Введение

Синдром визуального снега (СВС) — одно из функциональных расстройств зрительного восприятия, которое проявляется постоянными персистирующими визуальными феноменами, существенно снижающими качество жизни пациента [1]. Обязательным клиническим проявлением синдрома зрительного снега является появление мелких точек («рябь, «телевизионный снег», «пикселизация»), занимающих все поле зрения с двух сторон. К наиболее частым дополнительным визуальным симптомам относятся палинопсия, усилением энтопических феноменов, никталопия и фотофобия. Также могут отмечаться эффекты гало, плавающие пятна (floaters), нарушение сумеречного зрения, «феномены синего поля», вспышки в полях зрения при закрытых и открытых глазах и «плавающие светлые или цветные облака» [2]. При этом феномены, типичные для мигренозной ауры (мерцающая скотома и фотопсии), встречаются значительно реже.

Впервые феномен визуального снега был описан в 1995 г. группой исследователей под руководством G.T. Liu у 4 пациентов с мигренью с аурой [3]. Дальнейшие исследования показали, что СВС может отмечаться не только при мигрени: 28% пациентов с СВС не имеют в анамнезе клинических проявлений мигрени. В то же время наиболее частыми коморбидными расстройствами при СВС являются заболевания спектра расстройств восприятия: фибромиалгия (75%), соматосенсорный тиннитус (52%), мигрень (72%), постуральное перцептивное головокружение (7,1%), тревожные расстройства и депрессия (13,3%) [4]. Из-за высокого распространения СВС в группе пациентов с мигренью первые диагностические критерии были разработаны в рамках Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) (2018), в разделе «Осложнения мигрени» [1] (табл. 1).

В настоящее время выделяют синдром зрительного снега в случае полного соответствия диагностическим критериям и неполный феномен зрительного снега при выполнении только критерия А, без дополнительных проявлений [2].

Изначально предполагалась редкая встречаемость СВС, однако данные веб-опроса 1100 пациентов под руководством профессора Peter J. Goadsby указывают на широкую распространенность синдрома: до 2,2% населения могут испытывать проявления визуального снега [2].

Связь синдрома визуального снега с мигренью с аурой

СВС имеет тесную клиническую и патофизиологическую связь с мигренозной аурой. Феномен визуального снега впервые был описан у пациентов, страдающих мигренью, и долгое время считался редким осложнением этого заболевания [5, 6].

В настоящее время установлено, что мигрень с аурой и СВС — это различные заболевания и визуальный снег может развиваться у людей без мигрени. Однако взаимосвязь этих двух состояний достаточно сложная и малоизученная [5, 7]. Известно, что мигрень с аурой у пациентов с визуальным снегом встречается гораздо чаще, чем в общей популяции [2, 5]. А если эти два заболевания сочетаются друг с другом, мигрень может ухудшать проявления визуального снега. Несмотря на это, симптоматика зрительной ауры при мигрени и визуальных феноменов при СВС имеет несколько важных клинических и патофизиологических различий, в связи с чем при сборе анамнеза с целью проведения дифференциальной диагностики следует обращать пристальное внимание на следующие аспекты:

А) Постоянство симптоматики.

Согласно критериям МКГБ-3, зрительные феномены при СВС носят постоянный характер в отличие от мигренозной ауры, которой свойственны преходящие продуктивные и негативные неврологические (визуальные и не только) симптомы [1, 7, 8].

Б) Наличие негативной симптоматики.

Продуктивная зрительная симптоматика (вспышки, мерцание, зигзагообразные линии перед глазами) может наблюдаться как при мигрени с аурой, так и при СВС. Ауру мигрени отличает возможность появления негативной симптоматики (это выпадение полей зрения, транзиторная слепота), которой никогда не бывает при СВС [2, 7, 8].

В) Клинические особенности.

При кажущейся схожести основных зрительных феноменов (общих для всех групп пациентов с функциональными зрительными расстройствами: шум/рябь в глазах, плавающие пятна, снижение ночного зрения) пациенты с СВС чаще предъявляют жалобы на палинопсию и блики. Пациенты с мигренью с аурой сообщают об искажении предметов (как при просмотре через теплый воздух), фотопсии и мерцающей скотоме [2].

Г) Патофизиологические особенности.

Патофизиология мигрени с аурой хорошо изучена. Однако лекарственные препараты, которые воздействуют на патофизиологические звенья и используются для купирования или коррекции симптомов мигрени с аурой (моноклональные антитела к CGRP, антиконвульсанты и блокаторы кальциевых каналов), малоэффективны в отношении СВС, что может свидетельствовать об иной природе зрительных феноменов при СВС [7—9].

Вторичный СВС, или расстройства, имитирующие СВС

Клинические проявления СВС могут развиваться в результате использования запрещенных наркотических веществ, некоторых лекарственных препаратов, при ряде органических заболеваний головного мозга и органа зрения, а также психических расстройств. Основные причины вторичного СВС представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома визуального снега (МКГБ-3, 2018) [1]

Таблица 2. Основные причины вторичного синдрома визуального снега

Патофизиология синдрома визуального снега

На сегодняшний день патофизиология СВС остается малоизученной. Имеющиеся данные нейровизуализационных и электрофизиологических исследований позволяют нам лишь предположить возможные причины и механизмы развития этого заболевания.

Гипотеза таламокортикальной дизритмиии корковой гипервозбудимости. При нормальном функционировании таламокортикальной системы отмечается так называемый резонанс между корой головного мозга и таламусом, в том числе подавление тета-ритмов и дельта-ритмов в момент бодрствования. При сочетании факторов ритмичность афферентации «сетчатка — таламус» и «таламус — кора головного мозга» нарушается, в связи с чем неотфильтрованная в таламусе информация, включающая продуктивную визуальную информацию, может достигать коры головного мозга и, как следствие, приводить к характерной для СВС симптоматике [9, 22, 26].

Феномены, аналогичные центральной сенситизации, описанной при хронических болевых синдромах, вполне вероятно, играют роль и в патогенезе СВС: длительное восприятие и анализ неотфильтрованной визуальной информации приводит к морфофункциональной перестройке и персистирующей гипервозбудимости коры [27, 28].

Теория десинхронизации между нейросетями головного мозга. Учитывая высокий уровень коморбидности СВС с мигренью (до 72%) и тиннитусом (до 97%), можно предположить десинхронизацию сразу между несколькими системами мозга: зрительной, слуховой, дорсальной сетью внимания, сенсомоторной сетью, сетью пассивного режима работы мозга и другими. Это предположение подтверждается серией исследований с оценкой данных функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) у пациентов с СВС, авторы которых выявили признаки гипервозбудимости коры сразу в нескольких напрямую не связанных друг с другом по функциям участках коры головного мозга, что привело к предположению о так называемом нейросетевом дисбалансе [2, 29—31].

Кроме того, детализированное исследование МР-изображений продемонстрировало изменения микроструктуры и функциональных связей во многих областях коры и таламуса и к тому же косвенно подтвердило нарушение глутаматергической и серотонинергической нейротрансмиссии [32].

Теория влияния нескольких нейросетей на зрительное восприятие подтверждается облегчением симптоматики СВС при достаточном количестве сна, снижении уровня стресса, а также обострениями в результате потребления кофеина, выполнения трудных когнитивных задач, стрессовых ситуаций, усталости.

Терапия синдрома визуального снега

Использование методов когнитивно-поведенческой терапии является одним из наиболее эффективных способов помочь пациентам с СВС. Объяснение возможных причин, доброкачественного характера течения, отсутствия рисков для зрения и жизни снижает уровень тревоги и приносит облегчение пациентам с СВС [7, 8]. В то же время у некоторых пациентов, особенно в дебюте заболевания, зрительные нарушения приводят к выраженному снижению качества жизни, ухудшению течения тревожных расстройств, депрессии и нарушению сна, что требует обсуждения терапии.

Фармакотерапия синдрома визуального снега

Данные по лекарственной терапии СВС немногочисленны и противоречивы. В большинстве работ эффективность лечения оценивается на маленьких выборках пациентов, описаниях клинических случаев в совокупности с мнением экспертов. В одном исследовании проведен анализ эффективности и безопасности фармакотерапии СВС у 47 пациентов [33]. После обсуждения с доктором 29 пациентов из 47 отказались от использования лекарственной терапии. При этом ни у одного пациента на фоне фармакотерапии не отмечалось полного регресса и ремиссии зрительных расстройств. Наиболее часто назначаемым препаратом для терапии СВС является ламотриджин в средней дозировке 50 мг 2 раза в день. При описании единичных клинических наблюдений отмечались случаи полного регресса проявлений СВС на фоне использования ламотриджина [34]. По данным открытого исследования, из 26 пациентов, принимавших ламотриджин, только 5 человек отметили частичное снижение симптомов, при этом в 13 случаях из 26 зафиксированы нежелательные реакции на фоне терапии [33]. По данным клинических наблюдений, у некоторых пациентов с СВС частичную эффективность продемонстрировали амитриптилин, ацетазоламид, β-адреноблокаторы, вальпроевая кислота, блокаторы кальциевых каналов, антипсихотики [2, 7, 8]. Однако в большинстве случаев использование препаратов вышеуказанных групп не приводило к регрессу зрительных нарушений, поэтому они не могут рекомендоваться как средства выбора при СВС.

Терапия коморбидных расстройств (таких как мигрень, фибромиалгия, тиннитус, тревожные расстройства, депрессия, нарушения сна) является важной составляющей мультидисциплинарной помощи пациентам с СВС [8].

В последние годы активно изучается и применяется метод биологической обратной связи (БОС) на основе фМРТ в реальном времени. Продемонстрирована эффективность БОС на основе фМРТ при терапии тревожных расстройств и депрессии [35, 36]. С учетом выявленных по данным фМРТ изменений при СВС возможно предположить целесообразность исследования данного метода БОС.

Транскраниальная магнитная стимуляция

В ряду рассматриваемых немедикаментозных методов лечения при нарушениях зрительного восприятия транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) занимает особую позицию, так как может не только иметь симптоматический эффект, но и, вероятно, оказывать влияние на патофизиологические звенья функциональных зрительных нарушений. В общей терминологии ТМС — метод воздействия фокусированным магнитным полем на определенные участки коры головного мозга, приводящего к деполяризации аксонов нейронов и распространению возбуждения по афферентным путям и/или нейросетевым связям головного мозга (в зависимости от технических параметров стимуляции). Оборудование для проведения ТМС представляет собой блок-конденсатор для генерации электрического тока, который подается на специальный индуктор (койл) и преобразуется в магнитное поле. Именно с помощью койла производится стимуляция коры головного мозга. В основе диагностической ТМС лежит нанесение одиночных или парных (сдвоенных) стимулов с последующей регистрацией вызванных моторных ответов с мышц конечностей с помощью стандартных электромиографических электродов. В качестве терапевтической ТМС используется так называемая ритмическая ТМС (рТМС) — курс стимуляции из дискретных серий стимулов различной интенсивности и частоты (в общей сумме — от нескольких сотен до нескольких тысяч магнитных стимулов за сеанс) в течение определенного периода времени, чтобы вызвать долгосрочное изменение функционального состояния мозга путем избирательного увеличения или уменьшения активности нейронов. Традиционное клиническое применение рТМС в психоневрологической практике и реабилитации подразумевает использование либо низкочастотной стимуляции (обычно 1 Гц), либо высокочастотной стимуляции (обычно 10 Гц и более). Например, опираясь на устойчивую доказательную базу, в лечении нейропатической боли используют высокочастотную стимуляцию, а в реабилитации постинсультных нарушений или слуховых галлюцинаций может использоваться низкочастотная стимуляция той или иной области коры головного мозга [37].

Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы терапевтических эффектов рТМС в точности не определены и, по всей видимости, многообразны. Однако обобщенно их можно разделить на два типа. В одних случаях рТМС способствует активации какой-либо функции или процесса (например, при лечении нейропатической боли, фибромиалгии или мигрени высокочастотная стимуляция способствует активации антиноцицептивных эффектов и стимуляции секреции β-эндорфинов) [38]. В других случаях рТМС может привести к торможению функции или процесса (например, низкочастотная стимуляция при зрительных и слуховых галлюцинациях в рамках шизофрении способствует усилению ГАМКергической тормозной нейротрансмиссии) [39].

Считается, что механизм, вызывающий более стойкие изменения (возбуждение или торможение) в активности нейронов, обусловлен изменением синаптических связей и синаптической пластичности после повторяющихся сеансов рТМС — ремоделированием нейропластичности с патологической (возникшей в результате длительно протекающей дизрегуляции) на физиологическую (адаптационную). Эти изменения на синаптическом уровне, по-видимому, сродни нейрофизиологическим феноменам долговременной депрессии (LTD) или долговременной потенциации (LTP) [40].

Транскраниальная магнитная стимуляция с терапевтической целью

Идеи использования рТМС у пациентов с СВС для коррекции визуальных симптомов возникли у специалистов на основании гипотезы влияния стимуляции на патофизиологические звенья: таламокортикальную дизритмию с недостаточностью тормозных механизмов контроля визуальной афферентации, а также гипервозбудимость первичной зрительной коры и вторичных мультисенсорных интегративных корковых зон [41]. Кроме того, вероятная терапевтическая эффективность рТМС ожидается специалистами в связи с тем, что подобная терапия коморбидных СВС заболеваний — мигрени с аурой и тиннитуса имеет определенный успех [42, 43].

Вместе с тем на сегодняшний день, несмотря на оптимизм от, возможно, эффективного использования рТМС в лечении СВС, опубликованных данных крайне мало. Отчасти это связано с тем, что официально СВС внесен в МКГБ-3 совсем недавно — лишь в 2018 г., отчасти — со сложностью рекрутирования пациентов из-за недостаточной осведомленности пациентов и врачей касательно данной патологии.

Сложность формирования дизайна исследований по оценке эффективности рТМС при СВС может быть также продиктована сомнениями в выборе зоны стимуляции. Очевидным претендентом для стимуляции может быть первичная зрительная (затылочная) кора. Однако в патофизиологии восприятия и анализа зрительной информации принимают участие вторичные и третичные зрительные центры в теменной и височной коре головного мозга. Существует предположение, что нейропластичность первичной зрительной коры существенно менее выраженна, чем прочих корковых центров, что уменьшает терапевтический потенциал рТМС [44]. Кроме того, стимуляция затылочной коры при стечении ряда факторов может восприниматься пациентами как дискомфортная из-за неправильно подобранной интенсивности стимуляции, провоцирования возникновения фосфенов и раздражения затылочных мышц. Неясным остается вопрос выбора низкочастотного или высокочастотного режима стимуляции, так как каждый из них в разных обстоятельствах может вызывать разнонаправленные эффекты: и активацию и торможение корковых нейронов. Следует упомянуть исследование, в котором оценивалась эффективность рТМС при коррекции родственных СВС зрительных симптомов — у пациентов с мигренью с аурой. Низкочастотная стимуляция затылочной коры не показала эффективности в коррекции визуальных симптомов. Напротив, выраженность визуальных симптомов ауры на фоне условно тормозящей низкочастотной стимуляции возросла [45].

Авторы одного из первых пилотных исследований, посвященных оценке эффективности рТМС у пациентов с СВС (2020 г.), предпочли выбрать высокочастотную стимуляцию 10 Гц первичной зрительной коры для пациентов основной группы. Всего было проведено 10 ежедневных сеансов 9 пациентам с СВС. В качестве контрольной группы были рекрутированы пациенты с СВС, которым проводилась имитация стимуляции (sham-стимуляция) в том же режиме 10 Гц области вертекса (вероятно, имеется в виду первичная моторная зона). Авторы заявляют о значимом положительном влиянии рТМС на течение симптомов визуального снега у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой по данным ведения пациентами специального дневника симптомов визуального снега после 10 сеансов стимуляции. Из ограничений этого исследования можно выделить малое количество включенных пациентов, отсутствие рандомизации, отсутствие точных данных по позиционированию койла на первичную визуальную кору и выбору интенсивности стимуляции, а также отсутствие истинной имитации стимуляции с sham-койлом [46]. Авторы статьи заявляют об отсутствии каких-либо побочных эффектов на фоне проведения высокочастотной стимуляции затылочной коры, однако, к сожалению, оценка вопросов субъективной переносимости и комфорта пациентов во время процедуры не проводилась.

Авторы другого пилотного исследования, из Колорадо (США), анонсировали дизайн в 2020 г. с подробным описанием методологии [47]. Отмечается, что в основную группу будут рекрутированы 10 пациентов с подтвержденным СВС в возрасте от 19 до 65 лет, стимуляция будет проводиться в режиме 1 Гц на язычковую извилину с обеих сторон с помощью специального 8-образного углового койла. Выбор зоны стимуляции был обоснован результатами предварительной фМРТ, проведенной включенным в исследование участникам, при которой выявлено наибольшее снижение активности в области язычковой извилины с обеих сторон. Всего будет проведено 10 ежедневных сеансов (по 5 сеансов каждую неделю), каждый сеанс подразумевает нанесение 1800 стимулов. Оценка эффективности стимуляции в коррекции клинических симптомов СВС будет проводиться сразу после окончания курса, через 1 мес и через 3 мес после окончания курса путем оценки данных, полученных с использованием шкалы визуального снега Колорадо (CVSS), визуального функционального опросника национального института офтальмологии (VFQ-25), шкалы общего тревожного расстройства (GAD-7) и других функциональных тестов. Единственным ограничением пилотного исследования является отсутствие группы контроля с sham-стимуляцией, однако авторы заявляют, что намерены использовать ее в последующих, более крупных исследованиях. К сожалению, результаты этого исследования до сих пор не опубликованы.

Независимо от авторов колорадского исследования, наиболее известными специалистами в области СВС (C. Schankin и F. Puledda) также было подтверждено по данным фМРТ значительное снижение активности в области язычковых извилин, что подтверждает потенциальную роль этих зон-кандидатов для рТМС [29, 30]. В то же время для этого должны быть соблюдены два важных условия: наличие навигационной системы для рТМС и специального мощного койла для проникновения магнитного стимула в более глубокие зоны коры, что в рутинных клинических условиях большинства клиник практически невозможно. Следует заметить, что авторы исследования не столько подтвердили значение язычковых извилин в патофизиологии СВС, сколько подчеркивают, что это лишь одни из зон в череде других важных корковых зон, участвующих в измененной обработке зрительной информации, что ключевое значение в развитии и поддержании симптомов визуального снега имеет нарушение связности и взаимодействия нескольких нейросетевых функциональных зон головного мозга.

Одним из вариантов решения вопроса выбора зоны и частотного режима стимуляции могла бы стать оценка альфа-ритма с помощью электроэнцефалографии, так как именно альфа-ритм рассматривается как коррелят тормозной модуляции в зрительной сети головного мозга в контексте нарушения зрительного восприятия. В исследовании 2024 г., посвященном анализу электроэнцефалограммы у пациентов с СВС, выявлено снижение спектральной плотности мощности альфа-диапазона над теменными и височными электродами, что дало основание авторам рекомендовать именно эти зоны в качестве мишеней для неинвазивной стимуляции мозга при СВС в режиме усиления мощности альфа-ритма, то есть с целью усиления тормозных механизмов контроля зрительной афферентации [48].

Опыт использования рТМС имел место у пациентов не только с СВС, но и с другими родственными по патофизиологическим звеньям нарушениями зрительного восприятия: при синдроме дереализации и деперсонализации (СДД) и HPPD II типа. Например, в 2024 г. опубликовано первое описание клинического случая успешного лечения пациента с HPPD II типа путем стимуляции области правого теменно-височного перехода с помощью рТМС [41]. Авторы заявляют о клинически значимом снижении выраженности не только зрительных нарушений (визуального снега, фотофобии, палинопсии), но и симптомов дереализации, тревоги и депрессии. Однако в работе не раскрывается информация о частотном режиме стимуляции, общем количестве нанесенных стимулов и количестве сеансов рТМС. При этом выбор теменно-височного перехода для стимуляции был неслучаен, так как авторы опирались на опыт предыдущих работ, посвященных лечению с помощью рТМС пациентов с СДД, поскольку фенотипически нарушения зрительного восприятия при СДД, HPPD II типа и СВС очень схожи. Именно стимуляция теменно-височного перехода (слева и/или справа) у таких пациентов значимо и стойко редуцирует зрительные симптомы: визуального снега, никталопии, палинопсии, фотофобии, «плавунов», эффекта Ширера и пр. [37, 49, 50]. При этом в большинстве работ эффективная стимуляция мультисенсорного хаба» — теменно-височного перехода была низкочастотной (1 Гц). Однако в ряде других работ у пациентов с СДД для коррекции как невизуальных, так и визуальных симптомов оказался эффективным протокол стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры в режиме 10 Гц — классический протокол стимуляции, эффективность которого доказана при многих психических расстройствах и болевых синдромах [37, 51, 52].

Транскраниальная магнитная стимуляция как диагностический и исследовательский инструмент

Место ТМС в исследовательской диагностике СВС и других расстройств зрительного восприятия еще более скромное, чем использование рТМС в лечении этих заболеваний. Имеются единичные работы, в которых ТМС использовалась как инструмент воздействия одиночными или парными магнитными стимулами для оценки процессов возбуждения и торможения в головном мозге.

Одной из любопытных работ, представляющих новые данные касательно различий нейропатофизиологии СВС и мигрени с аурой, является исследование 2021 г. [53]. Авторы использовали ТМС как инструмент подавления первичной зрительной (затылочной) коры у пациентов с СВС и мигренью с аурой путем нанесения одиночных субпороговых магнитных стимулов во время выполнения испытуемыми когнитивной зрительной задачи (воспроизведения разнообразных рядов чисел) с оценкой точности восприятия на фоне такого подавления. Основным результатом этого исследования является то, что магнитное подавление точности восприятия не снижается у пациентов с СВС по сравнению с группой больных мигренью с аурой. Полученные результаты демонстрируют, что предполагаемая гипервозбудимость при СВС, по-видимому, не возникает из первичной зрительной коры, но, вероятно, объясняется дисфункцией зрительной коры высшего порядка (вторичных и третичных зрительных центров — теменной, височной коры и теменно-височного перехода).

Не менее перспективным в свете оценки патофизиологических аспектов течения СВС и других нарушений зрительного восприятия может являться анализ феномена так называемого короткоинтервального внутрикоркового торможения (short-interval intracortical inhibition — SICI) с помощью ТМС. Методика подразумевает нанесение последовательных парных (сдвоенных) магнитных стимулов на области моторной коры головного мозга с интервалом между стимулами от 1 до 6 мс (первый стимул — кондиционирующий подпороговый, второй — тестовый надпороговый) и регистрацию вызванных моторных ответов с мышц кисти с помощью накожных электродов. В норме факт нанесения кондиционирующего стимула способствует тому, что тестовый стимул приводит к регистрации вызванного моторного ответа сниженной амплитуды по сравнению с тем, если бы тестовый стимул наносился только изолированно. Феномен SICI отражает физиологические принципы реализации тормозных процессов в коре головного мозга. Снижение SICI означает отсутствие должного падения амплитуды вызванного моторного ответа при тестовом стимуле в ответ на предшествующее нанесение кондиционирующего стимула. Оценка феномена SICI зарекомендовала себя как чувствительная методика в оценке дефицита процессов внутрикоркового торможения, и, следовательно, снижение SICI является маркером гипервозбудимости коры (не только моторной коры, так как принято считать, что факт выявленной гипервозбудимости моторной коры можно экстраполировать на другие корковые отделы).

Регистрация феномена SICI оказалось очень востребованной в диагностике не только гипервозбудимости моторной коры (например, при поражении верхнего мотонейрона при боковом амиотрофическом склерозе), но и гипервозбудимости коры при немоторных заболеваниях, патофизиологически родственных СВС: при нейропатической боли и мигрени с аурой [54]. В частности, снижение SICI при нейропатической боли является параметром, объективизирующим снижение активности тормозных антиноцицептивных механизмов, а также маркером, определяющим прогноз эффективности противоболевой терапии: чем значимее выражено снижение SICI, тем выше ожидаемая эффективность лечения нейропатической боли у пациента с помощью стандартных методов (лекарственной терапии, рТМС, психотерапии) [37, 54]. При МА реализация феномена SICI зависит от ряда факторов: от частоты приступов, от фазы (иктальная или интериктальная), фонового приема профилактической медикаметозной терапии (топирамата, β-блокаторов) и т.д. Вместе с тем результаты большинства исследований продемонстрировали, что в интериктальную фазу у пациентов с эпизодической мигренью с аурой феномен SICI снижен, это свидетельствует о фоновой гипервозбудимости коры головного мозга [55—57]. SICI потенциально является также объективным маркером нейрофизиологической динамики эффективности терапии: у пациентов с мигренью с аурой и нейропатической болью на фоне успешной терапии и снижения выраженности симптомов значения SICI возвращались к нормальным значениям, что подтверждает также нормализацию соотношения активирующих и тормозных механизмов регуляции в коре головного мозга. Исследования, напрямую оценивающие SICI у пациентов с СВС и другими нарушениями зрительного восприятия, еще не проводились. В этой связи, учитывая предполагаемый патогенез СВС, исследовательская деятельность в данном направлении должна быть инициирована, что важно с точки зрения внесения дополнительной ясности в нейрофизиологическое течение нарушений зрительного восприятия и совершенствования алгоритмов помощи пациентам.

Заключение

Синдром визуального снега и персистирующее расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами, II типа не столько редкие, сколько мало освещенные в профессиональном поле и среди пациентов заболевания. Недостаточно персонализированное отношение к жалобам и симптомам пациентов с этими нозологиями приводит к стигматизации их болезни и существенному снижению качества их жизни, поэтому требуется консолидация знаний, практического опыта и усилий неврологов, психиатров, офтальмологов, клинических нейрофизиологов и врачей реабилитационной медицины для наиболее точного установления диагноза и совершенствования алгоритмов лечения. Несмотря на бурное развитие и расширение доказательной базы методов неинвазивной стимуляции мозга в мире, применение транскраниальной магнитной стимуляции в России в исследовательской и диагностической практике, лечении болезней нервной системы и психических расстройств остается ограниченным. При этом транскраниальная магнитная стимуляция является неинвазивным, безопасным и доступным инструментом как для оценки нарушений баланса тормозной и активирующей регуляции в головном мозге, так и для эффективной адъювантной терапии или монотерапии различных заболеваний. В лечении синдрома визуального снега и персистирующего расстройства восприятия, вызванного галлюциногенами, II типа определенный оптимизм демонстрируют первые исследовательские работы, в которых ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция показала свою предварительную эффективность при стимуляции затылочной коры и теменно-височного перехода; первичная моторная и дорсолатеральная префронтальная кора также потенциально могут рассматриваться как целевые зоны стимуляции. Существенными ограничениями исследований, имеющихся на сегодняшний день в области оценки эффективности и полезности транскраниальной магнитной стимуляции при синдроме визуального снега и других нарушениях зрительного восприятия, являются малые выборки пациентов, разнообразие критериев оценки эффективности, неоднородность дизайнов исследований: частотных режимов стимуляции, выбора зон и сторон стимуляции коры головного мозга, а также отсутствие контрольных групп и sham-стимуляции. Следует продолжить исследования более крупного масштаба с формированием групп сравнения и контроля, включением в дизайн sham-стимуляции, использованием аргументированных клинических и нейрофизиологических критериев оценки, в том числе в долгосрочном периоде наблюдения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.