В практике врачей зачастую встречаются пациенты с акустическим феноменом, который определяется жалобами на ощущение звона, писка, гула, свиста в ушах или «внутри головы». В случаях, когда отсутствует явный источник звука или другие причины возникновения данного явления, оно классифицируется как тиннитус, устанавливается диагноз «шум в ушах (субъективный)» (МКБ-10, класс «Болезни уха и сосцевидного отростка», блок «Другие болезни уха», код H93.1). В клинической практике принято выделять первичный (идиопатический) и вторичный тиннитус.

Вторичный тиннитус относится к транснозологическим образованиям, так как выявляется при разных формах патологии, включая оториноларингологические (отосклероз, сенсоневральная тугоухость, болезнь Меньера и др.), неврологические (опухоли головного мозга, мостомозжечкового угла, невринома слухового нерва и др.) или соматические (атеросклероз сосудов шеи и головного мозга, гепатит, сахарный диабет, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др.) заболевания [1, 2].

В тех случаях, когда акустический феномен не обусловлен органическими факторами и проявляется в изолированной форме, он классифицируется как первичный (идиопатический) тиннитус.

Распространенность тиннитуса, по данным ряда исследований, составляет от 5,1 до 42,7% среди всей популяции, где значимое влияние на качество жизни акустические феномены оказывают у 1—2% населения во всем мире [3, 4]. Данные явления могут приводить к социальной изоляции, ухудшению психоэмоционального состояния и снижению трудовой активности. Наблюдается отчетливая корреляция между субъективным шумом и возрастом пациентов, наибольшая распространенность тиннитуса наблюдается у пациентов в возрасте 40—60 лет [5].

По данным многочисленных публикаций, тиннитус, рассматриваемый как идиопатическая патология, может сопровождаться психопатологическими расстройствами [6—12]. В систематическом обзоре, проведенном P. Pinto и соавт. [13], проанализировано 16 публикаций, посвященных коморбидности тиннитуса с психическими расстройствами. Авторы подтвердили высокую распространенность аффективных и тревожных расстройств, а также выявили возможность наличия других психических расстройств, таких как обсессивно-компульсивное, соматоформное и расстройства шизофренического спектра, у пациентов, страдающих тиннитусом. По данным S. Meijers и соавт. [14], клинически значимые показатели депрессии у пациентов с тиннитусом могут варьироваться от 4,6 до 41,7%. В исследовании M. Karoui и соавт. [15] с участием 60 пациентов у 48,33% было диагностировано генерализованное тревожное расстройство, а у 16,67% — паническое. По результатам работы R. Folmer и соавт. [16], обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 20,4% пациентов, имеющих тиннитус. В результате проведенного исследования E. Nam [17] среди ограниченной выборки из 15 пациентов, страдающих шизофренией, было установлено, что у 6 (40%) человек наблюдались симптомы тиннитуса.

Согласно современным представлениям, патогенез тиннитуса остается малоизученным, однозначные причины появления акустических ощущений в ушах/«внутри головы» — малоизвестными. Наиболее распространенные и занимающие доминирующую роль представления современных авторов о происхождении субъективного ушного шума основываются на нейрофизиологической модели тиннитуса [18]. В своей работе автор рассматривает данный феномен как следствие восприятия патологической активности нервной системы в отсутствие внешних стимулов или их комбинаций (например, механических и колебательных процессов в улитке).

В ряде исследований сопоставляются механизмы формирования тиннитуса с клинической картиной алгий, неврологической боли, парестезий или мышечных спазмов [19—25].

Во многих исследованиях была выявлена корреляция между тиннитусом и инсомническими, а также когнитивными нарушениями [26, 27]. В систематическом обзоре H. Gu и соавт. [27] на основании исследований, в которых принял участие 3041 человек, установлено, что оценки распространенности нарушений сна у пациентов с тиннитусом варьировались от 34,5 до 73,2%.

Исследование P. Pinto и соавт. [13] показало, что психопатологическая симптоматика может оказывать влияние на тяжесть тиннитуса и процесс адаптации к нему, что в свою очередь приводит к снижению уровня социального функционирования.

Существенный вклад в исследование взаимосвязи тиннитуса с психическими расстройствами сделали G. Goebel и соавт. [28—30]. Авторы подчеркивают, что психические расстройства могут выступать предикторами тиннитуса, а тиннитус может быть маркером таких психических расстройств, как депрессивные, тревожные, соматоформные. Также в работе 2015 г. [28] автор указывает на связь тиннитуса с расстройствами шизофренического спектра, сопровождающимися галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. В таких случаях тиннитус может интегрироваться в структуру психоза, подвергаться бредовой интерпретации, выступать в рамках психического автоматизма.

Несмотря на обилие научных исследований, аспекты клинической характеристики и механизмы психосоматических взаимодействий между психической патологией и тиннитусом остаются недостаточно изученными. Ранее акустические феномены, такие как шум в ушах или «внутри головы», в контексте психосенсорных расстройств не получали внимания со стороны большинства исследователей, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.

Цель настоящего исследования — выделение клинических особенностей психопатологических и патохарактерологических расстройств у пациентов с идиопатическим тиннитусом.

В связи с этим определены следующие задачи: феноменологическая характеристика и типология идиопатического тиннитуса; определение спектра психических и патохарактерологических расстройств на синдромальном и нозологическом уровнях у пациентов с идиопатическим тиннитусом; выделение типологических вариантов коморбидности психической патологии с идиопатическим тиннитусом, имеющих дифференциально-диагностическое и прогностическое значение; оценка эффективности стандартной терапии психических расстройств в отношении идиопатического тиннитуса.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клинических отделений Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». В исследовании участвовали пациенты, соответствующие приведенным ниже критериям.

Критерии включения: возраст 18—65 лет; идиопатический тиннитус: верифицированный диагноз «шум в ушах субъективный» (H93.1 по МКБ-10) без органической почвы; тиннитус как единственная или одна из основных причин для обращения за медицинской помощью; возрастная норма слуха по данным аудиологического исследования; согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: отклонения от нормы по данным стандартного оториноларингологического, отоневрологического и аудиологического обследования, заболевания наружного, среднего, внутреннего уха: серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, средний отит, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера; наследственные аномалии: синдром Гарднера—Тернера, синдром Клиппеля—Фейля, синдром Пенса; метаболические заболевания (атеросклероз сосудов шеи и головного мозга, гепатит, сахарный диабет, гипогликемия, гипо- и гипертиреоз); патологии шейного отдела позвоночника: остеодистрофические изменения шейного отдела позвоночника, нестабильность; дисфункция височно-нижнечелюстного сустава; опухоли головного мозга, мостомозжечкового угла, невринома слухового нерва; галлюцинаторно-бредовые расстройства любого генеза на момент обследования; наличие деменции или другого органического психического расстройства (F00—F09 по МКБ-10) и признаков умственной отсталости (F70—F79); злоупотребление ПАВ (F10—F19).

В качестве методов исследования выбраны: психопатологический; психометрический с использованием опросника убеждений в отношении тела и здоровья (Cognition about Body and Health Questionnaire), шкалы оценки поведения в болезни (Scale for the Assessment of Illness Behavior, SAIB), шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), шкалы оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS), шкалы личностных убеждений А. Бека, методики «матрицы Равена», анкеты «Характеристика шума», визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), оценочного листа «Оценка влияния шума на качество жизни» (аналогичный Tinnitus Handicap Inventory, THI); отоларингологическое обследование проводилось в специализированных оториноларингологических клиниках Москвы и включало стандартный осмотр, тональную пороговую аудиометрию и при необходимости высокочастотную аудиометрию (двухканальный клинический аудиометр Grason-Stadler GSI-61), тимпанометрию (клинический анализатор среднего уха Grason-Stadler GSI TympStar); неврологическое и инструментальное обследования: консультация врача-невролога, ЭЭГ, МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов шеи.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Статистический анализ. Применялся клинико-статистический метод с обработкой и систематизацией полученных данных с помощью описательной статистики.

Результаты

Выборку исследования составил 41 пациент (32 мужчины, 9 женщин, средний возраст 39,3±10,1 года).

По социально-демографическим показателям общей выборки (табл. 1) прослеживается социальная дезадаптация у части больных. Несмотря на то что 34 пациента находятся в трудоспособном возрасте и большинство из них имеют высшее или среднее специальное образование, 16 из них не работают и находятся на иждивении родственников.

Таблица 1. Социодемографические показатели общей выборки больных

В числе нетрудоустроенных пациентов 2 имеют по психическому заболеванию (F20.8 Шизофрения ипохондрическая и F20.8042 Сенестопатическая шизофрения, непрерывный тип течения (неполная ремиссия)). Большая часть пациентов в возрасте 39,9±9,9 года никогда не состояли в браке или разведены.

При обследовании пациентов с шумом в ушах (аудиометрия, тимпанометрия, МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов головы и шеи, клинические и биохимические анализы крови и др.) не обнаруживалось ни оториноларингологической, ни соматической, ни неврологической патологии, конгруэнтной жалобам.

В нашем исследовании клиническая картина тиннитуса представлена психосенсорными образованиями по типу акустического феномена «шум в ушах/«внутри головы». В табл. 2 приведена частота описательных характеристик тиннитуса у пациентов, участвующих в нашем исследовании. Следует отметить, что разница в количестве конкретных описаний акустических ощущений по сравнению с общим количеством наблюдений в выборке объясняется тем, что некоторые пациенты упоминали несколько сравнений.

Таблица 2. Описательные характеристики тиннитуса

У 34 (82,9%) пациентов из 41 выявлялся однокомпонентный шум, у 7 (17,1%) — полиморфный, включая как дополнительные звуки, так и иные «физические» феномены (вибрация и пр.). У 28 (68,3%) пациентов — высокочастотный, преимущественно писк/тонкий свист с небольшими вариациями (см. табл. 2). Реже (13 (31,7%) из 41) — низкочастотный.

Также установлен полиморфизм по таким характеристикам, как локализация и динамика. Шум проецируется преимущественно: в ушах и «внутри головы» (17 (41,5%) из 41), только в ушах (13 (31,7%) из 41), реже только «внутри головы» (11 (26,8%) из 41). В 65,9% (27 из 41) случаев стойко персистирует после манифестации на протяжении многих месяцев/лет, в 9,8% (4 из 41) — прогрессирует путем усиления интенсивности шума, присоединением новых акустических феноменов, отличных от изначальных, в остальных наблюдениях (10 (24,3%) из 41) отмечается периодическое течение с интервалами от 2 мес до 4 лет вплоть до полного исчезновения акустического феномена.

В ходе наших наблюдений установлено, что тиннитус наблюдается в контексте небредовой ипохондрии, клиническая картина которой включает нарушения коэнестезиопатического ряда и расстройств личности. На синдромальном уровне она подразделяется на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta) и сенестопатическую формы. В большинстве наблюдений (n=35 (85,4%) из 41) ипохондрия в структуре описанного феномена характеризуется фиксацией на психосенсорных образованиях по типу акустических ощущений и психопатологическими расстройствами идеаторного ряда, представленными как тревогой о здоровье и нозофобиями, так и овладевающими представлениями с убежденностью в реальности соматической обусловленности и стремлением к элиминации собственного недуга. В части наблюдений акустические ощущения (n=6) не являются основным предметом обращения, пациенты сообщают о наличии шума врачу, отмечая, что обеспокоенности и дискомфорта по данному поводу не испытывают (n=3). В зависимости от синдромальных особенностей ипохондрической симптоматики в рамках основного расстройства общая выборка пациентов разделена на три группы: 1 — сверхценная ипохондрия с явлениями тиннитуса, 2 — невротическая ипохондрия с явлениями тиннитуса, 3 — сенестоипохондрия с явлениями тиннитуса.

В первую группу (сверхценная ипохондрия с явлениями тиннитуса) включено 20 наблюдений (17 мужчин и 3 женщины, возраст 41,7±9,1 года, длительность заболевания 9,4±5,2 года).

Отличительными характеристиками клинической картины шума в ушах/«внутри головы» у данной группы пациентов являются его постоянство, высокая точность локализации при отсутствии корреляции интенсивности слуховых ощущений от каких-либо внешних факторов.

В 13 случаях акустические ощущения выступают как относительно изолированный (circumscritpa) психосенсорный феномен [31], в остальных — могут сопровождаться головокружением, неустойчивостью, телесными сенсациями различной локализации и модальности. Сопутствующие нарушения психических функций (нарушения внимания, инсомния, снижение продуктивности) воспринимаются как результат постоянного шума (отвлекает от работы, мешает заснуть и пр.).

Во всех наблюдениях установлен феномен сверхценной ипохондрии. Тиннитус, формируясь как сенсорный акустический феномен, в этих случаях приобретает свойства психопатологического образования и интегрируется в синдромальную структуру сопровождающей его психической патологии. Тиннитус выступает в структуре ипохондрической симптоматики, характеризующейся стойкой фиксацией на акустических ощущениях и нарушениями в идеаторной сфере, выражающихся в форме овладевающих представлений о природе шума в ушах/«внутри головы». Подобные сенсорные образования пациентами воспринимаются как чужеродные (феномен отчуждения), в связи с чем у данной группы больных наблюдается аутоагрессия со стремлением к самолечению, модификации терапии, маскировке и элиминации собственного недуга. Так, чтобы снизить интрузивность шума или устранить его, больные настаивают на проведении гормональной терапии и хирургических вмешательств, самостоятельно прибегают к таким методам, как вытягивание шеи путем подвешивания, выполнение стойки на голове, прослушивание громкой музыки в наушниках.

Манифестация акустических феноменов возникает в возрасте 36,6±9,8 года в 12 случаях на фоне соматического и психического благополучия, в 7 — на фоне стресс-провоцирующих факторов (развод с супругой/супругом, повышенная нагрузка на работе) или после шумового воздействия, в 1 — после перенесенного соматического заболевания. В течение, как правило, 2—3 нед с момента манифестации тиннитуса больные формируют идеи сверхценного характера о происхождении акустического феномена с полной убежденностью в реальности соматической или неврологической обусловленности, сохраняющие свою актуальность в дебюте психического заболевания. На момент проведения нашего исследования средняя продолжительность тиннитуса составляет 8±5 лет. В течение этого времени большинство (16 (80%) из 20) пациентов отмечают стойкий характер акустического феномена, тогда как в меньшем числе наблюдений (4 (20%) из 20) описывают субъективное усиление слуховых ощущений. Стремление избавиться от тиннитуса или достичь исцеления после его появления сохраняет центральное значение в жизни пациента (свойства «овладевающих ощущений»). Это приводит к особенностям поведения, таким как неоднократные консультации с врачами соматического и неврологического профиля, повторное прохождение диагностических обследований без необходимости, общение с людьми, сталкивающимися с аналогичными проблемами на специализированных форумах в интернете. Таким образом, сверхценная ипохондрия становится определяющим фактором мотивации всех форм активности пациента, начиная от основных биологических потребностей и заканчивая формированием системы жизненных ценностей.

В 17 (85%) из 20 наблюдений в данной группе выявляются сопутствующие тиннитусу изменения привычного ранее аффективного фона, но не достигающие уровня клинически завершенной аффективной патологии. У 15 (75%) из 20 пациентов обнаруживается склонность к формированию тревожно-депрессивного симптомокомплекса, возникающего после манифестации тиннитуса. В этих случаях изменения аффективного фона ограничиваются стойкой гипотимией субклинического уровня с чувством подавленности, рудиментарными явлениями ангедонии (ослабление чувства удовольствия, частичная дезактуализация прежних интересов) без объективных признаков психомоторной заторможенности и когнитивных нарушений (сохранность профессиональной мотивации и продуктивности). Сопутствующие тревожные опасения носят спорадический характер, не достигая уровня фобических расстройств. Денотат гипотимии и тревоги приобретает ипохондрическое наполнение, ограничивается темой тиннитуса без свойственных депрессивным расстройствам идей малоценности, самообвинения. Изменения в социальной активности с частичным ограничением межличностных связей отражают смену мотивационного вектора по мере формирования сверхценной ипохондрии, но не депрессивную апатическую отгороженность. Из оставшихся 5 наблюдений в 2 (10%) случаях отмечаются фазные колебания аффекта субклинического уровня с очерченными эпизодами гипо- и гипертимии, в 3 (15%) — аффект остается стабильно ненарушенным.

Сверхценное образование, формирующееся вокруг тиннитуса, приводит к финансовым затратам на борьбу с шумом, снижение общей активности, потере времени на поиск и изучение медицинской информации, что вызывает социальную дезадаптацию. При этом большинство больных (n=13 (65%) из 20) сохраняют свойственную им на доболезненном периоде трудоспособность. В части случаев (n=6 (30%) из 20) активный период «борьбы» с шумом в ушах/«внутри головы» (спустя 4 мес — 2 года после манифестации тиннитуса) сменяется регрессом психопатологической симптоматики с восстановлением близкого к преморбидному уровню функционирования, у остальных пациентов сохраняется охваченность шумом со стремлением к избавлению от собственного недуга (поиск экспериментальных способов лечения, использование методов народной медицины, прохождение курсов лечения в других странах и др.).

Во всех 20 случаях нозологическая принадлежность психопатологических расстройств определяется как ипохондрическое развитие с явлениями сверхценной ипохондрии в рамках динамики личностного расстройства («Ипохондрическое расстройство», F45.2 по МКБ-10). Манифестация тиннитуса реализуется в динамике расстройств личности паранойяльного (5 (20%) пациентов из 20), ананкастного (5 (20%)), нарциссического (3 (15%)) или шизотипического (7 (35%)) круга. Предпосылки к подобному варианту патохарактерологической динамики прослеживаются в доманифестном (относительно развития тиннитуса) периоде у 12 (60%) из 20 пациентов в рамках акцентуации по типу «ипохондрии здоровья» [32] нарушение влечений со склонностью к формированию спортивной аддикции (6 (30%)), приверженность регулярному выполнению определенного комплекса изнуряющих физических упражнений (5 (20%), всепоглощающее стремление к строгому соблюдению разнообразных диет, вплоть до продолжительных голоданий (6 (30%)).

Во вторую группу (невротическая ипохондрия с явлениями тиннитуса) включено 7 наблюдений (3 мужчины и 4 женщины, возраст 40,5±11,5 года, длительность заболевания 7,5±6,7 года).

У пациентов данной группы выявляются значимые различия относительно первой группы: изменчивость и нечеткость локализации (против постоянства и высокой точности), зависимость интенсивности шума от каких-либо внешних факторов (против независимости). В остальных характеристиках феноменологических различий между группами не прослеживается. Шум у пациентов данной группы ощущается как в ушах, так и «внутри головы», без указания на определенную область, может быть как односторонним (4 (57,1%) из 7), так и двусторонним (3 (42,9%) из 7), носить постоянный (3 (42,9%) из 7) или периодический (4 (57,1%) из 7) характер. Стоит отметить, что акустические феномены у части больных (3 (42,9%) из 7) ощущаются только в тишине, однако остальные обнаруживают их и в шумовом окружении. Акустические феномены могут представляться высокочастотным (5 (71,4%) из 7) и низкочастотным (2 (28,6%) из 7) звуком, быть одно- и многокомпонентными, включать в себя до 2 звуков различной частоты.

В отличие от больных первой группы, где в большинстве случаев акустические феномены приобретают изолированный характер, явления тиннитуса у пациентов второй группы во всех случаях формируются в структуре полиморфных соматизированных/соматоформных (учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха и др., алгии, телесные фантазии) и конверсионных (ощущения «распирания» или «напряжения» внутри головы, «неустойчивость» походки, «внутреннее» головокружение, онемение конечностей) расстройств. Как и в первой группе, пациенты ассоциируют акустические явления с нарушениями сна и когнитивных функций, воспринимая последние как негативное следствие тиннитуса. У 3 (42,9%) из 7 пациентов отмечаются признаки гиперакузии, а также гиперестезии, которые не ограничиваются только слуховой сенсорной системой.

В данной группе ипохондрическая интерпретация соматических симптомов более разнообразна, не ограничивается фиксацией на тиннитусе, но дополняется диффузной тревогой о здоровье в целом. Выявляются многообразные опасения о возможных нарушениях физиологических функций определенных органов и систем органов, анатомической целостности, озабоченность состоянием своего здоровья, переживания о наличии тяжелой соматической патологии. Кроме того, ипохондрические опасения обнаруживают клинический параллелизм с перечисленными выше соматизированными и конверсионными симптомами, реализующийся согласованностью как денотата тревоги (нозофобия — локализация соматических симптомов), так и динамики (актуализация фобии вслед за возникновением/обострением проявлений соматического неблагополучия и одновременное обратное развитие). Соответственно, в данной группе явления тиннитуса (шум в ушах/«внутри головы») также фиксируются в сознании пациента как признак возможной соматической или неврологической патологии, но, в отличие от первой группы, не выделяются как главная/единственная проблема со здоровьем, а интегрируется в единый спектр полиморфных аномальных телесных сенсаций.

В качестве еще одной отличительной особенности ипохондрии во второй группе следует отметить отчетливые признаки драматизации и манипуляции симптомами соматического неблагополучия (не свойственные пациентам со сверхценной ипохондрией). В идеаторной сфере пациентов наблюдается тенденция к формированию катастрофических сценариев, проявляющихся ожиданием наихудшего возможного исхода, чрезмерными размышлениями в поисках доказательств, подтверждающих их опасения. У пациентов имеется склонность к аггравации, гиперболизации степени тяжести своих ощущений, влияния недуга на их повседневную жизнь. Признаки сопутствующего манипулятивного поведения включают перекладывание должностных или бытовых обязанностей на других, настаивание на оформлении больничных листов. Пациенты также склонны к частым, включая дублирующие, обследованиям у профильных специалистов, но при этом обнаруживают непоследовательность и небрежное отношение к результатам таких обращений: необоснованные отказы от следования рекомендациям, самостоятельные корректировки схем терапии на основании случайных отрывочных сведений из средств массовой информации или от знакомых и пр.

Явления тиннитуса у данной группы больных в большинстве случаев манифестируют в структуре депрессии, возникающей на фоне соматогенной или психогенной провокации (перенесенное тяжелое заболевание, межличностный конфликт) в возрасте пациентов 35,9±10,1 года, в то время как у пациентов первой группы — преимущественно внезапно. На первый план выступают аффективные симптомы с преобладанием подавленного настроения, сопровождающегося демонстративными проявлениями (утрированное отчаяние, плаксивость, активный показ собственных «страданий»), черствостью в общении с близкими и тенденцией обвинять их в своих неудачах и состоянии, навязчивыми размышлениями, тесно связанными с тематикой психотравмирующей ситуации, субъективным ощущением замедленности мышления при отсутствии объективных проявлений [33]. Также обнаруживается астеническая симптоматика (чувство физической слабости, повышенная утомляемость), с проявлениями которой коррелирует тиннитус: интенсивность акустических ощущений может сильно варьироваться в течение дня (от полного исчезновения до субъективно «невыносимого»), наблюдается склонность к усилению по выраженности на фоне субъективно неприятных ситуаций, при физических и умственных нагрузках, напряженного ритма работы. В рамках подобных состояний у 4 пациентов фиксируется период (до 2 мес), когда шум в ушах являлся главной жалобой, однако затем утрачивает первостепенную значение. Жалобы на акустические ощущения у данной группы пациентов являются второстепенными, в рамках ипохондрии данный феномен воспринимается больным как сопутствующий, по причине чего не предпринимается активных действий на избавление от него. Продолжительность подобных депрессий в среднем составляет 3 мес, по мере редукции симптоматики которых пациенты перестают жаловаться на недомогание, фиксироваться на шуме в ушах или «внутри головы», в некоторых случаях (2 (28,6%) из 7) отмечают полное исчезновение акустических ощущений, в других — снижение их выраженности.

В отличие от первой группы, большинство пациентов (5 (71,4%) из 7) в полной мере сохраняют уровень функционирования и трудоспособности. Однако у 3 пациентов в модусе жизни наблюдаются изменения с переходом от активного (поглощенность работой, посещение культурно-досуговых мероприятий, увлечение спортом и др.) к ограничительному (отстраненность от бытовых дел и работы, проживание на содержании у родственников с декларацией собственной беспомощности).

В качестве преморбидных особенностей у всех пациентов (n=7) выступают черты, свойственные для гистрионного расстройства личности.

Примечательно, что в данной группе периоды сниженного настроения нередко провоцируются выявлением различного рода соматических заболеваний как у самих пациентов, так и у их родственников, а в клинической картине подобных эпизодов имеет место тревога о здоровье. Также на фоне периодически возникающих межличностных конфликтов на работе или в кругу семьи отмечаются непродолжительные депрессивные фазы с полиморфной конверсионной симптоматикой, представленной сенсорными нарушениями в виде гипо- и гиперестезий, ощущениями «кома в горле», онемениями участков тела и т.д.

Нозологическая квалификация соответствует депрессивному расстройству (F33.1, n=4; F34.1, n=3).

В третью группу (сенестоипохондрия с явлениями тиннитуса) включено 14 наблюдений (12 мужчин, 2 женщины, возраст 30,7±6,3 года, длительность заболевания 7,6±3,1 года).

В отличие от первых двух групп, тиннитус у данной группы пациентов является «случайной находкой», наличие шума в ушах или «внутри головы» не является основной причиной для обращения к врачу, обнаруживается преимущественно в процессе клинического обследования.

В феноменологическом описании слуховых ощущений наблюдается полиморфизм. Как и во второй группе, шум может ощущаться как в ушах, так и «внутри головы», без определенной локализации, иметь разную частоту, быть постоянным и периодическим. Однако при оценке интенсивности и громкости акустических феноменов пациенты сообщают об их слабой выраженности, что несвойственно пациентам из первых двух групп. Таким образом, шум воспринимается преимущественно в тишине. Стоит отметить, что при описании слуховых ощущений пациенты зачастую испытывают трудности, прибегают к использованию вычурных метафорических оборотов и сравнений: «взрыв светошумовой гранаты», «счетчик Гейгера», «будто прикладываю к уху ракушку» и др.

Тиннитус подобно тому, что наблюдается во второй группе, не является единственным симптомом в каждом из случаев, а в большей степени связан с сопутствующей сенестоипохондрической симптоматикой. В 3 (21,4%) случаях из 14 из данной группы сенестоипохондрическая симптоматика присутствует в структуре их переживаний как сверхценный компонент, при этом акустические феномены никогда не занимают доминирующего положения. Кроме того, в 9 (64,3%) случаях из 14 наблюдается неврозоподобная симптоматика. Акустические феномены у данного контингента пациентов обнаруживаются при уточняющих вопросах врача относительно жалоб на низкое качество ночного сна и рассеянность, что подтверждает наличие корреляции между слуховыми феноменами и инсомническими расстройствами, а также нарушениями концентрации внимания.

На наличии шума в ушах/«внутри головы» больные, как правило, не фиксируются, обеспокоенности и тревоги по данному поводу не испытывают, за помощью к врачам соматического и неврологического профиля не обращаются, диагностические процедуры, направленные на установление причины тиннитуса, проходят только по рекомендации медицинских сотрудников. При этом, как и в наблюдениях с невротической ипохондрией, у 4 пациентов данной группы шум в ушах/«внутри головы» на непродолжительный промежуток времени может занимать доминирующее значение.

У пациентов манифестация психической патологии обычно начинается в возрасте 17,3±4,4 года аналогично наблюдениям первой группы, без каких-либо явных провокационных факторов. Первые симптомы, как правило, характеризуются астеническими изменениями, включая повышенную утомляемость, постоянное чувство усталости, физическое бессилие, утрату энергии и снижение концентрации внимания. Это состояние сопровождается ограничением активности, сокращением сферы интересов и избеганием как умственных, так и физических нагрузок. В некоторых случаях, помимо астенической симптоматики, наблюдаются шизоидные изменения, такие как нарастание аутизма, эгоцентризма и ригидности, затрудняющей быстрое переключение внимания. Также фиксируются изменения психопатоподобного типа, проявляющиеся по типу «фершробен». У данной группы пациентов ипохондрия в наибольшей степени манифестирует в возрасте 26,25±3,25 года в рамках как панических атак, сопровождающихся рядом вегетативных симптомов (учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха и др.), так и разнообразной коэнестезиопатической симптоматики (соматоформные и конверсионные расстройства, телесные фантазии, сенестопатии и др.). На фоне подобных изменений в клинической картине доминирующее место занимают обеспокоенность физическим недомоганием, тревожными опасениями о возможных нарушениях физиологических функций определенных органов и систем органов, анатомической целостности, озабоченность состоянием своего здоровья. В 3 (21,4%) случаях из 14 наблюдается расширение круга ипохондрии, которое выражается в появлении феномена «моральной ипохондрии», включающего болезненное бесчувствие и ощущение неполноты эмоций [34]. Акустические феномены типа тиннитуса возникают с началом заболевания или в периоды обострения сенестоипохондрической симптоматики. Дальнейшее течение заболевания носит непрерывный характер, в течение многих лет у пациентов наблюдается нарастание негативных расстройств, выражающихся в феноменах апатоабулического круга со снижением энергетического потенциала (6 (42,9%) из 14), а также в дефиците эмоциональной экспрессии (9 (64,3%) из 14). Кроме того, в 5 случаях выявлены нарушения мышления, проявляющиеся в виде резонерства, соскальзывания, ментизма и шперрунгов.

Степень социальной дезадаптации пациентов зависит от течения основного заболевания. Некоторые пациенты полностью сохраняют уровень своей функциональности, в то время как другие могут потерять трудоспособность. Один из пациентов в данной группе имеет инвалидность, связанную с психическим заболеванием.

Преморбид пациентов в наблюдениях данной группы соответствует критериям расстройств личности: шизотипического (7 (50%) из 14), шизоидного (4 (28,6%) из 14), паранойяльного (1 (7,1%) из 14), ананкастного (2 (14,3%) из 14). В отличие от пациентов первых двух групп, в данных наблюдениях личностные особенности больных относятся к кругу шизоидии, проявляются ограниченностью эмоций, интересов, ригидностью, педантичностью, обстоятельностью, скрупулезностью.

Нозологическая принадлежность акустического феномена соответствует основному заболеванию: шизотипическому расстройству (F21.4, 11 (78,6%) пациентов из 14) или ипохондрической шизофрении (F20.8, 3 (21,4%) из 14).

Обсуждение

Учитывая данные доступных публикаций в рамках настоящего исследования, впервые выполнена клиническая оценка синдромальных особеностей и нозологической принадлежности психопатологических и патохарактерологических расстройств. В результате установлено, что идиопатический тиннитус, формируясь как сенсорный акустический феномен, интегрируется в клиническое пространство сверхценной или невротической ипохондрии в рамках различных нозологических категорий, включая ипохондрическое расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимию по МКБ-10. Хотя, по указанным выше причинам, возможность сопоставления этих данных с другими источниками ограничена, косвенным подтверждением потенциальной связи тиннитуса с ипохондрической сипмтоматикой могут служить результаты исследований встречаемости тиннитуса при психических расстройствах. Так, сообщается, что у пациентов с соматоформными расстройствами частота тиннитуса достигает 27% [23]. При этом анализ клинических особенностей психопатологических и патохарактерологических расстройств, феноменологической характеристики и типологии тиннитуса в данной работе не проводился.

Однако следует отметить, что, согласно условиям отбора, большую часть выборки составили пациенты, фиксированные на шуме в ушах или «внутри головы» как единственной или одной из ведущих причин для обращения за медицинской помощью, что по определению является приоритетностью включения в исследование пациентов с ипохондрической симптоматикой. Подобный подход, несомненно, обеспечивает наиболее благоприятные условия для детального анализа феноменологии и динамики тиннитуса в структуре психической патологии, но сопряжен с явным ограничением в контексте репрезентативности общей популяции пациентов с данным акустическим феноменом. Можно предполагать, что варианты клинических проявлений и взаимодействия тиннитуса с психической патологией более разнообразны, о чем свидетельствуют как данные других публикаций, так и результаты оценки относительно небольшой дополнительной группы пациентов в нашем исследовании. Речь идет о серии наблюдений из числа пациентов психиатрического стационара, у которых наличие акустического феномена выявлялось «случайным» образом в процессе рутинного клинического обследования с последующим исключением соответствующей оториноларингологической, неврологической и соматической патологии аналогично пациентам основной группы. При этом выявляется значительное расширение спектра психических расстройств с преобладанием (в наших наблюдениях) симптоматики коэнестезиопатического спектра (сенестоипохондрия в рамках шизотипического расстройства/шизофрении по МКБ-10). Можно предположить, что акустические ощущения в подобных случаях, несмотря на свою, как правило, стойкую природу, не вызывают значительной обеспокоенности по нескольким причинам: полиморфизм ипохондрической симптоматики или наличие сверхценных образований, сосредоточенных на других органах или системах. Также, согласно полученным нами данным, можно предположить, что это явление, не попадающее в фокус психических расстройств и зачастую не являющееся основной жалобой, довольно распространено в популяции и может оставаться за пределами внимания врачей.

Заключение

Идиопатический тиннитус, рассматриваемый как сенсорный акустический феномен, может проявляться в различных феноменологических вариациях и интегрироваться в клиническую картину психопатологической симптоматики, относящейся к различным нозологическим категориям: синдром сверхценной, невротической или сенестоипохондрии в рамках ипохондрического расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии, шизотипического расстройства/шизофрении по МКБ-10. С целью повышения уровня адаптации и качества жизни данных пациентов требуется дальнейшее проведение более масштабных клинических исследований, направленных на изучение проблемы идиопатического тиннитуса, разработку более точной синдромальной квалификации и методов терапии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Иванов С.В., Якимец А.В., Стаканов П.А.; сбор и обработка материала — Стаканов П.А.; статистический анализ данных — Стаканов П.А.; написание текста — Иванов С.В., Якимец А.В., Стаканов П.А.; научное редактирование — Иванов С.В., Якимец А.В.

Author contributions: study design and concept — Ivanov S.V., Yakimets A.V., Stakanov P.A.; data collection and processing — Stakanov P.A.; statistical analysis — Stakanov P.A.; text writing — Ivanov S.V., Yakimets A.V., Stakanov P.A.; scientific editing— Ivanov S.V., Yakimets A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.