Еолчиян С.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Серова Н.К.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Катаев М.Г.

МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Москва

Сергеева Л.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Захарова Н.Е.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ВанДамм Ф.

Университетский медицинский центр, госпиталь Сант-Радбоуд, Ниймеген, Нидерланды

Реконструктивная хирургия краниоорбитальных повреждений

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(2): 25-40

Просмотров : 63

Загрузок : 4

Как цитировать

Еолчиян С. А., Потапов А. А., Серова Н. К., Катаев М. Г., Сергеева Л. А., Захарова Н. Е., ВанДамм Ф. Реконструктивная хирургия краниоорбитальных повреждений. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(2):25-40.

Авторы:

Еолчиян С.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:91273:"

Одной из актуальных проблем современной нейротравматологии является диагностика и лечение краниофациальной травмы (КФТ) и ее последствий. Наиболее часто встречающимся вариантом КФТ являются краниоорбитальные повреждения (КОП). У таких пострадавших одновременно с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) возникают повреждения различных отделов орбиты и ее содержимого, верхней и средней зон лица [15, 17, 21, 45, 66, 76, 79]. Характерными особенностями КОП являются: нарушение разграничения полостей черепа, орбиты, придаточных пазух носа; смещение глазного яблока, зрительные и глазодвигательные расстройства, определяющие функциональный и косметический дефицит [11].

Введение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) значительно улучшило диагностику КОП, позволило проводить исследования при тяжелом состоянии пострадавших в остром периоде травмы, определить локализацию и распространенность разрушения костной ткани, выявить топографическую связь перелома орбиты с придаточными пазухами носа и полостью черепа, изменение объема орбиты, визуализировать мягкотканные структуры орбиты, черепа, инородные тела [4, 10, 13, 20, 67]. Нейрохирургам часто приходится оказывать специализированную помощь пострадавшим с КОП и ее последствиями [6, 15, 69, 75, 76]. Традиционно лечение осуществляется в несколько этапов: в остром периоде травмы проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) ран с удалением костных отломков лобной кости, включая верхний край и крышу орбиты, стенки лобной пазухи (ЛП). Через несколько месяцев выполняется вторичная реконструкция с пластикой дефектов. Такая тактика приводит к неприемлемым функциональным и косметическим результатам. В нашей стране этот подход доминировал повсеместно до конца 90-х годов прошлого века и, к сожалению, сохраняется до настоящего времени в ряде лечебных учреждений.

Между тем в 80-х годах XX века стал развиваться другой подход, основными приоритетами которого были наряду с профилактикой ранних и поздних инфекционных осложнений максимальное сохранение костной ткани и выполнение первичной реконструкции черепа и лицевого скелета. В его основе лежали принципы устранения врожденных краниофациальных деформаций у детей, впервые сформулированные P. Tessier в 1967 г. и оказавшиеся настолько эффективными и универсальными, что привели к возникновению нового направления в медицине — краниофациальной хирургии, которая, в том числе, занималась и вопросами лечения КФТ. Уже с середины 80-х годов минувшего столетия появились сообщения об успешных исходах при раннем одномоментном лечении пострадавших с КФТ с использованием костных аутотрансплантатов и различных систем внутренней фиксации накостными минипластинами совместно бригадами нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов [45, 54, 76].

Цель работы — оптимизировать подходы к диагностике и хирургическому лечению КОП в остром и отдаленном периодах травмы.

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования и лечения 374 пострадавших (273 мужчины и 101 женщина, возраст от 4 до 76 лет) с КФТ и ее последствиями, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с января 1998 г. по апрель 2010 г. Причинами травмы являлись: дорожно-транспортные происшествия — 192 (51,3%) пострадавших, удар по голове или лицу — 119 (31,8%), проникающие ранения черепа, орбиты и головного мозга — 39 (10,4%). падения с большой высоты — 20 (5,4%), другие — 4 (1,1%). Всем пострадавшим проводилось клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, нейрорентгенологическое и нейрофизиологическое исследования, а также оценка состояния лицевого скелета. В зависимости от типа и распространенности полученных повреждений пациенты консультировались и при необходимости оперировались с участием челюстно-лицевого или офтальмохирурга.

Всем проводилась КТ черепа, лицевого скелета и головного мозга в костном и тканевом режимах, при этом в большинстве наблюдений — спиральная КТ с фронтальными, сагиттальными реформатами и трехмерной реконструкцией.

Из 374 пострадавших 145 (38,8%) госпитализированы в 1-й месяц после травмы. Большинство из них — 87 (60%) находились в ясном сознании, 28 (19,3%) — в коме. У 53 пациентов до госпитализации в институт выполнены ургентные нейрохирургические вмешательства в первичных стационарах — удаление внутричерепных гематом и вдавленных фрагментов переломов лобно-орбитальной области. Как правило, при этом проводилась резекционная трепанация с формированием костного дефекта. В институте удаление внутричерепных гематом выполнено у 7 пострадавших.

Остальные 229 (61,2%) пострадавших госпитализированы в сроки от 1 мес до 7 лет (в среднем через 14,9±1,6 мес) после травмы. У этих пациентов проводился ретроспективный анализ динамики клинической картины острого периода и тяжести ЧМ'Т на основе медицинской документации. Таким образом, из 374 пациентов, госпитализированных в разные сроки, тяжелая ЧМТ имела место у 146 (39%) пострадавших, средней степени тяжести — у 121 (32,4%) и легкая ЧМТ — у 107 (28,6%).

У всех пострадавших выявлены переломы мозгового и/или лицевого черепа, распространявшиеся на структуры орбиты. Назальная ликворея в остром периоде ЧМТ отмечалась у 86 (23%) из 374 пострадавших, из них 12 до госпитализации в институт перенесли вторичный менингит. У 38 (44,2%) из 86 пострадавших назальная ликворея прекратилась на фоне консервативной терапии, у остальных 48 в институте были выполнены оперативные вмешательства для ее устранения.

Каротидно-кавернозные соустья диагностированы у 5 (1,3%) из 374 пациентов в остром и отдаленном периодах ЧМТ. Всем произведены эндоваскулярные вмешательства.

Офтальмологические нарушения выявлены у 307 (82,1%) пострадавших. Нарушение зрительных функций отмечалось у 143 (38,2%) пострадавших, из них у 75 (20,1%) имелась полная потеря зрения или практическая слепота вследствие тяжелой контузии/разрушения глазного яблока, повреждения переднего зрительного пути, преимущественно зрительного нерва. Глазодвигательные нарушения выявлялись у 237 (63,4%) пациентов, смещение глазных яблок — у 195 (52,1%).

Реконструктивные вмешательства на своде, основании черепа и лицевом скелете произведены у 288 (77%) из 374 пострадавших с КОП в сроки от 1-х суток до 7 лет после травмы. В 72 (19,3%) наблюдениях имелись переломы черепа и лицевого скелета не требовавшие оперативного лечения. У 14 (3,7%) пострадавших с тяжелой ЧМТ, госпитализированных в глубокой коме, тяжесть состояния исключала возможность проведения каких-либо реконструктивных вмешательств на орбите. Планирование реконструктивных операций и оценка эффекта лечения проводились на основе результатов клинического обследования и данных КТ. Необходимые измерения и расчеты для определения степени смещения костных фрагментов, размеров дефектов и деформаций, изменения объема орбиты осуществлялись по аксиальным и фронтальным срезам КТ, а также 3D-изображениям. В 89 наблюдениях при подготовке к операциям использовали стереолитографические модели (СТЛМ), изготовленные в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (Шатура) на основе данных спиральной КТ [9, 14]. На СТЛМ имитировали хирургические манипуляции: намечали линии остеотомии, направление перемещения костных фрагментов, их репозицию и фиксацию, изготавливали эндопротезы из полиметилметакрилатов (ПММА), титановой сетки, а также шаблоны, по которым выкраивали костные аутотрансплантаты со свода черепа определенных размеров и формы в зависимости от геометрии дефекта.

Цели и принципы проведения реконструктивных вмешательств при КОП

В зависимости от локализации и распространенности повреждения проведение реконструктивных вмешательств преследовало разные цели: восстановление формы лица, контуров и объема орбиты, устранение грыжевого выпячивания мозгового вещества в орбиту и разобщение содержимого орбиты с полостью черепа и/или придаточными пазухами, герметизацию твердой мозговой оболочки (ТМО), реконструкцию передней черепной ямки (ПЧЯ), устранение смещения глазных яблок, восстановление их подвижности, устранение диплопии, а также подготовку орбиты для последующих офтальмопластических вмешательств [7, 10, 11].

В первую очередь проводились интракраниальные вмешательства, после чего выполняли реконструкцию черепа и лицевого скелета (черепно-лицевой остеосинтез) с использованием основных положений краниофациальной хирургии [2, 9, 10, 15, 45, 46, 59, 68], включающих:

1) широкое поднадкостничное обнажение зоны перелома для точной оценки распространенности повреждений и характера смешения костных фрагментов;

2) открытую репозицию костных фрагментов в анатомически правильном положении и их стабильную внутреннюю фиксацию с помощью титановых микро- и минипластин;

3) первичную костную аутопластику при необратимой потере костной ткани с формированием дефектов.

Изложенные выше принципы использовались и при проведении хирургического лечения выраженных деформаций в отдаленном периоде травмы. Однако из-за сращения костных отломков в неправильном положении после широкого обнажения зоны повреждения предварительно проводилась остеотомия по линии переломов, что позволяло осуществить мобилизацию, перемещение и репозицию костных фрагментов в анатомически правильном положении с последующей стабильной внутренней фиксацией [45, 46, 59]. При минимальных скелетных деформациях в краниоорбитальной области применялась контурная пластика различными биосовместимыми пластическими материалами (ПМ), которые использовали и для замещения посттравматических и послеоперационных дефектов краниоорбитальной области и свода черепа.

Хирургические доступы. Основными хирургическими разрезами являлись коронарный, внутриротовой и транспальпебральный (чрескожный или трансконъюнктивальный). Коронарный разрез использовался для обнажения лобной кости, а также верхних отделов средней зоны лицевого скелета (носорешетчато-орбитальной области, верхнего, внутреннего и наружного краев и стенок орбит, скуловой дуги). Он обеспечивает возможность одномоментного выполнения интракраниального вмешательства при его необходимости и проведения реконструкции орбиты с забором костного аутотрансплантата со свода черепа. Внутриротовой разрез и разрез в области нижнего века применяли для обнажения средней зоны лица: скуловой кости, верхней челюсти, нижнего края и дна орбиты [11].

С целью устранения диплопии и энофтальма при реконструкции дна орбиты челюстно-лицевыми хирургами довольно часто используется доступ через верхнечелюстную пазуху — трансантральный доступ. Реконструкция дна орбиты проводится титановой пластиной, введенной со стороны верхнечелюстной пазухи в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластина фиксируется в области подглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи титановыми минивинтами [1, 2, 19]. Операция имеет существенный недостаток, который заключается в потенциальной опасности всех манипуляций с содержимым орбиты, поскольку это «слепой» доступ. Используя его, хирург не может быть уверенным ни в полном вправлении грыжевого выпячивания, ни в адекватной оценке состояния дна орбиты. Гиперкоррекция пластины для устранения энофтальма может привести к сдавлению содержимого орбиты с развитием зрительных и глазодвигательных нарушений. Этим доступом нами были оперированы 7 пациентов до 2000 г., однако несмотря на отсутствие осложнений и достижение хороших результатов, от него решено было отказаться — именно из-за потенциального риска.

С 2000 г. доступом выбора при выполнении реконструкции дна орбиты являлся трансорбитальный с использованием чрескожного или трансконъюнктивального разреза в области нижнего века, позволяющий под контролем зрения поднадкостнично ревизовать дно орбиты, выделить края дефекта, освободить ущемленные мягкие ткани, произвести точную установку и фиксацию костного аутотрансплантата или титанового имплантата и отделить содержимое орбиты от полости верхнечелюстной пазухи. Использование этого доступа позволило успешно устранять выраженный энофтальм при обширном переломе дна орбиты, в том числе в случае его распространения на медиальную стенку [7—11].

Одномоментная реконструкция скулоорбитального комплекса. Некоторые отечественные челюстно-лицевые хирурги [1, 2, 19] до настоящего времени используют двухэтапную реконструкцию скулоорбитального комплекса: вначале выполняется остеосинтез скуловой кости, а через 3—6 мес проводится опорно-контурная пластика дна орбиты титановой пластиной трансантральным доступом и репозиция глазного яблока. Эта методика была разработана до внедрения в клиническую практику КТ лицевого скелета. Она не обеспечивает оказания адекватной помощи пострадавшим и существенно увеличивает сроки их лечения.

С 2000 г. в институте используется методика одномоментной реконструкции скулоорбитального комплекса в остром периоде травмы, заключающаяся в открытой репозиции и остеосинтезе скуловой кости титановыми минипластинами с последующей ревизией дна орбиты (через разрез в области нижнего века) и выполнении при необходимости его реконструкции с использованием ПМ [46, 68]. Это предупреждает развитие энофтальма и гипофтальма и тем самым необходимость второго этапа оперативного лечения. В отдаленном периоде травмы при устранении сформировавшейся деформации скулоорбитального комплекса со смещением глазного яблока во всех случаях проводилась одномоментная реконструкция дна орбиты и репозиция глазного яблока. Такой же одномоментный подход был использован для устранения сложных лобно-скуло-назоорбитальных повреждений [7—11].

Результаты

Из 288 пострадавших, которым были выполнены реконструктивные вмешательства, у 254 (88%) производились репозиция переломов, устранение деформаций и дефектов верхней и/или средней зон лицевого скелета с восстановлением различных отделов орбиты. У 34 (12%) пациентов была выполнена пластика ликворных фистул на основании черепа, реконструкция свода черепа, остеосинтез верхней и/или нижней челюстей (см. таблицу).

В 1-й месяц с момента травмы реконструктивные операции на костных структурах орбиты были выполнены у 62 (21,5%) из 288 пострадавших. В остром периоде травмы, как правило, производилось одноэтапное вмешательство на основании черепа, в верхней, средней и нижней зонах лицевого скелета. Уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) к моменту проведения реконструктивных операций был не ниже 9—10 баллов. Приводим клиническое наблюдение.

Наблюдение 1. Пациент, 20 лет. Тяжелую сочетанную КФТ и ЧМТ получил в дорожно-транспортном происшествии в Московской области. Госпитализирован в реанимационное отделение центральной районной больницы по месту жительства с места происшествия в тяжелом состоянии. Уровень сознания по ШКГ 7—8 баллов. Гемодинамика крайне нестабильная. Обильное кровотечение изо рта и носа. Произведена трахеостомия, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. При ПХО ран в лобно-лицевой области удалены свободно лежащие вдавленные костные фрагменты лобной кости, небольшое количество мозгового детрита. Проведено шинирование верхней и нижней челюстей. Выявлена назальная ликворея. Назначены антибиотики. На фоне стабилизации общего состояния переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН на 5-е сутки с момента травмы. Произведена спиральная КТ, по данным которой выявлены контузионные очаги в полюсно-базальных отделах лобных долей с участками неоднородной плотности и имбибиции кровью. Боковые желудочки мозга не смещены, не деформированы. Базальные цистерны визуализируются, не сдавлены. Многооскольчатый, вдавленный перелом и дефект лобной кости справа. Множественные оскольчатые со смещением переломы верхней челюсти, носорешетчато-орбитального и скулоорбитального комплексов с обеих сторон, перелом нижней челюсти справа в области угла со смещением (рис. 1).

Рисунок 1. КТ пациента М. (20 лет) с тяжелой сочетанной КФТ и ЧМТ. а, б — КТ 3D до операции; в — КТ аксиальные до операции. Множественные переломы костей верхней, средней и нижней зон лицевого скелета со смещением (панфациальный перелом). Многооскольчатый вдавленный перелом и дефект лобной кости. Лобно-скулоносоорбитальное повреждение с обеих сторон. Очаговые ушибы полюсно-базальных отделов лобных долей с обеих сторон.
На реформированных фронтальных КТ визуализируются двусторонние разрушения дна ПЧЯ на всем протяжении до площадки клиновидной кости. Поставлен диагноз: тяжелая сочетанная КФТ. Тяжелая открытая ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Многооскольчатый вдавленный перелом лобной кости. Множественные переломы костей верхней, средней и нижней зон лицевого скелета со смещением (панфациальный перелом). Перелом основания черепа в области ПЧЯ с обеих сторон. Назальная ликворея. Состояние после ПХО раны с удалением костных отломков и формированием дефекта лобной кости справа.

Проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. Оперирован на 8-е сутки с момента травмы после стабилизации и некоторого улучшения общего состояния. Уровень сознания по ШКГ перед операцией составил 10 баллов. Произведено одномоментное вмешательство: удаление мозгового детрита, пластика ликворных фистул в области дна ПЧЯ с двух сторон, устранение вдавленного перелома и репозиция отломков лобной кости, открытая репозиция скуловых костей, верхней и нижней челюстей, костей носа с использованием фиксации титановыми минипластинами. Из-за большого объема, длительности и сложности вмешательства, а также тяжести состояния пострадавшего не удалось в полной мере добиться репозиции переломов костей средней зоны лица в анатомически правильном положении. Заживление ран первичным натяжением. Назальная ликворея прекратилась. В течение 22 сут находился на лечении в реанимационном отделении, после чего переведен в отделение нейротравмы. Выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес. В связи с наличием резидуальной деформации верхней и средней зон лицевого скелета, нарушения прикуса, двустороннего энофтальма в дальнейшем произведены дважды повторные реконструктивные корректирующие вмешательства на верхней и средней зонах лица с использованием костных аутотрансплантатов в лобно-носоорбитальной области (через 5 и 19 мес с момента травмы). Достигнут удовлетворительный результат. Послеоперационные контрольные KT 3D через 2 года и 3 мес после травмы в различных ракурсах визуализируют восстановление формы лицевого скелета (рис. 2).

Рисунок 2. КТ 3D (а — в — разные ракурсы) пациента М., через 2 года и 3 мес с момента травмы после оперативного лечения. Восстановление формы лицевого скелета после повторных реконструктивных вмешательств: черепно-лицевого остеосинтеза с использованием титановых минипластин и костных аутотранс плантатов в лобно-назоорбитальной области.

Реконструкция лобно-орбитальной области была выполнена у 154 пострадавших, при этом у 51 производилась репозиция фрагментов перелома, у 91 — пластика дефекта, у 10 — репозиция перелома и пластика дефекта. При сочетанном повреждении восстановление верхней и средней зон лицевого скелета у 66 пациентов проводилось в один (49 пациентов) или два этапа (17) в зависимости от сроков вмешательства, характера и распространенности имеющихся повреждений.

Пластика ликворных фистул на основании черепа выполнена у 48 (16,7%) из 288 пациентов. У 29 из них проводилась реконструкция краниоорбитальной области: одномоментно с закрытием ликворной фистулы (24 наблюдения) или вторым этапом в сроки от 1 до 7 мес после первой операции (5 наблюдений). Применялся транскраниальный экстрадуральный и/или интрадуральный доступ с краниализацией лобной пазухи. Для герметизации ТМО использовался васкуляризированный надкостничный лоскут на ножке и фибрин-тромбиновый клей.

При реконструкции лобно-орбитальной области одной из важных задач было восстановление крыши орбиты [11, 22]. Абсолютным показанием к такому вмешательству являлось наличие мозговой грыжи, пролабировавшей в область дефекта и вызывавшей смещение глазного яблока и его пульсацию. Операция заключалась в устранении мозговой грыжи с пластикой ТМО и разобщении полости черепа и орбиты с использованием прочного материала (аутокость или титан).

Устранение смещения глазных яблок. У 167 (65,7%) из 254 пострадавших в ходе реконструкции краниоорбитальной области устраняли смещение глазных яблок. Наиболее часто это был энофтальм в чистом виде и в сочетании с гипофтальмом — у 124 (74,3%) из 167 пострадавших. Значительно реже встречался гипофтальм — у 20 (12%). Экзофтальм в отдельности и в сочетании с гипофтальмом устранялся в ходе репозиции переломов лобной и скуловой костей с интраорбитальным смещением отломков в остром периоде травмы у 19 (11,4%) пациентов. При переломах тонких стенок орбиты (преимущественно нижней и медиальной) произвести сопоставление отломков практически невозможно из-за высокой степени раздробленности, поэтому восстановление их целостности у 134 пациентов производилось с использованием костных аутотрансплантатов, реже — титановых имплантатов. После восстановления контуров и объема костной орбиты проводилась тщательная репозиция мягких тканей, в том числе при необходимости медиальной и латеральной кантальных связок [11]. Реконструкция краниоорбитальной области приводила не только к косметическому улучшению, репозиции глазного яблока, но и к регрессу или значительному уменьшению глазодвигательных расстройств и диплопии.

Приведенное наблюдение хирургического лечения КОП с множественными переломами левой орбиты, смещением глазного яблока и глазодвигательными нарушениями иллюстрирует изложенные выше положения.

Наблюдение 2. Пострадавший, 43 лет, травму получил при падении с высоты роста и ударе головой об угол лестницы. Сознание не терял. Обратился в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН на 6-е сутки после травмы с жалобами на боли в области левой орбиты, усиливающиеся при движениях левого глазного яблока, диплопию во всех направлениях, более выраженную при взоре вверх и вниз, смещение левого глаза. При осмотре: сознание ясное. В неврологическом статусе очаговых и общемозговых симптомов не отмечается. При офтальмологическом обследовании выявлен выраженный гипофтальм (5—6 мм), экзофтальм (2 мм) слева. Ограничены движения OS кверху и несколько в стороны (рис. 3).

Рисунок 3. Внешний вид пациента З. (43 лет) на 6-е сутки после травмы. Деформация контуров левой лобно-скулоорбитальной области, экзофтальм, гипофтальм (а), ограничение подвижности OS кверху (б).
Диплопия по вертикали, преимущественно при взоре вверх и в стороны. Острота зрения и поля зрения не нарушены. На произведенных компьютерных томограммах выявлен вдавленный парабазальный перелом наружных отделов лобной кости с распространением на верхнюю стенку орбиты слева. Скуловой отросток лобной кости смещен книзу и кнутри в полость левой орбиты. Оскольчатый перелом левой скуловой кости со смещением отломков: перелом тела скуловой кости, наружного края и наружной стенки орбиты, скуловой дуги. Костные отломки наружной стенки смещены в полость орбиты и оказывают воздействие на наружную прямую мышцу. Визуализируется «взрывной» перелом нижней стенки орбиты со смещением отломков книзу в сторону верхнечелюстной пазухи, левосторонний экзофтальм и гипофтальм (рис. 4).
Рисунок 4. КТ пациента З. до операции. а, б — КТ 3D; в, г — аксиальные КТ; д, е — фронтальные КТ. Вдавленный перелом лобной и скуловой костей (лобно-скулоорбитальное повреждение) слева со смещением отломков в полость черепа и орбиты, «взрывной» перелом дна орбиты слева. Множественные переломы левой орбиты.

Поставлен диагноз: сочетанная КФТ. Открытая ЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Вдавленный перелом лобной кости слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением отломков. На 10-е сутки после травмы произведена операция: одномоментная реконструкция лобно-скулоорбитального комплекса слева. Произведен коронарный разрез на голове и разрез в области нижнего века слева. Два отломка лобной кости, составляющие парабазальные отделы ПЧЯ и верхнюю стенку орбиты, сохранены, репонированы и фиксированы проволочными швами. После репозиции отломков скуловой кости в анатомически правильное положение выполнена их фиксация титановыми минипластинами в двух точках: в области лобно-скулового шва и скуловой дуги (рис. 5).

Рисунок 5. Этапы реконструктивной операции (вид со стороны коронарного разреза).
Реконструкция наружной и нижней стенок орбиты произведена с использованием расщепленных костных аутотрансплантатов со свода черепа. Восстановлены контуры и объем левой орбиты. Смещение левого глазного яблока устранено, движения OS в полном объеме. Диплопия полностью регрессировала. При контрольном осмотре и по данным КТ через 8 мес после операции отмечается хороший функциональный и косметический эффект, стабильность достигнутого результата хирургического лечения (рис. 6, 7).
Рисунок 6. Внешний вид пациента З. через 8 мес после операции. Достигнут хороший функциональный и косметический результат. Восстановлено правильное положение и подвижность левого глазного яблока кверху.
Рисунок 7. КТ пациента З. через 8 мес после операции. а, б — КТ 3D; в, г — аксиальные КТ; д, е — фронтальные КТ. Восстановление симметрии лобно-скулоорбитальной области, контуров и объема левой орбиты. Визуализируются костные аутотрансплантаты, установленные в области нижней и наружной стенок левой орбиты.

Применение пластических материалов. В большинстве наблюдений — у 233 (80,9%) из 288 пострадавших в ходе первичных и вторичных реконструктивных операций применяли различные ПМ. У 147 (51%) из 288 пациентов использовали расщепленные костные аутотрансплантаты, преимущественно со свода черепа, из них у 35 — в комбинации с другими ПМ. Костные аутотрансплантаты использовали преимущественно при замещении дефектов лобно-орбитальной области, стенок орбит на границе с лобной и другими придаточными пазухами носа, в области спинки носа.

Аллопластические материалы использовали у 86 (29,9%) пациентов: ПММА — у 53, титан — у 20, комбинация этих материалов и другие ПМ — у 13. ПММА применяли для закрытия послеоперационных дефектов лобно-орбитальной области и других отделов свода черепа. Ограничением к их использованию являлись костные дефекты, граничащие с лобными пазухами.

Результаты реконструктивных вмешательств. У 242 (84%) из 288 пациентов выполнялось одно реконструктивное вмешательство, у 46 (16%) — два и более (всего 105 операций). У 3 (6,3%) из 48 пациентов, оперированных по поводу назальной ликвореи, имелся ее рецидив, что потребовало повторного вмешательства. Развитие менингита отмечалось у 4 пострадавших с назальной ликвореей, на фоне антибиотикотерапии воспалительный процесс был купирован.

Повторные операции у 43 пациентов на структурах краниоорбитальной области производились главным образом для устранения резидуальных деформаций и улучшения контуров верхней и/или средней зоны лица и коррекции положения глазных яблок. Чаще всего — в 27 (62,8%) наблюдениях, они выполнялись у пострадавших с сочетанными повреждениями лобно-орбитальной области и средней зоны лицевого скелета. Следует отметить, что из 62 пострадавших, оперированных в 1-й месяц после травмы, проведение повторных реконструктивных вмешательств потребовалось в 6 (11,3%) наблюдениях с сочетанными повреждениями лобно-орбитальной области, ПЧЯ и средней зоны лицевого скелета, а также панфациальными переломами, устранение которых предполагает большой объем и продолжительность вмешательства (наблюдение 1). Использование компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии при планировании операций приводило к заметному повышению эффекта хирургического лечения, уменьшению времени проведения операции, снижению частоты повторных вмешательств. У 47 пациентов после реконструкции краниоорбитальной области выполнялись различные офтальмопластические операции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

У 3 пациентов в сроки от 6 мес до 2 лет после операции на фоне перенесенного гнойного синусита отмечалось нагноение имплантатов из ПММА, установленных в лобно-орбитальной области, что потребовало их удаления и повторных вмешательств. Ревизия раны с целью уменьшения размеров костного аутотрансплантата и коррекции его положения в орбите потребовалась у 1 пациентки.

Данные КТ в отдаленном периоде после операции показали возможность консолидации свободных костных аутотрансплантатов с окружающей костной тканью. Клинически значимая резорбция имелась в 3 наблюдениях, в 1 из них — после повторной травмы и перелома трансплантата.

Катамнез составил от 4 мес до 10 лет. Оценка результатов реконструктивного вмешательства проводилась на основании клинических и КТ-данных в сроки 3, 6 и 12 мес после операции. Основными критериями оценки эффективности являлись восстановление формы и симметрии краниоорбитальной области, герметизация полости черепа, динамика офтальмологических нарушений (положение и подвижность глазного яблока, регресс диплопии). В 261 (90,6%) из 288 наблюдений удалось достичь хорошего, а в 27 (9,4%) — удовлетворительного функционального и косметического результата. Рубцово-атрофические изменения мягких тканей снижали эффект поздних и вторичных реконструкций. Ухудшения зрительных функций или глазодвигательных нарушений после операций не отмечалось.

Обсуждение

В настоящее время сохраняется тенденция к достоверному увеличению удельного веса и тяжести сочетанной КФТ [15, 41]. Как показали наши исследования, во многих случаях нейрохирурги сталкиваются с необходимостью принимать решения, не всегда имея четкие представления о хирургической тактике, объеме, последовательности вмешательства и оперативной технике восстановления сложной трехмерной формы краниоорбитальной области. При ПХО ран лица и черепа необоснованно удаляются свободнолежащие костные фрагменты с формированием обширных дефектов и грубых деформаций. Отсутствие общепринятой тактики лечения приводит к тому, что необходимые хирургические вмешательства на лицевом скелете, в том числе и орбите, оказываются неоправданно отсроченными или вообще не проводятся у пациентов, госпитализированных в нейрохирургические и травматологические отделения. Неадекватное лечение КОП, помимо выраженных косметических нарушений, сопровождается в большинстве случаев смещением глазного яблока, глазодвигательными расстройствами, диплопией, ведущими к дополнительной инвалидизации и снижению качества жизни пострадавших [10, 15, 22, 39, 42, 46].

Одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения КОП является неполное обследование и невыявленные переломы средней и нижней зон лицевого скелета [48]. При диагностике КФТ методом выбора является спиральная КТ. Это исследование позволяет получить трехмерные и реформированные во фронтальной и сагиттальной плоскостях изображения свода и основания черепа, лицевого скелета, а также определить состояние мозговых структур и содержимого орбиты. Фронтальные срезы необходимы для оценки верхней и нижней стенок орбит, дна лобной пазухи (ЛП), ситовидной пластинки, крыши решетчатого лабиринта, каналов зрительного нерва. Все переломы другой локализации обычно оцениваются по аксиальным снимкам. При обследовании пострадавших с КОП в остром периоде травмы из-за тяжести их состояния возможно получение только реформированных изображений структур ПЧЯ и орбит во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Оптимальным для этого является шаг спирального томографа в 1,5 мм. КТ в аксиальной и фронтальной плоскостях позволяет точно определить локализацию и распространенность перелома и провести тщательное адекватное дооперационное планирование и оценку выполненного вмешательства. КТ 3D наиболее информативны при диагностике комплексных скелетных переломов, распространяющихся на края орбиты, и позволяют получить целостную картину костных дефектов и деформаций [8, 10, 11, 13, 20, 28, 43, 50, 60, 78]. Выполненное по данным спиральной КТ СТЛМ при сложных травматических дефектах и деформациях краниоорбитальной области имеет преимущество перед стандартно использующимся КТ-исследованием для планирования реконструктивного вмешательства и позволяет улучшить качество хирургического лечения сложных деформаций и дефектов в отдаленном периоде травмы [11, 47]. Дальнейшее улучшение компьютерного обеспечения, увеличение степени точности СТЛМ и снижение их себестоимости могут значительно повысить роль этой перспективной технологии в ведении пострадавших с КОП. Трудность достижения хороших результатов при реконструкции КОП в последние годы привела к необходимости использования интраоперационной навигации или интраоперационного КТ-контроля для оценки правильности выполненного вмешательства [25, 31, 42].

КОП должны рассматриваться как единое целое, а их лечение предусматривает выполнение одномоментного комбинированного вмешательства с участием нейрохирурга, а при необходимости челюстно-лицевого хирурга и офтальмохирурга. Нейрохирургические вмешательства и операции на глазном яблоке при состояниях, угрожающих потерей зрения, имеют приоритет по отношению к реконструкции костной орбиты [11, 36, 45, 49, 59].

Тщательное офтальмологическое обследование пострадавшего, оценка положения и подвижности глазного яблока и документирование состояния зрительных функций до и после вмешательства на орбите являются абсолютно необходимыми [11, 46].

Логическим обоснованием лечебных мероприятий, проводимых пострадавшим с КФТ, является предотвращение развития инфекционных осложнений, формирования краниоорбитальных деформаций и дефектов. Объем и сложность оперативного вмешательства зависят от распространенности лобно-орбитальных повреждений на переднее основание черепа и/или на среднюю зону лица, наличия интракраниальной патологии.

При переломах основания черепа частота базальной ликвореи составляет от 12 до 40% [3, 17, 27, 56, 63], при переломах носорешетчато-орбитального комплекса — более 40% [30], при лобно-синусно-орбитальных переломах — до 60% [21], а при обширных лобно-базальных переломах — до 90% [74]. Частота менингита у пострадавших с посттравматической базальной ликвореей составляет от 7 до 35%, но некоторые авторы [26, 33, 37] сообщают и о более высокой частоте этого осложнения.

При КОП, распространяющихся на стенки ЛП, хирургическое вмешательство проводится с учетом состояния передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала [24, 57, 70]. При переломах со смещением задней стенки ЛП, ситовидной пластинки, крыши решетчатого лабиринта, площадки клиновидной кости содержимое полости черепа должно быть надежно изолировано от придаточных пазух носа. Это достигается восстановлением целостности ТМО посредством ее герметизации, правильной тактикой лечения повреждений стенок ЛП. В случаях обширных повреждений задней стенки пазухи и при всех распространенных краниобазальных повреждениях с разрывами ТМО, независимо от налич

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail