Этапное оказание медицинской помощи при тяжелом осколочном ранении лица

Лицо человека является эстетически значимой частью тела, а наличие деформаций лицевой области отрицательно влияет на психическое здоровье пациентов, их самовосприятие, качество жизни и социальную активность [1, 2].

Огнестрельные ранения лица при ошибочно выбранной тактике или несвоевременно начатом лечении могут приводить к стойким грубым эстетическим и функциональным нарушениям [3, 4]. Этот вид ранений часто сочетается с повреждением носа и околоносовых пазух, головного мозга, глаза. Переломы костей имеют многооскольчатый характер, что осложняет течение раневого процесса [3]. Важным моментом в этих случаях является соблюдение принципов этапности оказания медицинской помощи, поскольку это позволит провести лечение в соответствии с высокотехнологичными стандартами оказания медицинской помощи и в последующем добиться высокого качества уровня жизни пациента [3—6].

С целью достижения оптимальных функционального и эстетического результатов при обширных травмах и дефектах тканей и органов головы и шеи используют различные методики реконструктивной хирургии лица [1, 7, 8], которые прошли сложную эволюцию от первых попыток восстановления тканей челюстно-лицевой области путем перемещения кожного лоскута [9] до применения сложных лоскутов с комплексом тканей из отдаленных частей тела человека с последующей их реваскуляризацией [7, 10, 11]. Для этих целей предложены различные модификации реваскуляризированного малоберцового лоскута (формирование кожного фрагмента на основе кожно-мышечных перфорантов) [12—15]. В качестве иллюстрации представляем клиническое наблюдение использования васкуляризированного малоберцового лоскута в этапном лечении раненого с дефектом нижней челюсти.

Пациент А., 44 лет, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА им. С.М. Кирова) с диагнозом: сочетанное осколочное ранение головы, груди (30.07.2023), слепое осколочное ранение нижней трети лица, проникающее в полость рта, огнестрельный перелом тела нижней челюсти с формированием дефекта костной ткани от правого угла нижней челюсти до подбородочного отдела нижней челюсти слева.

В день ранения военнослужащий был эвакуирован в отдельный медицинский батальон, где ему была выполнена первичная хирургическая обработка ран лица, трахеостомия. 01.08.2023 раненый был эвакуирован в медицинский отряд специального назначения, где ему проведены вторичная хирургическая обработка ран лица, правосторонняя колотомия, торакоцентез, дренирование плевральной полости по Бюлау. 02.08.2023 пациент доставлен в военный клинический госпиталь округа, где была выполнена фиксация отломков нижней челюсти аппаратом Рудько (рис. 1). 03.08.2023 санитарной авиацией доставлен в клинику военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, где ему 04.08.2023 выполнена повторная вторичная хирургическая обработка ран лица и шеи; 10.08.2023 в связи с несостоятельностью фиксации аппаратом Рудько проведена установка аппарата Дацко для внеочагового остеосинтеза (рис. 2). 24.08.2023 пациент госпитализирован в клинику челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова для дальнейшего этапного лечения.

Рис. 1. Пациент А. при поступлении в клинику ВПХ ВМедА; нижняя челюсть фиксирована аппаратом Рудько.

Fig. 1. Patient A. upon admission to the Military Medical Academy’s Military Surgery Clinic; the lower jaw is stabilized using the Rudko apparatus.

Рис. 2. Пациент А. после смены фиксации на аппарат Дацко.

В качестве консервативной терапии пациенту проводили инфузионную, антикоагулянтную, антибактериальную, противомикробную, гастропротективную, симптоматическую терапию.

Параллельно планировали дальнейший этап оперативного вмешательства (рис. 3). Пациенту были выполнены мультиспиральная компьютерная томография костей лицевого черепа, ангиография шеи и нижних конечностей, предоперационное общеклиническое обследование, а также 3D-планирование реконструктивной операции с учетом протяженности исходного изъяна нижней челюсти. С учетом протяженности дефекта нижней челюсти (дефект >5 см), наличия рубцовых изменений мягких тканей дна полости рта было принято решение об использовании малоберцового аутотрансплантата как оптимального в данном клиническом случае (рис. 4, а, д, ж). Его использование позволяет заместить протяженный дефект нижней челюсти с одномоментным восстановлением дефицита мягких тканей дна полости рта на стороне дефекта, а в будущем провести дентальную имплантацию, что позволит в полной мере реабилитировать раненого. С использованием технологии DMLS (прямое лазерное сканирование) изготовили индивидуальную титановую пластину, с помощью которой провели фиксацию аутокостного трансплантата к ветви и телу нижней челюсти (рис. 4, б, е). Сам костный аутотрансплантат был включен в кровоток реципиентной зоны. При наложении артериального анастамоза использовали аутовенозную вставку из подкожной вены предплечья (рис. 4, в, з, и). Хирургическое вмешательство было проведено двумя бригадами хирургов. На рис. 4 подробно проиллюстрированы основные этапы оперативного вмешательства.

Рис. 3. Пациент А. перед проведением пластики дефекта нижней челюсти.

Рис. 4. Основные этапы проведения пластики дефекта нижней челюсти малоберцовым аутотрансплантатом у пациента А.

а — оперативный доступ к нижней челюсти и фиксация резекционного шаблона на один из отломков; б — вид резекционного шаблона на этапе 3D-планирования; в — выделение реципиентной вены; г — выделение реципиентной артерии; д — остеотомия малоберцовой кости по фиксированному к ней шаблону; е — вид малоберцового аутотрансплантата, фиксированного к индивидуальной титановой пластине; ж — трансплантат фиксирован к отломкам нижней челюсти; з — забор аутовены; и — наложен анастамоз конец в конец.

В послеоперационном периоде у пациента возникло обильное слюнотечение из раны (рис. 5, 6). Однако спустя 14 сут слюнотечение прекратилось, раны зажили первичным натяжением (рис. 7). Кожная площадка во рту — без признаков краевого некроза, на ней отмечался рост волос (рис. 8). Результаты контрольной компьютерной томографии подтвердили правильное положение индивидуальной титановой пластины и аутокостного трансплантата.

Рис. 5. Пациент А. после пластики дефекта нижней челюсти.

Рис. 6. Пациент А. в 1-е сутки после операции.

Рис. 7. Пациент А. на 21-е сутки после операции.

Рис. 8. Вид кожной площадки во рту пациента А. на 21-е сутки после операции.

Передовым методом восстановления костных структур и мягких тканей челюстно-лицевой области является использование реваскуляризированных аутотрансплантатов [1, 8, 10, 15]. Это объясняется рядом их преимуществ перед традиционными видами пластики: в пересаженном реваскуляризированном костном фрагменте процессы репарации аналогичны таковым в здоровой костной ткани; возможность моделирования лоскута в соответствии с необходимыми задачами реконструкции путем остеотомии с минимальным риском некроза остеотомированного участка; высокая стабильность при отдаленных результатах (сохранение прежнего размера, гистоморфометрические параметры сходны с интактной костью, увеличение прочности костного фрагмента под воздействием нагрузок); устойчивость к инфекции. Все эти факторы позволяют сократить пребывание пациентов в стационаре и реабилитировать бо́льшую часть из них к первому году после завершения хирургического этапа лечения [4, 7, 16—21]. В последующем сохраняется возможность проведения дентальной имплантации и рационального протезирования [11].

В статье наглядно продемонстрированы преимущества применения микрохирургической техники при реконструктивных операциях челюстно-лицевой области и реваскуляризированного малоберцового лоскута при лечении обширных дефектов челюстей на этапе эвакуации в госпитале глубокого тыла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гребнев Г.А., Багненко А.С.

Сбор и обработка материала — Багненко А.С., Морозов С.А., Троцюк Н.В.

Статистическая обработка — А.С. Багненко

Написание текста — Морозов С.А., Петрова Т.В.

Редактирование — Гребнев Г.А., Багненко А.С.