Реконструктивная хирургия краниоорбитальных повреждений

В основу работы положены результаты обследования и лечения 374 пострадавших (273 мужчины и 101 женщина, возраст от 4 до 76 лет) с КФТ и ее последствиями, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с января 1998 г. по апрель 2010 г. Причинами травмы являлись: дорожно-транспортные происшествия — 192 (51,3%) пострадавших, удар по голове или лицу — 119 (31,8%), проникающие ранения черепа, орбиты и головного мозга — 39 (10,4%). падения с большой высоты — 20 (5,4%), другие — 4 (1,1%). Всем пострадавшим проводилось клинико-неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, нейрорентгенологическое и нейрофизиологическое исследования, а также оценка состояния лицевого скелета. В зависимости от типа и распространенности полученных повреждений пациенты консультировались и при необходимости оперировались с участием челюстно-лицевого или офтальмохирурга.

Всем проводилась КТ черепа, лицевого скелета и головного мозга в костном и тканевом режимах, при этом в большинстве наблюдений — спиральная КТ с фронтальными, сагиттальными реформатами и трехмерной реконструкцией.

Из 374 пострадавших 145 (38,8%) госпитализированы в 1-й месяц после травмы. Большинство из них — 87 (60%) находились в ясном сознании, 28 (19,3%) — в коме. У 53 пациентов до госпитализации в институт выполнены ургентные нейрохирургические вмешательства в первичных стационарах — удаление внутричерепных гематом и вдавленных фрагментов переломов лобно-орбитальной области. Как правило, при этом проводилась резекционная трепанация с формированием костного дефекта. В институте удаление внутричерепных гематом выполнено у 7 пострадавших.

Остальные 229 (61,2%) пострадавших госпитализированы в сроки от 1 мес до 7 лет (в среднем через 14,9±1,6 мес) после травмы. У этих пациентов проводился ретроспективный анализ динамики клинической картины острого периода и тяжести ЧМ'Т на основе медицинской документации. Таким образом, из 374 пациентов, госпитализированных в разные сроки, тяжелая ЧМТ имела место у 146 (39%) пострадавших, средней степени тяжести — у 121 (32,4%) и легкая ЧМТ — у 107 (28,6%).

У всех пострадавших выявлены переломы мозгового и/или лицевого черепа, распространявшиеся на структуры орбиты. Назальная ликворея в остром периоде ЧМТ отмечалась у 86 (23%) из 374 пострадавших, из них 12 до госпитализации в институт перенесли вторичный менингит. У 38 (44,2%) из 86 пострадавших назальная ликворея прекратилась на фоне консервативной терапии, у остальных 48 в институте были выполнены оперативные вмешательства для ее устранения.

Каротидно-кавернозные соустья диагностированы у 5 (1,3%) из 374 пациентов в остром и отдаленном периодах ЧМТ. Всем произведены эндоваскулярные вмешательства.

Офтальмологические нарушения выявлены у 307 (82,1%) пострадавших. Нарушение зрительных функций отмечалось у 143 (38,2%) пострадавших, из них у 75 (20,1%) имелась полная потеря зрения или практическая слепота вследствие тяжелой контузии/разрушения глазного яблока, повреждения переднего зрительного пути, преимущественно зрительного нерва. Глазодвигательные нарушения выявлялись у 237 (63,4%) пациентов, смещение глазных яблок — у 195 (52,1%).

Реконструктивные вмешательства на своде, основании черепа и лицевом скелете произведены у 288 (77%) из 374 пострадавших с КОП в сроки от 1-х суток до 7 лет после травмы. В 72 (19,3%) наблюдениях имелись переломы черепа и лицевого скелета не требовавшие оперативного лечения. У 14 (3,7%) пострадавших с тяжелой ЧМТ, госпитализированных в глубокой коме, тяжесть состояния исключала возможность проведения каких-либо реконструктивных вмешательств на орбите. Планирование реконструктивных операций и оценка эффекта лечения проводились на основе результатов клинического обследования и данных КТ. Необходимые измерения и расчеты для определения степени смещения костных фрагментов, размеров дефектов и деформаций, изменения объема орбиты осуществлялись по аксиальным и фронтальным срезам КТ, а также 3D-изображениям. В 89 наблюдениях при подготовке к операциям использовали стереолитографические модели (СТЛМ), изготовленные в Институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (Шатура) на основе данных спиральной КТ [9, 14]. На СТЛМ имитировали хирургические манипуляции: намечали линии остеотомии, направление перемещения костных фрагментов, их репозицию и фиксацию, изготавливали эндопротезы из полиметилметакрилатов (ПММА), титановой сетки, а также шаблоны, по которым выкраивали костные аутотрансплантаты со свода черепа определенных размеров и формы в зависимости от геометрии дефекта.

В зависимости от локализации и распространенности повреждения проведение реконструктивных вмешательств преследовало разные цели: восстановление формы лица, контуров и объема орбиты, устранение грыжевого выпячивания мозгового вещества в орбиту и разобщение содержимого орбиты с полостью черепа и/или придаточными пазухами, герметизацию твердой мозговой оболочки (ТМО), реконструкцию передней черепной ямки (ПЧЯ), устранение смещения глазных яблок, восстановление их подвижности, устранение диплопии, а также подготовку орбиты для последующих офтальмопластических вмешательств [7, 10, 11].

В первую очередь проводились интракраниальные вмешательства, после чего выполняли реконструкцию черепа и лицевого скелета (черепно-лицевой остеосинтез) с использованием основных положений краниофациальной хирургии [2, 9, 10, 15, 45, 46, 59, 68], включающих:

1) широкое поднадкостничное обнажение зоны перелома для точной оценки распространенности повреждений и характера смешения костных фрагментов;

2) открытую репозицию костных фрагментов в анатомически правильном положении и их стабильную внутреннюю фиксацию с помощью титановых микро- и минипластин;

3) первичную костную аутопластику при необратимой потере костной ткани с формированием дефектов.

Изложенные выше принципы использовались и при проведении хирургического лечения выраженных деформаций в отдаленном периоде травмы. Однако из-за сращения костных отломков в неправильном положении после широкого обнажения зоны повреждения предварительно проводилась остеотомия по линии переломов, что позволяло осуществить мобилизацию, перемещение и репозицию костных фрагментов в анатомически правильном положении с последующей стабильной внутренней фиксацией [45, 46, 59]. При минимальных скелетных деформациях в краниоорбитальной области применялась контурная пластика различными биосовместимыми пластическими материалами (ПМ), которые использовали и для замещения посттравматических и послеоперационных дефектов краниоорбитальной области и свода черепа.

Хирургические доступы. Основными хирургическими разрезами являлись коронарный, внутриротовой и транспальпебральный (чрескожный или трансконъюнктивальный). Коронарный разрез использовался для обнажения лобной кости, а также верхних отделов средней зоны лицевого скелета (носорешетчато-орбитальной области, верхнего, внутреннего и наружного краев и стенок орбит, скуловой дуги). Он обеспечивает возможность одномоментного выполнения интракраниального вмешательства при его необходимости и проведения реконструкции орбиты с забором костного аутотрансплантата со свода черепа. Внутриротовой разрез и разрез в области нижнего века применяли для обнажения средней зоны лица: скуловой кости, верхней челюсти, нижнего края и дна орбиты [11].

С целью устранения диплопии и энофтальма при реконструкции дна орбиты челюстно-лицевыми хирургами довольно часто используется доступ через верхнечелюстную пазуху — трансантральный доступ. Реконструкция дна орбиты проводится титановой пластиной, введенной со стороны верхнечелюстной пазухи в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма. Пластина фиксируется в области подглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи титановыми минивинтами [1, 2, 19]. Операция имеет существенный недостаток, который заключается в потенциальной опасности всех манипуляций с содержимым орбиты, поскольку это «слепой» доступ. Используя его, хирург не может быть уверенным ни в полном вправлении грыжевого выпячивания, ни в адекватной оценке состояния дна орбиты. Гиперкоррекция пластины для устранения энофтальма может привести к сдавлению содержимого орбиты с развитием зрительных и глазодвигательных нарушений. Этим доступом нами были оперированы 7 пациентов до 2000 г., однако несмотря на отсутствие осложнений и достижение хороших результатов, от него решено было отказаться — именно из-за потенциального риска.

С 2000 г. доступом выбора при выполнении реконструкции дна орбиты являлся трансорбитальный с использованием чрескожного или трансконъюнктивального разреза в области нижнего века, позволяющий под контролем зрения поднадкостнично ревизовать дно орбиты, выделить края дефекта, освободить ущемленные мягкие ткани, произвести точную установку и фиксацию костного аутотрансплантата или титанового имплантата и отделить содержимое орбиты от полости верхнечелюстной пазухи. Использование этого доступа позволило успешно устранять выраженный энофтальм при обширном переломе дна орбиты, в том числе в случае его распространения на медиальную стенку [7—11].

Одномоментная реконструкция скулоорбитального комплекса. Некоторые отечественные челюстно-лицевые хирурги [1, 2, 19] до настоящего времени используют двухэтапную реконструкцию скулоорбитального комплекса: вначале выполняется остеосинтез скуловой кости, а через 3—6 мес проводится опорно-контурная пластика дна орбиты титановой пластиной трансантральным доступом и репозиция глазного яблока. Эта методика была разработана до внедрения в клиническую практику КТ лицевого скелета. Она не обеспечивает оказания адекватной помощи пострадавшим и существенно увеличивает сроки их лечения.

С 2000 г. в институте используется методика одномоментной реконструкции скулоорбитального комплекса в остром периоде травмы, заключающаяся в открытой репозиции и остеосинтезе скуловой кости титановыми минипластинами с последующей ревизией дна орбиты (через разрез в области нижнего века) и выполнении при необходимости его реконструкции с использованием ПМ [46, 68]. Это предупреждает развитие энофтальма и гипофтальма и тем самым необходимость второго этапа оперативного лечения. В отдаленном периоде травмы при устранении сформировавшейся деформации скулоорбитального комплекса со смещением глазного яблока во всех случаях проводилась одномоментная реконструкция дна орбиты и репозиция глазного яблока. Такой же одномоментный подход был использован для устранения сложных лобно-скуло-назоорбитальных повреждений [7—11].

Из 288 пострадавших, которым были выполнены реконструктивные вмешательства, у 254 (88%) производились репозиция переломов, устранение деформаций и дефектов верхней и/или средней зон лицевого скелета с восстановлением различных отделов орбиты. У 34 (12%) пациентов была выполнена пластика ликворных фистул на основании черепа, реконструкция свода черепа, остеосинтез верхней и/или нижней челюстей (см. таблицу).

В 1-й месяц с момента травмы реконструктивные операции на костных структурах орбиты были выполнены у 62 (21,5%) из 288 пострадавших. В остром периоде травмы, как правило, производилось одноэтапное вмешательство на основании черепа, в верхней, средней и нижней зонах лицевого скелета. Уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) к моменту проведения реконструктивных операций был не ниже 9—10 баллов. Приводим клиническое наблюдение.

Наблюдение 1. Пациент, 20 лет. Тяжелую сочетанную КФТ и ЧМТ получил в дорожно-транспортном происшествии в Московской области. Госпитализирован в реанимационное отделение центральной районной больницы по месту жительства с места происшествия в тяжелом состоянии. Уровень сознания по ШКГ 7—8 баллов. Гемодинамика крайне нестабильная. Обильное кровотечение изо рта и носа. Произведена трахеостомия, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. При ПХО ран в лобно-лицевой области удалены свободно лежащие вдавленные костные фрагменты лобной кости, небольшое количество мозгового детрита. Проведено шинирование верхней и нижней челюстей. Выявлена назальная ликворея. Назначены антибиотики. На фоне стабилизации общего состояния переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН на 5-е сутки с момента травмы. Произведена спиральная КТ, по данным которой выявлены контузионные очаги в полюсно-базальных отделах лобных долей с участками неоднородной плотности и имбибиции кровью. Боковые желудочки мозга не смещены, не деформированы. Базальные цистерны визуализируются, не сдавлены. Многооскольчатый, вдавленный перелом и дефект лобной кости справа. Множественные оскольчатые со смещением переломы верхней челюсти, носорешетчато-орбитального и скулоорбитального комплексов с обеих сторон, перелом нижней челюсти справа в области угла со смещением (рис. 1).

Проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. Оперирован на 8-е сутки с момента травмы после стабилизации и некоторого улучшения общего состояния. Уровень сознания по ШКГ перед операцией составил 10 баллов. Произведено одномоментное вмешательство: удаление мозгового детрита, пластика ликворных фистул в области дна ПЧЯ с двух сторон, устранение вдавленного перелома и репозиция отломков лобной кости, открытая репозиция скуловых костей, верхней и нижней челюстей, костей носа с использованием фиксации титановыми минипластинами. Из-за большого объема, длительности и сложности вмешательства, а также тяжести состояния пострадавшего не удалось в полной мере добиться репозиции переломов костей средней зоны лица в анатомически правильном положении. Заживление ран первичным натяжением. Назальная ликворея прекратилась. В течение 22 сут находился на лечении в реанимационном отделении, после чего переведен в отделение нейротравмы. Выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес. В связи с наличием резидуальной деформации верхней и средней зон лицевого скелета, нарушения прикуса, двустороннего энофтальма в дальнейшем произведены дважды повторные реконструктивные корректирующие вмешательства на верхней и средней зонах лица с использованием костных аутотрансплантатов в лобно-носоорбитальной области (через 5 и 19 мес с момента травмы). Достигнут удовлетворительный результат. Послеоперационные контрольные KT 3D через 2 года и 3 мес после травмы в различных ракурсах визуализируют восстановление формы лицевого скелета (рис. 2).

Реконструкция лобно-орбитальной области была выполнена у 154 пострадавших, при этом у 51 производилась репозиция фрагментов перелома, у 91 — пластика дефекта, у 10 — репозиция перелома и пластика дефекта. При сочетанном повреждении восстановление верхней и средней зон лицевого скелета у 66 пациентов проводилось в один (49 пациентов) или два этапа (17) в зависимости от сроков вмешательства, характера и распространенности имеющихся повреждений.

Пластика ликворных фистул на основании черепа выполнена у 48 (16,7%) из 288 пациентов. У 29 из них проводилась реконструкция краниоорбитальной области: одномоментно с закрытием ликворной фистулы (24 наблюдения) или вторым этапом в сроки от 1 до 7 мес после первой операции (5 наблюдений). Применялся транскраниальный экстрадуральный и/или интрадуральный доступ с краниализацией лобной пазухи. Для герметизации ТМО использовался васкуляризированный надкостничный лоскут на ножке и фибрин-тромбиновый клей.

При реконструкции лобно-орбитальной области одной из важных задач было восстановление крыши орбиты [11, 22]. Абсолютным показанием к такому вмешательству являлось наличие мозговой грыжи, пролабировавшей в область дефекта и вызывавшей смещение глазного яблока и его пульсацию. Операция заключалась в устранении мозговой грыжи с пластикой ТМО и разобщении полости черепа и орбиты с использованием прочного материала (аутокость или титан).

Устранение смещения глазных яблок. У 167 (65,7%) из 254 пострадавших в ходе реконструкции краниоорбитальной области устраняли смещение глазных яблок. Наиболее часто это был энофтальм в чистом виде и в сочетании с гипофтальмом — у 124 (74,3%) из 167 пострадавших. Значительно реже встречался гипофтальм — у 20 (12%). Экзофтальм в отдельности и в сочетании с гипофтальмом устранялся в ходе репозиции переломов лобной и скуловой костей с интраорбитальным смещением отломков в остром периоде травмы у 19 (11,4%) пациентов. При переломах тонких стенок орбиты (преимущественно нижней и медиальной) произвести сопоставление отломков практически невозможно из-за высокой степени раздробленности, поэтому восстановление их целостности у 134 пациентов производилось с использованием костных аутотрансплантатов, реже — титановых имплантатов. После восстановления контуров и объема костной орбиты проводилась тщательная репозиция мягких тканей, в том числе при необходимости медиальной и латеральной кантальных связок [11]. Реконструкция краниоорбитальной области приводила не только к косметическому улучшению, репозиции глазного яблока, но и к регрессу или значительному уменьшению глазодвигательных расстройств и диплопии.

Приведенное наблюдение хирургического лечения КОП с множественными переломами левой орбиты, смещением глазного яблока и глазодвигательными нарушениями иллюстрирует изложенные выше положения.

Наблюдение 2. Пострадавший, 43 лет, травму получил при падении с высоты роста и ударе головой об угол лестницы. Сознание не терял. Обратился в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН на 6-е сутки после травмы с жалобами на боли в области левой орбиты, усиливающиеся при движениях левого глазного яблока, диплопию во всех направлениях, более выраженную при взоре вверх и вниз, смещение левого глаза. При осмотре: сознание ясное. В неврологическом статусе очаговых и общемозговых симптомов не отмечается. При офтальмологическом обследовании выявлен выраженный гипофтальм (5—6 мм), экзофтальм (2 мм) слева. Ограничены движения OS кверху и несколько в стороны (рис. 3).

Поставлен диагноз: сочетанная КФТ. Открытая ЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Вдавленный перелом лобной кости слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением отломков. На 10-е сутки после травмы произведена операция: одномоментная реконструкция лобно-скулоорбитального комплекса слева. Произведен коронарный разрез на голове и разрез в области нижнего века слева. Два отломка лобной кости, составляющие парабазальные отделы ПЧЯ и верхнюю стенку орбиты, сохранены, репонированы и фиксированы проволочными швами. После репозиции отломков скуловой кости в анатомически правильное положение выполнена их фиксация титановыми минипластинами в двух точках: в области лобно-скулового шва и скуловой дуги (рис. 5).

Применение пластических материалов. В большинстве наблюдений — у 233 (80,9%) из 288 пострадавших в ходе первичных и вторичных реконструктивных операций применяли различные ПМ. У 147 (51%) из 288 пациентов использовали расщепленные костные аутотрансплантаты, преимущественно со свода черепа, из них у 35 — в комбинации с другими ПМ. Костные аутотрансплантаты использовали преимущественно при замещении дефектов лобно-орбитальной области, стенок орбит на границе с лобной и другими придаточными пазухами носа, в области спинки носа.

Аллопластические материалы использовали у 86 (29,9%) пациентов: ПММА — у 53, титан — у 20, комбинация этих материалов и другие ПМ — у 13. ПММА применяли для закрытия послеоперационных дефектов лобно-орбитальной области и других отделов свода черепа. Ограничением к их использованию являлись костные дефекты, граничащие с лобными пазухами.

Результаты реконструктивных вмешательств. У 242 (84%) из 288 пациентов выполнялось одно реконструктивное вмешательство, у 46 (16%) — два и более (всего 105 операций). У 3 (6,3%) из 48 пациентов, оперированных по поводу назальной ликвореи, имелся ее рецидив, что потребовало повторного вмешательства. Развитие менингита отмечалось у 4 пострадавших с назальной ликвореей, на фоне антибиотикотерапии воспалительный процесс был купирован.

Повторные операции у 43 пациентов на структурах краниоорбитальной области производились главным образом для устранения резидуальных деформаций и улучшения контуров верхней и/или средней зоны лица и коррекции положения глазных яблок. Чаще всего — в 27 (62,8%) наблюдениях, они выполнялись у пострадавших с сочетанными повреждениями лобно-орбитальной области и средней зоны лицевого скелета. Следует отметить, что из 62 пострадавших, оперированных в 1-й месяц после травмы, проведение повторных реконструктивных вмешательств потребовалось в 6 (11,3%) наблюдениях с сочетанными повреждениями лобно-орбитальной области, ПЧЯ и средней зоны лицевого скелета, а также панфациальными переломами, устранение которых предполагает большой объем и продолжительность вмешательства (наблюдение 1). Использование компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии при планировании операций приводило к заметному повышению эффекта хирургического лечения, уменьшению времени проведения операции, снижению частоты повторных вмешательств. У 47 пациентов после реконструкции краниоорбитальной области выполнялись различные офтальмопластические операции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

У 3 пациентов в сроки от 6 мес до 2 лет после операции на фоне перенесенного гнойного синусита отмечалось нагноение имплантатов из ПММА, установленных в лобно-орбитальной области, что потребовало их удаления и повторных вмешательств. Ревизия раны с целью уменьшения размеров костного аутотрансплантата и коррекции его положения в орбите потребовалась у 1 пациентки.

Данные КТ в отдаленном периоде после операции показали возможность консолидации свободных костных аутотрансплантатов с окружающей костной тканью. Клинически значимая резорбция имелась в 3 наблюдениях, в 1 из них — после повторной травмы и перелома трансплантата.

Катамнез составил от 4 мес до 10 лет. Оценка результатов реконструктивного вмешательства проводилась на основании клинических и КТ-данных в сроки 3, 6 и 12 мес после операции. Основными критериями оценки эффективности являлись восстановление формы и симметрии краниоорбитальной области, герметизация полости черепа, динамика офтальмологических нарушений (положение и подвижность глазного яблока, регресс диплопии). В 261 (90,6%) из 288 наблюдений удалось достичь хорошего, а в 27 (9,4%) — удовлетворительного функционального и косметического результата. Рубцово-атрофические изменения мягких тканей снижали эффект поздних и вторичных реконструкций. Ухудшения зрительных функций или глазодвигательных нарушений после операций не отмечалось.

В настоящее время сохраняется тенденция к достоверному увеличению удельного веса и тяжести сочетанной КФТ [15, 41]. Как показали наши исследования, во многих случаях нейрохирурги сталкиваются с необходимостью принимать решения, не всегда имея четкие представления о хирургической тактике, объеме, последовательности вмешательства и оперативной технике восстановления сложной трехмерной формы краниоорбитальной области. При ПХО ран лица и черепа необоснованно удаляются свободнолежащие костные фрагменты с формированием обширных дефектов и грубых деформаций. Отсутствие общепринятой тактики лечения приводит к тому, что необходимые хирургические вмешательства на лицевом скелете, в том числе и орбите, оказываются неоправданно отсроченными или вообще не проводятся у пациентов, госпитализированных в нейрохирургические и травматологические отделения. Неадекватное лечение КОП, помимо выраженных косметических нарушений, сопровождается в большинстве случаев смещением глазного яблока, глазодвигательными расстройствами, диплопией, ведущими к дополнительной инвалидизации и снижению качества жизни пострадавших [10, 15, 22, 39, 42, 46].

Одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения КОП является неполное обследование и невыявленные переломы средней и нижней зон лицевого скелета [48]. При диагностике КФТ методом выбора является спиральная КТ. Это исследование позволяет получить трехмерные и реформированные во фронтальной и сагиттальной плоскостях изображения свода и основания черепа, лицевого скелета, а также определить состояние мозговых структур и содержимого орбиты. Фронтальные срезы необходимы для оценки верхней и нижней стенок орбит, дна лобной пазухи (ЛП), ситовидной пластинки, крыши решетчатого лабиринта, каналов зрительного нерва. Все переломы дру