Сложный случай реконструкции молочной железы после выполнения одномоментной аутологичной реконструкции и развития липонекроза лоскута

Реконструкция молочных желез аутологичными тканями является на сегодняшний день общепринятым «золотым стандартом» реконструкции молочной железы. Несмотря на большую травматичность операции, значительное улучшение предоперационной разметки, выделения лоскута и послеоперационного мониторинга значительно снизило частоту развития больших осложнений, таких как полная потеря лоскута. Более того, работа в мультидисциплинарных командах, взаимодействие врачей разных профилей при планировании аутологичных реконструкций позволили получать более эстетически удовлетворительные результаты. Тем не менее некоторые осложнения все еще встречаются рутинно, в том числе липонекроз ткани лоскута [1]. Жировой некроз — это доброкачественный асептический воспалительный процесс, развитие которого обычно связано с различными повреждениями молочной железы, включая травму, хирургические вмешательства, лучевую терапию, биопсию, инфекции [2]. По данным разных источников, частота развития жировых некрозов после аутологичной реконструкции составляет от 3% до 38%, в том числе после постмастэктомической лучевой терапии (PMRT) [3, 4]. Лучевая терапия является независимым фактором риска развития липонекроза. Многие хирурги докладывают о высокой частоте осложнений, возникающих после одномоментной аутологичной реконструкции молочной железы с последующей PMRT. Как предоперационная, так и постоперационная лучевая терапия повышают частоту развития жировых некрозов в ткани лоскута. Предоперационная лучевая терапия способствует компрометированию результатов аутологичной реконструкции, так как перфорантные сосуды реципиентной зоны (внутренние грудные сосуды) в результате облучения часто оказываются меньше в диаметре и более ломкими, что создает трудности в создании анастомозов [5, 6]. В метаанализе A.J. Heiman и соавт. было обнаружено, что частота липонекроза незначительно различалась в группах одномоментной и отстроченной аутологичной реконструкции, поэтому, учитывая, что по результатам исследований при одномоментной реконструкции общая выживаемость лоскута выше, чем при отсроченной, авторы отмечают тенденцию хирургов отдавать предпочтение именно одномоментной реконструкции [5].

В большинстве случаев липонекрозы протекают бессимптомно, не пальпируются и обнаруживаются как случайные находки при проведении инструментальных исследований молочных желез. Пальпируемые формы липонекроза чаще всего бывают в виде безболезненных подвижных узловых уплотнений с мягкими краями или фиксированных образований неправильной формы. Могут отмечаться сопутствующие симптомы, такие как уплотнение кожи и подкожной клетчатки (индурация), боль, экхимозы, эритемы, втяжение соска или кожи, иногда лимфаденопатия [7]. В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику с рецидивом опухоли при помощи использования методов визуализации (таких как ультразвуковое исследование, маммография, магнитно-резонансная томография) и при необходимости выполнения морфологической верификации [8, 9]. На маммографии патогномоничным и самым часто встречающимся признаком липонекроза является жировая киста. Кроме этого, обнаруживают грубые кальцинаты, фокальные зоны асимметрии, микрокальцинаты, спикулы [7]. При ультразвуковом исследовании, по данным J.L. Taboada и соавт., в 47,5% случаев липонекроз выглядит как киста с композитным содержимым [цит. по 10]. Однако большинство публикаций, посвященных диагностике липонекроза после аутологичной реконструкции молочной железы, имеют сильное расхождение в описаниях диагностических методик и в определениях и поддерживаются только третьим уровнем доказательности [11]. Наличие уплотнения доставляет пациенткам психологический дискомфорт, в некоторых случаях жировой некроз может приводить к косметическим дефектам реконструированной молочной железы, а при отсутствии у врачей другого профиля знаний о жировых некрозах может ввести их в заблуждение на предмет местного рецидива опухоли.

Таким образом, основанием для представления данного клинического случая является отсутствие четких алгоритмов ведения пациентов с липонекрозами при высокой встречаемости данного осложнения после аутологичных реконструкций как в нашей стране, так и за рубежом.

Пациентка N., 48 лет. В 2015 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу рака левой молочной железы IIA стадии cT2(m)N0M0 (нелюминальный тип, Her2/neu-позитивный) получила комплексное лечение: на 1-м этапе проведена неоадъювантная полихимиотерапия по схеме 4 TH + 4 FECH, на 2-м этапе выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной кожесохраняющей мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом, предоперационная разметка представлена на рис. 1. Послеоперационный период без осложнений (рис. 2). На 3-м этапе выполнена дистанционная лучевая терапия на левую молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД 45 Гр, проведена адъювантная таргетная терапия трастузумабом (рис. 3).

Рис. 1. Вид пациентки и предоперационная разметка.

Рис. 2. Вид пациентки спустя 1 мес после операции.

Рис. 3. Вид пациентки спустя 3 мес после операции, 1 мес после лучевой терапии.

В дальнейшем пациентка регулярно проходила профилактические обследования. При плановом осмотре в отделении в сентябре 2016 г. отмечено уменьшение лоскута в объеме, болезненность при пальпации, кожа в области послеоперационного рубца багрово-синюшного цвета (рис. 4). При контрольной рентгеноультразвуковой компьютерной томографии (рентгено-УЗКТ) молочных желез патологических образований не выявлено, рекомендовано наблюдение.

Рис. 4. Вид пациентки спустя 1 год после операции.

Через 2 года клиническая картина прогрессирует, отмечается уменьшение лоскута на 30%, при пальпации лоскут плотный в медиальных отделах с наличием болевого синдрома в реконструированной молочной железе (рис. 5).

Рис. 5. Вид пациентки через 2 года после операции.

В мае 2018 г. в связи с неразрешающимся липонекрозом лоскута левой молочной железы принято решение госпитализировать пациентку для хирургического лечения.

При поступлении. Левая молочная железа твердая на ощупь, наблюдается деформация молочной железы, кожа багрово-синюшного цвета (рис. 6). Правая молочная железа без особенностей. Регионарные лимфатические узлы мягкоэластичной консистенции. По данным комплексного рентгено-УЗКТ-исследования молочных желез, узловых образований не выявлено.

Рис. 6. Вид пациентки через 2,5 года после операции. Выраженный липонекроз.

09.06.2018 выполнено удаление реконструированной молочной железы. При плановом гистологическом исследовании: в ткани молочной железы морфологическая картина жирового некроза с элементами гранулематозного воспаления (рис. 7).

Рис. 7. Липонекроз в реконструированной молочной железе.

В октябре 2019 г. пациентка повторно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с целью выполнения отсроченной реконструкции левой молочной железы (рис. 8).

Рис. 8. Вид пациентки спустя 1 год после удаления реконструированной молочной железы.

С учетом дефицита кожных покровов 20.11.2019 выполнена комбинированная реконструкция левой молочной железы торакодорзальным лоскутом с использованием тканевого экспандера.

Послеоперационный период без особенностей (рис. 9). В дальнейшем амбулаторно в экспандер суммарно введено 400 мл жидкости. В связи с проживанием в другой стране в период 2020—2022 гг. и ограничениями, введенными по поводу пандемии новой коронавирусной инфекции, в МНИОИ им. П.А. Герцена пациентка не наблюдалась. По личным обстоятельствам с целью выполнения 2-го этапа отсроченной реконструкции левой молочной железе пациентка обратилась в институт только в июле 2023 г. (рис. 10). Проведено комплексное онкологическое обследование пациентки, не выявившее признаков местного и отдаленного рецидивирования основного заболевания.

Рис. 9. Вид пациентки после установки экспандера.

Рис. 10. Вид пациентки спустя 3,5 года после установки экспандера.

02.08.2023 выполнен 2-й этап отсроченной реконструкции левой молочной железы: проведена замена экспандера текстурированным эндопротезом с одновременной симметризирующей редукционной маммопластикой справа (рис. 11, 12).

Рис. 11. Вид пациентки и предоперационная разметка перед 2-м этапом отсроченной реконструкции.

Рис. 12. Вид пациентки на 5-е сутки после установки имплантата.

Данное наблюдение показывает хорошие онкологические результаты с 8-летним периодом без прогрессирования болезни, несмотря на неблагоприятный молекулярно-биологический подтип опухоли, а также удовлетворительные эстетические результаты, восстановление формы и объема молочной железы, несмотря на развитие осложнений.

Липонекроз — это относительно распространенное осложнение аутологичных реконструкций молочной железы. Несколько факторов риска ассоциированы с развитием жирового некроза после хирургических операций, это в том числе неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, высокий индекса массы тела, курение и декомпенсированные обменные заболевания [2]. H. Nakada и соавт. докладывают о развитии липонекрозов в 39% случаев использования лоскута на ножке и почти в 100% случаев использования свободного лоскута, при этом симптоматические проявления липонекрозы имели в группе лоскутов на ножке в 2,9% случаев, в группе свободных лоскутов в 25% случаев [цит. по 8]. Патофизиологически причиной липонекроза является ишемия, возникающая из-за неадекватного артериального притока или нарушения венозного оттока, развитие ишемии зависит от типа лоскута (лоскут на ножке vs. свободный лоскут), опытности хирурга и получения пациентом в послеоперационном периоде лучевой терапии. При ишемии лоскута в жировой ткани развиваются процессы некроза и апоптоза адипоцитов, активация литических ферментов приводит к расщеплению триглицеридов до жирных кислот с дальнейшим присоединением к ним ионов кальция (сапонификация), происходит высвобождение провоспалительных цитокинов, развивается асептическое воспаление и фиброз ткани [8]. Воспаление может ограничиваться небольшим участком, а может охватывать весь лоскут. На данный момент предложена только одна система классификации липонекрозов. Подобно хорошо известной классификации капсулярных контрактур Бейкера, она основана на таких признаках липонекроза, как наличие пальпаторных уплотнений, визуальной деформации и/или болезненности. Тип I не пальпируется, визуально не деформирует и требует только наблюдения. Тип II (пальпируемый, но визуально не деформирующий) и тип III (пальпируемый, визуально деформирующий) в части случаев могут требовать проведения морфологической верификации и хирургического вмешательства. Самый тяжелый — тип IV (болезненный), он всегда требует хирургического вмешательства [12].

Участки липонекроза могут увеличиваться, оставаться неизменными, регрессировать или полностью замещаться нормальной жировой тканью. Чаще всего, если пациента не беспокоит боль и удовлетворяют косметические результаты, липонекроз требует только наблюдения с консервативным курсом массажа пораженной зоны и назначением противовоспалительных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов) [3]. Тем не менее при подтвержденном жировом некрозе, который не регрессирует и/или сопровождается болезненностью и косметической деформацией молочной железы, хирургическое лечение должно быть рассмотрено. Мягкие, подвижные кисты с преимущественно жировым содержимым могут быть разрешены аспирацией шприцем с иглой 18G [10]. Для коррекции деформации необходимо учитывать размер дефекта. Маленькие зоны, расположенные близко к послеоперационным рубцам, могут быть иссечены под местной анестезией. Более глубоко или отдаленно расположенные участки липонекроза желательно удалять путем липосакции в связи с высоким риском осложнений. Для заполнения малых дефектов минимально инвазивным методом будет липофилинг. Ультразвуковая липосакция (UAL) полезна при удалении умеренно крупных участков липонекроза [13]. Для коррекции таких участков может потребоваться несколько процедур липосакции с последующим поэтапным заполнением зоны аутологичным жиром. Главной целью является не полное удаление липонекроза, а смягчение ткани и улучшение косметических результатов. Крупные участки липонекроза могут потребовать полного хирургического удаления и дальнейшей реконструкции молочной железы. Большая потеря объема при удалении жирового некроза может быть скорректирована имплантатом при наличии адекватного кожного чехла. При дефиците и объема, и кожи рекомендуется закрытие дефекта другим аутологичным лоскутом либо рассмотрение двухэтапной реконструкции экспандером с заменой имплантатом. Перфорантные лоскуты (TDAP, LTAP, ICAP и т.д.), лоскут широчайшей мышцы спины являются отличными локальными вариантами для восполнения объема, данные лоскуты в силу их мобильности можно ротировать и перемещать как «пропеллерный» лоскут в зону дефекта [1].

На основании существующих научных публикаций и представленного клинического случая мы сделали следующие выводы.

1. Липонекроз является распространенным осложнением аутологичной реконструкции молочной железы и/или лучевой терапии и в большинстве случаев протекает бессимптомно, а пальпаторные его формы могут оставаться неизменными, регрессировать и полностью замещаться нормальной жировой тканью либо увеличиваться и прогрессировать, снижая качество жизни пациентки и ухудшая косметические результаты реконструктивных вмешательств.

2. В настоящее время нет исчерпывающих рекомендаций по ведению пациенток с таким осложнением, их разработка является актуальным вопросом реконструктивно-пластической хирургии молочной железы.

Следует информировать пациенток, которым планируется реконструкция молочной железы аутологичными тканями и лучевая терапия на молочную железу, о вероятности возникновения ишемических осложнений, в том числе липонекрозов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рассказова Е.А.

Сбор и обработка материала — Кодзоева Д.Б.

Написание текста — Кодзоева Д.Б.

Редактирование — Каприн А.Д., Зикиряходжаев А.Д.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.