Классификационные критерии деформаций передней брюшной стенки

В современной практике пластического хирурга коррекция деформаций передней брюшной стенки (ПБС) является одним из самых распространенных оперативных вмешательств, при этом не существует унифицированного способа хирургической пластики ПБС [1].

Деформации ПБС развиваются в результате воздействия множества факторов, затрагивают широкий круг пациентов различного возраста и социального статуса [2]. Эти деформации часто приводят к эстетическим проблемам и функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ограничению физической активности, нарушениям пищеварения, развитию болевого синдрома, что, безусловно, заставляет пациентов прибегать к хирургическим методам коррекции.

Разнообразие причин и проявлений деформаций ПБС обусловливает дискуссии по поводу выбора метода оперативного вмешательства и большое количество методик выполнения абдоминопластики [3].

К основным причинам деформаций ПБС относятся нарушение тонуса и эластичности кожных покровов — наблюдается чаще после беременности, массивной потери массы тела, что проявляется дряблостью кожи, отвислостью кожно-жирового лоскута, возможными кожными «растяжками», деформирующими послеоперационными рубцами ПБС, избыточное накопление подкожной жировой клетчатки (ПЖК) при абдоминальном или морбидном ожирении, релаксацией мышечно-апоневротического корсета (МАК), которая может проявляться только диастазом прямых мышц живота (ПМЖ) либо растяжением всего МАК (как вследствие беременности, так и в результате значительного избытка ПЖК и образования кожно-жирового «фартука»), наличием грыж ПБС, нарушающих контур живота, избыточным отложением висцерального жира, ведущим к увеличению окружности живота [4]. В большинстве случаев деформация ПБС обусловлена сочетанием нескольких перечисленных факторов [5].

Хирургическая коррекция ПБС не только имеет большое значение с эстетической и функциональной точек зрения, но также оказывает влияние на качество жизни и социальную адаптацию человека в обществе [6].

Мы провели исследование, по результатам которого предложили распределение пациентов по типам в зависимости от наличия и степени изменений анатомических структур ПБС с целью более четкого обоснования подхода к выбору того или иного метода коррекции при каждом типе деформации.

Цель исследования: определение классификационных критериев для распределения деформаций ПБС по типам, основываясь на результатах объективных исследований, таких как компьютерная томография (КТ) и прижизненное патоморфологическое исследование, с целью выбора тактики оперативного вмешательства.

В задачи исследования входили следующие: установление по данным КТ и патоморфологического исследования изменений показателей и анатомических структур пациентов, определение характерных изменений для каждого типа деформаций и на основании полученных результатов и их анализа, формирование набора критериев для распределения пациентов по типам деформаций в целях дальнейшего планирования и выбора тактики лечения.

Проведено ретро- и проспективное исследование данных 622 пациентов мужского и женского пола разной численности, в возрасте от 32 до 54 лет, средний возраст 43 года, с различными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность), бронхолегочной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), сахарным диабетом 2-го типа, хронической болезнью почек I и II стадии на базе хирургического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница». Пациенты разделены на 2 группы: основную и сравнения.

В основной группе проведено проспективное исследование. На этапе предоперационной подготовки 47 пациентам, кроме осмотра и пальпаторного обследования, проводили КТ брюшной полости для оценки толщины ПЖК, степени диастаза ПМЖ и релаксации мышц боковой поверхности живота. С согласия пациентов во время проведения операции у 46 взят материал для патоморфологического исследования. Этот материал брали у пациентов, оперированных первично, и при повторных операциях по поводу рецидива деформации за счет релаксированного МАК после перенесенной абдоминопластики.

В группе сравнения проведено ретроспективное исследование данных.

С учетом всех изменений анатомических структур ПБС выделены 5 типов ее деформаций (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика типов деформаций ПБС

Примечание. ПБС — передняя брюшная стенка; ПМЖ — прямые мышцы живота.

1-й тип — отсутствие признаков нарушения МАК ПБС, избытка ПЖК, незначительная деформация ПБС за счет деформирующих рубцов и/или дермальной дистрофии (послеродовые кожные «растяжки», дряблость кожи после массивной потери массы тела или в результате возрастных изменений и т.д.).

2-й тип — отсутствие признаков нарушения МАК ПБС, избыток жировой клетчатки преимущественно в мезо- и гипогастрии (толщина ПЖК до 5 см по данным КТ, УЗИ или определена интраоперационно); незначительная отвислость живота с/без кожных «растяжек» в нижних отделах.

3-й тип — изолированный диастаз ПМЖ:

а) изолированный диастаз ПМЖ с незначительным избытком или без избытка ПЖК; изменения кожи отсутствуют;

б) изолированный диастаз ПМЖ; выраженный избыток ПЖК в мезо- и гипогастрии с толщиной кожно-жирового слоя более 5 см; выраженная кожно-жировая складка передней поверхности живота и на его боковых поверхностях с/без кожных «растяжек»; незначительный избыток ПЖК, но с дряблостью кожи;

в) диастаз ПМЖ более 10 см с/без избытка ПЖК.

4-й тип — изолированная релаксация мышц боковой поверхности живота, а также диастаз ПМЖ и релаксация мышц боковой поверхности живота (деформация ПБС в виде куполообразного живота). Встречается редко, преимущественно у пациентов с повреждением нервных стволов, которые иннервируют эту группу мышц (перенесены оперативные вмешательства, травмы и т.д.).

5-й тип — патологическое (морбидное) ожирение:

а) диастаз ПМЖ; нет релаксации мышц боковой поверхности живота; отвисший кожно-жировой «фартук» с нависанием над лобком. Эти изменения сопровождаются функциональными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЖКТ и опорно-двигательного аппарата;

б) диастаз ПМЖ и релаксация мышц боковой поверхности живота, которые возникают вторично из-за чрезмерного скопления подкожного жира по всему контуру живота; отвисший кожно-жировой «фартук» с нависанием над лобком.

Эти изменения сопровождаются функциональными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЖКТ и опорно-двигательного аппарата.

Кроме того, по данным КТ оценивали состояние органов брюшной полости и наличие или отсутствие грыж. Согласно нашим данным у 8 пациентов основной группы изменений МАК не обнаружено. У 12 пациентов отмечали сочетание диастаза ПМЖ с релаксацией мышц боковой поверхности живота, у 19 — изолированный диастаз ПМЖ. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости

Примечание. Различия достоверны (p<0,05) по сравнению: * — с 1, 2 и 3-м типами деформаций ПБС; ** — с 1, 2, 3 и 4-м типами деформаций ПБС. ПБС — передняя брюшная стенка; ПМЖ — прямые мышцы живота; ПЖК — подкожная жировая клетчатка; БП — брюшная полость.

По результатам КТ можно отметить определенные закономерные различия, характерные для каждого типа деформации ПБС. В частности, при 1-м и 2-м типах деформаций диастаз ПМЖ отсутствует; при 5-м типе деформации ПБС наблюдается достоверно более выраженная ПЖК по сравнению с другими группами, а также наибольший объем брюшной полости — БП (p<0,05). Пациенты с 4-м типом деформации также имеют больший объем БП по сравнению с 1, 2 и 3-м типами (p<0,05), при этом толщина ПЖК в этих группах достоверно не различается. Достоверно больший объем БП у пациентов с 4-м и 5б типами деформаций можно объяснить выраженной слабостью МАК и растяжением его в переднезаднем и боковых направлениях.

При 5-м типе деформации объем БП увеличивается также за счет избытка висцерального жира, о чем свидетельствуют данные КТ (толщина большого сальника — расстояние между кишечником и париетальной брюшиной). При анализе снимков КТ во фронтальной проекции у пациентов с 4-м и 5б типами деформаций отмечали релаксацию мышц боковой поверхности живота, что существенно влияет на хирургическую тактику при выборе оперативного вмешательства.

На рис. 1 представлены результаты КТ для разных типов деформаций ПБС.

Рис. 1. Компьютерные томограммы типов деформаций ПБС.

а — корональная проекция; б — сагитальная проекция; в — аксиальная реконструкция, расстояние между ПМЖ; г — аксиальная реконструкция, толщина ПЖК.

Во время проведения операции у 46 пациентов был взят материал для патоморфологического исследования. Этот материал брали у пациентов основной группы, оперированных первично, и при повторных операциях по поводу рецидива деформации за счет релаксированного МАК после перенесенной абдоминопластики.

1-й и 2-й типы деформаций ПБС. У большинства пациентов с 1-м и 2-м типами деформации ПБС структура мышечной ткани мало отличалась от нормы (рис. 2). Во фрагменте ПМЖ поперечнополосатые мышечные волокна больших размеров, с четко выраженной поперечной полосатостью, под сарколеммой содержат значительное количество больших ядер удлиненной овальной формы, ориентированных вдоль волокон. Фрагменты апоневроза наружной косой мышцы живота (НКМЖ) у этих пациентов выглядели типично (рис. 3). В целом структура апоневроза у пациентов с 1-м и 2-м типами деформаций ПБС достаточно четко организованная, плотная, с умеренным содержанием фибробластоподобных клеток и фибробластов и с небольшим количеством сосудов, капилляров и жировой ткани.

Рис. 2. Микрофотография фрагмента ПМЖ пациента с 1-м типом деформации ПБС, поперечный срез: полиморфизм миоцитов; незначительные признаки дистрофии (ШИК-реакция; ув. ×100).

Рис. 3. Микрофотография фрагмента апоневроза НКМЖ пациента со 2-м типом деформации ПБС: волнистость коллагеновых волокон, увеличение количества капилляров в эндотенонии и их полнокровие (окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100).

3-й тип деформации. У пациентов с 3-м типом деформации ПБС (у которых отмечали диастаз ПМЖ) среди морфологических характеристик на первом месте стоит прорастание ПМЖ жировой тканью (рис. 4, а). Размеры жировых прослоек между мышечными волокнами увеличиваются относительно первых двух типов. При 3-м типе деформации ПБС миоциты ПМЖ разобщены, имеют разный диаметр, содержат признаки дистрофии (рис. 4, б). У пациентов этой группы обнаруживали сосуды, окутанные широкой фиброзной зоной и гиалинизированной ткани (рис. 4, в). В данной группе отмечали некоторые особенности сосудистых реакций: сосуды полнокровны с явлениями стаза. На этом фоне у отдельных больных выявлены более существенные сосудистые нарушения. Так, у одного пациента обнаружены крупные очаги некроза мышечной ткани с кровоизлиянием, сформированным по типу геморрагического инфаркта (рис. 4, г). В других случаях наблюдали участки с деструкцией миоцитов. Значительные кровоизлияния, которые наблюдались у пациентов этой группы, всегда сопровождались выраженной деформацией, деструкцией, лизисом мышечных волокон. Еще один постоянный компонент морфологической картины диастаза ПМЖ у обследованных данной группы — очаговая воспалительная инфильтрация. Воспалительный инфильтрат состоит исключительно из полиморфонуклеаров (точнее из нейтрофильных гранулоцитов, рис. 4, д). Обнаруженные изменения апоневроза НКМЖ были менее выраженными (рис. 5, а). Между волокнами апоневроза, как и между мышечными волокнами, наблюдаются разрастание жировой ткани, ангиоматоз, стазы и кровоизлияния (рис. 5, б). В целом у пациентов с 3-м типом деформации ПБС обнаружены структурные изменения ПМЖ, сопровождавшиеся их разрушением и значительными воспалительными реакциями, реакциями сосудистого русла, дистрофией и лизисом миоцитов, умеренным разрастанием жировой ткани. Изменения в апоневрозе НКМЖ менее выражены. Вместе с тем во фрагментах НКМЖ структурные изменения не обнаружены.

Рис. 4. Микрофотография фрагмента ПМЖ пациента с 3-м типом деформации ПБС. Окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100.

а — полиморфизм, расслоение, очаги дистрофических изменений в мышце; большой объем жировой ткани, многочисленные капилляры; б — склероз пери- и эндомизия; в — расширение, склероз и гиалиноз крупных сосудов; кровоизлияние в толщу мышцы; г — инфаркт мышцы, зона некроза (ув. ×40); д — расширенные и полнокровные сосуды, воспалительная инфильтрация разной интенсивности в перимизии; скопление нейтрофилов вокруг концов деструктированных миоцитов.

Рис. 5. Микрофотография фрагмента апоневроза НКМЖ пациента с 3-м типом деформации ПБС.

а — расширенные полнокровные сосуды и кровоизлияния на границе между апоневрозом и мышцей (окраска по Ван Гизону; ув. ×100); б — расширенные полнокровные сосуды, заполненные нейтрофилами; кровоизлияния, дистрофические изменения коллагеновых волокон (окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100).

4-й тип деформации. При исследовании биоптатов ПМЖ и апоневроза НКМЖ наблюдали ранее описанные типовые изменения, сопровождающие развитие изучаемого состояния. Отмечается фиброз пери- и эндомизия (рис. 6, а). Сосудистая реакция также достаточно характерна: можно отметить увеличение количества и размеров капилляров, полиморфизм капилляров, неоангиогенез и открытие резервных капилляров, стазы, кровоизлияния. Но рядом с участками умеренной сосудистой реакции можно наблюдать более выраженные изменения. В частности, в отдельных случаях на некоторых участках наблюдают большие кистевидные скопления расширенных застойных сосудов, пронизывающих мышцы. В зоне этих скоплений мышечные волокна теряют структуру, полосатость, становятся гомогенными, разволокненными (рис. 6, б). Во фрагментах НКМЖ у пациентов с 4-м типом деформации ПБС обнаружены выраженные очаговые воспалительные изменения, напоминавшие картины васкулита (рис. 7, а). В отдельных наблюдениях выявляли фибриноидный некроз в стенках сосудов (рис. 7, б). Не менее выраженные изменения отмечали и в тканях апоневроза НКМЖ. Наиболее типичные — увеличение пространств пери- и эндотенония. В этих участках появлялась жировая ткань, коллагеновые волокна расслоенные, частично волнистые, с признаками контрактуры (рис. 7, в). Наряду с этими изменениями в массивах коллагеновых волокон апоневроза наблюдали появление бесструктурных участков с очень мелкими капиллярами в центре, в таких участках структура коллагеновых волокон апоневроза была полностью разрушена (рис. 7, г).

Рис. 6. Микрофотография фрагмента ПМЖ пациента с 4-м типом деформации ПБС. Окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100.

а — кистевидное скопление сосудов — капилляров, артериол, венул; расширение и стазы крови; остатки мышечных волокон; б — цепочки капилляров, участки кровоизлияний; расслоение и лизис мышечной ткани.

Рис. 7. Микрофотография фрагмента НКМЖ пациента с 4-м типом деформации ПБС. Окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100.

а — группа сосудов и капилляров окружены интенсивным воспалительным инфильтратом из полиморфонуклеаров; расслоение и дистрофия мышечных волокон; б — фибриноидный некроз в стенке сосуда, полиморфонуклеарная инфильтрация; мышечные волокна в состоянии дистрофии и некроза; группа полнокровных капилляров; в — прослойка жировой ткани в перитенонии с группой сосудов и капилляров; расслоение коллагеновых волокон апоневроза; г — участок отека и разрушенных коллагеновых волокон с мелкими капиллярами в центре между более сохранными волокнами апоневроза (окраска по Ван Гизону; ув. ×40).

5-й тип деформации ПБС. Структура фрагментов ПМЖ у пациентов с 5а и 5б типами деформаций ПБС практически не отличалась от описанной в предыдущих разделах, начиная с 3-го типа. Строение поперечнополосатых мышечных волокон неравномерная. В препаратах наблюдается уменьшение количества и размера ядер. В целом относительная доля мышечной ткани в сечении уменьшается, преобладает жировая ткань.

Пери- и эндомизий плохо дифференцируются, отмечены отек и формирование рыхлой соединительной ткани, замещающей мышечную. Но главным важным элементом повреждения мышечной ткани является наличие воспалительных инфильтратов, которые состоят из полиморфонуклеаров. Неравномерность их расположение не исключает элемент случайности их обнаружения. Но именно в этих участках наблюдали наиболее четко выраженные процессы лизиса мышечных волокон (рис. 8). Вместе с тем у пациентов с 5а и 5б типами деформаций ПБС отмечали некоторые отличия во фрагментах НКМЖ. При 5б типе деформации имелись изменения структуры НКМЖ, похожие на таковые в ПМЖ — лизис мышечных волокон с замещением их жировой тканью (рис. 9, а). Структура косой мышцы живота у пациентов с 5а типом деформации была похожа на фрагменты при 3-м типе деформации и существенно не отличалась от вариантов нормы.

Рис. 8. Микрофотографии фрагмента ПМЖ пациентов с 5а типом деформации ПБС.

Расширенные сосуды и воспалительный инфильтрат в перимизии с распространением вдоль эндомизия; близлежащие мышечные волокна с признаками дистрофии; незначительные кровоизлияния, лизис мышечных волокон с замещением их жировой тканью. Окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100.

Рис. 9. Микрофотография фрагмента НКМЖ пациента с 5б типом деформации ПБС. Окраска гематоксилином и эозином; ув. ×100.

а — лизис мышечных волокон с замещением их жировой тканью (рыхлой соединительной тканью); умеренная инфильтрация моно- и полиморфонуклеарами; б — расслоение и фрагментация волокон апоневроза с замещением их жировой тканью, большое количество капилляров; в — замещение апоневроза жировой тканью; группа неправильно организованных расслоенных коллагеновых волокон; расширенные полнокровные артериолы и капилляры.

Апоневроз НКМЖ у пациентов с 5а и 5б типами деформаций ПБС также претерпевал существенные изменения. Фрагменты апоневроза НКМЖ при 5б типе были частично представлены коллагеновыми пластинчатыми структурами, разделенными широкими прослойками жировой ткани с большим количеством капилляров (рис. 9, б). В некоторых препаратах фрагменты апоневроза НКМЖ были представлены жировой тканью с островками неправильно организованных расслоенных коллагеновых волокон, пронизанных большим количеством расширенных полнокровных сосудов (рис. 9, в).

При планировании оперативного вмешательства важно обратить внимание на анатомические особенности, которые часто упускаются из виду при выполнении классической абдоминопластики [7]. Наличие четких критериев для распределения пациентов по типам деформаций позволяет хирургу более точно планировать объем и характер хирургического вмешательства. Исходя из результатов нашего исследования, удалось выделить 5 типов деформации ПБС. К первым двум типам деформации мы отнесли отсутствие изменений МАК. Эти типы деформации могут считаться наименее сложными для коррекции, так как отсутствуют выраженные анатомические изменения, что предполагает хорошую поддержку тканей во время операционного вмешательства [8]. В этом случае возможно применение стандартной техники. В то же время 3-й и 5-й типы подразумевают наличие у пациентов изолированного диастаза ПМЖ. Данные типы деформации требуют тщательной оценки и выбора оптимальной техники. Диастаз ПМЖ оказывает значительное влияние на функциональные параметры и эстетические результаты [9]. В то же время, 4-й и 5б типы деформаций демонстрируют значительную релаксацию МАК, сочетание диастаза ПМЖ с релаксацией мышц боковой поверхности живота. Это требует комплексного подхода, так как совокупность анатомических изменений значительно усложняет хирургическое вмешательство. В таких случаях хирургам следует быть особенно внимательными к техникам, направленным на восстановление как функциональных, так и эстетических характеристик живота. Существуют методы, направленные на укрепление боковой стенки живота и коррекцию измененной анатомии, которые должны активно использоваться для достижения лучших клинических результатов. Выделение этих типов деформации и их характеристик позволяет более глубоко понять природу проблем, с которыми сталкиваются пациенты с деформацией ПБС.

В настоящем исследовании предложены современные представления о принципах распределения пациентов по типам деформаций передней брюшной стенки, что является важным аспектом в области хирургии и медицинской практики. Анализ существующих критериев позволяет более четко определить патогенез и клинические проявления различных деформаций [10, 11]. Подчеркнута важность многофакторного подхода к распределению больных, учитывающего индивидуальные анатомические особенности [12, 13]. Эти факторы влияют не только на выбор стратегии лечения, но и на прогноз заболевания. Важно отметить, что правильная типизация деформаций может способствовать более точной диагностике и своевременному вмешательству, что в свою очередь улучшает клинические исходы и качество жизни пациентов [14].

Данные КТ брюшной полости и результаты патоморфологического исследования могут быть объективными критериями и подтверждением правильности распределения пациентов на предложенные типы [15—17].

В настоящей работе предложена классификация, основанная на данных КТ и патоморфологического исследования, которая более полно отражает степень и характер изменений в области ПБС. В результате, эта классификация позволяет не только более точно диагностировать состояние пациента, но и может существенно улучшить процесс планирования хирургического лечения.

Таким образом, понимание принципов распределения пациентов по типам деформаций ПБС является важным условием для оптимизации лечебного процесса и разработки индивидуализированных подходов к каждому пациенту, что особенно актуально в условиях роста заболеваемости патологиями брюшной стенки.

1. С помощью представленных ранее методов исследования удалось зафиксировать изменения анатомического и морфологического строения передней брюшной стенки пациентов.

2. Данные исследований систематизированы и определены критерии для распределения на типы деформаций.

3. Использование предложенных критериев для классификации деформаций передней брюшной стенки может стать эффективным инструментом для выбора оптимальной тактики лечения.

4. Внедрение представленной классификации в клиническую практику позволит учитывать не только анатомические особенности, но и общее состояние пациента, что отразится на адаптации хирургической тактики под конкретного пациента и будет способствовать улучшению результатов лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Филимонов В.Б., Натальский А.А., Кочетков Ф.Д.

Сбор и обработка материала — Абрамов И.В., Кочетков Ф.Д.

Статистическая обработка — Кочетков Ф.Д., Абрамов И.В.

Написание текста — Абрамов И.В., Кочетков Ф.Д., Непряхин Д.Н.

Редактирование — Натальский А.А., Кочетков Ф.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.