Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Кафтанов А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ахвледиани К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Дмитриев А.В.

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

Кучина О.Б.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Хирургическое лечение пациентки с кровоизлиянием из АВМ во время беременности

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(1): 88-94

Просмотров : 18

Загрузок :

Как цитировать

Хейреддин А. С., Лубнин А. Ю., Кафтанов А. Н., Ахвледиани К. Н., Белоусова О. Б., Дмитриев А. В., Кучина О. Б. Хирургическое лечение пациентки с кровоизлиянием из АВМ во время беременности. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(1):88-94. https://doi.org/10.17116/neiro201780788-94

Авторы:

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (7)

Список сокращений:

АВМ — артериовенозная мальформация

АД — артериальное давление

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТ — компьютерная томография

ЛРА — локо-регионарная анестезия

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПМА — передняя мозговая артерия

ЭКГ — электрокардиография

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

Геморрагические инсульты различного генеза во время беременности и раннего послеродового периода приводят к материнской смертности в 35—83% случаев и являются причиной 5—12% всех материнских смертей [1, 2]. Чаще всего геморрагический инсульт возникает вследствие артериальной гипертензии на фоне эклампсии и коагулопатии [3]. Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга являются редкой патологией и встречаются приблизительно у 0,001—0,5% населения (в среднем — 0,01%). АВМ служат причиной 1—2% всех инсультов. Примерно половина всех больных с АВМ переносят хотя бы одно кровоизлияние в жизни [4]. Кровоизлияния из АВМ у беременных регистрируются довольно редко [1, 2]. Преимущественно они возникают после I триместра и в раннем послеродовом периоде [2]. D. Forster и соавт. [5] показали, что чаще всего кровоизлияние происходит во II триместре. Отдельные исследования показывают, что частота кровоизлияний из АВМ на фоне беременности составляет 8,1%, что выше, чем общая частота кровоизлияний из АВМ у женщин — 3,5% [1, 2]. По другим данным [2, 4], риск кровоизлияния из прежде бессимптомно протекавшей АВМ во время беременности составляет 3,5%, а беременность и роды не увеличивают этот риск. Риск повторного кровоизлияния во время той же беременности составляет 27—30%, что существенно выше, чем у небеременных женщин в течение 1-го года после первоначального кровоизлияния из АВМ, у которых этот риск составляет 6%. После кровоизлияния из АВМ у беременных материнская смертность составляет 28%, а детская смертность — 14% [1, 4].

Данная работа посвящена описанию случая хирургического лечения пациентки с кровоизлиянием из АВМ, произошедшим на 20-й неделе беременности.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 32 года, поступила в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с диагнозом: артериовенозная мальформация левой лобной доли, 4-е сутки после внутричерепного кровоизлияния. Внутримозговая гематома левой лобной доли. Беременность 20 нед. Головное предлежание. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Низкая локализация плаценты. Резус-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации.

Общий анамнез: отмечала эпизоды головной боли, к специалистам не обращалась. Специфическую терапию не получала.

Гинекологический анамнез: данная беременность 5-я, наступила после 3-й попытки ЭКО. Была произведена подсадка 3 эмбрионов, наступила одноплодная беременность. 1-я беременность (2001): медицинский аборт до 12 нед. 2-я беременность (2007): срочные самопроизвольные роды, без осложнений, девочка 3150 г, 50 см, растет и развивается соответственно возрасту. 3-я беременность (2013): эктопическая (трубная) беременность, туб-эктомия слева. 4-я беременность (2014): эктопическая (трубная) беременность, тубэктомия справа.

Данная беременность протекала в I триместре с явлениями угрозы прерывания с 5-й до 12-й недели. Больная получала магнезиальную терапию, дюфастон, утрожестан. Пренатальный скрининг без патологии. В 20 нед гестации внезапно на фоне полного благополучия появилась сильная головная боль с тошнотой и рвотой, нарушением речи и угнетением сознания. При магнитно-резонансной ангиографии головного мозга выявлена внутримозговая гематома левой лобной доли объемом 53 мл, признаки АВМ медиальных отделов левой лобной доли, кровоснабжающейся из ветвей левой ПМА (рис. 1). Учитывая потенциальный риск облучения плода, принято решение рентгеновскую КТ и церебральную ангиографию дополнительно не проводить.

Рис. 1. а, б — МРТ в режимах Т2 во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях: внутримозговая гематома левой лобной доли с перифокальным отеком (обозначена стрелками); в — МР-ангиография (режим Time of Flight): гематома (обозначена большой стрелкой) и патологические сосуды АВМ (обозначены маленькой стрелкой).

При поступлении общее состояние ближе к удовлетворительному. В неврологическом статусе отмечалась легкая менингеальная симптоматика, двусторонний симптом Бабинского. Состояние плода удовлетворительное.

Учитывая большой объем внутримозговой гематомы, высокий риск повторного кровоизлияния из АВМ при пролонгировании беременности, принято решение о проведении операции.

В 1-е сутки после поступления проведена операция: иссечение АВМ с удалением внутримозговой гематомы левой лобной доли.

Ход операции. Выполнена костно-пластическая трепанация свободным костным лоскутом в левой лобно-парасагиттальной области. Твердая мозговая оболочка резко напряжена. Она вскрыта полуовальным разрезом и отведена. На поверхности мозга видна небольшая дренирующая вена у передних отделов верхней лобной извилины. Выполнена энцефалотомия в области верхней лобной извилины, обнаружена гематома, жидкая часть которой аспирирована. Напряжение мозга уменьшилось. Осуществлен межполушарный доступ к передним отделам цистерны мозолистого тела. Здесь обнажены сосуды АВМ с крупной веной, впадающей в верхний сагиттальный синус. Идентифицированы афферентные ветви, питающие АВМ из бассейна ПМА. Они коагулированы, клипированы несъемными титановыми клипсами и пересечены. АВМ выделена по всему периметру и удалена одним узлом. Размер ее составил 3,0×2,0×1,5 см. Далее произведено удаление крупной гематомы. Последняя занимала практически всю лобную долю. После удаления гематомы мозг запал. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Послойное закрытие раны.

Особенности анестезиологического пособия во время операции

В операционной пациентке была произведена пункция — катетеризация периферической вены и начата стартовая инфузионная терапия кристаллоидами (физиологический раствор). Индукция анестезии: пропофол 200 мг + фентанил 0,2 мг + рокурониум 50 мг внутривенно. Интубация трахеи была произведена по стандартной методике, но с использованием приема Селика, учитывая высокий риск аспирации желудочного содержимого. ИВЛ проводилась кислородно-воздушной смесью (FiO2=0,3) в режиме нормовентиляции (EtCO2=36—38 мм рт.ст.). Интраоперационный мониторинг включал ЭКГ в 3 отведениях с анализом динамики сегмента ST, неинвазивный контроль АД, пульсовую оксиметрию, капнографию, кожную температуру тела в подмышечной впадине, мониторинг глубины анестезии с помощью БИС-технологии и глубины нейромышечного блока по методу Train of Four. Мониторинг состояния плода во время операции не проводился.

С целью профилактики аортокавальной компрессии положение пациентки на операционном столе было следующим: лежа на спине с поворотом всей плоскости стола вправо на 15°.

В ходе операции поддерживались нормотермия с помощью системы внешнего обогрева, нормотензия, нормовентиляция, нормоволемия. Мочевой катетер не устанавливался и диурез во время операции не учитывался.

Продолжительность операции составила 4 ч 50 мин. Кровопотеря, по экспертной оценке анестезиолога, не превышала 350 мл. Инфузионная терапия: 400 мл физиологического раствора + 500 мл раствора калия—магния аспарагината.

Для уменьшения фармакологической нагрузки анальгетиками на организм матери и плода, обеспечения стабильной гемодинамики и эффективной послеоперационной аналгезии пациентке в комплексе анестезиологического обеспечения была произведена ЛРА скальпа (в точках выхода чувствительных нервов и по линии предполагаемого разреза) 1% раствором ропивакаина в суммарном объеме 15 мл. Это позволило снизить расход фентанила до 0,6 мг за всю операцию, причем 0,3 мг из этого количества были использованы в ходе индукции анестезии для блокады прессорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи.

Глубина анестезии контролировалась по БИС: сенсор прибора был размещен над правой лобной областью, значения БИС индекса поддерживали изменением скорости в/в инфузии пропофола в пределах от 40 до 60. Миорелаксация поддерживалась в ходе операции внутривенным болюсным введением рокурония под контролем значений методом Train of Four. Введение миорелаксанта потребовалось дважды на основном этапе операции в суммарной дозе 75 мг.

По окончании операции пациентка была переведена в палату пробуждения, где полностью проснулась через 20 мин после окончания операции. На фоне полного восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и восстановленных защитных рефлексов была экстубирована. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты с помощью ондансетрона и послеоперационной боли с помощью лорноксикама, рутинно применяемая в нашей практике после краниотомии, учитывая беременность, в данном случае не проводилась. Через 1 ч после экстубации в удовлетворительном состоянии пациентка была переведена из палаты пробуждения в палату хирургического отделения.

В послеоперационном периоде отмечалось ухудшение памяти на текущие события, которое значительно регрессировало к моменту выписки. На контрольной КТ головного мозга данных за послеоперационные осложнения не выявлено (рис. 2). В течение всего времени пребывания в стационаре пациентка регулярно осматривалась акушером-гинекологом. К моменту выписки полностью регрессировала менингеальная симптоматика. Выписана на 8-е сутки после операции.

Рис. 2. Контрольная К.Т. на 7-е сутки после операции: видна полость после удаления АВМ и гематомы.

В дальнейшем пациентка наблюдалась в поликлиническом отделении МОНИИАГ. В 28—29 нед в связи с повышением IgG к вирусу простого герпеса получала инфузии иммуноглобулина № 3, препарат интерферона (виферон). В 32 нед — стационарное лечение по поводу фетоплацентарной недостаточности, получала инфузии актовегина, пирацетама, спазмолитическую и седативную терапию, индометацин. В 35 нед повторно проведена терапия вифероном. Наследственные тромбофилии не выявлены.

Роды велись на 37-й неделе гестации через естественные родовые пути с применением спазмолитических и седативных средств. Обезболивание: длительная перидуральная анестезия, медикаментозное обезболивание (промедол). Отмечались кровяные выделения из половых путей в связи с отслойкой низко расположенной плаценты. С целью ограничения потуг была произведена вакуум-экстракция плода. В переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой тела 3160 г, длиной 49 см, с однократным нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи. По шкале Апгар 8 и 9 баллов. Третий период родов осложнился гипотонией матки, кровотечением, в связи с чем было произведено ручное обследование стенок послеродовой матки и назначена трансфузия свежезамороженной плазмы (600 мл). Общая кровопотеря составила 750 мл. Послеродовый период протекал гладко. Была выписана на 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком. Ухудшение памяти на текущие события, которое возникло после хирургического иссечения АВМ, полностью регрессировало. Контрольная спиральная КТ-ангио-графия, выполненная спустя 4 мес после операции, показала тотальное иссечение АВМ (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная СКТ-ангиография в сагиттальной (а) и аксиальной (б) плоскостях: признаков функционирующей АВМ нет.

Обсуждение

АВМ чаще всего проявляются клинически в возрасте между 20 и 40 годами, обычно после 30 лет, т. е. в период деторождения [1]. Естественное течение АВМ изучено недостаточно, а у беременных изучено еще менее. Стандартов и рекомендаций по лечению АВМ у беременных не существует [6, 7]. В мировой литературе отсутствуют крупные серии наблюдений пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу АВМ, проявившихся кровоизлиянием во время беременности. Так, например, В. Sadasivan и соавт. [8] представили данные о лечении 16 пациенток.

В литературе представлены разные мнения по поводу сроков хирургического лечения АВМ, про-явившихся кровоизлиянием во время беременности, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная операция по жизненным показаниям. В. Sadasivan и соавт. [8] рекомендуют проводить хирургическое лечение АВМ через 2 мес после родоразрешения, когда все изменения гемодинамики, характерные для беременности, возвращаются к обычным значениям. Другие авторы [1, 4, 9] считают, что иссечение АВМ до родоразрешения ведет к улучшению прогноза для жизни и здоровья матери и плода. Свое мнение они основывают на том, что частота повторных кровоизлияний из АВМ в течение той же беременности составляет не менее 27%, что в 4 раза выше, чем частота повторных кровоизлияний в течение первого года после первого кровоизлияния у небеременных [1, 4].

Хирургическое лечение АВМ является методом выбора для исключения риска повторного кровоизлияния [4, 10], так как тотальной эндоваскулярной эмболизации АВМ, тем более одномоментной, удается добиться редко [11], а частичная эмболизация не предотвращает риска кровоизлияния [10]. Радиохирургическое лечение в этой связи вообще не рассматривается, так как для облитерации АВМ требуется длительный срок [10].

Решение о хирургическом лечении, за исключением случаев, когда необходима экстренная операция по жизненным показаниям, принимается с учетом состояния пациентки, оценки АВМ по шкале Спецлера—Мартина, а также возможных осложнений, связанных с беременностью. Главным потенциальным осложнением, связанным с иссечением АВМ, является кровопотеря, которая приводит к ухудшению кровоснабжения матки и фетоплацентарного кровообращения. Для уменьшения кровопотери во время операции возможна предварительная эндоваскулярная эмболизация АВМ [1, 10]. Однако эндоваскулярная эмболизация увеличивает риск геморрагических и ишемических осложнений. К тому же не существует достаточных доказательств безопасности йодсодержащего контрастного вещества и эмболизирующих материалов для плода. Существуют данные, что йодсодержащий контраст не обладает тератогенным действием, однако может вызывать гипотиреоз у новорожденных. Что касается эмболизирующих материалов, то известно, что некоторые их компоненты проникают через плацентарный барьер, однако убедительных данных, подтверждающих их безопасность или, наоборот, угрозу для плода, нет [10]. Потенциальный риск облучения и введения контрастного вещества и эмболизирующих материалов должен учитываться на предоперационном этапе [1, 4].

Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических вмешательств у беременных представляет собой интересную и пока малоизученную тему. Серьезных обобщающих работ, основанных на большом клиническом материале, крайне мало. Пожалуй, единственным исключением является специальная глава в руководстве по нейроанестезиологии Коттрелла и Янга [12].

Основные публикации по обсуждаемой проблеме представлены описаниями отдельных клинических наблюдений, в лучшем случае — серии наблюдений. Анализ этой непростой и крайне интересной темы позволяет выделить следующие ключевые положения.

1. Тактические аспекты. Проведение большого интракраниального нейрохирургического вмешательства на фоне сохраненной беременности в настоящее время признается принципиально возможным, хотя и нежелательным. При принятии решения многое зависит от срока беременности и состояния плода. При доношенной беременности оптимальным тактическим решением является проведение кесарева сечения с последующим нейрохирургическим вмешательством. При недоношенной беременности и нормальном состоянии плода тактику определяет нейрохирургическая ситуация, как это и было в нашем наблюдении. Наличие значительной по объему интракраниальной гематомы и риск повторного кровоизлияния из АВМ определили нашу тактику — нейрохирургическое вмешательство на фоне сохраненной беременности, которое в итоге оказалось успешным.

2. Анестезиологические аспекты. В представленной ситуации у нас не было большого выбора: предпочтительной была признана общая анестезия с минимизацией влияния анестетиков на мать и плод. Выбранная схема анестезии не содержала доказанно опасных в тератогенном аспекте препаратов (класс B по классификации FDA) [13], и мы стремились использовать их в минимальных эффективных дозах (БИС-мониторинг для пропофола, ЛРА ропивакаином для фентанила и методом Train of Four для рокурониума). В целом результаты практически всех публикуемых в настоящее время работ свидетельствуют о том, что возможности современной анестезиологии позволяют успешно проводить даже большие нейрохирургические вмешательства на фоне сохраненной беременности без каких-либо негативных последствий.

3. Мониторинг состояния плода. Мы не использовали мониторинг состояния плода во время операции по следующим причинам. В настоящее время реально используемой модальностью мониторинга состояния плода является мониторинг его сердцебиения. Однако эта методика дает слишком много ложнопозитивных и ложнонегативных результатов [14], и целесообразность ее применения во время нейрохирургических вмешательств у беременных вызывает большие сомнения [15, 16]. Есть также иная точка зрения, которая нам представляется наиболее логичной: если обеспечить стабильность всех физиологических параметров матери в ходе операции, то это гарантирует и хорошее состояние плода [12].

Иссечение АВМ во время беременности исключает риск повторного кровоизлияния, позволяет пролонгировать беременность до срока доношенности и даже провести роды через естественные родовые пути, как это и было в нашем случае. Наблюдение беременности акушерами у пациенток с АВМ головного мозга должно соответствовать протоколу ведения беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Тактика ведения беременности и выбор метода родоразрешения должны определяться совместно акушером, нейрохирургом и анестезиологом. Оптимальные сроки и методы родоразрешения у женщин с кровоизлиянием из АВМ головного мозга должны быть направлены на максимальное снижение риска для матери и плода. При этом необходимо учитывать сопутствующие экстрагенитальные заболевания и проводить их своевременную коррекцию.

Заключение

Своевременная диагностика и хирургическое лечение разорвавшейся АВМ на фоне беременности предотвращает риск повторного кровоизлияния. После иссечения АВМ выбор способа родоразрешения основывается исключительно на акушерских и анестезиологических показаниях. Совместная работа акушеров, нейрохирургов и анестезиологов по выбору тактики ведения и родоразрешения позволяет снизить материнскую смертность, осложнения беременности и родов и улучшить перинатальные исходы.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Статья прочитана с большим интересом. Описанное авторами наблюдение относится к категории редких, но тем актуальней представляется описанная ситуация, с которой приходится встречаться нейрохирургу, — беременность и АВМ у беременных. Это заслуживает как минимум прочтения, а как максимум — уважения, когда врачам удается достойно справиться с подобной проблемой. Геморрагический инсульт гипертензивного характера у беременных чаще развивается на фоне эклампсии и коагулопатии, но нередко причиной подобных кровоизлияний становится АВМ, с частотой кровоизлияний у беременных вдвое большей, чем у небеременных женщин (8,1%). К сожалению, в современной литературе пока еще нет стандартов и рекомендаций по лечению АВМ у беременных, имеются лишь отдельные публикации с небольшими сериями наблюдений. Предлагаемый авторами алгоритм действий в основном зависит от сроков беременности, доношенности плода и предполагает в основном на первом этапе родоразрешение путем кесарева сечения с последующим принятием решения о лечении АВМ в соответствии со шкалой Спецлера—Мартина.

В описанном наблюдении у беременной со сроком 20 нед — острый период кровоизлияния из АВМ левой лобной доли (внутримозговая гематома до 50 мл). У врачей в такой ситуации нет выбора: плод недоношен, гематома значимая, АВМ доступная. В такой ситуации возможна только прямая нейрохирургическая операция с иссечением АВМ и удалением гематомы. Благодаря высокому уровню анестезиологического обеспечения эта высокотехнологичная операция успешно была проведена, и в последующем акушеры-гинекологи завершили лечение рождением естественным путем мальчика массой тела 3160 г. Честь и хвала нейрохирургам, акушерам-гинекологам, анестезиологам и медперсоналу, который участвовал в этом процессе. Статья, несомненно, должна быть опубликована в профильных журналах по нейрохирургии, акушерству, гинекологии, анестезиологии.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail