Заборовский Н.С.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Пташников Д.А.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Михайлов Д.А.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Смекаленков О.А.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Масевнин С.В.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Лапаева О.А.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Влияние коррекции деформации позвоночника на качество жизни пожилых пациентов

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(3): 58-65

Просмотров : 18

Загрузок :

Как цитировать

Заборовский Н. С., Пташников Д. А., Михайлов Д. А., Смекаленков О. А., Масевнин С. В., Лапаева О. А. Влияние коррекции деформации позвоночника на качество жизни пожилых пациентов. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(3):58-65. https://doi.org/10.17116/neiro201680358-65

Авторы:

Заборовский Н.С.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Все авторы (6)

Список сокращений

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ODI (Oswestry Disability Index) - специфический опросник качества жизни пациентов с хроническими и рецидивирующими болями в спине (чем больше значение, тем ниже качество жизни)

PSO (Pedicle Subtraction Osteotomy) - клиновидная остеотомия тела позвонка вместе с ножками для коррекции баланса позвоночника

SF-36 (The Short Form-36) - неспецифический опросник качества жизни пациента

SRS-24 (Scoliosis Research Society) - специфический опросник удовлетворенности пациента результатами лечения деформации позвоночника (чем больше значение, тем лучше результат)

VAS (Visual Analogue Scale) - визуальная аналоговая шкала интенсивности болевого синдрома (чем больше значение, тем интенсивнее болевой синдром)

70 лет - средняя продолжительность жизни, зарегистрированная в 2012 г. По оценкам ВОЗ, население мира в возрасте 60 лет и старше насчитывали в 2000 г. 600 млн человек, что почти в 3 раза превышало численность этой возрастной группы в 1950 г. (205 млн). В 2009 г. она превысила 737 млн, а к 2050 г. составит более 2 млрд человек, еще раз утроившись за 50 лет. В России в 2012 г. было 18,6% населения (26,6 млн человек) старше 60 лет [1].

На сегодняшний день тенденция такова, что даже в пожилом возрасте люди стремятся сохранить прежний активный образ жизни: вести профессиональную деятельность, путешествовать, заниматься спортом. Одним из препятствий на пути к социально активному поведению является инвалидизирующая патология позвоночника, вызванная дегенеративно-дистрофическим процессом, который может приводить к развитию деформации позвоночника, вследствие асимметричной дегенерации межпозвоночных дисков, фасеточных суставов [2].

Деформация позвоночника - распространенная проблема среди пожилых, и с увеличением среднего возраста населения ее распространенность соответственно растет. По данным разных авторов [3, 4], частота деформаций позвоночника колеблется от 2 до 68% среди популяции людей старше 60 лет.

Основная причина появления болевого синдрома в спине у пожилых пациентов с деформацией позвоночника - нарушение сагиттального баланса. В решении проблемы нарушения сагиттального баланса следует учитывать позвоночно-тазовые соотношения [5, 6], для оценки которых используются рентгенограммы в полный рост (рис. 1).

Рис. 1. Схема сагиттального баланса и позвоночно-тазовых соотношений.

Тазовый угол (PI) - между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и перпендикуляром из центра верхней замыкательной пластинки S1 позвонка.

Наклон таза к вертикали (PT) - угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и вертикальной линией.

Наклон крестца к горизонтали (SS) - угол между линией, параллельной верхней замыкательной пластинки S1 позвонка, и горизонтальной линией.

Поясничный лордоз (LL) - угол Кобба между верхними замыкательными пластинками Th12 и S1 позвонков.

Грудной кифоз (TK) - угол Кобба между верхними замыкательными пластинками Th5 и Th12 позвонков.

Вертикальная сагиттальная ось (SVA) - отвес из середины тела C7 позвонка. Расстояние от этой оси до заднего верхнего угла S1 позвонка - величина отклонения сагиттального баланса.

В своей работе F. Schwab и соавт. [7] показали, что существует корреляция между выраженностью болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (VAS) и степенью деформации позвоночника. Чем сильнее искривление, тем интенсивнее боль. Позднее данная тема получила развитие: авторы пришли к заключению, что пациенты с деформацией позвоночника имеют качество жизни хуже по всем 8 оценкам шкалы SF-36, чем в среднем население США старше 55 лет [8]. С. Baldus и соавт. [9, 10] получили убедительные данные о снижении активности и качества жизни по опроснику для оценки качества жизни и удовлетворенности пациентов результатами хирургической коррекции SRS-24 у пациентов с идиопатическим сколиозом и сколиозом de novo (дегенеративным сколиозом). При этом чем старше группы больных, тем сильнее выражены различия. При делении по половому признаку женщины показали в среднем результаты хуже, чем мужчины. J. Mac-Thiong и соавт. [11] также связали качество жизни с изменением сагиттального баланса позвоночника. Отклонение перпендикуляра из C7 позвонка относительно заднего края верхней замыкательной пластинки S1 позвонка на телерентгенограммах в полный рост и/или смещение центра тяжести при стабилографии на 6 см относятся к факторам инвалидизации пациентов по индексу нарушения жизнедеятельности Oswestry (ODI). При лечении пожилых пациентов с деформациями позвоночника часто не учитывается ортопедическая составляющая, в то время как восстановление баланса позвоночника - важное условие благоприятного исхода лечения.

Материал и методы

Проспективно мы изучили 58 больных, лечившихся в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в период с 2007 по 2010 г. В исследование вошли пациенты старше 60 лет, с деформацией позвоночника (сагиттальные модификаторы II степени (+) и выше по классификации SRS-Schwab [12]), корешковыми синдромами и болью в спине (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов в группах

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от выполненного типа операции: 1-я группа - 28 пациентов, которым выполнена только медиальная фораминотомия на уровнях, где была выявлена компрессия нервных структур; 2-я - 30 пациентов, им выполнена декомпрессивная операция в сочетании с восстановлением сагиттального и фронтального баланса. Для коррекции баланса позвоночника во 2-й группе использовали многоуровневую остеотомию Smith-Petersen (резекция суставных и части остистых отростков в позвоночно-двигательном сегменте - ПДС) при пологих деформациях и угловую остеотомию ножек позвонка (PSO) - при выраженных деформациях. Остеотомию сочетали с фиксацией транспедикулярными системами. Длина фиксации зависела от протяженности деформации и степени нарушения баланса позвоночника. Стандартной опцией при коррекции сагиттального баланса является фиксация всего поясничного лордоза. Однако если нейтральный позвонок (позвонок без ротации) находился выше Th10, использовали протяженную инструментализацию от пояснично-крестцового отдела до уровня Th3-Th4. Артродез сегмента L5-S1 в сочетании с фиксацией в подвздошные кости проводили в случае дегенеративного изменения сегмента L5-S1, либо при длинной фиксации (от пояснично-крестцового отдела до верхнегрудного отдела), либо при PT больше 30°.

До операции все пациенты были обследованы по общему алгоритму, включающему общеклинический и неврологический осмотры, рентгенологическое обследование с измерением деформации позвоночника по Коббу, с оценкой позвоночно-тазовых соотношений и величины сагиттального дисбаланса на телерентгенограммах.

Оценка результатов лечения осуществлялась по шкалам VAS, ODI, SRS-24. Опрос проводился перед операцией по всем параметрам. Через 10 дней после операции проводили оценку по шкале VAS. Далее оценка всех трех шкал проводилась через 3, 6 мес, через 1, 2 года, 5 лет. Пациентам 2-й группы после операции повторно выполняли телерентгенографию для оценки степени коррекции деформации.

Для статистической обработки использовали t-тест Стьюдента для независимых групп. Значение параметра p<0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 67 лет. У 81% из них была избыточная масса тела. До операции между двумя группами не было различий за исключением показателей (см. рис. 1) наклона таза (PI), и наклона крестца (SS), которые были меньше во 2-й группе, однако различия не были статистически достоверными (p>0,05). После операции удовлетворительные показатели сагиттального баланса (разница между PI и LL в пределах 10°, SVA≤4 см, PI≤20°) были зафиксированы у 72% пациентов.

Показатели качества жизни до и после операции в динамике представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение параметров качества жизни между группами Примечание. * - Статистически достоверная разница.

В обеих группах наблюдалась положительная динамика относительно болевого синдрома: В 1-й группе - 3,7±2,4 балла, во 2-й группе - 4,3±2,1 балла, без статистической разницы между ними (p=0,168). Показатели по шкалам ODI и SRS-24 после операции не оценивались.

Через 3 мес после операции 1-я группа имела результаты по шкале VAS (2,8±3,3 балла) и по шкале ODI (41,8±11,4%) лучше, чем 2-я группа - (4,1±2,7 балла) и (52,1±12,7%) соответственно, причем по ODI различия были статистически значимые (p=0,031). По шкале SRS-24 через 3 мес результаты значимо не отличались. При обследовании через 6 мес обе группы имели уже сопоставимые параметры оценки качества жизни. Однако через один год в 1-й группе отметилась отрицательная динамика по сравнению с обследованием через 6 мес: по VAS - 3,4±2,3 балла, ODI - 39,2±10%, SRS-24 - 74,7±6,7 балла. Средние значения в 1-й группе через год после операции были хуже, чем во 2-й группе. Через 2 года между 1-й и 2-й группами имелись достоверные различия относительно болевого синдрома: по шкале VAS - 5,9±2,1 балла против 3,1±1,4 балла и по шкале SRS-24 - 45,1±7,8 балла против 70,5±9,2 балла. Через 5 лет статистически значимая разница была между двумя группами по всем оцениваемым параметрам.

Обсуждение

На современном этапе развития хирургии позвоночника результаты лечения оцениваются в большей степени самими пациентами. Значимым становится субъективное восприятие пациентом болевого синдрома и неврологического дефицита, которое зависит от приспособленности к нарушению привычного образа жизни. Таким образом, оценка результатов оперативного лечения сместилась в пользу опросников качества жизни [13-15].

Известно, что сколиотическая деформация у взрослых более 15° связана со значительными изменениями в сагиттальном балансе. Изменения в сагиттальной плоскости коррелируют с болевым синдромом и степенью инвалидизации, в то время как величина деформации во фронтальной плоскости влияет на ощущение боли незначительно [16]. Пороговые значения изменения сагиттального баланса для тяжелой степени инвалидности (ODI>40): PT - 22° и более, SVA - 47 мм и более, разница между PI и LL - 11° и более [17]. К. Fu и соавт. [18] установили, что для пациентов старше 60 лет выбор в пользу оперативной тактики лечения определялся нарушением сагиттального баланса и связанной с этим инвалидизацией.

В нашем исследовании было проанализировано, каким образом деформация и нестабильность в позвоночнике влияют на качество жизни пациентов старше 60 лет, подвергшихся двум разным типам оперативного лечения. Перед операцией пациенты имели сопоставимые параметры по шкалам VAS, ODI и SRS-24. В обеих группах выявлялось стойкое нарушение работоспособности, хотя доказано, что даже плохие дооперационные показатели на исход лечения не влияют [19]. В послеоперационном периоде все пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома.

Изолированные декомпрессивные операции без коррекции деформации в 1-й группе в отдаленном периоде показали результаты хуже, чем у пациентов со скорректированным балансом позвоночника во 2-й группе. Деформация без коррекции отрицательно влияет на результаты в послеоперационном периоде [20]. С другой стороны, К. Fujii и соавт. [21] отметили, что при умеренной степени деформации изолированная декомпрессия на поясничном отделе приводит к улучшению показателей баланса позвоночника. Другие исследования [22, 23] показали, что через 2 года после операции последствия не имеют различий, зависящих от того, проводилась ли коррекция деформации со стабилизацией или нет. Согласно представлениям P. Mummaneni и соавт. [24], декомпрессивным операциям без коррекции баланса позвоночника могут быть подвергнуты только те пациенты, у которых: деформация не является ригидной; разница между PI и LL менее 10°; SVA<6 см; PI<25°; латеролистез позвонков минимален (<6 мм), сколиоз <20°; гиперкифоз отсутствует (>40°). В нашем исследовании в 1-й группе после оперативного лечения пациенты испытывали облегчение болевого синдрома и улучшение качества жизни, которое длилось до года. В последующем в данной группе отмечалось прогрессивное ухудшение всех показателей (рис. 2, 3, 4).

Рис. 2. Динамика по шкале VAS.
Рис. 3. Динамика по шкале ODI.
Рис. 4. Динамика по шкале SRS-24.

По результатам наших наблюдений, изолированная декомпрессия в отдаленном периоде (5 лет) приводит к прогрессированию нестабильности в ПДС, декомпенсации клинической симптоматики в виде рецидива болевого синдрома, что согласуется с данными зарубежных исследований. После метаанализа 49 статей и результатов лечения 3299 пациентов S. Yadla и соавт. [25] заключили, что операции, направленные на коррекцию деформации позвоночника, существенно улучшают качество жизни пациентов.

Нерешенным вопросом остается исход оперативного лечения на позвоночнике с точки зрения соотношения между улучшением качества жизни пациентов после операции, частотой осложнений и степенью хирургической агрессии. С увеличением степени инструментализации растет и число послеоперационных осложнений. В клиниках США с 2002 по 2007 г. частота выполнения фиксации на нескольких уровнях у пациентов старше 65 лет возросла в 15 раз. При этом число различных серьезных осложнений возросло более чем в 2 раза. Частота повторных госпитализаций увеличилась с 7,8 до 13%. В такой ситуации стоимость лечения пациентов выросла более чем в 3 раза [26]. В то же время, несмотря на возможные риски, хирургическая операция с коррекцией деформации, восстановлением сагиттального баланса имеет социальную ценность в связи с улучшением качества жизни, возвращением функциональной автономии и снижением расходов, связанных с финансированием инвалидов [27].

Заключение

Оценка качества жизни в отдаленном периоде после операции важна для определения показаний к оперативному лечению. При выборе типа хирургического лечения для больного с дегенеративным сколиозом следует ориентироваться на тот возможный результат, который будет получен в результате операции. Изолированные декомпрессивные операции показывают хорошие результаты в ближайшем периоде с последующим ухудшением состояния. Декомпрессия совместно со стабилизацией позвоночника, коррекцией сагиттального и фронтального дисбаланса более травматична, но при этом более результативна. Восстановление баланса позвоночника является важным условием положительного результата оперативного лечения в отдаленных сроках.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Актуальность проблемы лечения деформаций позвоночника неоспорима ввиду высокой распространенности различных форм заболевания в популяции, в особенности у пациентов старшей возрастной группы. Кроме этого, динамично развивающееся направление медицины в целом и хирургии позвоночника в частности, позволяющее специалистам проводить масштабные исследования на больших группах пациентов, приводит к ежегодному росту интереса к данной проблеме в профессиональных кругах.

Последнее десятилетие характеризуется активным поиском закономерностей развития деформации позвоночника и путей ее предотвращения. Первостепенное значение в поиске подобных закономерностей уделяется изучению патогенетической роли параметров позвоночно-тазового и сагиттального баланса в развитии дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника, которые в свою очередь имеют неоспоримую связь с возрастом. В ходе проведенных исследований рядом авторов у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника подтверждено наличие взаимосвязи степени дегенеративных изменений и возраста с величиной параметров позвоночно-тазового и сагиттального баланса. Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы при наличии подобных изменений качество жизни страдает несоизмеримо больше, нежели в более молодых возрастных группах. Этот факт, несомненно, подтверждает актуальность представленной работы, в которой проводится оценка качества жизни пожилых пациентов с деформацией позвоночника после хирургического лечения.

В представленной на рецензию работе проведен проспективный анализ 58 пациентов с деформацией позвоночника, которым проводилось хирургическое лечение на базе РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Следует отметить структурированный план отбора, обследования и анализа по шкале боли и опросникам пациентов, включенных в исследование. Пациенты были разделены на две группы по видам хирургического вмешательства. В одной группе пациентам проводились декомпрессивные операции, направленные на решение локальных лечебно-тактических задач без активного восстановления сагиттального баланса. В другой группе пациенты подвергались радикальному хирургическому лечению, преследующему задачи по декомпрессии нервных структур и восстановлению сагиттального и фронтального баланса позвоночника. Для оценки результатов (в том числе отдаленных, представляющих наибольший интерес) лечения авторами были выбраны и использовались традиционные интернациональные шкалы и опросники, определяющие сегодняшние тенденции в оценке эффективности лечения и качества жизни у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению. Это особенно актуально в сфере построения принципов оказания хирургической помощи пожилым пациентам с дегенеративными изменениями позвоночника.

Важно понимать, что предотвращение развития нарушений статики и сагиттального баланса у пациентов в послеоперационном периоде стало на сегодня одним из приоритетных направлений практической медицины. Минимизация ошибок, связанных с техническим аспектом хирургического вмешательства, - одна из важных задач, успешное решение которой положительно влияет на исходы.

Не менее важным аспектом представленного исследования являются отмеченные авторами общепринятые в мировом хирургическом сообществе тенденции, направленные на минимизацию травматичности хирургических вмешательств, и их корреляция с отдаленными исходами хирургического лечения. Следовательно, и вопрос о предпочтительной степени радикальности хирургического вмешательства на сегодняшний день остается открытым.

В этой связи представляют значимый научный и клинический интерес полученные результаты, свидетельствующие о лучшем исходе лечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с выраженной деформацией после менее травматичной хирургии, в сравнении с группой - после радикального хирургического вмешательства. Изменения при оценке исходов в отдаленном периоде - диаметрально противоположные. Однако при умеренно выраженной деформации выбор менее травматичного хирургического метода представляется оправданным. Полученные авторами результаты коррелируют с данными литературы, что подтверждает научную значимость проведенного исследования.

Кроме того, крайне интересной представляется оценка качества жизни и социальной адаптации пациентов старше 60 лет после хирургического лечения, с развившимися изменениями, но для более определенной картины требуется дополнительное, подробное исследование с применением оптимальных инструментов оценки.

Таким образом, на сегодняшний день вопрос о выборе варианта хирургического лечения пациентов с деформацией позвоночника лежит в плоскости ожидаемой оценки качества жизни пациента в отдаленном периоде, оценки выраженности дегенеративных и сколиотических изменений позвоночника. Кроме того, следует уделять особое внимание изменениям сагиттального и фронтального баланса, оказывающего прямое влияние на клинические проявления и характер течения дегенеративного заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста после проведения различных видов оперативных вмешательств. Следует признать, что вопрос о выборе варианта хирургического лечения пациентов с дегенеративным сколиозом остается открытым и требует проведения масштабных исследований. Будущие результаты помогут в формировании тактики хирургического лечения пациентов с различными формами дегенеративных и сколиотических изменений позвоночника.

Представленный материал позволяет определить цель и задачи предстоящих исследований, которые будут иметь существенное значение для повышения качества оказываемой хирургической помощи.

Н.А. Коновалов, Д.С. Асютин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail