Григорян Ю.А.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Ситников А.Р.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Тимошенков А.В.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Григорян Г.Ю.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Парамедианный супрацеребеллярный транстенториальный доступ к медиобазальному отделу височной доли

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4): 48-62

Просмотров : 131

Загрузок : 8

Как цитировать

Григорян Ю. А., Ситников А. Р., Тимошенков А. В., Григорян Г. Ю. Парамедианный супрацеребеллярный транстенториальный доступ к медиобазальному отделу височной доли. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4):48-62. https://doi.org/10.17116/neiro201680448-62

Авторы:

Григорян Ю.А.

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:79545:"

Список сокращений

АВМ - артериовенозная мальформация

ВМА - верхняя мозжечковая артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

КТ - компьютерная томография

КТАГ - компьютерно-томографическая ангиография

МБОВД - медиобазальный отдел височной доли

МРТ - магнитно-резонансная томография

СТП - супрацеребеллярный транстенториальный подход

ЭКоГ - электрокортикография

ЭЭГ - электроэнцефалография

МБОВД лежит на намете мозжечка, дугообразно окружая ствол головного мозга, и располагается вблизи нервных и сосудистых структур, повреждение которых сопровождается развитием выраженного неврологического дефицита. Хирургическое лечение сосудистых и опухолевых новообразований, локализованных в МБОВД, проводится с помощью различных доступов, и выбор оперативного подхода обычно определяется расположением патологического очага относительно длинной оси височной доли. Для полноценной визуализации передней, средней и задней третей МБОВД разработаны хирургические подходы, подразделяющиеся на передние, латеральные и задние в зависимости от направления оперативного коридора к медиальной поверхности височной доли. Каждый хирургический доступ к определенной части МБОВД имеет свои достоинства, но сопровождается специфическими неврологическими осложнениями, обусловленными как непосредственным повреждением височной доли, так и гемодинамическими нарушениями вследствие манипуляций на артериях и венах. Резекция патологических образований, локализованных в МБОВД, производится иногда с одномоментным или поэтапным использованием нескольких доступов, обеспечивающих их наиболее полное удаление [1-10].

Супрацеребеллярный транстенториальный подход (СТП) обеспечивает задненижний доступ к МБОВД и представляет собой модификацию супрацеребеллярного субтенториального подхода к неопластическим и сосудистым патологическим образованиям, расположенным в срединных и дорзолатеральных отделах тенториальной вырезки [2, 4, 8, 11]. Технические особенности и результаты использования СТП к МБОВД и перимезенцефалической цистерне представлены в работах нескольких исследовательских групп. Во всех публикациях подчеркиваются достоинства СТП, обеспечивающие визуализацию задней трети МОВД, однако возможность безопасной резекции средней и особенно передней третей медиальной темпоральной области пока остается предметом обсуждения [12-17].

В настоящей работе представлены хирургическая техника и результаты применения парамедианного СТП у пациентов с различными поражениями МБОВД, с обсуждением ограничений и преимуществ применяемого доступа.

Материал и методы

С мая 2009 г. по январь 2016 г. парамедианный СТП использован у 18 пациентов (13 женщин и 5 мужчин в возрасте от 19 до 57 лет), из которых у 10 - патологические новообразования локализовались слева (табл. 1).

Таблица 1. Клинические данные пациентов с поражениями МБОВД Примечание. Список сокращений к табл. 1: АВМ - артериовенозная мальформация; ЗТ - задняя треть медиобазальных отделов височной доли; Л - левая сторона; СТ - средняя треть медиобазальных отделов височной доли; П - правая сторона; ПТ - передняя треть медиобазальных отделов височной доли.

Перед хирургическим вмешательством всем больным с симптоматической эпилепсией в анамнезе выполнены МРТ головного мозга и видео-ЭЭГ. МРТ-исследование проводили на томографах с индукцией магнитного поля 1,5 и 3 Тл в режимах T1 (с контрастным усилением и без такового), T2, FLAIR, SWAN в коронарной, аксиальной и сагиттальной плоскостях (толщина среза/зазор - 1/0 мм). Фоновая запись видео-ЭЭГ выполнена у 14 пациентов на 19 каналах в монополярном отведении с раздельными ушными электродами по международной схеме «10−20». Интраоперационная ЭКоГ с поверхности МБОВД проведена 8 пациентам с симптоматической эпилепсией. Для записи ЭКоГ использовались электроды (Аuragen strip electrode, «Integra NeuroSciences»), вмонтированные в гибкую силиконовую сетку, состоящую из электродов диаметром 5 мм с расстоянием между ними 1 см. Безрамочная стереотаксическая навигация для интраоперационного определения границ патологических образований использована в 3 случаях. Всем пациентам выполнялась КТ головного мозга в 1-е сутки после операции. Контрольные МРТ-исследования головного мозга и видео-ЭЭГ производились в течение 1-й недели после оперативного лечения. Результаты хирургического лечения оценивали по неврологическому статусу пациентов с оценкой полей зрения и согласно шкале ILAE при эпилепсии.

Хирургическая техника парамедианного супрацеребеллярного транстенториального подхода

Оперативные вмешательства проводились в положении больного сидя с согнутой в нейтральном положении головой. Вертикальный парамедианный (середина расстояния между наружным затылочным бугром и сосцевидным отростком) разрез кожи и апоневроза длиной 8-10 см производился так, чтобы верхняя треть его располагалась выше выйной линии. Латерально от inion и медиально от asterion накладывались фрезевые отверстия и твердая мозговая оболочка отслаивалась от кости для снижения риска повреждения стенки синуса. Над полушарием мозжечка проводилась краниотомия диаметром до 4-5 см с обнажением поперечного синуса. Твердая мозговая оболочка дугообразно рассекалась основанием к поперечному синусу и для увеличения обзора подтягивалась отдельными швами, приподнимающими нижний край синуса. Арахноидальные сращения между мозжечком и стенкой поперечного синуса пересекались, что обеспечивало визуализацию нижней поверхности намета мозжечка. Тонкие перекидывающиеся вены между верхней поверхностью полушария и наметом мозжечка пересекались после коагуляции. Крупные венозные стволы, расположенные как вблизи средней линии, так и в самых латеральных отделах хирургического доступа, сохранялись для предотвращения венозных инфарктов. Сохранность вен контролировалась на всем протяжении хирургического вмешательства и обеспечивалась целостностью паутинной оболочки, покрывающей притоки большой вены мозга и верхней каменистой вены.

После незначительной каудальной ретракции мозжечка визуализировались заднелатеральные отделы среднего мозга, блоковый нерв, ветви верхней мозжечковой и задней мозговой артерий, расположенные под арахноидальной мембраной. В вырезке намета мозжечка латерально от среднего мозга обнажался медиально-задний отдел парагиппокампальной извилины (рис. 1, а). Обводная цистерна вскрывалась над блоковым нервом для выведения ликвора, что приводило к дополнительному каудальному смещению мозжечка с увеличением угла операционного действия. Блоковый нерв прослеживался вдоль вырезки намета мозжечка до места его входа в твердую оболочку кпереди и медиально от верхушки пирамиды височной кости.

Рис. 1. Этапы супрацеребеллярного транстенториального подхода к МБОВД. а - анатомические ориентиры до рассечения намета мозжечка; б - визуализация МБОВД после рассечения намета; в - на МБОВД установлен электрод для ЭКоГ. Примечание. IV - блоковый нерв.

Намет мозжечка рассекался после предварительной коагуляции с формированием треугольного лоскута. Разрез начинался в задних отделах намета мозжечка вблизи поперечного синуса, проводился на 1 см медиальнее верхнего каменистого синуса вплоть до свободного края вырезки, с отступом на 2-3 мм от места входа блокового нерва в твердую мозговую оболочку. Перед рассечением намета вблизи его вырезки идентифицировалась базальная вена, которая может быть повреждена при сравнительно редком варианте ее впадения в тенториальный синус. Намет дополнительно разрезался параллельно поперечному синусу с образованием лоскута, который отводился ретрактором вместе с мозжечком. Выбор варианта рассечения мозжечка зависел от локализации крупных перекидывающихся вен с верхней поверхности мозжечка к тенториальным венозным синусам, визуализация которых улучшалась при компрессии яремных вен. При отсутствии значимых тенториальных синусов и перекидывающихся вен проводилось парциальное иссечение намета мозжечка, что способствовало более широкому обнажению базальных отделов височной доли (см. рис. 1, б). После завершения тенториотомного этапа хирургического вмешательства визуализировалась задняя треть МБОВД, представленная конечными отрезками парагиппокампальной и фузиформной извилин с разделяющей их коллатеральной бороздой, а также начальные отделы язычной извилины. На медиально-базальную поверхность височной доли устанавливался электрод для регистрации электрокортикограммы (см. рис. 1, в).

Резекция опухоли начиналась с коагуляции и рассечения пиальной оболочки в зоне наиболее близкого прилежания опухоли к поверхности парагиппокампальной извилины (рис. 2, а). Опухолевые образования небольших размеров с достаточно четкими границами удалялись единым блоком после перифокальной диссекции с мозговой тканью. В остальных случаях проводилась постепенная резекция путем фрагментации и ультразвуковой аспирации. Резекция патологической ткани всегда сопровождалась вскрытием полости височного рога бокового желудочка на различном его протяжении (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Удаление опухоли МБОВД. а - опухоль средней трети МБОВД; б - вскрытый височный рог бокового желудочка; в - резекция передней трети МБОВД. Примечание. * - задний наклоненный отросток; ВР - височный рог бокового желудочка.

Гиппокамп вместе с парагиппокампальной извилиной удалялись вдоль хориоидальной щели, и после резекции амигдалы с крючком височной доли обнажались внутренняя сонная артерия, передняя хориоидальная артерия и начальные отделы передней и средней мозговых артерий (см. рис. 2, в). Удаление базальных отделов височной доли в области нижнемедиальной стенки височного рога бокового желудочка, соответствующих гиппокампу и парагиппокампальной извилине, представляло определенную сложность из-за отсутствия полноценной визуализации, обусловленного более низким расположением дна средней черепной ямки относительно верхнего края пирамиды височной кости. Это затруднение преодолевали, постепенно приподнимая несколькими ватниками или тонким шпателем-диссектором базальные отделы височной доли непосредственно кпереди и латерально от верхушки пирамиды височной кости после вскрытия височного рога бокового желудочка. Такой хирургический прием позволил постепенно переместить вверх базальные отделы передней трети МБОВД и провести их безопасную резекцию с коагуляцией пиальных сосудов. При выявлении во время регистрации ЭКоГ патологической активности в участках коры, непосредственно граничащих с патологическим образованием, проводилась дополнительная резекция медиальных структур височной доли вдоль нижнего рога бокового желудочка.

В 2 наблюдениях интравентрикулярных менингиом (рис. 3, а) доступ к треугольнику бокового желудочка осуществлялся через коллатеральную борозду в задней трети МБОВД. Диссекция борозды между парагиппокампальной и фузиформной извилинами позволила вскрыть полость желудочка и визуализировать опухолевый узел вместе с сосудистым сплетением (см. рис. 3, в). Гипертрофированные артерии и вены коагулировались вместе с сосудистым сплетением, а последующее их пересечение обеспечило безопасную диссекцию опухолевого узла от стенок желудочка. В обоих случаях проведено интракапсулярное уменьшение размеров опухоли с последующим тотальным удалением (см. рис. 3, б, г).

Рис. 3. Менингиома желудочкового треугольника. а - магнитно-резонансная томограмма, выполненная до удаления опухоли; б - магнитно-резонансная томограмма, выполненная после удаления опухоли; в - сосудистое сплетение в области желудочкового треугольника и опухоль; г - тотальное удаление опухоли и коагуляция сосудистого сплетения.

При удалении АВМ (рис. 4, а, в) идентифицировались гипертрофированные височные ветви ЗМА, которые после диссекции коагулировались и пересекались вблизи сосудистого клубка для сохранения кровоснабжения медиальных отделов затылочной доли. Последующая перифокальная диссекция с пересечением сравнительно тонких артериальных и венозных сосудов завершалась окклюзией основных венозных оттоков и удалением АВМ (см. рис. 4, б, г).

Рис. 4. АВМ задней трети МБОВД. а - КТАГ до хирургического вмешательства; б - КТАГ после тотального удаления АВМ; в - выделение узла сосудистой мальформации; г - после удаления АВМ визуализируется полость расширенного височного рога бокового желудочка.

Вследствие коагуляции краев тенториального разреза восстановление целостности намета мозжечка обычно не представлялось возможным, и только в 1 наблюдении удалось сопоставить края разреза несколькими отдельными швами. В 3 случаях в просвет желудочка и полость резекции устанавливался катетер для наружного дренирования ликвора, который удалялся на следующий день. Рана закрывалась стандартным способом после зашивания твердой мозговой оболочки и фиксации костного лоскута.

Результаты

Основные клинические данные оперированных пациентов с поражениями МБОВД представлены в табл. 1.

Клиническая картина в 14 случаях проявлялась эпилепсией. У 13 из этих больных наблюдались вторичные генерализованные сложные парциальные приступы, семиологически и электроэнцефалографически коррелирующие с выявленной по данным МРТ зоной морфологического повреждения МБОВД, и у 1 пациента - простые парциальные височные приступы. В большинстве наблюдений в периоды отсутствия приступов неврологическая симптоматика не отмечена, только у 1 больного проявились гемипарез и атаксия легкой степени выраженности.

В остальных 4 случаях: у 1 больного выявлено медленное нарастание контралатерального гемипареза, у 1 - зрительные нарушения вследствие ранее перенесенного внутримозгового кровоизлияния и у 2 - умеренный гипертензионный синдром.

Согласно результатам МРТ головного мозга, патологические образования локализовались в передней трети МБОВД - у 5 пациентов, в передней и средней третях - у 2, в средней трети - у 5, в средней и задней - у 2, в задней трети - у 1, в передней, средней и задней третях - у 1 и в области желудочкового треугольника - у 2. Размер новообразований варьировал от 12 до 46 мм. Тотальное удаление новообразований подтверждено у 16 пациентов, субтотальное - у 2 (рис. 5).

Рис. 5. Магнитно-резонансные томограммы, выполненные до и после хирургического лечения. а - опухоль передней трети МБОВД; б - опухоль средней трети МБОВД; в - опухоль средней трети с дополнительной резекцией передней трети МБОВД.

Интраоперационная ЭКоГ у 3 больных не выявила типичных эпилептиформных комплексов. У 5 из 8 пациентов было обнаружено наличие регулярной типичной патологической интериктальной активности в виде острых волн и пиков (полипиков) с частотой более 1-2 в сек в зоне эпилептогенного повреждения и в ирритативной зоне. Резекция участков коры МБОВД, в которых после удаления новообразования сохранялись характерные ЭКоГ-признаки эпилептического очага, привела к полному исчезновению патологической активности (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационная ЭКоГ. а - электрокортикограмма до удаления опухоли. Патологическая активность представлена частыми острыми волнами и полипиками; б - электрокортикограмма после удаления опухоли и амигдалогиппокампэктомии. Полное исчезновение патологической эпилептиформной активности.

ЭЭГ в раннем послеоперационном периоде выявила нарастание медленноволновой активности на фоне проведенного вмешательства как признак диффузной ирритации коры головного мозга, параллельно со снижением индекса пароксизмальности эпилептической активности очага (13 пациентов) или полным отсутствием эпилептиформных разрядов (1).

Во всех наблюдениях была рекомендована противосудорожная терапия в соответствии с типом приступов, причем 7 пациентам назначена монотерапия. Оценка исхода хирургического лечения эпилепсии через 6 и 12 мес по шкале ILAE ко времени проведения анализа была возможна только в 5 наблюдениях. Первый класс исхода (полное отсутствие приступов и аур) достигнут у 4 пациентов, второй класс (только редкие ауры) - у 1.

В 15 случаях после хирургического вмешательства дополнительных неврологических симптомов и знаков не отмечено, однако в 1 из них наблюдался регресс имеющегося до операции гемипареза. Оценка зрительных функций не выявила дополнительных выпадений полей зрения у оперированных больных. У 1 пациентки после парциального удаления астроцитомы обнаружен умеренно выраженный контралатеральный гемипарез, вероятно, обусловленный манипуляциями на перфорирующих ветвях задней мозговой артерии. Неврологическая симптоматика носила транзиторный характер и регрессировала в течение ближайших 5 послеоперационных суток. Сходные неврологические нарушения в виде транзиторного легкого контралатерального гемипареза в сочетании с ипсилатеральным парциальным парезом глазодвигательного нерва отмечены у пациента с мезиальным темпоральным склерозом. Неврологические выпадения, имеющие преходящий характер, по данным МРТ, были вызваны ишемическими изменениями в таламо-мезенцефальной области.

В 1 наблюдении после удаления гемангиобластомы в первые послеоперационные сутки развился геморрагический инфаркт мозжечка с развитием окклюзионной гидроцефалии. Произведены удаление геморрагического детрита верхних отделов полушария мозжечка и наружное вентрикулярное дренирование, после чего состояние пациентки улучшилось и спустя 3 нед больная была выписана с умеренно выраженной гемиатаксией.

Обсуждение

МБОВД условно подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю трети [1, 12, 13]. Передней границей МБОВД служит начало ринальной борозды, отграничивающей парагиппокампальную извилину и крючок от расположенной латеральнее окципитотемпоральной извилины. Линия, разделяющая переднюю и среднюю части МБОВД, проходит через задний край крючка височной доли с подлежащей амигдалой, что соответствует нижней хориоидальной точке (место вхождения передней хориоидальной артерии в сосудистое сплетение височного рога). Границей, разделяющей среднюю и заднюю части МБОВД, служит передняя сплениальная линия (вертикальная линия, проведенная через передний край утолщения мозолистого тела), проецирующаяся по заднему краю четверохолмной пластины и подушки зрительного бугра. Задняя часть МБОВД отграничивается париетотемпоральной линией непосредственно перед лингвальной извилиной на уровне заднего края поясной извилины (виртуальная линия, соединяющая париетоокципитальную борозду и преокципитальную вырезку).

Доступы к МБОВД, расположенному вокруг среднего мозга в области вырезки намета мозжечка, подразделяются на латеральные, передние и задние. Латеральные доступы (транскортикальные и трансвентрикулярные) обеспечивают адекватную визуализацию только передних и средних частей медиобазальных структур височной доли, а резекция задней части сопровождается высоким риском повреждения речевых центров и зрительных путей. Латеральный субтемпоральный доступ проводится без разрушения неокортикальных структур и зрительных волокон, но вследствие наклона намета мозжечка подход к задней трети МБОВД требует значительной ретракции височной доли и характеризуется высокой вероятностью повреждения вены Лаббе. Латеральный субокципитально-темпоральный супратенториальный доступ для обнажения задней части МБОВД сопровождается зрительными нарушениями вследствие отведения затылочной доли. Передневерхние подходы, включая птериональный транссильвиевый и трансцистернальный, позволяют резецировать передние и средние части МБОВД. Недостаток этих подходов заключается в невозможности обнажить заднюю часть медиальных височных структур без повреждения нижнелатеральных отделов островка и сравнительно высоком риске развития ишемических нарушений вследствие хирургических манипуляций на сосудах в базальных цистернах. Межполушарный теменно-затылочный доступ предназначен для визуализации только задней трети МБОВД, а ретракция затылочной доли от намета мозжечка и серпа мозга для расширения угла хирургического воздействия приводит к развитию зрительных нарушений [1-10, 12-17].

K. Voigt и M. Yasargil [18] в 1976 г. первыми описали СТП для удаления кавернозной ангиомы левой парагиппокампальной извилины у больного с эпилепсией. Рассечение намета мозжечка, как было показано авторами, обеспечивает хорошую визуализацию МБОВД, что позволило успешно удалить ангиому с перифокальной гематомой. Позже M. Yasargil [19] использовал этот доступ в 2 случаях задней парагиппокампальной дисплазии и в 1 - олигодендроглиомы.

Y. Yonekawa и соавт. [17] применили СТП у 16 пациентов, среди которых у 4 больных имелась сосудистая патология, у 1 - рецидив эпилептических припадков после селективной передней амигдалогиппокампэктомии и у 11 - различные по гистологической структуре опухоли МБОВД.

U. Türe и соавт. [15] представили анатомическое обоснование и клинический опыт проведения СТП у 15 пациентов с разнообразными поражениями МБОВД. В 6 наблюдениях выявлен мезиальный темпоральный склероз, в 7 - глиомы и в 2 - каверномы задней трети МБОВД. В представленной группе фармакорезистентные эпилептические приступы наблюдались у 8 пациентов. МРТ подтвердила макроскопически тотальное удаление опухолей, каверном и амигдалогиппокампальных структур со стойким антиэпилептическим эффектом. Осложнения хирургического лечения в виде нарастания неврологических нарушений и выпадения полей зрения не отмечены ни в одном из наблюдений. У 3 больных выявлен продолженный рост опухолей, и они подверглись повторному хирургическому лечению [15].

J. de Oliveira и соавт. [13], рассмотрев анатомические особенности МБОВД, обобщили результаты СТП в 12 клинических наблюдениях. Глиомы и каверномы обнаружены в 6 случаях, а в остальных выявлена сосудистая патология (АВМ и аневризмы задней мозговой артерии). Во всех наблюдениях достигнут хороший результат, все опухоли и АВМ тотально удалены, а аневризмы клипированы, причем только у 1 пациента выявлено постоперационное нарушение зрительных функций [13].

А.Н. Коновалов и соавт. [12] провели анализ результатов СТП в группе из 20 пациентов с опухолями МБОВД. Во всех наблюдениях опухоли манифестировали эпилептическими приступами и только у 3 из них имелась дооперационная гомонимная гемианопсия. В 2 случаях опухоли были представлены анапластическими астроцитомами, а в остальных - доброкачественными глиомами. Тотальное удаление опухоли было достигнуто у 8 больных, субтотальное - у 11 и частичное - у 1. Осложнения хирургического вмешательства отмечены в 4 случаях: в 2 - отек мозжечка с гидроцефалией и в 2 - гемипарез, обусловленный сосудистыми причинами. Применение СТП в этой группе больных сопровождалось развитием зрительных нарушений в виде верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии у 4 пациентов и полной гомонимной гемианопсии - у 1 [12].

СТП применяется при глиомах и каверномах МБОВД, мезиальном темпоральном склерозе, реже при АВМ, аневризмах Р2-Р3 сегментов и для реваскуляризации задней мозговой артерии (табл. 2). Описаны отдельные клинические случаи использования СТП при менингиомах намета мозжечка, опухолях зрительного бугра и эпидермоиде медиальной височной локализации, а также представлена серия петрокливальных менингиом [20-26].

Таблица 2. Обзор литературных данных применения супрацеребеллярного транстенториального подхода

СТП связан с риском возникновения венозных инфарктов мозжечка, обусловленных тромбозом, коагуляцией и пересечением путей венозного оттока при супрацеребеллярной диссекции. Подобные осложнения встречаются очень редко, хотя во всех публикациях особо подчеркивается возможность развития отека мозговой ткани и внутримозговых гематом и указывается на необходимость сохранения крупных вен, перекидывающихся на намет с поверхности мозжечка.

При парамедианном СТП для визуализации вырезки намета мозжечка не требуется диссекция срединно расположенных крупных венозных стволов, формирующих большую вену мозга, что позволяет избежать прямого и тракционного повреждения венозных сосудов передневерхних отделов червя мозжечка. Сохранность паутинной оболочки, покрывающей как срединные, так и латеральные венозные сосуды мозжечка, указывает на отсутствие растяжения стенок сосудов. Целостность паутинных мембран является одним из важных условий предотвращения венозных инфарктов при каудальной ретракции мозжечка.

В большинстве исследований указывается на относительную безопасность пересечения перекидывающихся вен между наметом и верхней поверхностью полушария мозжечка. При парамедианном направлении к вырезке намета иногда встречаются 1-2 небольших венозных ствола, разрушение которых обычно не сопровождается какими-либо последствиями. Это объясняется наличием широкой анастомотической сети в бороздах мозжечка, соединяющей срединные (большая вена) и латеральные венозные (верхняя каменистая вена) комплексы [27]. Наиболее целесообразно в данном случае стремление максимально сохранить перекидывающиеся вены посредством их арахноидальной диссекции, когда пересекаются лишь сравнительно тонкие сосуды.

В некоторых случаях при пересечении крупных венозных сосудов развиваются геморрагические инфаркты полушария мозжечка, что и произошло в одном из наших наблюдений. При выявлении подобного венозного коллектора одним из вариантов его сохранения является рассечение намета мозжечка в виде лоскута с сохранением места перехода сосуда в тенториальный венозный синус. Расположение венозных синусов в толще намета мозжечка имеет важное значение для выбора направления и протяженности тенториотомии, позволяющей сохранить значимые пути венозного оттока [28]. Согласно мнению T. Matsushima и соавт. [29], подразделяющих тенториальные синусы на четыре группы, при СТП следует учесть локализацию и направление этих крупных венозных каналов, впадающих в поперечный и прямой синусы. Тенториальные венозные синусы представляют собой интрадуральное продолжение перекидывающихся вен с полушария и червя мозжечка, а в редких случаях вены ножки мозга и базальной вены, входящих в намет мозжечка в области его вырезки. Устья перекидывающихся с полушария мозжечка вен, как и сами интратенториальные синусы, чаще располагаются в медиальной и средней третях и задней половине намета мозжечка [28, 29]. Относительно безопасная тенториотомия, с точки зрения сохранения венозного оттока, заключается в рассечении намета мозжечка по направлению к его вырезке вдоль границы между средней и латеральной третями намета, при этом поперечную часть разреза следует расположить примерно на середине между поперечным синусом и вырезкой намета мозжечка. Тенториотомия, произведенная линейно или треугольным лоскутом, в большинстве случаев обеспечивает адекватное обнажение МБОВД для последующих хирургических манипуляций. Иссечение части намета, как показал наш опыт, расширило доступ к задней части МБОВД и улучшило визуализацию основных анатомических ориентиров, что согласуется с утверждением J. de Oliveira и соавт. [13] о преимуществах резекции намета мозжечка перед его рассечением.

Резекция опухолей МБОВД производится посредством поэтапной диссекции и внутренней декомпрессии патологического новообразования. Пиальная оболочка парагиппокампальной извилины рассекается непосредственно над опухолью или по ее границе с мозговой тканью вплоть до коллатеральной борозды. Идентификация новообразований может быть затруднена из-за отсутствия визуальных изменений пиальной мембраны, и в подобных случаях место кортикотомии определяется с помощью навигационной системы. Удаление опухолевых узлов проводится субпиально для предотвращения как механического, так и коагуляционного повреждения среднего мозга, прилежащих сосудов и краниальных нервов. Ветви задней мозговой артерии, переходящие на МБОВД, выделяются и сохраняются, что предупреждает возникновение ишемических поражений височной доли.

Резекция опухолей обычно сопровождается вскрытием бокового желудочка, стенки которого представляют собой важный анатомический ориентир для последующих хирургических действий. Удаление гиппокампа и парагиппокампальной извилины следует проводить вдоль хориоидальной линии вплоть до переднего полюса височного рога. Удаление миндалевидного ядра в самой передней части МБОВД также проводится субпиальной аспирацией, и образующаяся при этом полость резекции фактически представляет собой переднее продолжение височного рога. Удаление ункусно-амигдалярного комплекса приводит к обнажению супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии с отходящими от нее ветвями, диссекция которых в цистернальных пространствах должна быть произведена очень осторожно, без тракционного и коагуляционного их повреждения. Визуализация в самых передних отделах операционного поля внутренней сонной артерии с начальными сегментами средней и передней мозговых артерий, а также расположенного кзади и латерально от нее цистернального отрезка глазодвигательного нерва представляет собой важный ориентир, указывающий на достижение передней границы МБОВД.

Y. Izci и соавт. [30] показали, что разделение коллатеральной борозды на протяжении 13 мм приводит к пенетрации бокового желудочка в области его треугольника через коллатеральное возвышение. Данный подход является самым коротким и наиболее функционально безопасным ввиду отсутствия зрительных путей на базальной и медиальной поверхности преддверия бокового желудочка [5, 31]. Поэтому в наблюдениях, в которых опухоль распространялась в просвет нижнего рога, идентификация патологического очага проводилась нами после вскрытия желудочка и визуализации его стенок с сосудистым сплетением. H. Marcus и соавт. [32] представили описание 2 случаев менингиом треугольника бокового желудочка, успешно удаленных с применением СТП, и указали на достоинства и ограничения используемой методики. Авторы подчеркивают техническую сложность оперативного вмешательства, необходимость использования эндоскопической техники для улучшения освещенности глубокой и узкой раны, а также нейронавигационного контроля с целью адекватной ориентации. Наш опыт применения СТП для удаления интравентрикулярных менингиом показал отсутствие значимых хирургических затруднений при удалении опухолей из области желудочкового треугольника. После вскрытия желудочка через коллатеральную борозду необходимо выполнить четкую идентификацию, коагуляцию и пересечение идущих в медиально-латеральном направлении гипертрофированных ветвей к сосудистому сплетению с целью деваскуляризации опухоли. В обоих наблюдениях для тотального удаления через небольшие по протяженности энцефалотомию и тенториотомию потребовалось значительное фрагментирование опухолевого узла.

Некоторые авторы при одностороннем СТП производят двухстороннюю субокципитальную краниотомию для лучшей релаксации мозжечка [12, 18, 19, 22]. Другая группа исследователей предпочитает одностороннюю краниотомию, поскольку, согласно Y. Yonekawa и соавт. [17], костный лоскут не захватывает большое затылочное отверстие, а также при этом не требуется обнажение места слияния синусов и перехода поперечного в сигмовидный синус [1, 13, 15, 17, 20, 21, 24-26, 30, 32]. В нескольких наблюдениях использован срединный разрез с расширением краниотомии до средней линии или на противоположную сторону, что обеспечивает лучшую визуализацию в медиально-латеральном направлении [14, 16].

Наш опыт показал, что наибольшее медиально-латеральное отклонение операционного угла зрения требуется для визуализации заднелатеральных отделов МБОВД. При этом возникает необходимость каудального смещения червя мозжечка, что может привести к тракционному повреждению нижней вены червя, впадающей в поперечный синус вблизи стока синусов. В представленной нами группе пациентов односторонняя субокципитальная краниотомия позволила осуществить доступ к МОВД во всех наблюдениях и, согласно полученным результатам, СТП легко проводится из парамедианного разреза без заметного ограничения хирургической свободы действий.

Положение пациента сидя на операционном столе признается наиболее благоприятным для осуществления СТП вследствие естественного опущения мозжечка, однако некоторые исследователи проводят хирургические вмешательства в положении больного лежа, снижая вероятность воздушной эмболии. Выбор положения пациента во время хирургического вмешательства зависит не только от наличия пороков развития перегородок сердца, выявление которых строго обусловливает горизонтальное расположение пациента, но во многом определяется предпочтениями и подготовкой нейрохирургов и анестезиологов [12, 13, 15-17, 20, 25, 26, 32].

Обычно СТП рассматривается как доступ к задней и средней третям МБОВД, так как хирургические манипуляции на передних структурах (крючок, миндалевидное ядро и головка гиппокампа) представляются весьма затруднительными вследствие переднемедиального закругления вокруг среднего мозга медиальной поверхности височной доли. Более низкое расположение дна средней черепной ямки по отношению к верхней поверхности пирамиды височной кости также препятствует полноценной визуализации передней части МБОВД. Однако возможность применения СТП для резекции передних структур была показана в нескольких публикациях, причем доступ использовался как для удаления опухолей, так и с целью селективной амигдалогиппокампэктомии.

Преимуществом амигдалогиппокампэктомии, производимой с применением СТП, считается возможность удаления не только передних структур, но и задней трети МБОВД, что невозможно сделать при передних и латеральных доступах [7, 9, 10]. А.Н. Коновалов и соавт. [12] с помощью СТП произвели резекцию амигдалы и головки гиппокампа в 1 наблюдении; в 2 случаях удаление передних структур было достигнуто расширением угла хирургического действия посредством ретракции затылочной доли. Авторы указывают на целесообразность СТП для удаления патологических новообразований в задней и средней третях МБОВД и подчеркивают, что вследствие высокого риска тракционного повреждения мозжечка резекцию передней части следует проводить в комбинации с инфраокципитальным доступом [12]. Сравнение задних транстенториальных подходов, проведенное P. Jittapiromsak и соавт. [3], показало, что супрацеребеллярный и субокципитальный доступы в одинаковой степени позволяют визуализировать заднюю и среднюю трети парагиппокампальной извилины. Однако вследствие верхненижнего направления субокципитального подхода облегчается визуализация передних, но затрудняется обнажение задних частей МБОВД. Для резекции переднебазальных отделов височной доли U. Türe и соавт. [15] приподнимали ватными шариками парагиппокампальную извилину, перемещая ее вверх в поле зрения. Схожая техника резекции темпоральных структур использована в представленной нами группе пациентов при удалении передней трети МБОВД.

СТП создает направленный вперед хирургический коридор к структурам МБОВД и может применяться в качестве основного доступа при изолированном поражении медиальных темпоральных структур. СТП обладает некоторыми преимуществами перед более расп

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail