Имаев А.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Долматова Е.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Послеоперационное обезболивание больных после краниотомии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(3): 54-61

Просмотров : 40

Загрузок : 2

Как цитировать

Имаев А. А., Долматова Е. В., Лубнин А. Ю. Послеоперационное обезболивание больных после краниотомии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(3):54-61.

Авторы:

Имаев А.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Простые и сложные ответные реакции организма человека, возникающие в ответ на болевые раздражители, позволяют защититься от различных повреждающих факторов. Боль, как многоплановый феномен, повышает и обогащает арсенал защитных реакций, что в свою очередь повышает устойчивость и приспосабливаемость индивидуума в процессе своего развития. Генетически обусловленные механизмы защиты человека, в том числе и механизмы защиты от боли, к сожалению, не безграничны, и когда боль выходит за пределы переносимости по интенсивности либо продолжительности, то без специализированной медицинской помощи извне справиться с данной проблемой пациенту не представляется возможным.

Арсенал средств против боли постоянно расширяется благодаря работе фармакологических компаний. Однако, несмотря на последние достижения в методах обезболивания и все усилия врачей, послеоперационная боль и сегодня доставляет пациентам значительные неудобства и приводит к развитию ряда осложнений [9, 21, 25]. В Великобритании, например, при больницах были введены специальные бригады по борьбе с острой болью, и многие исследователи утверждают, что это способствовало достижению адекватного обезболивания пациентов [63].

S. Dolin и соавт. [25] в своем обзоре литературы проанализировали результаты работ, в которых послеоперационное обезболивание пациентов производилось тремя методами. Первый метод — внутримышечное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков после жалоб пациента на боль. Второй — так называемая аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), где использовался морфин внутривенно. Сигнал на введение поступал от пациента. Защита от передозировки производилась врачом путем установки для каждого больного индивидуального рефрактерного периода, когда система «шприц-дозатор — сигнальная кнопка» не отвечает введением анальгетика в ответ на сигнал пациента. Третий метод — эпидуральное введение местных анестетиков и наркотических анальгетиков. Авторы отметили, что в среднем у 29,7% пациентов наблюдалась боль умеренной силы, а у 10,9% она была интенсивной.

В этом же обзоре S. Dolin и соавт. [25] изучили вопрос угнетения дыхания и возникновения гипотензии при обезболивании пациента путем внутримышечного введения анальгетиков, АКП и эпидурального введения наркотических анальгетиков, и сделали вывод, что при комбинации всех трех методов частота угнетения дыхания и гипотензия снижаются до 1 и 5% соответственно. Большое количество работ посвящено риску развития побочных эффектов при использовании других анальгетиков для преодоления острой боли. Неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) — многочисленная группа широко применяемых медикаментов. Они дают хороший анальгетический эффект, но побочное действие этих препаратов (например, снижение агрегации тромбоцитов, нефротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции и т.д., свойственные для всех представителей НПВС) может послужить противопоказанием для их использования после хирургических вмешательств у многих пациентов [30, 52].

Острая послеоперационная боль при недостаточной аналгезии может переходить в хроническую. Повреждение тканей в результате хирургического вмешательства запускает патофизиологические процессы в периферической и центральной нервной системе, которые могут привести к хронизации боли [18]. Показано существование связи между объемом хирургического вмешательства, острой послеоперационной болью и интенсивностью хронической послеоперационной боли [47]. F. Perkins и H. Kehlet отмечают, что значительная интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде является предиктором возникновения хронической послеоперационной боли [61].

Традиционно считалось, что пациенты после краниотомии не испытывают боли, однако последние исследования [22, 28, 64] подвергли это представление сомнению, в результате чего встал вопрос об адекватности обезболивания таких больных. Результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что более 40% пациентов после краниотомии испытывали умеренную или сильную боль в первые 24 ч после операции [22, 64]. Большинство пациентов отмечали боль в первые 48 ч после хирургического вмешательства, а у 32% болевые ощущения сохранялись и по истечении этого срока [22]. Подобные результаты были получены и в последующих работах, в результате чего все больше исследователей [23, 72, 73] склонялись к тому, что послеоперационная боль после краниотомии имеет намного большее значение, чем считалось до этого. С тех пор было проведено несколько исследований [13, 22, 28, 31, 46, 56, 57, 64, 68, 71, 72], посвященных разработке различных схем обезболивания пациентов после краниотомии.

Опубликованы данные исследований ряда авторов [40, 50, 54] по изучению причин неудовлетворительного обезболивания в послеоперационном периоде. Из многих перечисленных лишь одна причина может быть квалифицирована как объективная, это — трудность оценки боли. Остальные причины, которые снижают качество жизни пациента в послеоперационном периоде, могут быть преодолены в любой хирургической клинике взвешенным администрированием в области медицинской деонтологии. В данной группе причин авторы определили такие проблемы, как отсутствие мотивации, дефицит времени и недостаток знаний медицинского персонала, несоблюдение принципа многоуровневого лечения боли, организационные проблемы.

Боль после краниотомии — есть ли проблема? Традиционно считалось, что краниотомия менее болезненная операция, чем другие хирургические вмешательства [17]. Это мнение основывалось на том, что, во-первых, вмешательство на веществе мозга само по себе безболезненно, так как оно не содержит болевых рецепторов. Подвижность мягких тканей головы не столь выражена, как у грудной клетки или брюшной стенки. Отсюда следует, что боль от натяжения прилегающих к ране тканей при движении или дыхании при торакальных и абдоминальных доступах будет значительно сильнее, чем, например, при полушарных доступах. Учитывая развитие и совершенствование нейрохирургической техники в области хирургических доступов, особенно при доступах на основание черепа, крылонебную ямку, в регион мостомозжечкового угла, когда при доступе затрагивается внушительный мышечный массив, можно говорить о сопоставимости интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургических, торакальных и абдоминальных клиник. Именно поэтому до настоящего времени существует немного исследований, посвященных регистрации и оценке интенсивности послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов. Однако в подавляющем большинстве опубликованных на сегодняшний день работ «безболезненность» краниотомии справедливо подвергается сомнению [22, 28, 64].

Одним из важнейших этапов любого интракраниального нейрохирургического вмешательства является вскрытие полости черепа — краниотомия. Для проведения оперативных вмешательств на различных отделах головного мозга разработаны специальные стандартные хирургические доступы, которые условно могут быть разделены на конвекситальные (краниотомия в пределах свода черепа) и базальные (технически более сложные доступы к структурам основания черепа — субфронтальный, птериональный, орбитозигоматический, подвисочный, ретросигмовидный, субокципитальный и др.). Относительно внутричерепных пространств все краниотомии также можно разделить на три группы: супратенториальные, инфратенториальные и редко используемые комбинированные. Основное отличие конвекситальных доступов от базальных, в рамках исследуемой проблемы, связано с принципами диссекции мягких тканей и резекции костных структур основания черепа. В этом отношении конвекситальные доступы являются более простыми и менее травматичными по отношению к тканям, поскольку доступ затрагивает такие структуры, как кожа, апоневроз, надкостница, кость. Базальные доступы, как правило, сопряжены с многоэтапной послойной диссекцией фасций и мышц (височная область, шейно-затылочная область) и резекцией кости для увеличения угла хирургического действия. Из этого логически вытекает более трудоемкое послойное закрытие раны, от пластики дефекта основания черепа (герметизация субдурального пространства) до восстановления структурно-функциональной целостности мягкотканного покрова (сохранение функции мышц, минимизация послеоперационного косметического дефекта).

Результаты исследований, посвященных оценке послеоперационной боли после больших интракраниальных вмешательств, сильно различаются. Умеренную или сильную боль отмечали в первые 24 ч после операции, по разным данным, от 41 [46] до 84% пациентов [64]. Подобные результаты позволяют предположить, что послеоперационная боль после краниотомии имеет намного большее значение, чем считалось до этого [23, 72, 73]. G. De Benedittis и соавт. [22] в исследовании показали, что у таких пациентов послеоперационная боль наблюдается намного чаще, чем предполагалось ранее. У 2/3 пациентов боль можно было расценить как умеренную или интенсивную (более 4 баллов по ВАШ). Наиболее часто боль наблюдалась в первые 48 ч после хирургического вмешательства, а у 32% пациентов болевые ощущения сохранялись и по истечении этого срока.

Только в одном исследовании другие авторы [28] пришли к противоположным выводам. В крупном ретроспективном исследовании они продемонстрировали, что после краниотомии интенсивность боли была ниже, а потребление анальгетиков значительно меньше, чем после вмешательства в краниофациальной зоне или после спинальной хирургии. Более того, оценка боли по 11-балльной шкале (от 0 до 10 баллов) пациентами в среднем не превышала 1 балла. Однако ценность этих данных весьма сомнительна, так как эти результаты были получены менее чем через 2 ч после операции и далее не рассматривались. Также следует отметить, что в этом исследовании были применены высокие дозы фентанила во время операции.

Несмотря на то что боль после краниотомии менее интенсивная, чем при других оперативных вмешательствах, на сегодняшний день все больше исследователей сходятся в том, что терапия послеоперационной боли, по меньшей мере у части этих пациентов, остается неадекватной [17, 22, 64].

Пациенты, подвергшиеся краниотомии, обычно описывают послеоперационную боль как пульсирующую или раскалывающую, что по описанию похоже на головную боль напряжения. Реже боль носит продолжительный характер и не изменяется с течением времени. Среди факторов, влияющих на интенсивность боли после внутричерепных вмешательств, разные авторы отмечают пол [64], возраст [64], место хирургического вмешательства и хирургический доступ [41, 66]. Послеоперационная боль может оказывать значительное влияние на восстановление пациента после внутричерепного вмешательства [44]. Чаще наличие послеоперационной боли отмечали женщины и пациенты молодого возраста [55, 85]. Уровень послеоперационной боли при движении головы в первый день после операции с доступом на основание задней черепной ямки снижается с возрастом; чем больше возраст, тем меньше пациенты отмечают уровень боли (по данным авторов [33], по –0,18 балла по ВАШ на каждый год жизни).

J. Gee и соавт. [29] сделали попытку оценить влияние уже существующей патологии, например, наличия головной боли перед операцией, на величину послеоперационной боли. Они обследовали пациентов, которым проводилась краниотомия по поводу опухоли мозга, фармакологически резистентной эпилепсии или внутричерепного кровоизлияния. Примерно половина пациентов не отмечали головной боли перед операцией, однако 20% из них сообщали о появлении после операции головной боли значительной интенсивности. Любопытен тот факт, что большинству из этих 20% пациентов оперативное вмешательство проводилось по поводу фармакологически резистентной эпилепсии, и значимой дооперационной головной боли у них не было. В результате проведенной работы авторы сделали заключение, что в течение 2 дней после операции головная боль характеризуется сочетанием головной боли напряжения и ощущения повреждения в месте разреза. Природа головной боли, по мнению исследователей, в данном случае сходна с посттравматической.

Z. Pfund и соавт. [62] также проанализировали частоту пред- и послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов, подвергшихся интракраниальному вмешательству. Головная боль чаще наблюдалась у пациентов с метастазами в головной мозг, астроцитомами и опухолями, расположенными в инфратенториальной области или области боковых желудочков. Авторы отмечают, что хроническая головная боль после операции не обязательно является проявлением возобновления опухолевого процесса. Это позволяет предположить, что причиной хронической головной боли могла быть непосредственно хирургическая травма.

Есть данные, что интенсивность послеоперационной боли после краниотомии зависит от хирургического доступа. Операции на основании черепа, например, удаление опухолей задней черепной ямки, связаны с развитием интенсивной послеоперационной боли. N. Vijayan [78] продемонстрировал, что 42% пациентов, ожидающих операцию по удалению невриномы слухового нерва, либо не испытывают вовсе, либо испытывают незначительную головную боль перед хирургическим вмешательством. После операции 75% пациентов отмечали появление боли. Постепенное усиление боли с течением времени наблюдалось у 32% пациентов.

Таким образом, послеоперационные боли у пациентов, перенесших краниотомию, могут быть очень интенсивными, а отсутствие должной терапии может привести к серьезным осложнениям послеоперационного периода. Уровень интенсивности послеоперационной боли у пациентов нейрохирургической клиники может быть сопоставим с таковым у пациентов других хирургических клиник, таких как торакальная или абдоминальная.

Лечение острой боли после краниотомии. В 1995 г. 97% членов Консультативной комиссии Общества нейроанестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендовали внутримышечное введение кодеина в качестве послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных [72]. Однако более половины из них отмечали, что данная схема лечения не обеспечивает адекватного обезболивания. Несмотря на это, только 3% из них заявили, что будут придерживаться схем обезболивания другими опиоидами. Впоследствии еще несколько авторов [13, 22, 28, 31, 46, 57, 64, 68, 71] поддержали мнение о необходимости пересмотра принципов лечения острой боли после краниотомии в пользу использования комбинированной терапии, предварительной инфильтрационной анестезии, применения НПВС и опиоидов под контролем пациента (АКП).

Применение кодеина. Для обезболивания у пациентов после краниотомии, не нуждающихся в искусственной вентиляции легких, за рубежом традиционно используется сочетание приема кодеина внутрь с внутримышечным или ректальным его введением в дозе 30—40 мг каждые 4 ч. Кодеин считался препаратом выбора для обезболивания такого рода пациентов в связи с менее выраженной респираторной депрессией и миозом при его использовании по сравнению с морфином [19, 45]. При этом было обнаружено, что прием 1 г парацетамола через каждые 6 ч усиливает анальгетический эффект кодеина [19]. После всасывания до 15% кодеина деметилируется цитохромом P450 с образованием морфина. Различные клинические эффекты кодеина связаны со значительной вариабельностью гена P450. Так, у тех пациентов, у которых ген Р450 содержит инактивирующие мутации, плохо метаболизирует ряд лекарственных препаратов, в том числе и кодеин.

Недавно рациональность применения кодеина была подвергнута серьезному сомнению [83]. M. Stoneham и F. Walters [64, 71, 72] в серии работ показали неадекватность обезболивания кодеином и предложили АКП морфином в качестве альтернативы. В небольших рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что введение морфина (как фиксированное назначениями врача [31], так и регулируемое самим пациентом [71]) более эффективно для преодоления послеоперационной боли у нейрохирургических больных, подвергшихся интракраниальному вмешательству, чем применение кодеина. В связи с этим последнее время после краниотомии стали применяться многокомпонентные схемы обезболивания, одним из компонентов которых является морфин, подобные тем, что используются при других видах оперативных вмешательств.

Применение наркотических анальгетиков. Терапия опиоидами обычно применяется при умеренной и интенсивной послеоперационной боли у пациентов в различных хирургических дисциплинах. C. Goldsack и соавт. [31] в двойном слепом исследовании сравнили послеоперационное обезболивание при помощи 10 мг морфина и 60 мг кодеина у нейрохирургических больных, подвергшихся интракраниальному вмешательству, и сделали вывод, что обезболивающий эффект морфина выше, чем у кодеина. Также ни у одного из пациентов не было отмечено угнетения дыхания, излишней седации, миоза, нежелательных сердечно-сосудистых реакций. A. Gottschalk и соавт. [33] изучили эффективность применения фентанила внутривенно в дозе 25—50 мкг каждые 1—2 ч по требованию у пациентов в 1-е сутки после интракраниального вмешательства с показателями по ВАШ выше 4 баллов. В исследовании средняя масса тела пациентов была около 80 кг, а следовательно, такие дозы фентанила не могли облегчить умеренную и сильную боль. Хотя считается, что опиоиды могут влиять на результаты послеоперационного неврологического осмотра, в этом исследовании не наблюдалось ни одного случая избыточной седации, тошноты или угнетения дыхания. К сожалению, клиническая значимость этих результатов невелика, так как использовались небольшие дозы опиоидов, в связи с чем авторами было выдвинуто предположение об уместности использования более высоких доз этих препаратов.

Применение бупренорфина (частичного агониста μ-рецепторов, антагониста δ- и κ-опиоидных рецепторов) для обезболивания нейрохирургических пациентов не обладает преимуществами перед кодеином или морфином [46].

Использование практически любых опиатов у пациентов, находящихся на исскуственной вентиляции легких, связано с риском увеличения ее длительности. В пользу применения трамадола у пациентов после краниотомии говорит то, что при сравнении с морфином он оказывает меньшее седативное действие и значительно меньше угнетает дыхание. Однако было отмечено, что аналгезия при внутримышечном введении трамадола меньше, даже при сравнении с обезболиванием кодеином [35], а при болюсном введении возможно развитие судорожных припадков [36]. Более того, при применении трамадола более выражена послеоперационная тошнота и рвота, чем при использовании кодеина или морфина [35, 58], а ондансетрон, который применяется для купирования тошноты, снижает анальгетический эффект трамадола [24].

S. Jellish и соавт. [68] отмечают, что АКП субъективно лучше воспринимается пациентами и требует меньших затрат опиоидов. Авторы на протяжении 2 лет применяли морфин в дозе 1,5 мг (с 8-минутным периодом «блокировки», т.е. периодом, когда повторное введение морфина невозможно). При этом ни разу не наблюдалось избыточного угнетения дыхания и не требовалась интубация трахеи. Расчет дозы морфина производился таким образом, чтобы суммарная доза за 4 ч не превышала 40 мг. Они также применяли комбинированную терапию морфином и ондансетроном. В результате чего помимо обезболивания достигалось уменьшение послеоперационной тошноты и рвоты [35].

Подобным образом, M. Stoneham и соавт. [71] провели проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффективности и безопасности внутримышечного применения кодеина с АКП морфином в дозе 10 мг с 10-минутным периодом «блокировки». В результате было обнаружено небольшое статистически незначимое снижение интенсивности боли в группе АКП. Авторы также отмечают, что побочных эффектов, связанных с применением морфина, не наблюдалось.

Сравнение АКП морфином, кодеином и трамадолом, проведенное у 60 пациентов, показало значительное преимущество морфина в качестве компонента для АКП [72]. У пациентов, получавших АКП морфином, удавалось достичь более адекватного обезболивания. Как и у пациентов, получавших морфин, частота тошноты и рвоты была значительно ниже, чем в группах пациентов, получавших трамадол и кодеин.

Применение парацетамола. Парацетамол продемонстрировал свою неэффективность в качестве препарата для послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных, подвергшихся инфратенториальным вмешательствам [77]. В рандомизированном контролируемом исследовании, авторы которого сравнивали монотерапию парацетамолом с комбинацией парацетамола с трамадолом и парацетамола с налбуфином после супратенториальной краниотомии, было показано, что при применении парацетамола (30 мг/кг каждые 6 ч) уровень боли составлял более 3 баллов по ВАШ [77]. Показано, что при применении парацетамола с оксикодоном у пациентов после супратенториальной краниотомии достигается меньшее обезболивание, чем при применении оксикодона с кетопрофеном [74]. Эти данные позволяют сделать вывод о недостаточности аналгезии у пациентов после краниотомии при использовании только парацетамола.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Одно из последних исследований было посвящено мультимодальной аналгезии, включающей НПВС, после субокципитальной краниотомии у детей [69]. Две группы по 25 пациентов получали парацетамол с ибупрофеном: 1-я группа по требованию, а 2-я с 2-часовым интервалом. Показано, что в группе с регулярным введением парацетамола и ибупрофена был ниже уровень боли и потребность во введении опиоидных анальгетиков, чем в группе, получавшей обезболивание по требованию [69].

Применение НПВС позволяет уменьшить потребление опиоидов и достичь более полного обезболивания. Например, при отсутствии кровотечения и почечной недостаточности можно применять диклофенак ректально в дозе 100 мг каждые 18 ч. Однако НПВС должны применяться с осторожностью, так как в связи с их влиянием на агрегацию тромбоцитов существует риск формирования послеоперационной гематомы.

J. Palmer и соавт. [57] провели 5-летнее ретроспективное исследование, включившее около 7000 краниотомий. Среди них 1,1% пациентов нуждались в хирургической эвакуации послеоперационной гематомы. Факторы риска развития гематомы наблюдались у 2/3 этих пациентов. Применение дезагрегантов (аспирина и других НПВС) было наиболее частым фактором риска развития этого осложнения и наиболее часто встречающейся причиной послеоперационной почечной недостаточности. Данный эффект может быть связан с тем, что почечный кровоток в состоянии гиповолемии или при высокой концентрации вазоконстрикторов в крови, таких как норадреналин, может стать простагландинзависимым. Также было отмечено негативное влияние НПВС на центральную нервную систему. Показано, что применение индометацина связано со снижением церебрального кровотока [51]. Внедрение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) может расширить область применения НПВС в нейрохирургии. Однако на сегодняшний день нет данных о применении их после краниотомии. Следует отметить, что дальнейшие исследования этих препаратов тормозит тот факт, что ингибиторы ЦОГ-2 оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (показано увеличение частоты развития острого коронарного синдрома, а также увеличение отеков нижних конечностей и негативное влияние на течение гипертонической болезни) [48, 49, 70].

Лорноксикам (ксефокам) — неспецифическое противовоспалительное средство из группы оксикамов — хлортеноксикам. По данным литературы [1, 15], препарат превосходит другие оксикамы по ингибированию циклооксигеназ, причем примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, занимая промежуточное положение в классификации НПВС по принципу селективности их ингибирования. Препарат оказывает выраженное аналгезирующее и противовоспалительное действие. Аналгезирующий эффект лорноксикама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли. Преимуществом препарата перед большинством других НПВС является возможность внутривенного введения. Есть сведения, что при внутривенном введении препарат повышает уровень эндогенных опиоидов динорфина и бета-эндорфина, активируя тем самым физиологическую антиноцицептивную систему организма [42]. При внутримышечном введении максимальный уровень препарата в плазме отмечается через 15 мин, т.е. аналгезия может быть достигнута быстро. Метаболизируется в печени, выводится преимущественно через кишечник и частично почками. Период полувыведения составляет 3—5 ч [1]. Считают, что прием пациентами с послеоперационными болями 8 мг лорноксикама per os примерно равноценен 100 мг кеторолака, 400 мг ибупрофена и 650 мг аспирина [1]. Множество исследований свидетельствует об эффективности лорноксикама в качестве препарата для послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии [3, 8, 59], при удалении опухолей с использованием трансторакального доступа [7, 81], при проведении гинекологических операций [32, 34, 75, 79], тиреоидэктомии [10, 37], дискэктомии [65]. Лишь в одной работе описан опыт применения лорноксикама для терапии послеоперационной боли у пациентов, перенесших краниотомию [26].

Инфильтрация раны местными анестетиками и регионарная блокада нервов скальпа. Инфильтрация места разреза местными анестетиками и блокада точек выхода чувствительных нервов мягких тканей головы приводят к снижению послеоперационной боли при сравнении с плацебо [12, 13, 53]. Показано, что инфильтрация скальпа 0,25% бупивакаином с добавлением 1:200 000 адреналина значительно снижает послеоперационную боль [13]. Более того, при использовании 0,75% ропивакаина длительность послеоперационной аналгезии достигала 48 ч [53].

В проспективном, рандомизированном, двойном слепом исследовании [43] было показано, что инфильтрация места разреза бупивакаином с адреналином или ропивакаином значительно снижала потребление морфина при АКП в послеоперационном периоде. Есть данные, свидетельствующие о том, что при блокаде чувствительных нервов мягких тканей головы достигается более стойкая аналгезия в послеоперационном периоде, чем при использовании простой инфильтрационной анестезии [44].

C. Ayoub и соавт. [11] провели рандомизированное исследование, посвященное сравнению эффективности блокады чувствительных нервов скальпа и послеоперационного обезболивания морфином. В исследовании приняли участие 50 человек, которым проводилось интракраниальное оперативное вмешательство. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: в 1-й группе пациентов (группе морфина) местные анестетики были заменены на физиологический раствор NaCl, во 2-й группе (группа регионарной блокады) физиологический раствор вводился внутривенно вместо морфина в послеоперационном периоде. Обезболивание по требованию проводилось кодеином. Авторы отмечают, что пациенты обеих групп просили дополнительного обезболивания спустя одно и то же время после окончания операции. Также не наблюдалось значимых различий в уровне боли, суммарных дозах кодеина и показателях гемодинамики в 1-е сутки после операции. Однако у пациентов группы морфина чаще, чем у пациентов группы блокады, отмечались тошнота и рвота. В результате авторы утверждают, что блокада нервов скальпа сравнима по безопасности и адекватности обезболивания с морфином, однако лишена многих побочных эффектов обезболивания морфином.

Предупреждение боли. В 1988 г. P. Wall [80] предложил концепцию предупредительного обезболивания («preemptive analgesia»). Он сообщал о том, что, возможно, предупредительная предоперационная аналгезия имеет пролонгированный эффект, который длится до тех пор, пока концентрация препарата в крови сохраняется на определенном уровне. В основе этого утверждения лежат данные нескольких исследований, которые позволяют предположить роль центральной нейропластичности в развитии хронической боли [67, 82]. На сегодняшний день получены данные, свидетельствующие о том, что интенсивная или длительная боль в послеоперационном периоде, как и осложнения хирургического вмешательства, часто ведущие к повышенной болезненности, являются предвестниками развития хронической боли [38, 82]. Таким образом, мероприятия, направленные на снижение интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде, могут способствовать предотвращению развития хронической боли впоследствии.

Применение НПВС и местных анестетиков до начала хирургического этапа постепенно получает признание во всех отраслях хирургии, но в отношении наркотических анальгетиков дела обстоят не так однозначно. На начальном этапе формирования концепции предупреждающей аналгезии превентивное введение опиоидных анальгетиков действительно практиковалось. Однако в последние годы были получены убедительные данные об их способности (даже при кратковременном назначении) индуцировать феномен острой толерантности к опиоидам с формированием послеоперационной гипералгезии. В наибольшей степени это относится как раз к опиоидам короткого действия (фентанил, ремифентанил). Объясняют этот эффект тем, что воздействие на µ-опиатные рецепторы инициирует активацию NMDA-рецепторов за счет удаления блокирующих ионов Mg2+ из рецепторных каналов.

Изучению эффективности превентивной аналгезии в абдоминальной хирургии [20, 76], торакальной хирургии [27, 39], при проведении гинекологических операций [16, 60, 84] посвящено немало работ. Установлено, что превентивное введение НПВС (таких, как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам) перед операцией с продолжением плановой терапии в послеоперационном периоде значительно снижает интенсивность болевого синдрома и уменьшает потребность в применении опиоидных анальгетиков [4—6]. В группах больных с применением кеторолака и кетопрофена потребность в бупренорфине снижалась на 30% в сравнении с контрольной группой, а в группе с лорноксикамом (ксефокамом) — на 50% (р<0,05). Благодаря низким дозам опиоидов не отмечено их существенных побочных эффектов. У некоторых больных наблюдалась только седация легкой степени (1 балл). Побочных симптомов, связанных с применением всех исследованных НПВС, отмечено не было. Длительность применения всех НПВС в послеоперационном периоде не превышала 5—7 сут, что является важным условием предотвращения возможных осложнений терапии НПВС.

В настоящее время доступны результаты одного исследования, посвященного изучению эффективности аналгезии, проводимой по определенной схеме у пациентов с краниотомией [69], причем в этом исследовании не назначались обезболивающие препараты до операции. Сравнение упреждающих методик у пациентов после краниотомии позволяет оценить значимость НПВС, местных анестетиков и опиоидов, а также их эффективность и безопасность на примере 362 пациентов [2]. Таким образом, проблема упреждающего обезболивания у пациентов после краниотомии требует дальнейшего более детального изучения.

Из всего вышесказанного можно заключить, что проблема послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных актуальна и по сей день. Изучение проблемы послеоперационного болевого синдрома осложняется отсутствием на сегодняшний день адекватного метода объективизации боли. Несмотря на то что интенсивность послеоперационной боли после краниотомии меньше, чем после других оперативных вмешательств, таким пациентам также требуется назначение адекватной обезболивающей терапии. Местное и регионарное обезболивание места разреза до оперативного вмешательства снижает интенсивность послеоперационной боли. На сегодняшний день есть данные, свидетельствующие о неэффективности общепринятой схемы обезболивания кодеином. Также ряд исследователей сообщают о неэффективности парацетамола. Применение небольших доз опиоидов в комбинации с другими анальгетиками, по мнению многих авторов, позволяет достичь хорошего обезболивания и избежать побочных эффектов. Наиболее перспективным направлением в послеоперационной аналгезии, по-видимому, является метод упреждающего обезболивания.

Заключение

Применение упреждающих методик планомерно и последовательно является, по-видимому, более предпочтительным по сравнению с применением анальгетиков с последовательно возрастающей силой анальгетической мощности по мере развития болевого синдрома. Комбинация упреждающих методик позволит снизить фармакологическую нагрузку на пациента в периоперационном периоде. Блокирование патологической импульсации от поврежденных тканей местными анестетиками, предупреждение развития воспалительных реакций воздействием препаратами из группы НПВС и непосредственное воздействие на μ-рецепторы опиоидами позволит повысить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Планирование хирургического лечения должно быть неразрывно связано с планированием противоболевой терапии в послеоперационном периоде. Адекватная послеоперационная аналгезия способствует повышению достоверности проводимого неврологического осмотра, что позволяет более точно оценить качество проведенного хирургического лечения в более ранние сроки после операции и возможность раннего выявления осложнений послеоперационного периода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail