Кортикобазальная дегенерация (КБД) — редкое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся отложением 4R-изомера тау-белка в веществе головного мозга, основными проявлениями которого являются атипичный леводопа-резистентный паркинсонизм и когнитивные нарушения. Начало заболевания наблюдается чаще с 50—70 лет, носит преимущественно спорадический характер [1—4]. Патоморфологическая картина КБД характеризуется асимметричными дегенеративно-атрофическими изменениями головного мозга, которые наиболее выражены в лобных, теменных долях и хвостатом ядре. Морфологические критерии диагноза КБД включают наличие тау-позитивных цитоплазматических включений в нейронах и глиоцитах [1]. Наиболее частым проявлением КБД является кортикобазальный синдром (КБС), который представляет собой совокупность экстрапирамидных расстройств (асимметричный паркинсонизм, дистония, миоклония) и нарушений корковых функций (апраксия, нарушение сложных видов чувствительности, феномен «чужой» конечности) [2—3, 5, 6].

В последние годы клинико-патологические исследования показали, что, помимо КБС, КБД может проявляться иными клиническими фенотипами, включая лобный поведенческий пространственный синдром; аграмматическую форму первичной прогрессирующей афазии; синдром прогрессирующего надъядерного паралича [2—4, 7]. С другой стороны, клиническая картина КБС может наблюдаться при атипичных вариантах болезни Альцгеймера (БА), деменции с тельцами Леви, лобно-височной деменции, прогрессирующем надъядерном параличе, прионных заболеваниях [4, 6, 8—10]. В 2022 г. были опубликованы данные патоморфологического исследования головного мозга 345 пациентов с прижизненным диагнозом КБС. Были установлены следующие диагнозы: КБД — в 32% случаев, прогрессирующий надъядерный паралич — в 31%, БА — в 20%, другие патологии, включающие лобно-височную деменцию, болезнь двигательного нейрона и цереброваскулярные заболевания, — в 17% [6]. По данным исследования биомаркеров в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), в 18—30% случаев КБС обнаруживаются специфичные для БА результаты: снижение уровня амилоида β42 (Aβ₄₂), повышение уровней общего и фосфорилированного тау-протеина [8, 11, 12]. Таким образом, проведенные клинико-патоморфологические сопоставления обосновывают необходимость исследования биомаркеров в клинической практике для уточнения диагноза у пациентов с КБС.

Приводим описание 2 пациенток, у которых исследование биомаркеров БА в ЦСЖ позволило уточнить этиологию КБС.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Б., 59 лет, обратилась в КНБ им. А.Я. Кожевникова с жалобами на неловкость движений, больше в левых конечностях; снижение памяти на текущие и недавние события, трудности при ориентировании на местности и в помещении, невозможность осуществления счетных операций. Со слов мужа, около 5 лет назад стала отмечать неловкость в левых конечностях и снижение памяти. Через 1 год присоединились вспышки агрессии, появились трудности при выполнении счетных операций. На протяжении последних 2 лет пациентке стало трудно ориентироваться в хорошо знакомой местности, определять время по часам со стрелками. В течение последних 4 мес отмечается значительное нарастание «скованности» и замедленности движений в левых руке и ноге. Пациентка перестала самостоятельно одеваться, пользоваться бытовыми приборами, появились трудности при подборе слов в разговоре, усугубились нарушения памяти.

Больная имеет высшее образование, в настоящее время на пенсии. Живет с мужем, случаев деменции в семье не наблюдалось. Соматический статус без особенностей. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 64 уд/мин.

При осмотре: в ясном сознании, контактна, умеренно дезориентирована в месте и времени. Краниальная иннервация интактна, рефлексы орального автоматизма средней живости. Левая рука в дистонической позе (плечо приведено, предплечье, кисть и пальцы согнуты). Выраженная гипокинезия, мышечная ригидность (с феноменом «зубчатого колеса») в левой руке и ноге, умеренной степени — в правых конечностях. Глубокие сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, S>D. Патологических пирамидных знаков нет. Слева выявлены расстройства сложных видов чувствительности (астереогноз, аграфестезия, нарушение чувства дискриминации и локализации). При заведении левой руки за спину пациентка не может определить, ее это рука или врача. Постуральных нарушений нет. Походка со снижением темпа и высоты шага слева, левосторонний ахейрокинез. Тазовые функции контролирует.

При нейропсихологическом обследовании: умеренный дефект эпизодической памяти. В тесте на память «12 слов»: непосредственное воспроизведение — 7 слов (5 слов назвала самостоятельно, 2 — с подсказкой), отсроченное воспроизведение — 5 слов (2 слова назвала самостоятельно, 3 — с подсказкой). Снижена эффективность семантических подсказок, что свидетельствует о «гиппокампальном типе» мнестических расстройств. Собственная речь пациентки грамматически правильная. Беглость речи умеренно снижена: тест на называние литеральных ассоциаций (слова на букву «с») — 5 слов (норма более 12 слов). В тесте на семантическую речевую активность пациентка назвала 8 слов, относящихся к категории «животные» (норма более 15 слов). Номинативная функция речи (называние предъявляемых предметов) сохранена. Повторная речь умеренно нарушена: трудности при повторении длинных слов, серий цифр, слов и предложений из-за нарушения вербальной рабочей памяти (невозможность удерживать информацию в памяти в течение нескольких секунд). Понимание обращенной речи относительно сохранно. Аграфия. Кинестетическая апраксия в руках, больше в левой. В пробе «кулак-ребро-ладонь» выявлены ошибки в последовательности движений и упрощение программы. Речевое сопровождение неэффективно. Конструктивная апраксия (невозможность рисования и копирования геометрических фигур). В сфере гнозиса: умеренные трудности узнавания «зашумленных» или перечеркнутых изображений предметов (симультанная агнозия), зрительно-пространственная (трудности при определении времени по часам, идентификации правой и левой сторон) и пальцевая дисгнозия. Лицевой, цветовой гнозис сохранен. Синдром Герстмана (аграфия, акалькулия, пальцевая дисгнозия, нарушение идентификации правой и левой сторон). Оценка управляющих лобных функций выявила выраженные нарушения (8 баллов из 18 по результату Батареи тестов для оценки лобной дисфункции). Значительно нарушена функция обобщения. Общая тяжесть когнитивных нарушений по Краткой шкале оценки психического статуса составила 12 из 30 баллов.

Таким образом, у пациентки на первый план выходят выраженные нарушения всех видов праксиса (с левосторонней асимметрией в сочетании с элементами синдрома «чужой» руки и управляющих функций). Кроме того, обнаружены умеренные нарушения зрительного гнозиса, расстройства мнестических функций по «гиппокампальному типу» и нарушения речи по типу проводниковой афазии.

Дополнительные методы исследования: в общем анализе мочи и крови (включая оценку профиля гормонов щитовидной железы, уровней фолиевой кислоты и витамина B₁₂), биохимическом анализе крови клинически значимых изменений не обнаружено.

По данным МРТ головного мозга (рис. 1): выраженное расширение наружных ликворных пространств, больше справа, умеренный субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз (Fazekas II).

Рис. 1. МРТ головного мозга пациентки Б.: режим FLAIR, аксиальный срез.

Исследование ЦСЖ с помощью электрохемилюминесцентного анализа (Elecsys β-Amyloid (1—42) CSF II, ElecsysPhospho-Tau (181P) CSF, Elecsys Total-Tau CSF, Roche Diagnostics) на анализаторе cobas e 601: снижение уровня Aβ_1—42 до 275,4 пг/мл (норма >1030 пг/мл), нормальный уровень T-tau — 141,7 (норма ≤300 пг/мл), нормальный уровень p-tau — 17,04 (норма ≤27 пг/мл), отношение T-Tau/Aβ_1—42 — 0,514 (норма ≤0,28), отношение pTau/Aβ_1—42 — 0,062 (норма ≤0,023). Общий анализ ЦСЖ без патологии.

Сочетание клинических, нейропсихологических, нейровизуализационных и нейрохимических изменений позволило поставить диагноз: БА, атипичная клиническая форма, КБС.

Назначение в качестве симптоматической терапии паркинсонизма леводопа/бенсеразид 200/50 мг с постепенным наращиванием дозы леводопы до 600 мг/сут — без клинически значимого эффекта. Была назначена терапия: донепезил по схеме до 10 мг/сут.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка М., 75 лет, поступила КНБ им. А.Я. Кожевникова с жалобами на нарушение речи, снижение памяти на недавние события, «неловкость» в правых конечностях. Около 7 лет назад стала отмечать снижение памяти на недавние события. В течение последнего года прогрессируют нарушения устной (трудности при подборе нужного слова в разговоре) и письменной (делает ошибки при письме) речи. Стала отмечать «неловкость» в правой руке, что привело к трудностям при застегивании пуговиц, пользовании компьютерной мышью. В быту относительно адаптирована, готовит простые блюда.

Пациентка имеет высшее образование, по специальности — физик-математик, кандидат физико-математических наук, в настоящее время на пенсии. Живет с мужем, у мамы пациентки в пожилом возрасте отмечались выраженные когнитивные нарушения. Соматический статус без особенностей. Артериальное давление 128/82 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 62 уд/мин.

При осмотре: в ясном сознании, контактна, правильно ориентирована во времени, умеренно дезориентирована в месте. Гипомимия. Легкое ограничение вертикального взора вверх, замедление конвергенции. Краниальная иннервация интактна. Рефлексы орального автоматизма средней живости (хоботковый, ладонно-подбородочный). Мышечный тонус повышен по смешанному типу (умеренная ригидность, симптом противодержания) в правой руке. Гипокинезия умеренной степени в правых и в левых конечностях. Правая рука находится в дистонической позе (сгибание в предплечье, сгибание пальцев кисти). Глубокие сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, с акцентом справа. Патологических пирамидных симптомов нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не нарушена. Походка с замедлением темпа, снижением длины и высоты шага справа, правосторонний ахейрокинез. Умеренные постуральные нарушения. Тазовых нарушений не выявлено.

При нейропсихологическом обследовании обнаружен умеренный дефект эпизодической памяти. В тесте на память «12 слов»: непосредственное воспроизведение — 8 слов (5 слов назвала самостоятельно, 3 — с подсказкой), отсроченное воспроизведение — 6 слов (самостоятельно не назвала ни одного слова, 6 слов — с подсказкой). Снижена эффективность семантических подсказок, что свидетельствует о «гиппокампальном типе» мнестических расстройств. Собственная речь пациентки грамматически правильная, обеднена существительными. Беглость речи умеренно снижена: тест на называние литеральных ассоциаций (слова на букву «с») — 8 слов (норма более 12 слов). В тесте на семантическую речевую активность пациентка назвала 12 слов, относящихся к категории «животные» (норма более 15 слов). Выраженные нарушения номинативной функции речи (называние предъявляемых предметов), подсказка первого слога помогала вспомнить нужное слово. Бостонский тест называния — 16 фонематических подсказок (норма до 5 подсказок). Повторная речь нарушена: трудности при повторении длинных слов, серий цифр, слов и предложений из-за нарушения вербальной рабочей памяти. Понимание обращенной речи относительно сохранно, в том числе понимание категориальной принадлежности слов. Дисграфия. Кинестетическая диспраксия в правой руке. Конструктивный праксис умеренно нарушен (стрелки на циферблате показывают неправильное время). В пробе «кулак-ребро-ладонь» выявлены ошибки в последовательности движений и упрощение программы. Гнозис относительно сохранен. Оценка управляющих лобных функций выявила умеренные нарушения (15 баллов из 18 по результату Батареи тестов для оценки лобной дисфункции). Трактовка пословиц и поговорок правильная. Серийный счет сохранен. Общая тяжесть когнитивных нарушений по Краткой шкале оценки психического статуса составила 23 из 30 баллов.

Таким образом, по результатам нейропсихологического обследования, у данной пациентки ведущими являются выраженные речевые нарушения по типу смешанной (амнестической и проводниковой) афазии в сочетании с умеренными расстройствами мнестических функций по «гиппокампальному типу», нарушениями всех видов праксиса (с правосторонней асимметрией и дистонией руки) и нарушениями управляющих лобных функций.

Дополнительные методы исследования: в общем анализе мочи и крови (включая оценку профиля гормонов щитовидной железы, уровней фолиевой кислоты и витамина B₁₂), биохимическом анализе крови клинически значимых изменений не обнаружено.

По данным МРТ головного мозга (рис. 2) была обнаружена асимметричная атрофия коры (S>D), более выраженная в теменных отделах (см. рис. 2, а), атрофия гиппокампов, больше слева (MTA-1—2; см. рис. 2, б).

Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки M.

а — режим FLAIR, аксиальный срез; б — режим FLAIR, коронарный срез через область гиппокампов.

Исследование ЦСЖ с помощью электрохемилюминесцентного анализа (Elecsys β-Amyloid (1—42) CSF II, ElecsysPhospho-Tau (181P) CSF, Elecsys Total-Tau CSF, Roche Diagnostics) на анализаторе cobas e 601: снижение уровня Aβ_1—42 до 739,2 пг/мл (норма >1030 пг/мл), повышение уровня T-tau — 497,1 (норма ≤300 пг/мл) и p-tau — 57,07 (норма ≤27 пг/мл), отношение T-Tau/Aβ_1—42 — 0,67 (норма ≤0,28), отношение pTau/Aβ_1—42 — 0, 067 (норма ≤0,023). Общий анализ ЦСЖ без патологии.

Сочетание клинических, нейропсихологических, нейровизуализационных и нейрохимических изменений позволило поставить диагноз: БА, атипичная клиническая форма, КБС.

Назначение в качестве симптоматической терапии паркинсонизма леводопа/карбидопа 250/25 мг с постепенным наращиванием дозы леводопы до 750 мг/сут — без клинически значимого эффекта. Была назначена терапия: донепезил по схеме до 10 мг/сут.

Обсуждение

Согласно критериям M. Armstrong и соавт. [3], в представленных клинических наблюдениях у обеих пациенток установлен вероятный КБС на основании комбинации не менее двух асимметричных экстрапирамидных симптомов (гипокинезии, мышечной ригидности, дистонии) и не менее двух признаков нарушения корковых функций (апраксии конечности, нарушения сложных видов чувствительности, элемента синдрома «чужой» конечности в первом случае; диспраксии и дисфазии во втором случае).

Учитывая постепенное начало, прогрессирующее течение заболевания у пациенток старше 50 лет длительностью более 1 года, отсутствие четкого положительного семейного анамнеза, клинических или нейровизуализационных признаков, характерных для других заболеваний, можно заключить, что КБС связан с вероятным диагнозом КБД. Однако атипичными для КБД в приведенных случаях явились амнестические нарушения альцгеймеровского характера, а также атрофия гиппокампов при нейровизуализации у одной из пациенток, что и позволило продолжить диагностический поиск в направлении БА.

Чувствительность и специфичность актуальных диагностических клинических критериев КБД в настоящее время является предметом дискуссий и обсуждением их недостаточности в силу фенотипического разнообразия заболевания [13]. Провести дифференциальный диагноз КБС, связанного с КБД (КБС-КБД), от КБС в рамках БА (КБС-БА) на основании только клинической картины, как правило, невозможно [2, 14].

В ряде исследований изучались клинические особенности, позволяющие отличить КБС-КБД от КБС-БА [8, 15]. Некоторые авторы сообщали о более молодом возрасте начала заболевания при КБС-БА по сравнению с КБС другой этиологии [9, 10, 16]. Другие авторы, напротив, отметили, что пациенты с КБС-БА были старше, имели более поздний возраст начала заболевания в отличие от КБС неальцгеймеровской этиологии [11, 17]. Сообщалось о более высокой частоте асимметричной ригидности при КБС, не связанном с БА, по сравнению с КБС-БА [18]. В ряде исследований было показано, что наличие миоклонуса может помочь дифференцировать КБС-БА от КБС-КБД [8, 10, 15]. В патоморфологически подтвержденных случаях КБС-БА миоклонус был обнаружен в 81% случаев по сравнению с 40% случаев КБС, не связанного с БА [16]. Однако в других исследованиях миоклонус не являлся частым проявлением КБС-БА [4, 17]. Следует отметить, что миоклонус не выявлялся ни у одной из наших пациенток.

По некоторым данным, оценка нейропсихологического статуса может позволить уточнить этиологию КБС. В клинических наблюдениях заболевание начиналось с мнестических нарушений. По данным нейропсихологического обследования был обнаружен умеренный дефект эпизодической памяти. Однако наличие мнестического дефекта не всегда является патогномоничным признаком КБС, связанного с БА [8, 16]. Анализ клинико-патоморфологических данных 43 пациентов с КБС-БА показал, что первыми симптомами заболевания были: в 31% случаев — асимметричная апраксия конечностей, в 26% — нарушения речи, нарушения эпизодической памяти отмечались в 23% случаев. При прогрессировании заболевания значимый мнестический дефект был обнаружен только у ¹/₂ пациентов с КБС-БА [15].

Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что при КБС-БА отмечается большая представленность зрительно-пространственных нарушений по сравнению с КБС другой этиологии [4, 9, 15]. Зрительно-пространственные расстройства при КБС-БА выявляются у 60% пациентов, игнорирование противоположной половины пространства — у 19% [15].

У первой пациентки пространственные нарушения проявились, в частности, нарушением распознавания своей руки вне зрительного контроля. Мы назвали этот феномен элементами синдрома «чужой» руки, поскольку ведущие проявления синдрома — ощущения «чуждости» конечности в сочетании с непроизвольной двигательной активностью в ней (не связанной с гиперкинезами) — отмечены не были [1].

В клинических наблюдениях были обнаружены нарушения конструктивного праксиса. В первом клиническом случае у пациентки также наблюдались симптомы симультанной агнозии и синдром Герстмана. Нарушения зрительного гнозиса являются облигатными признаками синдрома задней корковой атрофии и наблюдаются уже в дебюте [19]. Расстройства зрительного восприятия у нашей пациентки развились при прогрессировании заболевания, что не соответствует диагностическим критериям этого синдрома. Анализ 45 пациентов с оценкой биомаркеров БА в ЦСЖ показал, что синдром Герстмана часто встречается при КБС, связанном с БА. Были отмечены высокая чувствительность (75%) и специфичность (73%) этого признака [8]. Авторы других исследований не отмечали высокую частоту синдрома Герстмана при КБС-БА [9].

Дисфазические расстройства являются весьма характерными для КБД и в большинстве случаев соответствуют описанию аграмматической формы первичной прогрессирующей афазии и/или апраксии речи. Характерны снижение беглости речи, нарушение грамматических конструкций при относительно сохранном понимании категориальной принадлежности слов и повторной речи. Дисфазические расстройства выявляются у ¹/₂ пациентов с КБД, а на начальных стадиях заболевания — у 20—40% [3]. У обеих наших пациенток были обнаружены нарушения речи, которые по клиническим характеристикам соответствовали логопенической форме первичной прогрессирующей афазии [20, 21]. Пациентки предъявляли жалобы на затруднения в подборе слов, а при нейропсихологическом исследовании были обнаружены значительные трудности при повторении длинных слов, серий цифр, слов и предложений при относительной сохранности понимания обращенной речи, в том числе категориальной принадлежности слов. Кроме того, у второй пациентки были выявлены выраженные нарушения номинативной функции речи (трудности при назывании изображений предметов). В нескольких исследованиях также сообщалось, что речевые расстройства логопенического типа у пациентов с КБС позволяют предположить патологию БА, а аграмматическая афазия или апраксия речи повышают вероятность патологии, не связанной с БА [15].

Выраженные нарушения управляющих функций, обнаруженные у нашей первой пациентки, по данным многих исследователей, чаще являются предиктором патологии, не связанной с БА [9, 17]. Не было обнаружено различий в частоте апраксии конечностей, феномена «чужой» конечности, дистонии, постуральной неустойчивости у пациентов с КБС, связанного и не связанного с БА [9, 15, 18].

Спорадические проявления представляют собой большинство случаев КБС, но также описаны семейные случаи, связанные с мутацией гена програнулина (GRN), тау-белка, ассоциированного с микротрубочками (MAPT), пресенилина-1 [2, 22, 23]. У наших пациентов ДНК-диагностика по техническим причинам не проводилась.

МРТ-картина КБС характеризуется наличием асимметричной или симметричной корковой атрофии, наиболее выраженной в премоторной области, зоне дополнительной моторной коры и атрофией базальных ганглиев. При КБС-БА по сравнению с КБС другой этиологии наблюдается более выраженная атрофия в задневисочных и нижнетеменных отделах [4, 5, 8, 18] или диффузная атрофия коры [9, 10]. При КБС, не связанном с БА, атрофические изменения более выражены в префронтальной коре [5]. По данным V. Constantinides и соавт. [24], у пациентов с КБС-БА наблюдается большая атрофия гиппокампа по сравнению с КБС другой этиологии, сопоставимая с типичной (амнестической) формой БА. Авторы других исследований свидетельствуют о том, что данные структурной нейровизуализации не позволяют дифференцировать КБС на фоне БА от КБС другой этиологии [11].

Таким образом, учитывая совпадение клинических и нейровизуализационных данных между КБС, связанным и не связанным с БА, исследование биологических маркеров может оказаться решающим для установления точного диагноза. Наиболее простым и относительно недорогим методом является анализ ЦСЖ. Для БА в ЦСЖ характерны снижение концентрации Aβ₄₂ и повышение уровней общего и фосфорилированного тау-протеина [25]. Диагноз БА на основании положительных биомаркеров по точности близок к патолого-анатомическому диагнозу, он позволяет провести дифференциальную диагностику с другими нейродегенеративными заболеваниями головного мозга [12, 25—27].

В представленных клинических наблюдениях у обеих пациенток была диагностирована БА, атипичная клиническая форма — КБС, подтвержденная анализом ЦСЖ. У первой пациентки в ЦСЖ были обнаружены снижение содержания Aβ_1—42, повышение коэффициента дегенерации в виде отношения T-Tau/Aβ_1—42, pTau/Aβ_1—42 и нормальные показатели T-Tau и p-tau. У второй пациентки наряду со снижением содержания Aβ_1—42 и повышением коэффициентов дегенерации (отношение T-Tau/Aβ_1—42 pTau/Aβ_1—42) было выявлено повышение уровней T-Tau и p-tau.

В нескольких исследованиях изучались показатели церебрального амилоидоза и нейродегенерации при КБД [14, 28]. V. Constantinides и соавт. [14] проводили исследование биомаркеров ЦСЖ у 40 пациентов с КБД. У 50% пациентов была диагностирована БА, у 12,5% — БА в сочетании с другими нейродегенеративными заболеваниями. В другом исследовании изменения в ЦСЖ, характерные для БА, были обнаружены у 38% пациентов с КБД [28]. Исследования биомаркеров в ЦСЖ согласуются с патоморфологическими исследованиями относительно частоты БА при КБС. У пациентов с КБС исследование биомаркеров в ЦСЖ позволило диагностировать БА в 29% случаев [11].

Таким образом, исследование биомаркеров в ЦСЖ в представленных клинических наблюдениях позволило установить диагноз БА, что объясняет амнестические нарушения. Однако это не позволяет ответить на вопрос: является ли КБС у наших пациенток проявлением атипичной БА или сочетанной патологии — БА и КБД? Описаны многочисленные сочетания морфологически подтвержденной БА (как частого нейродегенеративного заболевания) и с болезнью Паркинсона, и с деменцией с тельцами Леви. Достоверный («окончательный», «точный») диагноз — это только результат клинико-патоморфологических сопоставлений.

Пациентам с атипичными формами БА часто ставится ошибочный диагноз и в среднем устанавливается позже, чем пациентам с типичной (амнестической) формой БА. Было показано, что при БА с ранним началом ошибочные диагнозы были чаще установлены у пациентов с атипичными проявлениями (53%) по сравнению с типичной клинической картиной заболевания (4%) [29]. Это часто приводит к назначению неадекватной терапии. Таким образом, использование биомаркеров при атипичных клинических проявлениях БА может позволить установить диагноз на ранних стадиях. Ранняя диагностика необходима прежде всего для своевременного назначения доступных симптоматических препаратов (ингибиторы ацетилхолинэстеразы или мемантин), на фоне приема которых наблюдаются улучшение показателей когнитивных функций, повседневной активности, уменьшение выраженности эмоциональных и поведенческих расстройств [27]. Более того, в настоящее время одобрены или находятся в разработке препараты, модифицирующие течение заболевания. Поэтому основанная на использовании биомаркеров ранняя диагностика БА приобретает еще большую значимость. Все препараты, модифицирующие течение заболевания, применяются исключительно на ранних клинических стадиях БА и не показаны в случаях, когда диагноз БА не был подтвержден с помощью биомаркеров [30].

Таким образом, КБС является относительно редким клиническим синдромом, который может сочетаться с клинико-патологическими проявлениями БА. Это подчеркивает необходимость исследования биомаркеров при атипичных клинических проявлениях как КБС, так и БА. Точная диагностика БА необходима как для своевременного назначения доступных симптоматических препаратов, так и для определения показаний к патогенетической антиамилоидной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.