Кариес зубов у 15-летних подростков Арктической зоны Российской Федерации: систематический обзор и метаанализ

В настоящее время изучение Арктики является приоритетной задачей всех приарктических государств, однако более трети всей площади шельфа занимает Арктическая зона Российской Федерации (АЗРФ) [1]. Экстремальные природно-климатические условия, низкая плотность населения, отдаленность территорий, племенной и кочевой образ жизни, присущий коренным малочисленным народам, приводят к трудностям в оказании медицинской помощи и проведению профилактических мероприятий. Ситуацию усложняют недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами и отсутствие техники для оказания дистанционных консультативных врачебных услуг [2]. Это приводит к снижению качества здоровья населения, особенно среди молодежи, доля которых составила 28,2% от общего числа населения АЗРФ в 2020 г. [3].

Подростковый возраст имеет особое значение в онтогенезе человека за счет формирования моделей поведения, определяющих состояние здоровья, в том числе в отношении питания и гигиены полости рта [4]. Избыточное употребление сладких газированных напитков, углеводистых продуктов, пропуск завтрака как основного приема пищи и нерегулярная чистка зубов существенно влияют на состав и свойства ротовой жидкости, способствуют развитию патогенной микрофлоры и обусловливают быстрое течение кариозного процесса. При этом на формирование пищевых привычек существенное влияние оказывают социально-демографические факторы, такие как пол, место жительства, образование родителей и географо-климатические, поскольку в условиях северного климата отмечается явная недостаточность в обеспечении растущего организма витаминами и микроэлементами [5].

Во многих странах проводится большое количество исследований, посвященных изучению стоматологического статуса детей и подростков. Основными возрастными группами, рекомендованными к обследованию по данным ВОЗ, являются дети 3, 6 и 12 лет, а также 15-летние подростки. В публикациях, посвященных подросткам, исследователи уделяют большее внимание патологии пародонта [5, 6]. Однако именно в 15-летнем возрасте наиболее целесообразно проводить мониторинг, оценивать тяжесть и динамику распространенности и интенсивности кариеса, поскольку все постоянные зубы уже прорезались, полностью сформировались и в течение нескольких лет подвергались воздействию кариесогенных факторов.

По данным эпидемиологического стоматологического обследования, в России в целом выявлена тенденция к увеличению с возрастом показателей, характеризующих стоматологический статус населения. Так, с 2009 по 2019 г. средняя распространенность кариеса у 15-летних подростков выросла до 83%, при интенсивности (выраженной в виде суммы кариозных — К, запломбированных — П и удаленных — У зубов) равной 3,75 [7]. В северных странах уровень стоматологического здоровья населения варьирует в широких пределах. Так, в Дании и Финляндии интенсивность и распространенность кариозного процесса среди 15-летних подростков составили 1,7 и 55% против 2,6 и 76% соответственно [8]. В Гренландии КПУ=0 зарегистрирован у 30% обследованных [9]. При этом в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии уже в 2013 г. после повсеместного введения в употребление фторированной питьевой воды распространенность не превышала 46% при интенсивности 2,24 [7].

Хотя здоровью жителей АЗРФ в последнее время уделяется повышенное внимание, информации по стоматологическому статусу подростков как одной из ключевых исследовательских групп для сравнительного анализа кариесогенной ситуации между странами и территориями по-прежнему недостаточно. Вследствие этого представляется важным систематизировать научную информацию по данной тематике.

Цель исследования — систематический отбор и качественный синтез научных публикаций о распространенности и интенсивности кариеса, а также метаанализ распространенности кариеса у 15-летних подростков АЗРФ за последние 25 лет.

Для систематического отбора публикаций были взяты платформы PubMed и eLIBRARY. Поиск проводили среди публикаций на русском и английском языках за последние 25 лет. Ключевым критерием послужило наличие описания распространенности и интенсивности кариеса у 15-летних подростков в пределах АЗРФ. Систематический поиск проводили согласно рекомендациям PRISMA [10].

В базе данных eLIBRARY запрашивали следующие расширения:

— предмет поиска — кариес, подростки, Крайний Север, Арктика, Арктическая зона Российской Федерации;

— место поиска — в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах, в полном тексте публикации;

— тип публикации — статьи в журналах;

— параметры — искать с учетом морфологии;

— годы публикации — 1998—2023.

В eLIBRARY по заданному запросу было идентифицировано 205 источников, 2 из них включены в отбор (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема отбора публикаций для включения в систематический обзор.

При просмотре публикаций исключены:

— диссертации, авторефераты и работы, опубликованные в сборниках конференций, съездов и пр.;

— работы, содержание которых не затрагивает необходимую тематику;

— публикации, в которых возраст обследуемых был младше или старше 15 лет;

— исследования, в которые входили 15-летние подростки, однако не было разделения общей выборки по возрастам;

— статьи, в которых обследовались подростки с соматической патологией;

— работы, основанные на результатах национальных обследований;

— исследования, не содержащие данных по распространенности и/или интенсивности кариеса;

— публикации, в которых географическая область проведения исследования выходила за пределы АЗРФ;

— рукописи, не прошедшие рецензирование.

В базе данных PubMed в конструкторе расширенного поиска применяли следующие критерии: Caries AND (Arctic OR North OR Northwest) AND Russia AND Adolescents.

По данному запросу получен 1 источник. Критерием исключения публикации стала географическая область исследования, выходящая за пределы АЗРФ.

В результате применения всех критериев включения и исключения в конечный обзор вошли 2 оригинальных исследования, опубликованные в виде полнотекстовых статей в рецензируемой литературе, а также 2 отчета о национальных эпидемиологических обследованиях, проведенных в России и опубликованных в 2009 и 2019 гг. [11, 12]. При описании данных учитывали географию проведения исследования, возраст, год, число обследованных, распространенность и интенсивность кариеса по компонентам. Данные по распространенности кариозного процесса представлены в виде долей с 95% доверительным интервалом (ДИ), а интенсивность — в виде среднего значения компонентов КПУ.

Анализ баз данных и отбор научных работ проводили 2 стоматолога детских независимо друг от друга. При возникновении разногласий привлекался третий автор.

В метаанализ распространенности кариозного процесса включены все отобранные работы. В ситуациях, когда число подростков с кариесом не было известно, но были представлены данные по распространенности, число обследованных было рассчитано авторами.

Распространенность кариеса представляли в виде процентов. Доверительные интервалы (ДИ) для показателей распространенности в каждом из населенных пунктов рассчитывали по методу Тьюки—Фримена [13]. Взвешенное значение распространенности за 25 лет рассчитывали с помощью метаанализа с допущением случайных эффектов, что является более робастной процедурой, чем метаанализ с фиксированными эффектами [14]. Гетерогенность оценивали с помощью коэффициента I². Результаты метаанализа представлены в виде лесовидного графика (forestplot). Распространенность кариеса в различные годы исследований для населенных пунктов, для которых были доступны данные 2 лет или более, сравнивали с помощью критерия χ² Пирсона.

Для представления индекса КПУ и его компонентов использовали средние арифметические. Статистическая оценка изменения значений индекса КПУ и его компонентов с течением времени была невозможна, так как среди исследований, вошедших в обзор, не было публикаций, в которых бы были представлены меры рассеяния, необходимые для расчетов.

Для представления распространенности и интенсивности кариозного процесса использовали доли с 95% доверительным интервалом (ДИ) и расчет среднего арифметического компонентов индекса КПУ соответственно. В рамках эпидемиологических стоматологических обследований и исследования, проведенного в республике Саха, данные были получены с помощью стандартизированной карты согласно методике ВОЗ, что обеспечивает их достоверность. В одной публикации использовали карту комплексного стоматологического и социально-гигиенического обследования, рекомендованную ЦНИИС [15].

Все расчеты проведены с помощью пакета статистических программ Stata v.18 (Stata Corp., TX).

При систематическом анализе публикаций из 4 отобранных работ только в национальных стоматологических обследованиях, опубликованных в 2009 и 2019 гг., был обозначен поперечный обсервационный тип исследования, информации о методологии двух других работ было недостаточно [15, 16].

Распространенность кариеса за 25-летний период в населенных пунктах АЗРФ варьировала от 52% у подростков г. Норильска в 2009 г. до 100% среди пришлого населения г. Салехарда в 2023 г. Кроме того, в г. Салехард выявлены статистически значимые различия между подростками, представляющими коренное (90,7%) и пришлое (100%) население (p=0,007).

Информацию о распространенности и интенсивности кариеса за 25-летний период изучали только в 13 населенных пунктах, причем в 8 из них исследования были проведены дважды — в 2009 и 2019 гг. Размер выборки варьировал от 31 среди коренных жителей Салехарда в 2023 г. до 191 в г. Архангельске в 2019 г. Причем в большинстве исследований число обследованных не превышало 50, что соответствует нижней границе, рекомендованной ВОЗ, однако не позволяет достичь статистической мощности, достаточной для сравнений на общепринятых уровнях альфа- и бета-ошибок. Совокупное число обследованных подростков составило 1567, из них 807 (51,5%) — жители Архангельской области, что, с одной стороны, может сместить истинную распространенность кариеса в АЗРФ в сторону этого региона, а с другой — демонстрирует научную активность стоматологов Северного государственного медицинского университета, регулярно проводящих исследования не только в столице региона, но и в отдаленных его районах, включая островные [17, 18].

В большинстве городов отмечено увеличение распространенности кариеса с 2009 по 2019 г. Статистически значимый прирост отмечался в г. Норильске Красноярского края (+31%; p=0,008), однако в 2019 г. исследование было проведено лишь в одном из районов города, что ограничивает ценность сравнения из-за несовпадающих генеральных совокупностей, из которых формировались выборки. В то же время увеличение доли подростков с кариесом в г. Архангельске (+3%; p=0,552), г. Новодвинске Архангельской области (+8%; p=0,069), г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа (+8%; p=0,242) не достигало статистической значимости, что не позволяет отклонить нулевую гипотезу об отсутствии динамики в распространенности кариеса в изучаемых городах. Уменьшение доли подростков с кариесом зафиксировано в г. Мурманске (–3%; p=0,696) и с. Лешуконское Архангельской области (–8%; p=0,181), однако различия также не были статистически значимыми. В то же время данных по распространенности кариеса у подростков, проживающих в районах Республики Коми, Ненецкого и Чукотского автономных округов, не обнаружено, что свидетельствует о неоднородности опубликованной информации в АЗРФ.

В ходе метаанализа выявлена высокая гетерогенность результатов исследований (I²=81,7%), которая не может быть обусловлена случайностью. Средневзвешенное значение распространенности кариеса составило 87,9% (95% ДИ 83,7—91,7%; рис. 2).

Рис. 2. Метаанализ исследований распространенности кариеса среди 15-летних подростков в Арктической зоне России в период 1998—2023 гг.

n — число обследованных с кариесом; N — число обследованных; ДИ — доверительный интервал.

Среднее значение КПУ имело разброс от 2,52 у подростков г. Норильска в 2009 г. до 8,40 среди пришлого населения г. Салехарда в 2023 г. Следует отметить, что во всех городах, в которых отмечалось увеличение распространенности кариеса с 2009 по 2019 г., также увеличивалось среднее значение КПУ, и наоборот, за исключением г. Архангельска, где увеличение распространенности на 3% сопровождалось снижением КПУ за тот же период на 15,2%, в основном за счет уменьшения количества кариозных зубов с 1,76 до 1,30, а доля компонента К в структуре КПУ снизилась с 34,2 до 29,8%. Максимальная доля компонента К отмечалась в селе Лешуконское Архангельской области (64,7%) и в Кобяйском улусе Якутии (63,7%), что отражает малодоступность стоматологической помощи в сельской местности АЗРФ. Кроме того, если в Кобяйском улусе зафиксировано максимальное среднее количество удаленных зубов — 0,87 (13,3% от КПУ) при количестве запломбированных 0,47, то в селе Лешуконское компонент У в среднем составил 0,16 или 2,9% от КПУ, что свидетельствует о существенных различиях в качестве оказываемой помощи при ее наличии между регионами, входящими в АЗРФ.

Детальная информация о размерах выборок, распространенности кариеса, индексе КПУ и его компонентах на основании исследований, проведенных в АЗРФ за последние 25 лет представлена в таблице.

Распространенность и интенсивность кариеса у 15-летних подростков Арктической зоны Российской Федерации

Примечание. * — коренное население; **— пришлое население.

Отсутствие данных о мерах рассеяния для КПУ и его компонентов не позволили провести статистический анализ их изменений, что вызывает необходимость создания рекомендаций для универсального представления результатов исследований по указанной тематике для повторного использования данных для изучения временных и географических различий. Кроме того, рекомендуется всегда представлять абсолютные числа как для размера выборки в каждой возрастной группе, так и тех, у кого выявлен кариес. Эта информация позволит минимизировать количество исследований, которые невозможно включать в метаанализ из-за отсутствия данных.

Недостатками настоящего обзора являются невозможность оценить распространенность кариеса на всех территориях, входящих в АЗРФ, вследствие недостаточного количества достоверных данных, и несоответствия, возможно, полезных публикаций, строгим критериям включения, поскольку в результате скрининга исключено 7 исследований. Основными причинами являлись отсутствие распределения выборки по возрастам, в случаях, когда 15-летние подростки составляли основную часть обследованных, а также невозможность включения диссертационных работ.

Средневзвешенная распространенность кариеса у 15-летних подростков АЗРФ составила 87,9% (95% доверительный интервал 83,7—91,7%), что соответствует высокой активности кариозного процесса. Высокая гетерогенность результатов отдельных исследований может отражать различия в качестве и доступности стоматологической помощи. Из-за отсутствия положительной динамики и значительной недообследованности подростков в Арктической зоне Российской Федерации необходимы дальнейшее проведение исследований, разработка и внедрение эффективных профилактических программ на популяционном и индивидуальном уровнях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Горбатова М.А., Симакова А.А., Гржибовский А.М.

Сбор и обработка материала — П.А. Починкова, Е.А. Митькина, А.М. Гржибовский

Написание текста — Горбатова М.А., Митькина Е.А., А.А. Симакова.

Редактирование — Горбатова М.А., Гржибовский А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Gorbatova M.A., Simakova A.A., Grjibovski A.M.

Data collection and processing — Gorbatova M.A., Pochinkova P.A., Mitkina E.A.

Text writing — Gorbatova M.A., Mitkina E.A., Simakova A.A.

Editing — Gorbatova M.A., Grjibovski A.M.