используемые хирургические технологии минимально инвазивного и открытого трансфораминального межтелового спондилодеза с ригидной стабилизацией имеют неоднозначные отдаленные функциональные исходы [12, 18—21]. В ряде исследований установлена высокая эффективность MIS-технологий в спинальной хирургии [16, 22]. Но при этом в литературе имеются сведения о сопоставимых рентгенологических [23] и клинических [24] результатах минимально инвазивных и открытых дорсальных ригидных стабилизаций.

Возможность снижения степени повреждения паравертебральных тканей появилась с развитием тубулярных ретракторных систем [13, 20]. Основные цели минимально инвазивных вмешательств ‒ снижение повреждения паравертебральных тканей, уменьшение рисков развития периоперационных осложнений и сроков стационарного лечения [12, 25—27]. В настоящее время открытым остается вопрос о реализации вышеуказанных эффектов у пациентов с ожирением, так как глубокий анатомический коридор, увеличенное время хирургического вмешательства и большие риски развития неблагоприятных последствий (инфекция послеоперационной раны, тромбоэмболические осложнения) способствуют снижению функционального состояния пациентов в отдаленном послеоперационном периоде [28—31]. Так, некоторые авторы [32] свидетельствуют о большем количестве неудовлетворительных клинических результатов у пациентов с ожирением при выполнении спинальных вмешательств, другие [12, 30, 33, 34] — указывают на сопоставимость исходов минимально инвазивных и открытых хирургических технологий по функциональному состоянию, третьи [11] — выявили преимущество MIS-технологий перед традиционными в уменьшении кровопотери, длительности операции и времени облучения. Некоторые авторы [14, 16, 35] указывают на удлинение времени использования навигации ЭОП, при этом в нашей серии симультанное выполнение транспедикулярной стабилизации позволяет использовать интраоперационную флюороскопию в течение оптимального времени.

Большинство исследователей склонны считать, что результаты MIS-TLIF и O-TLIF являются сопоставимыми. Так, M. Djurasovic и соавт. [36] отметили сопоставимое улучшение функционального исхода в минимальном послеоперационном периоде в 2 года (в среднем на 15 баллов по ODI). J. Wang и соавт. [14] установили меньший уровень болевого синдрома по ВАШ в течение первых 2 сут после операции в группе MIS-TLIF, но в 3-летнем катамнезе результаты по ВАШ и ODI были сопоставимыми. При проведении рандомизированных исследований J. Wang и соавт. [37] указывают на лучшее функциональное состояние по ODI в первые 6 мес послеоперационного периода, по ВАШ статистически значимых различий не зарегистрировано. В исследовании F. Shunwu и соавт. [38] при сравнительном анализе получены лучшие исходы в группе минимально инвазивного спондилодеза по уровню болевого синдрома, функциональным исходам, срокам госпитализации и длительности интраоперационной флюороскопии. При этом, по данным N. Tian и соавт. [24], O-TLIF превосходит MIS-TLIF по длительности рентгеновского излучения (в среднем на 41 с), а минимально инвазивные вмешательства лучше традиционных по объему кровопотери (меньше на 219 мл) и длительности госпитализации (меньше на 2,7 дня).

Ряд исследований [7, 8] подтверждает более значимые риски развития послеоперационных осложнений у пациентов с избыточной массой тела при выполнении традиционной ригидной стабилизации. Среди оперированных частота выявления послеоперационных осложнений при наличии ожирения выше, чем при нормальном ИМТ [39]. P. Park и соавт. [13] не выявили взаимосвязи развития осложнений у пациентов с избыточной массой тела, подвергшихся минимально инвазивным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам. Ряд авторов [11, 12] указывают на сопоставимость рисков развития послеоперационных осложнений (частота повреждения спинномозговых корешков, реопераций, дегенерации смежного сегмента) у пациентов с избыточной массой тела при выполнении MIS-TLIF и O-TLIF.

Отсутствие единого мнения о преимуществах минимально инвазивных хирургических технологий перед открытыми традиционными методиками связано с тем, что в большинстве исследований нет четких критериев отбора пациентов, а также существует большое количество анатомических и инструментально-технических факторов, влияющих на отдаленный клинико-функциональный исход. Кроме того, абсолютное преимущество применения MIS-технологий связано с возможностью радикально выполнить и декомпрессию, и стабилизацию, не увеличивая при этом длину разреза и предупреждая значительное повреждение паравертебральных мышц.

В проведенном исследовании установлены преимущества оригинального минимально инвазивного оперативного вмешательства перед традиционным по интраоперационным параметрам (длина хирургического разреза, длительность операции, объем кровопотери, продолжительность рентгеновского излучения) и специфичности послеоперационного периода (время активизации, продолжительность госпитализации, количество осложнений). Кроме того, отмечен стойкий положительный клинический и функциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде, статистически значимо лучший в группе оперированных по авторской методике ригидной стабилизации, минимально инвазивный эффект которой подтвержден меньшей атрофией паравертебральных мышц.

Заключение

Оригинальная методика минимально инвазивной ригидной стабилизации является безопасной и высокоэффективной при лечении дегенеративных заболеваний поясничных сегментов у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. MIS-TLIF имеет ряд существенных преимуществ перед O-TLIF в динамике клинических параметров и низкой частоте периоперационных осложнений, что подтверждается меньшим повреждением паравертебральных тканей и лучшим функциональным состоянием в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: andrei_doc_v@mail.ru

Комментарий

Работа описывает общепринятый алгоритм выбора метода декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с дегенеративными стенозами пояснично-крестцового уровня. Авторы анализируют результаты хирургического лечения пациентов с ожирением, сравнивая методику открытой и малоинвазивной операций. В статье доказывается преимущество малоинвазивного доступа у пациентов с избыточным весом. Безусловно, отличия открытого и минимально инвазивного доступов будут более выражены в силу менее травматичного проникновения через мягкие ткани во втором случае. В целом вызывает сомнения новизна исследования, учитывая общепринятый характер технологии минимально инвазивного доступа, которая обозначается в статье как авторская. Статья может быть полезна для практических хирургов, учитывая распространенность лиц с избыточной массой тела в национальной популяции больных.

А.О. Гуща (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail