Факторы, влияющие на формирование ремиссий у больных с алкогольной зависимостью и коморбидными с психическими расстройствами

Ремиссия при алкогольной зависимости — это период снижения потребления этанола до относительно безопасного уровня, по критериям ВОЗ, а также уменьшение или ослабление психопатологической симптоматики [1]. Главным показателем эффективности лечения алкогольной зависимости является длительность, стойкость и качество ремиссий. Устойчивая ремиссия достигается не более чем у 25% пациентов в течение первого года терапии, а вероятность срыва ремиссии в течение первых шести месяцев наблюдается у 60% больных алкоголизмом [2—4]. Исследование, проведенное в 2019 году в США, показало, что лишь 1,6% взрослых с алкогольной зависимостью получали доказательную фармакотерапию [5]. Только 16% лиц, проходящих лечение от алкоголизма, достигают полного воздержания от приема алкоголя.

В DSM-5 [6] применяется универсальный термин «расстройство употребления алкоголя» (alcohol use disorder), которое определяется как проблемное употребление, приводящее к клинически значимым последствиям, что проявляется по меньшей мере двумя из 11 критериев (четыре основные категория: физическая зависимость, рискованное употребление, социальные проблемы и нарушение контроля), наблюдающееся в течение 12 мес., и в этом случае ставится диагноз: «расстройство, связанное с употреблением алкоголя». Степень тяжести расстройства, связанного с употреблением алкоголя — легкая, умеренная или тяжелая определяется количеством критериев соответствия. В руководстве DSM-5 к диагностике расстройства, связанного с употреблением алкоголя, добавлен «крэйвинг» («влечение к алкоголю»). Этот критерий отсутствовал в DSM-IV.

Выделяют раннюю ремиссию, когда ни один из признаков расстройств, связанных с потреблением алкоголя, не отмечался в течение как минимум 3 мес., и устойчивую ремиссию, когда в течение 12 и более мес. нет критериев расстройства. В случае полной ремиссии редуцируются симптомы алкогольной зависимости, восстанавливаются прежние интересы или возникают новые увлечения, улучшаются семейные взаимоотношения, что может свидетельствовать о качественной ремиссии [7—9]. Отдельно выделяется спецификатор «в контролируемой среде», если человек находится в условиях, при которых доступ к алкоголю ограничен [9].

Согласно МКБ-11, ремиссия при синдроме алкогольной зависимости определяется 6C40.2.22 — ранняя полная ремиссия, 6C40.2.23 — стойкая неполная ремиссия, 6C40.2.24 — стойкая полная ремиссия. При алкоголизме ремиссия бывает терапевтическая и спонтанная.

Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем не только в России, но и современном мире, является также алкогольная зависимость, коморбидная с психическими расстройствами. Более 50% пациентов, страдающих алкоголизмом, страдают от других психических расстройств [10]. Наиболее частыми коморбидными психическими расстройствами, встречающимися у больных с алкогольной зависимостью, являются расстройства настроения (депрессия), тревожно-фобические расстройства, расстройства личности и расстройства шизофренического спектра [11—13]. У лиц, использовавших алкоголь для смягчения симптомов депрессии, дисфории или тревоги, в последующем наблюдается быстрое формирование зависимости, причем заболевание принимает злокачественный, персистирующий характер [14, 15].

Наряду с трудностью диагностики коморбидного расстройства большие сложности возникают и при построении программы терапии [16—18]. От адекватных основных подходов к терапии формирования ремиссии у больных алкогольной зависимостью и алкоголизмом, коморбидными с психическими расстройствами, зависит продолжительность и качество ремиссий, вероятность рецидива, эффективность реабилитации. При формировании ремиссии большое значение имеют ее динамика и длительность, своевременное выявление причин, способствующих рецидиву. Одной из причин формирования неустойчивой ремиссии является преуменьшение роли факторов, влияющих на ремиссию, а также недостаточная эффективность имеющихся программ терапии, игнорирование патогенетических методов терапии коморбидного расстройства, первичность или вторичность психического расстройства и алкоголизма, скорость и массивность поражения головного мозга, интенсивность (массивность), длительность (латентность) действия экзогенного фактора, возраст пациента [19, 20], индивидуальные особенности и состояние организма, особенности «среды обитания» (социально-бытовые, медицинские, природно-климатические и т.д.) [21, 22].

Также следует отметить, что на сегодняшний день многие «коммерческие наркологические учреждения» предлагают больным с алкогольной зависимостью, в том числе коморбидной с психическими расстройствами, краткосрочную, одномоментную наркологическую помощь без предварительной психологической и психотерапевтической помощи, что приводит зачастую к рецидивам болезни, а также препятствует динамическому наблюдению за больными такого профиля и оказанию комплексной помощи.

Необходимо дифференцировать такие понятия, как органическое психическое расстройствои органическая недостаточность центральной нервной системы (ЦНС). Органическое психическое расстройство — это психическое заболевание, характеризующееся стабильными расстройствами работы головного мозга и поведения больного, которое бывает первичным (непосредственное, либо преимущественное поражения мозга), и вторичным (мозг поражается наряду со многими органами, например, при системных заболеваниях). Органическая недостаточность ЦНС — это группа расстройств нервно-психического характера, которые возникают из-за воздействия на головной мозг разных патологических факторов (соматические болезни, антенатальные, интранатальные, постнатальные факторы риска, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и т.д.). Следует также отдельно выделить термины «Психические расстройства, коморбидные с алкоголизмом», под которым понимается сосуществование у одного пациента алкогольной зависимости и психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом (транссиндромальная коморбидность) и осложненные расстройства. Осложнения — патогенетически связанные с основным заболеванием синдромы и нозологии, способствующие неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного (осложненная коморбидность).

Если на данный момент в отечественной и зарубежной научной литературе имеются работы, посвященные изучению основных факторов, оказывающих влияния на формирование ремиссий у больных алкогольной зависимостью, хотя их недостаточно, то исследований, касающихся формирования ремиссии у лиц с алкоголизмом, коморбидным с психическими расстройствами, крайне мало.

Своевременное установление всех факторов, влияющих на формирование ремиссий при алкогольной зависимости и алкогольной зависимости, коморбидной с психическими расстройствами, может повышать качество ремиссии, положительно влиять на здоровье, восстановить социальный, семейный, трудовой статус пациента.

Исследовались отечественные и зарубежные публикации, посвященные изучению основных факторов, оказывающих влияние на формирование ремиссий у больных алкогольной зависимостью и алкоголизмом, коморбидным с психическими расстройствами. В работе применялись методы аналитического и сравнительного анализа.

По данным L.B. Koenig и соавт. [9], для решения вопроса об основных подходах к формированию ремиссии у больных алкоголизмом необходимы дополнительные исследования, которые расширят изучение причин употребления алкоголя, в том числе и в более позднем возрасте, помогут определить, какие именно факторы отвечают за формирование ремиссии (независимо от того, проводится лечение или нет), выявить предикторы последующего рецидива алкогольной зависимости.

Большинство научных работ, посвященных изучению влияния факторов риска на формирование алкогольной ремиссии, 30—50-летней давности. Ранее учеными алкогольная ремиссия рассматривалась как период полного воздержания от алкоголя, разрабатывались тактики, направленные на уменьшение патологического влечения и нормализацию психического, неврологического и соматического статуса — это работы Я.Г. Гальперина [23], И.Д. Даренского [24], О.Ф. Ерышева [25], Л.К. Шайдуковой [26], О.Б. Бесединой и соавт. [27] и др.

Данные как зарубежных, так и отечественных авторов относительно факторов, влияющих на формирование ремиссий у больных с алкогольной зависимостью, отличаются многообразием.

Так, отечественные исследователи [23—25], описывая последовательность регресса симптомов алкогольной болезни, отмечали, что на формирование ремиссии и ее срыв оказывало влияние возникновение депрессивных, дисфорических, астенических, апатических расстройств. Авторы считали, что чем продолжительнее ремиссия, тем полнее восстанавливается личность больного, однако органические расстройства, вызванные алкоголем, сохраняются. Исследователи сообщали, что в этот период возможно возникновение патологического влечения, как аутохтонного, так и под влиянием социально-дезадаптирующих факторов.

Л.К. Шайдукова [26] отмечала, что возникновение аффективных расстройств на начальном этапе ремиссии (алкогольно-депривационный, до 6 мес.), может привести к рецидиву, а на отдаленном этапе (12 и более мес.) наступает экзацербация ипохондрических, обсессивно-фобических, паранойяльных и астенических расстройств.

О.Б. Беседина и соавт. [27] отметили, что в условиях пенитенциарных учреждений формирование ремиссии имеет свои особенности и включает три этапа. Первый этап (1 год) — вынужденной ремиссии, который характеризуется обострением патологического влечения к алкоголю (ПВА) с психопатологическими и поведенческими расстройствами и заменой алкоголя на доступные психотропные средства (субстанционная форма аддикции, отсутствие алкоголя). Второй этап (1—3 года) — промежуточный, стабилизации ремиссии, сопровождается сглаживанием психопатологической симптоматики и поведенческими нарушениями (несубстанционная аддикция). Для снятия эмоциональной напряженности пациенты участвуют в различных видах деятельности. Третий этап (3—5 лет и дольше) — стойкая сформированная ремиссия с редукцией аффективных расстройств, сновидений на алкогольную тематику и псевдоабстинентных расстройств, твердой установкой на трезвость с конкретными планами на будущее.

Негативно влияют на формирование и стойкость ремиссии наличие в ее клинической картине неврастеноподобных, тревожно-депрессивных состояний с быстрой утомляемостью, эмоциональной лабильностью, опасений за свое здоровье и социальные последствия пьянства, сомнений эффективности лечения, навязчивых осмыслений прошлых ошибок, связанных с алкоголизацией, периодически возникающих мыслей о бесперспективности будущего. Так, А.Н. Ибатов и А.А. Бажин [28] в зависимости от преобладания тех или иных расстройств, выделяли невротические, шизоидные, астенодепрессивные, сенситивные, истерические типы ремиссии. Л.К. Шайдукова [26] описывала ипохондрический, обсессивно-фобический, паранойяльный, астенический варианты ремиссии. Л.М. Шулькин и соавт. [29] сообщали о наличии тревожно-ипохондрических, неврастеноподобных, астенодепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожно-подозрительных вариантов ремиссии, а также, что устойчивость клинической картины ремиссии зависит не только от наличия или отсутствия первичных аффективных расстройств, но и от уровня депрессии, тревоги (реактивной и личностной).

Пациенты с преморбидно высоким уровнем тревоги сохраняют его и в период ремиссии, что обусловливает для них высокий риск рецидива [30]. Описывая клинические особенности ремиссии у таких пациентов, Н.Н. Иванец и М.А. Винникова [31] указывают на то, что первые 3—4 мес. остаются признаки ПВА, последующие 6—8 мес. их интенсивность значительно снижается, происходит смена увлечений (еда, работа, хобби). Стабилизация состояния происходит через 1—2 года ремиссии. Авторы пишут о социальной гиперкомпенсации таких пациентов. После завершения алкоголизации они значительную часть времени уделяют работе, часто добиваясь профессионального роста.

По данным Ш.Х. Ибрагимовой [32] прослеживается тесная связь между качеством и длительностью ремиссии и уровнем невротических расстройств. Невротические расстройства характерны при актуализации патологического влечения с борьбой мотивов и стремлением к деятельности, снимающей напряжение.

По данным разных авторов [26, 30], сочетание астенических расстройств с депрессивным, тревожным, апатическим компонентом оказывает негативное влияние на качество формирования ремиссии. Отмечено, что чем более выражен астенический компонент, тем реже определяется феномен борьбы мотивов при актуализации ПВА [33].

И.М. Сквира [34] утверждает, что во время ремиссии возникают рецидивоопасные клинические ситуации (РОКС), которые сопровождаются актуализацией патологического влечения к алкоголю и высокой степенью риска рецидива и что предотвращение рецидива зависит не только от качества купирования синдрома отмены и его отставленных явлений, но и от эффективности проведения вторичной профилактики РОКС. Автор выделяет диапазон клинических ситуаций, которые требуют неотложной противорецидивной помощи: ПВА, тревога, аффективные расстройства, алкогольный гипоманиакальный синдром, астенический синдром, синдром индуцированного опьянения, псевдоабстинентный синдром, нарушения сна, алкогольные сновидения, «символическое пьянство», предвестники запойных состояний, алгии, учащение курения в ремиссии, другие химические аддикции, заместительные нехимические аддикции.

Итак, на формирование ремиссий оказывают влияния аффективные (депрессивные, дисфорические, астенические, апатические, тревожные, фобические), невротические, неврастеноподобные расстройства, качество купирования синдрома отмены и его отставленных явлений.

Т.В. Агибалова и соавт. [35] на основе проведенного аналитического обзора выделяют следующие факторы, которые оказывают влияние на формирование ремиссий у наркологических пациентов: биологические (пол, возраст, генетические параметры, органические поражения головного мозга и др.) [36—38]; генетические [39]; наркологические (течение заболевания, темп прогредиентности, возраст первой пробы, тип употребления и др.) [2, 36—38, 40—44]; личностные и патопсихологические (черты личности, нейропсихологические и когнитивно-мнестические нарушения, коморбидные психические заболевания, психологическая травма и др.) [45—50]; социальные (трудоустройство, семейная и социальная ситуация, социальная поддержка и др.) [29, 36, 37, 42—44, 51—53]; лечебно-реабилитационные (длительность и методы лечения и реабилитации, терапевтический альянс и др.) [2, 54, 55]; своевременно проведенная терапия [36, 38, 42, 54—59] семейный статус [37, 43, 44, 57, 58], получение образования [37, 42, 43]; физические нагрузки [57]. Также есть мнение [54, 59], что для благоприятного течения наркологических заболеваний и формирования ремиссии необходимы следующие факторы: позднее начало заболевания, отсутствие сопутствующего синдрому зависимости тяжелого психического расстройства, вовлеченность в долгосрочные лечебно-реабилитационные программы, продолжающиеся и после формирования ремиссии.

J.R. Haber и соавт. [60] показали, что на формирование алкогольной зависимости и ремиссии оказывает воздействие также время возникновения факторов риска: до начала употребления алкоголя или в период злоупотребления алкоголем. К факторам риска авторы отнесли детские психиатрические расстройства, наследственную отягощенность, перенесенные травмы (физические и психологические), а к защитным факторам отнесли причастность к религии и духовности. По полученным данным следовало, что как факторы риска, так и защитные факторы влияют на начало алкоголизации, прогредиентность процесса, формирование ремиссии и рецидива, при этом защитные факторы замедляют переход к формированию алкогольной зависимости и способствуют возникновению ремиссии, а факторы риска — ускоряют формирование алкоголизма и возникновение рецидива. По мнению других авторов [2, 61, 62], на формирование ремиссии большое значение оказывает отсутствие психологической травмы в детском и взрослом возрасте, недавно перенесенного стресса, наличие большей социальной поддержки и друзей, которые не одобряют употребление алкоголя, большего количества позитивных и меньшего количества негативных жизненных событий, поведения, позволяющего справиться со стрессом или трудной жизненной ситуацией, смысла жизни, меньшего искушения выпить, высокой самоэффективности, меньшего количества психологических расстройств.

Преморбидные личностные особенности придают специфическую окраску не только клинической картине заболевания, но и влияют на формирование ремиссии [63, 64]. Наиболее выраженные черты личности на протяжении заболевания усиливаются и трансформируют характер до степени соответствующей психопатии. Так, И.В. Белокрылов и соавт. [65], Л.М. Шулькин и соавт. [29] отмечают, что наличие в характере стенических черт в составе различных психопатий — эпилептоидной, шизоидной, с паранояльными чертами, оказывает неоднозначное влияние на картину ремиссии. С одной стороны, формирование основных симптомов синдрома зависимости у этих категорий лиц происходит с относительно небольшой скоростью, они отличаются активной жизненной позицией, широким кругом интересов, позитивностью, отсутствием повышенной внушаемости, стремятся сохранить семейный, социальный и материальный статусы [66]. С другой стороны, выраженность основных симптомов — патологического влечения, поведенческих расстройств, по мнению В.Б. Альтшулера [67], интенсивнее. Несмотря на это, значительная часть пролеченных пациентов (70%) дают ремиссии в течение года [68]. Таким образом, клинический опыт в этой области разноречив и говорит о том, что психопатические черты могут как улучшать прогноз ремиссии, так и, напротив, усиливать выраженность психопатологических расстройств и снижать стойкость ремиссии. Так, было показано, что пациенты, склонные к импульсивности, эксплозивным реакциям, поиску новизны, чаще расположены к срыву ремиссии и актуализации влечения [40, 44]. Б.Д. Цыганков и соавт. [40] показали, что для пациентов с высокими уровнями пессимистичности, ригидности и импульсивности, характерна неустойчивая ремиссия, а для лиц с гипостеническими чертами, с повышенными уровнями сверхконтроля, эмоциональной лабильности, тревожности свойственна устойчивая ремиссия.

О влиянии личностных факторов на формирование алкоголизма и ремиссии указывают также Z. Lebiecka и соавт. [69]. M. Tschorn и соавт. [70] отмечают, что особенности личности, социальных факторов, функционирования мозга в подростковом возрасте, а также семейный риск могут способствовать в будущем злоупотреблению алкоголем и оказывать влияние на формирование ремиссии, что требует внедрения индивидуализированных профилактических мер.

С точки зрения V.V. McCutcheon и соавт. [71], преморбидная социальная стабильность способствует долгосрочному воздержанию от алкоголя.

Важное значение при формировании алкогольной ремиссии имеют влияние окружающей среды, активное участие пациентов в лечении [10, 64, 71, 72], а сопутствующие заболевания и ненадлежащее лечение могут изменять нейроадаптацию, приводя к рецидиву алкоголизма [72, 73].

Физиологические процессы нормального старения и сопутствующие заболевания могут быть предикторами формирования алкогольной ремиссии [71, 74].

Как было сказано выше, несколько факторов положительно влияют на формирование ремиссии: поиск нефармакологической замены алкоголю, надзор, новые отношения и участие в духовных программах, высокий уровень образования [37, 42, 43]. Поворотные жизненные ситуации, если они вызывают позитивный когнитивно-эмоциональный сдвиг, могут способствовать формированию ремиссии, стимулировать мотивацию к достижению выздоровления.

По данным L.E. Kwako и соавт. [72], более 50% пациентов с алкогольной зависимостью страдают также и психическими расстройствами. А по проведенному исследованию A. Klimkiewicz и соавт. [73], коморбидность алкогольной зависимости с другими психическими расстройствами достигает 37%.

Так, по данным З.Н. Болотовой и соавт. [30], прогноз стойкости терапевтической ремиссии тесно связан с тремя клиническими вариантами рецидива: возникающего на фоне выраженных структурно-органических изменений со стороны ЦНС, на фоне выраженной социально-психологической дезадаптации, при их сочетании. Для клинической картины ремиссии также имеет значение длительность хронической алкоголизации, обусловливающая степень органического повреждения ЦНС. Авторы также отмечают, что чем более выражен органический дефект ЦНС, тем более явная сезонность обострений патологического влечения к алкоголю. Явления декомпенсации наблюдаются в весенний и осенний периоды. Клиническая картина ремиссии в этих случаях характеризуется следующими вариантами нервно-психических расстройств: возбудимым, дисфорическим, апатическим и эйфорическим [26]. При возбудимом варианте актуализация ПВА происходит на фоне вспышек злобы и гнева, сопровождающихся бурной реакцией протеста, яростью, криком, агрессией. При дисфорическом варианте ремиссии предвестниками рецидива служит тревожно-депрессивный фон настроения с периодически возникающими состояниями тоскливо-злобного аффекта, повышенной возбудимостью с гневливостью. Основной клинической симптоматикой наступающей декомпенсации апатического варианта ремиссии являются сонливость, пассивность, равнодушие и безучастность больных к окружающим, своей судьбе, будущему. Такого же мнения придерживаются Д.Г. Павлов [64], а также другие авторы [30], которые выявили, что чем более выражены структурно органические повреждения ЦНС, тем более злокачественно протекает алкогольная болезнь в целом, тем неустойчивее картина ремиссии и, в свою очередь, хуже ее прогноз [75, 76]. Исследователи отмечают, что у пациентов, имеющих в преморбиде травмы ЦНС, перенесенные внутриутробно, в родах или в детстве, психопатии эпилептоидного, психастенического или неустойчивого круга, клиническая картина в ремиссии представлена возбудимым, эйфорическим, дисфорическим, апатическим вариантами, а также то, что у этих лиц неблагоприятный прогноз ремиссии.

Наиболее прогностически неблагоприятным является сочетание невротических, депрессивных, тревожных, апатических расстройств с признаками органического психосиндрома [26, 30, 33].

Л.А. Турсунходжаева и соавт. [77] отмечают, что при минимальных структурно-органических дефектах ЦНС личностные особенности пациентов соответствуют невротическим, психастеническим, астеническим, шизоидным чертам.

В своей работе К.В. Рыбакова [16] показала, что органическое поражение головного мозга способствует более злокачественному течению алкоголизма. Аналогичные данные приводят P.S. Haber и соавт. [74], которые показали, что у людей с психическими расстройствами, в том числе и органическими, высока вероятность формирования алкоголизма, а в популяции больных алкоголизмом в трети случаев встречаются коморбидные психические расстройства, которые негативно влияют на формирование ремиссии. Ch. Rapsey и соавт. [68] установили, что при сочетании алкоголизма с сопутствующим психическим расстройством у лиц было меньше шансов достичь 6-месячной ремиссии. Авторы отмечают, что при наличии коморбидного расстройства в 50% случаев ремиссия не наступила даже через 9 лет. Воздержание от алкоголя в течение 6 мес. не может свидетельствовать о стабильной ремиссии, а рецидивы через 1 год — это не редкость [78, 79]. A C. Mattisson и соавт. [2] допускают, что длительность большинства стабильных ремиссий без лечения может длиться 12 мес. Также есть точка зрения, что сочетание психического расстройства и алкоголизма может ухудшить состояние здоровья и сделать невозможным дальнейшее употреблением алкоголя [80]. Возникновение когнитивных и соматических заболеваний приводит к прекращению употребления алкоголя [9].

Чем тяжелее симптомы коморбидных психических заболеваний, тем меньше вероятность достижения ремиссии в долгосрочном (до 20 лет) периоде [43].

Таким образом, сочетание алкоголизма и органического психического расстройства или органической недостаточности ЦНС оказывает отрицательное влияние на период ремиссии, снижая ее качество и стойкость. Так, для достижения стабильной ремиссии у группы пациентов с алкогольной зависимостью, коморбидной с психическими расстройствами, в том числе и органическим поражением головного мозга, требуется более длительный этап фармако- и психотерапии, чем у группы лиц с алкогольной зависимостью без органических поражений головного мозга. На этапе становления ремиссии у больных обеих групп наблюдаются дисфорические расстройства с компульсивным влечением к алкоголю без борьбы мотивов. Однако у лиц без признаков органического поражения головного мозга выявляется более мягкая клиника тревожно-депрессивных и невротических проявлений [27, 81].

Положительное прогностическое влияние на длительность ремиссии имеют женский пол [60] и более старший возраст [71, 74]. Злоупотребление алкоголем в больших дозах в позднем среднем возрасте способствует быстрому формированию устойчивой ремиссии в пожилом возрасте [14].

Большое значение, с точки зрения иностранных авторов, имеет установка пациента на полный отказ от спиртного [82, 83], самоэффективность, вера пациента в возможность достижения поставленной цели и готовность работы над этой целью [2, 54, 55], хотя эта точка зрения поддерживается не всеми [84, 85]. Важными прогностическими факторами на этапе становления ремиссии являются мотивационная установка на трезвость, наличие аффективных нарушений и астенических проявлений [25, 42].

Немалое значение для лечения алкогольной зависимости и формирования продолжительных ремиссий придается длительности лечения [86]. Чем более длительными и интенсивными являются лечебные мероприятия в первый год [74, 87, 88], тем более высока вероятность продолжительного отказа от алкоголя. Среди лечебных мероприятий в первый год отказа от алкоголя главную роль играет поддержание установки на трезвость, лечение импульсивности, депрессии, социальная поддержка [80, 82]. Положительные результаты дает длительное участие в работе группы анонимных алкоголиков [87, 88]. При этом лица с алкогольной зависимостью и психическими расстройствами чаще хуже реагируют на лечение [14, 20, 72, 73].

Таким образом, на формирование ремиссий и ее срыв оказывают влияния аффективные (депрессивные, дисфорические, астенические, апатические), невротические расстройства, биологические, генетические, наркологические, личностные и патопсихологические, социальные, лечебно-реабилитационные факторы, семейный статус, получение образования, физические нагрузки, качественная и своевременно проведенная терапия.

И все же, несмотря на небольшую частоту устойчивой ремиссии и большое число факторов риска, влияющих на формирование алкогольной ремиссии, полное прекращение употребления алкоголя, до сих пор остается главной целью в наркологии [2].

Нужно отметить, что не все пациенты с алкогольной зависимостью готовы к воздержанию от приема алкоголя, из них только 2 — 6% ориентированы на достижение полного воздержания от алкоголя.

Недостаточное вовлечение пациентов в лечебные программы формирования ремиссии, а также малая эффективность терапии, направленной на полную трезвость, привели к появлению новой лечебной стратегии ВОЗ, главной целью которой является концепция снижения вреда (harm reduction) здоровью, ориентированной на сокращение потребления алкоголя и уменьшение тяжести его последствий.

Опубликованные данные зарубежных коллег за последние десятилетия не говорят в пользу полного воздержания от алкоголя как единственного подхода в лечении алкоголизма и формирования ремиссии. Следует сказать, что во многих клинических случаях стремление определенной части пациентов к полному прекращению потребления алкоголя не только бесполезно, но и противопоказано в связи с истощением когнитивно-волевых ресурсов, что может увеличить риск очередного алкогольного эксцесса [2].

В многочисленных исследованиях показана и обоснована роль контролируемого употребления алкоголя, необходимость применения сдерживающих терапевтических программ, что способствует уменьшению вреда здоровью пациента (снижение интоксикационного действия этанола на системы и органы) и имеет немаловажное значение для общества [1, 89].

В 2010 г. стратегия снижения вреда при алкоголизме нашла отражение в Декларации совещания на уровне Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний, включившей 10% снижение потребления алкоголя к 2025 г. в качестве одной из целей общественного здравоохранения [89]. Важное значение имеют такие ключевые критерии, как сокращение общего потребления алкоголя (total alcohol consumption) и уменьшение количества дней тяжелого пьянства (heavy drinking days).

Прохождение антиалкогольной терапии способствует формированию ремиссии [90, 91]. Препараты, зарегистрированные в России для лечения алкогольной зависимости (дисульфирам, акампросат, антогонисты опиатных рецепторов), показали умеренную терапевтическую эффективность [90, 91]. Также могут применяться препараты, влияющие на ГАМК-ергическую (баклофен) и глутаматергическую системы (прегабалин), хотя доказательных исследований их эффективности применения недостаточно [92, 93], к тому же к ним может формироваться зависимость.

Для снижения количества общего потребления алкоголя и уменьшения количества запойных дней используются такие фармакологические препараты, как налмефен — системный модулятор опиоидных рецепторов, парциальный агонист каппа-рецепторов и антагонист мю- и дельта-рецепторов, лекарственное средство, зарегистрированное с целью сокращения потребления алкоголя и его вредных последствий и одобренное для применения в клинической практике в странах Европейского союза [94—96]. Прием налмефена способствовал существенному улучшению состояния по Шкале общего клинического впечатления (Global Clinical Impression Scale) и выраженно снижал сывороточную активность ферментов печени. Более того, по данным M. Roerecke и соавт. [96], у пациентов, принимавших налмефен, наблюдалось снижение потребления алкоголя, риск смерти значительно снижался по сравнению с продолжающими употреблять алкоголь в прежних (больших) количествах; сокращение потребления алкоголя под влиянием налмефена способно привести к значительному снижению заболеваемости и травматизма [97]. Так, уменьшение ежедневной дозы алкоголя на 1 порцию (12 г/ЧА) способно привести к снижению риска смерти в течение года со 180/100 000 населения до 120/ 100 000, а на 2 порции (24 г ЧА) — до 95/100 000.

Также для этих целей используется налтрексон — антагонист мю-опиоидных рецепторов, модулирующий положительные эффекты алкоголя (опосредованные дофамином), тем самым снижая потребление алкоголя, количество выпивки в день и частоту рецидивов [98]. Существуют пероральный налтрексон и инъекционный налтрексон с пролонгированным высвобождением (например, вивитрол), вводимый один раз в месяц медицинским работником. Особенно он показан пациентам, которые более чувствительны к неблагоприятным побочным эффектам налтрексона или которым трудно соблюдать режим приема пероральных препаратов.

При сочетании алкоголизма с депрессивными расстройствами целесообразно применение препаратов эсциталопрам и тразодон, механизм действия которых связан с влиянием на серотонинергическую систему мозга [99, 100].

На основе проведенного аналитического обзора можно заключить, что полное воздержание от алкоголя, качественное достижение ремиссии является приоритетным, однако этого удается достичь в небольшом проценте случаев. Для определенной части пациентов, не готовых бросить алкоголизацию, показана программа, направленная на сокращение общего потребления алкоголя и уменьшение количества дней запойного пьянства, что способствует уменьшению вреда здоровью.

Итак, на формирование ремиссии и ее стойкость оказывают влияние разнообразные факторы: преморбидная социальная стабильность; время возникновения факторов риска (до начала или в период злоупотребления алкоголем); детские психиатрические расстройства; наследственная отягощенность; перенесенные травмы (физические и психологические); качество купирования синдрома отмены и его отставленных явлений; аффективные, невротические, неврастеноподобные расстройства; сочетание алкоголизма и психического расстройства; сопутствующие заболевания и ненадлежащее их лечение; физиологические процессы нормального старения; активное участие пациентов в лечении; позитивные поворотные жизненные ситуации и отсутствие негативных; уровень образования; причастность к религии и духовности; наличие большей социальной поддержки и друзей, не одобряющие употребление алкоголя; рост смысла жизни; более высокая самоэффективность. Необходимы индивидуальные терапевтические программы на разных этапах становления ремиссии с применением психотерапии и фармакотерапии как для больных с алкогольной зависимостью, так и для пациентов с алкоголизмом, коморбидным с психическими расстройствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.