Обсуждение

МБОВД условно подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю трети [1, 12, 13]. Передней границей МБОВД служит начало ринальной борозды, отграничивающей парагиппокампальную извилину и крючок от расположенной латеральнее окципитотемпоральной извилины. Линия, разделяющая переднюю и среднюю части МБОВД, проходит через задний край крючка височной доли с подлежащей амигдалой, что соответствует нижней хориоидальной точке (место вхождения передней хориоидальной артерии в сосудистое сплетение височного рога). Границей, разделяющей среднюю и заднюю части МБОВД, служит передняя сплениальная линия (вертикальная линия, проведенная через передний край утолщения мозолистого тела), проецирующаяся по заднему краю четверохолмной пластины и подушки зрительного бугра. Задняя часть МБОВД отграничивается париетотемпоральной линией непосредственно перед лингвальной извилиной на уровне заднего края поясной извилины (виртуальная линия, соединяющая париетоокципитальную борозду и преокципитальную вырезку).

Доступы к МБОВД, расположенному вокруг среднего мозга в области вырезки намета мозжечка, подразделяются на латеральные, передние и задние. Латеральные доступы (транскортикальные и трансвентрикулярные) обеспечивают адекватную визуализацию только передних и средних частей медиобазальных структур височной доли, а резекция задней части сопровождается высоким риском повреждения речевых центров и зрительных путей. Латеральный субтемпоральный доступ проводится без разрушения неокортикальных структур и зрительных волокон, но вследствие наклона намета мозжечка подход к задней трети МБОВД требует значительной ретракции височной доли и характеризуется высокой вероятностью повреждения вены Лаббе. Латеральный субокципитально-темпоральный супратенториальный доступ для обнажения задней части МБОВД сопровождается зрительными нарушениями вследствие отведения затылочной доли. Передневерхние подходы, включая птериональный транссильвиевый и трансцистернальный, позволяют резецировать передние и средние части МБОВД. Недостаток этих подходов заключается в невозможности обнажить заднюю часть медиальных височных структур без повреждения нижнелатеральных отделов островка и сравнительно высоком риске развития ишемических нарушений вследствие хирургических манипуляций на сосудах в базальных цистернах. Межполушарный теменно-затылочный доступ предназначен для визуализации только задней трети МБОВД, а ретракция затылочной доли от намета мозжечка и серпа мозга для расширения угла хирургического воздействия приводит к развитию зрительных нарушений [1-10, 12-17].

K. Voigt и M. Yasargil [18] в 1976 г. первыми описали СТП для удаления кавернозной ангиомы левой парагиппокампальной извилины у больного с эпилепсией. Рассечение намета мозжечка, как было показано авторами, обеспечивает хорошую визуализацию МБОВД, что позволило успешно удалить ангиому с перифокальной гематомой. Позже M. Yasargil [19] использовал этот доступ в 2 случаях задней парагиппокампальной дисплазии и в 1 - олигодендроглиомы.

Y. Yonekawa и соавт. [17] применили СТП у 16 пациентов, среди которых у 4 больных имелась сосудистая патология, у 1 - рецидив эпилептических припадков после селективной передней амигдалогиппокампэктомии и у 11 - различные по гистологической структуре опухоли МБОВД.

U. Türe и соавт. [15] представили анатомическое обоснование и клинический опыт проведения СТП у 15 пациентов с разнообразными поражениями МБОВД. В 6 наблюдениях выявлен мезиальный темпоральный склероз, в 7 - глиомы и в 2 - каверномы задней трети МБОВД. В представленной группе фармакорезистентные эпилептические приступы наблюдались у 8 пациентов. МРТ подтвердила макроскопически тотальное удаление опухолей, каверном и амигдалогиппокампальных структур со стойким антиэпилептическим эффектом. Осложнения хирургического лечения в виде нарастания неврологических нарушений и выпадения полей зрения не отмечены ни в одном из наблюдений. У 3 больных выявлен продолженный рост опухолей, и они подверглись повторному хирургическому лечению [15].

J. de Oliveira и соавт. [13], рассмотрев анатомические особенности МБОВД, обобщили результаты СТП в 12 клинических наблюдениях. Глиомы и каверномы обнаружены в 6 случаях, а в остальных выявлена сосудистая патология (АВМ и аневризмы задней мозговой артерии). Во всех наблюдениях достигнут хороший результат, все опухоли и АВМ тотально удалены, а аневризмы клипированы, причем только у 1 пациента выявлено постоперационное нарушение зрительных функций [13].

А.Н. Коновалов и соавт. [12] провели анализ результатов СТП в группе из 20 пациентов с опухолями МБОВД. Во всех наблюдениях опухоли манифестировали эпилептическими приступами и только у 3 из них имелась дооперационная гомонимная гемианопсия. В 2 случаях опухоли были представлены анапластическими астроцитомами, а в остальных - доброкачественными глиомами. Тотальное удаление опухоли было достигнуто у 8 больных, субтотальное - у 11 и частичное - у 1. Осложнения хирургического вмешательства отмечены в 4 случаях: в 2 - отек мозжечка с гидроцефалией и в 2 - гемипарез, обусловленный сосудистыми причинами. Применение СТП в этой группе больных сопровождалось развитием зрительных нарушений в виде верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии у 4 пациентов и полной гомонимной гемианопсии - у 1 [12].

СТП применяется при глиомах и каверномах МБОВД, мезиальном темпоральном склерозе, реже при АВМ, аневризмах Р2-Р3 сегментов и для реваскуляризации задней мозговой артерии (табл. 2). Описаны отдельные клинические случаи использования СТП при менингиомах намета мозжечка, опухолях зрительного бугра и эпидермоиде медиальной височной локализации, а также представлена серия петрокливальных менингиом [20-26].

СТП связан с риском возникновения венозных инфарктов мозжечка, обусловленных тромбозом, коагуляцией и пересечением путей венозного оттока при супрацеребеллярной диссекции. Подобные осложнения встречаются очень редко, хотя во всех публикациях особо подчеркивается возможность развития отека мозговой ткани и внутримозговых гематом и указывается на необходимость сохранения крупных вен, перекидывающихся на намет с поверхности мозжечка.

При парамедианном СТП для визуализации вырезки намета мозжечка не требуется диссекция срединно расположенных крупных венозных стволов, формирующих большую вену мозга, что позволяет избежать прямого и тракционного повреждения венозных сосудов передневерхних отделов червя мозжечка. Сохранность паутинной оболочки, покрывающей как срединные, так и латеральные венозные сосуды мозжечка, указывает на отсутствие растяжения стенок сосудов. Целостность паутинных мембран является одним из важных условий предотвращения венозных инфарктов при каудальной ретракции мозжечка.

В большинстве исследований указывается на относительную безопасность пересечения перекидывающихся вен между наметом и верхней поверхностью полушария мозжечка. При парамедианном направлении к вырезке намета иногда встречаются 1-2 небольших венозных ствола, разрушение которых обычно не сопровождается какими-либо последствиями. Это объясняется наличием широкой анастомотической сети в бороздах мозжечка, соединяющей срединные (большая вена) и латеральные венозные (верхняя каменистая вена) комплексы [27]. Наиболее целесообразно в данном случае стремление максимально сохранить перекидывающиеся вены посредством их арахноидальной диссекции, когда пересекаются лишь сравнительно тонкие сосуды.

В некоторых случаях при пересечении крупных венозных сосудов развиваются геморрагические инфаркты полушария мозжечка, что и произошло в одном из наших наблюдений. При выявлении подобного венозного коллектора одним из вариантов его сохранения является рассечение намета мозжечка в виде лоскута с сохранением места перехода сосуда в тенториальный венозный синус. Расположение венозных синусов в толще намета мозжечка имеет важное значение для выбора направления и протяженности тенториотомии, позволяющей сохранить значимые пути венозного оттока [28]. Согласно мнению T. Matsushima и соавт. [29], подразделяющих тенториальные синусы на четыре группы, при СТП следует учесть локализацию и направление этих крупных венозных каналов, впадающих в поперечный и прямой синусы. Тенториальные венозные синусы представляют собой интрадуральное продолжение перекидывающихся вен с полушария и червя мозжечка, а в редких случаях вены ножки мозга и базальной вены, входящих в намет мозжечка в области его вырезки. Устья перекидывающихся с полушария мозжечка вен, как и сами интратенториальные синусы, чаще располагаются в медиальной и средней третях и задней половине намета мозжечка [28, 29]. Относительно безопасная тенториотомия, с точки зрения сохранения венозного оттока, заключается в рассечении намета мозжечка по направлению к его вырезке вдоль границы между средней и латеральной третями намета, при этом поперечную часть разреза следует расположить примерно на середине между поперечным синусом и вырезкой намета мозжечка. Тенториотомия, произведенная линейно или треугольным лоскутом, в большинстве случаев обеспечивает адекватное обнажение МБОВД для последующих хирургических манипуляций. Иссечение части намета, как показал наш опыт, расширило доступ к задней части МБОВД и улучшило визуализацию основных анатомических ориентиров, что согласуется с утверждением J. de Oliveira и соавт. [13] о преимуществах резекции намета мозжечка перед его рассечением.

Резекция опухолей МБОВД производится посредством поэтапной диссекции и внутренней декомпрессии патологического новообразования. Пиальная оболочка парагиппокампальной извилины рассекается непосредственно над опухолью или по ее границе с мозговой тканью вплоть до коллатеральной борозды. Идентификация новообразований может быть затруднена из-за отсутствия визуальных изменений пиальной мембраны, и в подобных случаях место кортикотомии определяется с помощью навигационной системы. Удаление опухолевых узлов проводится субпиально для предотвращения как механического, так и коагуляционного повреждения среднего мозга, прилежащих сосудов и краниальных нервов. Ветви задней мозговой артерии, переходящие на МБОВД, выделяются и сохраняются, что предупреждает возникновение ишемических поражений височной доли.

Резекция опухолей обычно сопровождается вскрытием бокового желудочка, стенки которого представляют собой важный анатомический ориентир для последующих хирургических действий. Удаление гиппокампа и парагиппокампальной извилины следует проводить вдоль хориоидальной линии вплоть до переднего полюса височного рога. Удаление миндалевидного ядра в самой передней части МБОВД также проводится субпиальной аспирацией, и образующаяся при этом полость резекции фактически представляет собой переднее продолжение височного рога. Удаление ункусно-амигдалярного комплекса приводит к обнажению супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии с отходящими от нее ветвями, диссекция которых в цистернальных пространствах должна быть произведена очень осторожно, без тракционного и коагуляционного их повреждения. Визуализация в самых передних отделах операционного поля внутренней сонной артерии с начальными сегментами средней и передней мозговых артерий, а также расположенного кзади и латерально от нее цистернального отрезка глазодвигательного нерва представляет собой важный ориентир, указывающий на достижение передней границы МБОВД.

Y. Izci и соавт. [30] показали, что разделение коллатеральной борозды на протяжении 13 мм приводит к пенетрации бокового желудочка в области его треугольника через коллатеральное возвышение. Данный подход является самым коротким и наиболее функционально безопасным ввиду отсутствия зрительных путей на базальной и медиальной поверхности преддверия бокового желудочка [5, 31]. Поэтому в наблюдениях, в которых опухоль распространялась в просвет нижнего рога, идентификация патологического очага проводилась нами после вскрытия желудочка и визуализации его стенок с сосудистым сплетением. H. Marcus и соавт. [32] представили описание 2 случаев менингиом треугольника бокового желудочка, успешно удаленных с применением СТП, и указали на достоинства и ограничения используемой методики. Авторы подчеркивают техническую сложность оперативного вмешательства, необходимость использования эндоскопической техники для улучшения освещенности глубокой и узкой раны, а также нейронавигационного контроля с целью адекватной ориентации. Наш опыт применения СТП для удаления интравентрикулярных менингиом показал отсутствие значимых хирургических затруднений при удалении опухолей из области желудочкового треугольника. После вскрытия желудочка через коллатеральную борозду необходимо выполнить четкую идентификацию, коагуляцию и пересечение идущих в медиально-латеральном направлении гипертрофированных ветвей к сосудистому сплетению с целью деваскуляризации опухоли. В обоих наблюдениях для тотального удаления через небольшие по протяженности энцефалотомию и тенториотомию потребовалось значительное фрагментирование опухолевого узла.

Некоторые авторы при одностороннем СТП производят двухстороннюю субокципитальную краниотомию для лучшей релаксации мозжечка [12, 18, 19, 22]. Другая группа исследователей предпочитает одностороннюю краниотомию, поскольку, согласно Y. Yonekawa и соавт. [17], костный лоскут не захватывает большое затылочное отверстие, а также при этом не требуется обнажение места слияния синусов и перехода поперечного в сигмовидный синус [1, 13, 15, 17, 20, 21, 24-26, 30, 32]. В нескольких наблюдениях использован срединный разрез с расширением краниотомии до средней линии или на противоположную сторону, что обеспечивает лучшую визуализацию в медиально-латеральном направлении [14, 16].

Наш опыт показал, что наибольшее медиально-латеральное отклонение операционного угла зрения требуется для визуализации заднелатеральных отделов МБОВД. При этом возникает необходимость каудального смещения червя мозжечка, что может привести к тракционному повреждению нижней вены червя, впадающей в поперечный синус вблизи стока синусов. В представленной нами группе пациентов односторонняя субокципитальная краниотомия позволила осуществить доступ к МОВД во всех наблюдениях и, согласно полученным результатам, СТП легко проводится из парамедианного разреза без заметного ограничения хирургической свободы действий.

Положение пациента сидя на операционном столе признается наиболее благоприятным для осуществления СТП вследствие естественного опущения мозжечка, однако некоторые исследователи проводят хирургические вмешательства в положении больного лежа, снижая вероятность воздушной эмболии. Выбор положения пациента во время хирургического вмешательства зависит не только от наличия пороков развития перегородок сердца, выявление которых строго обусловливает горизонтальное расположение пациента, но во многом определяется предпочтениями и подготовкой нейрохирургов и анестезиологов [12, 13, 15-17, 20, 25, 26, 32].

Обычно СТП рассматривается как доступ к задней и средней третям МБОВД, так как хирургические манипуляции на передних структурах (крючок, миндалевидное ядро и головка гиппокампа) представляются весьма затруднительными вследствие переднемедиального закругления вокруг среднего мозга медиальной поверхности височной доли. Более низкое расположение дна средней черепной ямки по отношению к верхней поверхности пирамиды височной кости также препятствует полноценной визуализации передней части МБОВД. Однако возможность применения СТП для резекции передних структур была показана в нескольких публикациях, причем доступ использовался как для удаления опухолей, так и с целью селективной амигдалогиппокампэктомии.

Преимуществом амигдалогиппокампэктомии, производимой с применением СТП, считается возможность удаления не только передних структур, но и задней трети МБОВД, что невозможно сделать при передних и латеральных доступах [7, 9, 10]. А.Н. Коновалов и соавт. [12] с помощью СТП произвели резекцию амигдалы и головки гиппокампа в 1 наблюдении; в 2 случаях удаление передних структур было достигнуто расширением угла хирургического действия посредством ретракции затылочной доли. Авторы указывают на целесообразность СТП для удаления патологических новообразований в задней и средней третях МБОВД и подчеркивают, что вследствие высокого риска тракционного повреждения мозжечка резекцию передней части следует проводить в ко?