Сравнительная клиническая эпидемиология интрамедуллярных опухолей спинного мозга у детей и взрослых

Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (ИМО) относятся к редкой патологии [1—3]. Для редких заболеваний исследования, являющиеся «золотым стандартом» доказательности, крайне затруднительны. В связи с этим анализ персональных серий будет еще долгие годы основным источником информации по заболеваниям такого рода. За годы работы с пациентами всех возрастных групп с ИМО у первого автора сложилось представление о различиях в статусе детей и взрослых с однородной патологией. Некоторые из этих различий, например преобладание астроцитом у детей, представлены в литературе, другие — нет [2—4]. Поиск в Medline не обнаружил работ, посвященных сравнительному анализу основных характеристик интрамедуллярных опухолей в детской и взрослой популяциях. В настоящей публикации представлены статистические данные, обобщающие хирургический опыт авторов.

Материал и методы

В основу исследования легли проспективно собранные данные об основных характеристиках интрамедуллярных опухолей у 224 пациентов детского возраста (до 18 лет включительно) и 242 взрослых, что в общей сложности составило 507 случаев удаления интрамедуллярных опухолей. Все пациенты были оперированы первым автором, в основном в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период 2002—2015 гг. Важно отметить, что у всех без исключения пациентов был получен гистологический диагноз. Для анализа материала использованы стандартные приемы описательной статистики и программы Wizard для Mac OS и Exel для Mac OS.

Результаты

Распределение ИМО по возрастным группам в детской и взрослой популяциях представлено на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Распределение опухолей в возрастных группах у детей.

Рис. 2. Распределение опухолей в возрастных группах у взрослых.

Анализ диаграмм показывает, что у детей имеется один максимум встречаемости интрамедуллярных опухолей в возрасте 12—15 лет. У взрослых таких максимумов два и они приходятся на возраст около 30 и 45—50 лет.

Функциональный статус на момент выполнения операции

В процессе практической работы создавалось впечатление, что дети на момент операции находятся в худшем функциональном состоянии, чем взрослые, что подтвердилось при оценке функционального статуса больных по классической шкале McCormick [5] и статистической обработке данных. Анализ показал, что значительно большее число детей поступают на операцию в плохом функциональном статусе, что соответствует 3-й и 4-й категориям по шкале McCormick, и эта разница статистически значима (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по функциональным классам по шкале McCormick среди взрослых и детей на момент проведения операции.

Протяженность опухоли, выраженная в количестве позвонков

Оперируя достаточно много пациентов с интрамедуллярными опухолями, нельзя не обратить внимания на явное доминирование протяженных опухолей у детей (рис. 4), что особенно заметно на фоне взрослых, у которых достаточно часто встречаются опухоли длиной 1—2 позвонка (рис. 5). Средняя протяженность опухолей у взрослых составила 3 сегмента, тогда как у детей 5. Это различие статистически значимо (Манна—Уитни; p<0,001). Корреляционный анализ функционального статуса и протяженности опухоли показал отрицательную зависимость — пациенты с большими опухолями чаще относятся к функциональным 3-й и 4-й группам (рис. 6).

Рис. 4. Распределение детей с интрамедуллярными опухолями в зависимости от протяженности опухоли.

Рис. 5. Распределение взрослых с интрамедуллярными опухолями в зависимости от протяженности опухоли.

Рис. 6. Предоперационный функциональный статус пациентов в зависимости от протяженности опухоли.

Топография опухолей

Для анализа мы разделили опухоли по топографии на шейные ©, шейно-грудные (CTh), грудные (Th), опухоли конуса (L) и голо-корд (H). Корреляционный анализ показал, что для взрослых характерна шейная локализация опухоли (рис. 7), а для детей — грудная и голо-корд (рис. 8). Шейно-грудная локализация не имела возрастных отличий. Наиболее распространенными по сегментам спинного мозга в обеих возрастных группах были шейно-грудные опухоли.

Рис. 7. Встречаемость опухолей шейной локализации в разных возрастных группах.

Рис. 8. Встречаемость опухолей грудной локализации в разных возрастных группах.

Гистологические варианты опухолей

Соотношение эпендимомы/астроцитомы в нашей серии составило у детей — 17/83, у взрослых — 79/21. Корреляционный анализ позволил установить возможную взаимосвязь между гистологическими подгруппами и возрастом, характерным для их клинического проявления. Так, для взрослых пациентов типичными опухолями являются эпендимомы, для детей — все виды астроцитом (включая глиобластомы), эпидермоиды, анапластические эпендимомы. Неожиданным оказалось отсутствие корреляции между возрастом и гемангиобластомами (ГАБ), так как исходно создавалось впечатление, что ГАБ значительно чаще встречаются у взрослых. Взаимосвязи между возрастом и частотой злокачественных опухолей не выявлено (chi-square; p=0,128). В литературе неоднократно приводятся данные о том, что встречаемость эпендимом и астроцитом у пациентов старше 60 лет одинакова. В нашей серии пациентов такого возраста было 11, у 8 из них были эпендимомы, в остальных случаях выявлены метастаз, демиелинизация и глиобластома. Таким образом, соотношение эпендимом и астроцитом в подгруппе старше 60 лет составило 88/12 (т.е. еще более в пользу эпендимом, чем во всей взрослой подгруппе).

Обсуждение

В доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных сравнительным характеристикам интрамедуллярных опухолей спинного мозга у детей и взрослых. Уникальность представленной нами серии определяется большим числом наблюдений, фактически равным количеством пациентов в обеих возрастных группах, отсутствием предварительного отбора больных. Единственный фактор, который фигурирует в литературе в качестве сравнительной информации по взрослым и детям с ИМО, соотношение эпендимом и астроцитом. Большинство работ, посвященных хирургии интрамедуллярных опухолей, приводят следующие соотношения: у взрослых — 60/40, у детей — 40/60 [3, 6—10]. Наш результат значительно отличается от этих данных: соотношение эпендимом и астроцитом составило 17/83 у детей и 79/21 у взрослых.

Такое преобладание диффузных и/или нечетко отграниченных опухолей у детей предъявляет дополнительные требования к опыту хирурга и технологическому обеспечению операции — мониторинг вызванных двигательных потенциалов является критической составляющей успеха.

Нами выявлены несколько важных, ранее не представленных в литературе фактов. К моменту постановки диагноза дети имеют более выраженный неврологический дефицит, более распространенную опухоль и находятся в худшем функциональном статусе. Причина этого кроется не столько в биологии детских опухолей (разницы в соотношении злокачественных и доброкачественных ИМО у детей и взрослых не выявлено), сколько в игнорировании родителями и докторами таких первичных неспецифических симптомов, как боли, дизэстезии, сколиоз. Только этим можно объяснить тот факт, что на момент проведения МРТ опухоли у детей оказывались почти в 2 раза более протяженные, чем у взрослых, а сами пациенты имели гораздо более выраженную неврологическую симптоматику. Анализ взаимосвязи протяженности опухоли и предоперационного функционального статуса показал выраженную взаимозависимость. Вывод очевиден, у детей запаздывает верный диагноз, так как МРТ часто откладывается до появления развернутой клинической картины поражения спинного мозга. У взрослых наблюдается обратная тенденция. Широкая доступность МРТ в сочетании с частыми возрастными проблемами позвоночника, приводит к «случайному», а точнее, одномоментному выявлению ИМО и спондилеза, так как практически все взрослые выполняли МРТ для поиска грыжи диска.

Заключение

Выявленные различия в эпидемиологических и клинических характеристиках ИМО у детей и взрослых подтвердили факт преобладания диффузных опухолей у детей, уточнили соотношение эпиндимом и астроцитом в разных возрастных группах. Анализ размеров и клинической картины интрамедуллярных опухолей у детей указывает на игнорирование первичных симптомов как со стороны родителей, так и врачей, и, как следствие, на поздние сроки диагностики. Более широкое применение МРТ у детей с неспецифическими спинальными симптомами, такими как боли, сколиоз, вынужденное положение головы, несомненно повысят уровень своевременной диагностики, что в итоге улучшит функциональные результаты операций.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Авторы приводят анализ собственных данных по исследованию закономерностей в формировании и клиническом проявлении интрамедуллярных новообразований в детской и взрослой популяциях. Необходимо отметить, что объединение взрослых и детей в силу особенностей течения интрамедуллярного процесса и гистологической специфики, свойственной различным возрастным категориям, кажется не вполне оправданным. При этом крупнейшие исследования спинальных кавернозных ангиом (более 600 пациентов, оперированных в одном центре) объединили пациентов от 2 до 80 лет (J. Badhiwala. J Neurosurg Spine. 2014 Oct;21.4). Заявление авторов о высокой доказательности экспертного мнения также не соответствует общепринятому мнению, так как именно оно находится в основании пирамиды доказательности, в отличие от когортных, репрезентативных, мультицентровых и прочих доказательных исследований с наибольшим доказательным индексом системных литературных обзоров (Haynes и др. BMJ. 2006). Безусловно, уникальный опыт НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко по эпидемиологии интрамедуллярных опухолей, которые, не являясь орфанным заболеванием, достаточно широко анализируются в литературе, требует всестороннего анализа, и результаты подобных исследований могут быть сравнимы с представленными авторами выводами.

Соотношение гистологических форм новообразований в детской популяции достаточно нетрадиционно. Данные большинства исследователей (А. Меnezes и др.) указывают на незначительное преобладание астроцитарных опухолей, тогда как в выборке детских опухолей авторов — инфильтративно растущие новообразования значительно преобладают. Традиционным лидером в детской популяции всегда выступают пилоидные астроцитомы, за которыми с большим отрывом следуют фибриллярные астроцитомы. В целом эпидемиология именно детских опухолей в данной работе, по справедливому замечанию авторов, открывает некоторые неожиданные факты, касающиеся, например, значительной протяженности интрамедуллярных опухолей у детей, выраженности стадии заболевания по шкале McCormick. Вкупе со значительным преобладанием инфильтративно растущих новообразований прогноз в плане тотальной резекции таких опухолей, также как и возможности хороших функциональных исходов, значительно ограничен.

В целом работа представляет собой репрезентативный анализ накопленных данных с обоснованием возрастного, патогистологического и анатомо-морфологического распространения интрамедуллярных опухолей у детей и взрослых. Безусловный интерес представляют собственные выводы авторов о возможностях более ранней диагностики детских опухолей и причины позднего обращения за хирургической помощью. Корреляция данных о распространенности опухоли и функциональных клинических результатах оперативных вмешательств, а также технические особенности операций, возможно, лягут в основу новых работ, которые продолжат серию публикаций по данной теме.

А.О. Гуща (Москва )