Глобальное старение населения выводит на передний план проблемы, связанные с возраст-ассоциированными заболеваниями. Среди них хроническая боль и деменция занимают лидирующие позиции как основные причины снижения качества жизни и инвалидизации в пожилом возрасте [1, 2]. Эти состояния не просто существуют параллельно; они тесно переплетены, образуя сложный патологический тандем. Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой степени их коморбидности: до 50% пациентов, страдающих хронической болью, имеют когнитивные нарушения, а среди пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) до 46% испытывают хроническую боль, которая в подавляющем большинстве случаев остается нераспознанной и, как следствие, нелеченной [3, 4].

В центре научного и клинического интереса находится парадоксальный феномен: по мере прогрессирования деменции, особенно при БА, наблюдается заметное снижение вербальных жалоб на боль и повышение болевых порогов при экспериментальном тестировании [5, 6]. Это явление, традиционно интерпретируемое как гипоалгезия (снижение болевой чувствительности), долгое время создавало впечатление, что пациенты с деменцией страдают от боли в меньшей степени. Однако современные нейробиологические исследования ставят эту догму под сомнение. Данные функциональной нейровизуализации показывают, что мозг пациентов с БА реагирует на болевые стимулы не слабее, а зачастую даже более интенсивно и продолжительно, чем мозг когнитивно сохранных пожилых людей [7, 8].

Это фундаментальное противоречие между клиническими проявлениями (снижение жалоб) и нейрофизиологической реальностью (гиперреактивность мозга) заставляет переосмыслить саму концепцию снижения боли при деменции. Оно предполагает, что речь идет не о количественном угасании болевого ощущения, а о качественном, глубоком изменении его восприятия и обработки. Данный феномен открывает новую перспективу: возможно, эти изменения в болевой чувствительности не являются лишь побочным эффектом нейродегенерации, а служат ранним и специфическим индикатором, отражающим фундаментальные патологические процессы в центральной нервной системе (ЦНС).

Цель настоящего обзора — систематизировать данные, чтобы ответить на вопрос: может ли изменение болевой чувствительности служить надежным биомаркером когнитивных нарушений? Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: рассмотреть нейрофизиологические основы взаимодействия боли и когниции; проанализировать общие патофизиологические механизмы, лежащие в основе обоих состояний; оценить доказательную базу, поддерживающую гипотезу об измененной боли как биомаркере; осветить клинические последствия этого феномена для диагностики и лечения боли у пациентов с когнитивными нарушениями.

Восприятие боли — это не пассивное отражение ноцицептивного сигнала, а активный процесс, в котором ключевую роль играют высшие когнитивные функции [9]. Понимание этого взаимодействия является основой для интерпретации изменений боли при когнитивных нарушениях.

Обработка болевой информации в ЦНС осуществляется двумя основными взаимосвязанными системами. Латеральная система, включающая соматосенсорную кору, отвечает за сенсорно-дискриминативный компонент восприятия: локализацию, интенсивность и качество стимула — «где и как сильно болит» [10]. Медиальная система, включающая лимбические структуры, такие как передняя поясная извилина и островковая кора, формирует аффективно-мотивационный компонент: эмоциональное переживание, страдание и поведенческую реакцию на боль [11]. Именно медиальная система наиболее тесно интегрирована с когнитивными процессами.

Центральным звеном когнитивного контроля боли является префронтальная кора (ПФК), анатомический субстрат исполнительных функций (ИФ). Эти функции — рабочая память, когнитивная гибкость и ингибиторный контроль — позволяют человеку оценивать болевой стимул в контексте, переключать внимание, подавлять негативные эмоции и активировать внутренние механизмы обезболивания через систему нисходящей модуляции боли [12]. Исследования показывают — чем выше уровень ингибиторного контроля, тем менее выражена болевая чувствительность и эффективнее эндогенная аналгезия [13]. С возрастом наблюдается естественное снижение ИФ, связанное со структурными и функциональными изменениями ПФК [14]. Это ослабляет способность к нисходящему подавлению боли и может быть одной из причин увеличения распространенности хронических болевых синдромов в пожилом возрасте [15]. Яркой иллюстрацией когнитивного контроля боли служит эффект плацебо. Исследования демонстрируют, что у пожилых людей с сохранными ИФ плацебо-гипоалгезия столь же выражена, как и у молодых. Однако у пациентов со сниженными ИФ, например при БА, этот эффект значительно ослабевает [16].

Эти данные позволяют сделать важный вывод: не хронологический возраст как таковой, а именно функциональное состояние исполнительной системы мозга является ключевым предиктором эффективности модуляции боли. Противоречивые результаты многих исследований, посвященных старению и боли, могут объясняться именно тем, что в группах здоровых пожилых не учитывалась значительная вариабельность их когнитивного статуса. Следовательно, оценка ИФ представляет собой более точный и клинически значимый инструмент для стратификации пациентов и прогнозирования их реакции на боль, чем просто учет возраста.

Более того, такой подход позволяет переосмыслить саму природу уязвимости к хронической боли. Снижение ИФ не просто ослабляет способность подавлять уже существующую боль, но и может способствовать переходу острой боли в хроническую. Если мозг не в состоянии эффективно модулировать и блокировать острый болевой сигнал, это приводит к нейропластическим изменениям в ЦНС, лежащим в основе хронизации боли. Таким образом, хронизация боли может рассматриваться не только как сенсорный, но и как когнитивный феномен. Это открывает новые терапевтические горизонты: когнитивный тренинг, направленный на улучшение ИФ, потенциально может служить превентивной мерой против развития хронических болевых синдромов у групп риска.

Связь между когнитивным дефицитом и измененным восприятием боли обусловлена общими патофизиологическими процессами, которые одновременно поражают нейронные сети, отвечающие за когницию и ноцицепцию.

Как уже отмечалось, несмотря на снижение выраженности жалоб, фМРТ-данные свидетельствуют об усиленной и пролонгированной активации латеральных и медиальных компонентов болевых сетей (включая соматосенсорную кору, островковую долю и поясную извилину) у пациентов с БА в ответ на болевую стимуляцию.

Причиной этого являются специфические патологические изменения при БА. Накопление β-амилоида и тау-белка в структурах, критически важных для обработки и модуляции боли, таких как периакведуктальное серое вещество (ПСВ), миндалина, островковая кора и ПФК, приводит к нарушению их функции [17]. Поражение ПСВ — ключевого центра системы нисходящей модуляции — напрямую подрывает способность мозга к эндогенному обезболиванию. Таким образом, мозг теряет свои тормозные механизмы, что приводит к растормаживанию и гиперактивации болевых центров.

Нейровоспаление является общим знаменателем для патогенеза как хронической боли, так и нейродегенеративных заболеваний [18]. Хроническая активация микроглии и астроцитов — центральное событие в обоих процессах. Активированные глиальные клетки высвобождают каскад провоспалительных цитокинов (например, фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин (IL)-1β, IL-6) [19]. Эти молекулы обладают двойным пагубным действием: с одной стороны, они способствуют центральной сенситизации, усиливая и поддерживая хроническую боль, а с другой — оказывают прямое нейротоксическое действие, усугубляя синаптическую дисфункцию и гибель нейронов при деменции [20].

На основе этих данных формируется гипотеза воспалительного ускорения, которая предполагает, что хронический периферический воспалительный процесс (например, при остеоартрите) может выступать в роли системного триггера. Поддерживая низкоуровневое системное воспаление, он способствует нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет провоспалительным медиаторам проникать в ЦНС и подпитывать уже существующее нейровоспаление [21]. Этот процесс в свою очередь может ускорять агрегацию амилоида и тау-белка, создавая порочный круг, в котором боль усугубляет нейродегенерацию, а нейродегенерация изменяет восприятие боли [22].

Нейродегенеративные заболевания и хроническая боль характеризуются схожими нарушениями в ключевых нейротрансмиттерных системах, которые регулируют и когнитивные функции, и ноцицепцию.

Опиоидная система: нарушение функционирования эндогенной опиоидной системы, играющей центральную роль в аналгезии, является характерной чертой как хронической боли, так и патологических изменений в мозге при БА [23]. Холинергическая система: дефицит ацетилхолина является классическим признаком БА, но эта система также играет важную роль в модуляции боли. Ее дисфункция вносит вклад как в когнитивные нарушения, так и в нарушение эндогенной аналгезии [24]. Моноаминергические системы: нисходящие серотонинергические и норадренергические пути из ствола мозга модулируют одновременно боль, настроение и когнитивные функции. Дегенерация этих путей (например, поражение голубого пятна при БА) является общим звеном патогенеза обоих состояний [25].

Совокупность этих данных заставляет кардинально переосмыслить феномен гипоалгезии при деменции. Вместо упрощенной концепции «меньше боли» более точной является модель дисрегуляции болевой системы. Противоречие между снижением жалоб и гиперактивностью мозга указывает на то, что проблема заключается не в силе входящего сигнала, а в его обработке и контроле. Нейродегенерация поражает тормозные системы (нисходящая модуляция из ПФК и ПСВ), в то время как «эмоциональные» центры (миндалина, островковая кора) остаются реактивными или даже становятся расторможенными. В результате пациент может быть неспособен адекватно вербализовать или локализовать боль из-за когнитивного дефицита, но его аффективное страдание может быть непропорционально велико. Таким образом, наблюдаемая гипоалгезия является артефактом оценки, скрывающим за собой глубокую дисрегуляцию.

Кроме того, гипотеза воспалительного ускорения может иметь существенное клиническое значение. Она предполагает, что хроническая боль — это не просто сопутствующий симптом, а потенциально модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования деменции. Если длительная нелеченная боль поддерживает системное и центральное воспаление, которое в свою очередь создает благоприятную среду для нейродегенеративных процессов, то эффективное и раннее лечение хронических болевых синдромов у людей среднего и пожилого возраста может рассматриваться как стратегия первичной или вторичной профилактики когнитивных нарушений. Это переводит управление болью из области паллиативной помощи в сферу превентивной неврологии.

Идея использования изменений в восприятии боли в качестве биомаркера когнитивных нарушений основана на том, что эти изменения отражают степень поражения специфических нейронных сетей.

Многочисленные исследования демонстрируют повышение порогов восприятия различных болевых стимулов (тепловых, механических) у пожилых людей в целом и особенно у пациентов с деменцией [26—28]. Установлено, что по мере прогрессирования БА от легкой до тяжелой стадии способность пациентов сообщать о боли и выраженность болевых реакций значительно снижаются [29]. Это снижение является одним из ключевых факторов, приводящих к гиподиагностике боли в данной популяции.

Центральным элементом для понимания потенциала измененной боли как биомаркера является феномен диссоциации ее компонентов. Исследования показывают, что пациентам с БА требуется более интенсивный стимул, чтобы они идентифицировали его как болевой (повышение сенсорного порога). Однако когда стимул превышает этот порог, они оценивают его как значительно более неприятный и мучительный (усиление аффективной компоненты), чем когнитивно сохранные испытуемые [30].

Эта диссоциация находит свое объяснение при сопоставлении психофизических данных с результатами фМРТ. Усиленная активация в аффективных центрах мозга, таких как PAG и островковая кора, на фоне снижения активности в областях, связанных с когнитивной оценкой, объясняет, почему эмоциональное страдание от боли может быть усилено, даже если сенсорная чувствительность снижена.

Различные типы деменции характеризуются поражением разных нейронных сетей, что должно приводить к специфическим паттернам изменения восприятия боли. Этот факт открывает возможность использования болевого профиля для дифференциальной диагностики.

Систематизация имеющихся данных позволяет составить сравнительную характеристику (см. таблицу), которая наглядно демонстрирует, что изменение восприятия боли не является монолитным феноменом. Она подчеркивает специфичность изменений в зависимости от лежащей в основе нейропатологии, что позволяет перейти от общего понятия «боль при деменции» к дифференцированному подходу.

Сравнительная характеристика изменений восприятия боли при различных типах деменции

Различные паттерны, представленные в таблице, могут быть использованы для создания сигнатуры боли как дополнительного диагностического инструмента. Например, на ранних стадиях, когда клинические картины БА и лобно-височной деменции (ЛВД) могут быть схожими, тестирование болевой реакции может помочь в дифференциальной диагностике. Пациент с ранней ЛВД, характеризующейся апатией и снижением эмпатии, скорее всего, продемонстрирует безразличие к болевому стимулу [35]. В то же время пациент с ранней БА, несмотря на возможные трудности с вербальным отчетом, может дать бурную эмоциональную реакцию из-за растормаживания аффективных центров. Разработка стандартизированных протоколов для тестирования сенсорного, аффективного и эмпатического компонентов боли может стать недорогим, неинвазивным и доступным дополнением к существующим сложным методам диагностики, таким как анализ цереброспинальной жидкости или позитронно-эмиссионная томография.

Искаженное восприятие боли и трудности с ее коммуникацией у пациентов с когнитивным дефицитом создают серьезные проблемы для клинической практики, приводя к системной гиподиагностике и неадекватному лечению.

Стандартные определения боли, принятые ведущими международными организациями, такими как Международная ассоциация по изучению боли и Американская ассоциация медсестер, исторически опираются на способность пациента к самоотчету. Классическая формулировка «боль — это то, что человек, испытывающий ее, говорит о ней» становится абсолютно несостоятельной при прогрессирующей деменции, когда пациент теряет способность к вербальной коммуникации [36]. Это фундаментальное несоответствие определений и клинической реальности является одной из главных причин системной недооценки и игнорирования боли у данной уязвимой группы пациентов.

Для преодоления этого барьера были разработаны наблюдательные шкалы боли, предназначенные для невербальных пациентов, такие как PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) и более новая PAIC15 (Pain Assessment in Impaired Cognition Scale). Эти инструменты основаны на оценке поведенческих индикаторов боли (мимика, вокализации, движения тела), однако их валидность и надежность остаются предметом дискуссий [36]. В качестве наиболее прагматичного и систематизированного подхода для клинической практики рекомендуется использовать иерархический подход к оценке боли. Этот алгоритм предписывает клиницисту последовательно: предположить наличие боли при потенциально болезненных состояниях; попытаться получить самоотчет; наблюдать за поведением; опросить ухаживающих лиц; в случае сомнений провести пробное назначение анальгетиков [36].

Нелеченная боль является одним из главных триггеров и усугубляющих факторов поведенческих и психологических симптомов деменции (BPSD), таких как агрессия, ажитация, апатия, блуждание и нарушения сна [37]. Зачастую эти поведенческие расстройства ошибочно интерпретируются как прямое проявление нейродегенеративного процесса и лечатся назначением антипсихотиков вместо адекватного обезболивания. Такая практика не только неэффективна, но и сопряжена с высоким риском серьезных побочных эффектов [37].

Данные убедительно показывают, что значительная часть BPSD может быть не проявлением самой деменции, а поведенческим эквивалентом невысказанной боли. Пациент, неспособный сказать «у меня болит», выражает свой дискомфорт и страдание через единственно доступные ему каналы — крик, физическое сопротивление, беспокойство. Это понимание должно привести к смене клинической парадигмы. «Золотым стандартом» при внезапном появлении или усилении BPSD должно стать правило «сначала подумай о боли». Пробное назначение простого и безопасного анальгетика (например, парацетамола) должно предшествовать рассмотрению вопроса о назначении психотропных препаратов. Такой подход может кардинально улучшить качество жизни пациентов, снизить их страдания и уменьшить ятрогенную нагрузку и полипрагмазию.

Современные стратегии управления болью у пациентов с деменцией должны быть комплексными. Приоритет следует отдавать нефармакологическим вмешательствам, которые включают физические методы (лечебная физкультура, массаж, позиционирование), сенсорные (музыкальная терапия, ароматерапия) и психологические подходы, такие как использование виртуальной реальности в качестве мощного отвлекающего фактора [37]. Фармакотерапия требует особого внимания из-за повышенного риска побочных эффектов и возможного изменения реакции на препараты у пациентов с БА, что иногда требует назначения более высоких доз для достижения анальгетического эффекта.

Заключение

Проведенный анализ современной научной литературы подтверждает наличие сложной, двунаправленной и парадоксальной связи между восприятием боли и когнитивными функциями. Ключевой вывод заключается в том, что наблюдаемое при деменции снижение болевой чувствительности, или гипоалгезия, является не простым угасанием болевого ощущения, а следствием глубокой дисрегуляции центральных болевых систем, вызванной нейродегенеративным процессом. Эта дисрегуляция проявляется в диссоциации сенсорного и аффективного компонентов боли и отражает степень поражения сетей мозга, отвечающих за модуляцию и когнитивную оценку ноцицептивных сигналов.

Можно заключить, что на текущем этапе развития науки изменение болевой чувствительности следует рассматривать как перспективный индикатор или фактор риска когнитивного дефицита, но еще не как готовый к рутинному клиническому применению валидированный биомаркер. Потенциал этого феномена огромен, однако существующие ограничения, такие как отсутствие стандартизированных методов оценки, влияние коморбидных состояний и медикаментозной терапии, требуют дальнейшей интенсивной исследовательской работы.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Юсупов Ф.А.; сбор и обработка материала — Абдыкадыров М.Ш.; статистический анализ данных — Абдыкадыров М.Ш.; написание текста — Абдыкадыров М.Ш.; научное редактирование — Юсупов Ф.А.

Authors contribution: study design and concept — Yusupov F.A.; data collection and processing — Abdykadyrov M.Sh; statistical analysis — Abdykadyrov M.Sh.; text writing — Abdykadyrov M.Sh.; scientific editing — Yusupov F.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.