Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Оценка ассоциации витилиго с аутоиммунным тиреоидитом по данным одномоментного исследования
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(6): 684‑690
Прочитано: 1591 раз
Как цитировать:
Витилиго является самым частым заболеванием кожи, сопровождающимся потерей пигментации кожи на различных участках тела. Распространенность витилиго в общей популяции колеблется от 0,5% до 2% [1, 2]. Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин, независимо от возраста и расы, и оказывает значительное влияние на социальную адаптацию пациентов. В настоящее время выделяют два основных клинических типа заболевания: несегментарное и сегментарное витилиго. Наиболее часто встречается несегментарный тип витилиго, характеризуемый двусторонним, нередко симметричным и распространенным расположением очагов депигментации. При сегментарном типе витилиго патологический процесс обычно имеет односторонний характер, а очаги поражения располагаются в пределах одного или нескольких сегментов тела.
Известно, что депигментация кожи при витилиго развивается в результате гибели эпидермальных меланоцитов, однако механизмы их повреждения окончательно не установлены. В научной литературе обсуждается несколько вероятных гипотез селективной гибели меланоцитов, основными из которых являются аутоиммунная, генетическая, аутоцитотоксическая, нейрогенная, теория окислительного стресса и конвергентная [3]. Согласно мнению большинства экспертов, аутоиммунные механизмы играют ведущую роль в патогенезе заболевания.
Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о более частой, чем в общей популяции, ассоциации витилиго с некоторыми аутоиммунными, метаболическими и кожными заболеваниями [4—7]. Одной из наиболее частых коморбидных патологий, ассоциированных с витилиго, является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Вместе с тем распространенность его у пациентов с витилиго, по данным разных авторов, значительно варьирует: от 0,07% до 31,25% [8]. Такая вариабельность обусловлена не только особенностями географических регионов и проживающих в них этнических групп, но и различиями в дизайне проводимых исследований. В российской литературе изучению распространенности АИТ у пациентов с витилиго, а также взаимосвязи этих заболеваний уделено недостаточно внимания.
Цель исследования — изучение частоты встречаемости АИТ у пациентов с витилиго, обратившихся на амбулаторный прием, и возможных ассоциаций данной патологии щитовидной железы с клинико-анамнестическими показателями.
Объектом исследования являлись пациенты, обратившиеся на амбулаторный прием по поводу наличия на коже белых пятен. Критерии включения в исследование: установленный диагноз несегментарного или сегментарного типа витилиго, подписанное добровольное согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ от обследования, беременность, период лактации.
Все пациенты обследованы с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, консультированы врачами-исследователями (дерматовенерологом и эндокринологом). Врач-дерматовенеролог осуществлял сбор данных анамнеза, визуальный осмотр кожных покровов пациентов с определением клинического типа витилиго, площади депигментации и активности патологического процесса по 6-балльной шкале с использованием индекса VIDA [9], а также фотографирование очагов поражения в видимом и ультрафиолетовом свете.
Обследование пациентов включало определение в крови уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы, по показаниям — проведение дополнительных исследований. Диагноз АИТ устанавливал врач-эндокринолог на основании результатов обследования пациента при выявлении первичного гипотиреоза (манифестного или стойкого субклинического) и наличии антител к ткани щитовидной железы и/или УЗ-признаков аутоиммунной патологии [10].
Формирование базы данных и их обработку проводили с использованием программ MS Excel, статистический анализ полученных результатов — с использованием пакета программ SPSS 13.0 для Windows. Определение нормальности распределения в выборках осуществляли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Параметры распределений признаков в выборках представляли в виде абсолютных значений и относительных частот или в формате средних значений и среднеквадратического отклонения (М±SD).
При оценке различий в частоте встречаемости АИТ в когорте наблюдаемых пациентов и в общей популяции рассчитывали отношение шансов (ОШ) с вычислением 95% доверительного интервала (95% ДИ), сравнение проводили с использованием критерия χ2. Для выявления возможных ассоциаций АИТ с клинико-анамнестическими показателями пациентов распределили на две подгруппы (с установленным диагнозом АИТ и не имевшие данного заболевания), которые сравнивали между собой с целью выявления статистически значимых различий. При сравнении переменных в группах с распределением, отличавшимся от нормального, использовали непараметрический критерий Манна—Уитни для непарных сравнений. Сравнение биноминальных распределений проводили с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера. Значимыми считали различия при p<0,05.
В исследовании приняли участие 85 пациентов с витилиго в возрасте от 3 лет до 71 года (средний возраст 28 лет): 53 взрослых и 32 ребенка (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-анамнестические данные пациентов с витилиго, включенных в исследование
| Показатель | Все пациенты (взрослые и дети, n=85) | Взрослые пациенты (n=53) |
| Пол | ||
| женский | 59 (69,4%) | 39 (73,6%) |
| мужской | 26 (30,6%) | 14 (26,4%) |
| Возраст, годы (M±SD) | 28,1±17,6 | 38,9±13,3 |
| Клинический тип витилиго | ||
| несегментарный | 79 (92,9%) | 50 (94,3%) |
| сегментарный | 6 (7,1%) | 3 (5,7%) |
| Возраст манифестации витилиго, годы (M±SD) | 20,6±16,0 | 28,5±15,3 |
| Активность витилиго по индексу VIDA, баллы (M±SD) | 1,2±1,4 | 1,2±1,5 |
| Длительность течения витилиго, годы (M±SD) | 7,4±8,8 | 10,2±10,1 |
| Отягощенность семейного анамнеза по витилиго | 28 (32,9%) | 18 (34,0%) |
| АЭЗ | 14 (16,5%) | 11 (20,8%) |
| АЗ | 50 (58,8%) | 32 (60,4%) |
| ЗЩЖ | 17 (20,0%) | 13 (24,5%) |
| АИТ | 9 (10,6%) | 6 (11,3%) |
| Число пациентов с витилиго, ассоциированным с АИТ | 22 (25,9%) | 18 (33,4%) |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: АИТ — аутоиммунный тиреоидит, VIDA — индекс активности витилиго (оценка по 6-балльной шкале от –1 до 4 баллов), АЗ — аутоиммунные заболевания (включая витилиго), АЭЗ — аутоиммунные эндокринные заболевания, ЗЩЖ — заболевания щитовидной железы.
У 79 пациентов диагностирован несегментарный, у 6 — сегментарный тип витилиго. Длительность течения витилиго варьировала от 0,1 года до 39 лет (средняя длительность 7 лет), площадь поражения кожи — от 0,1% до 55% (в среднем 6,7%). У 55 (64,7%) пациентов установлена стадия прогрессирования витилиго (активного течения заболевания), у 30 (35,3%) — стационарная стадия (стабилизации патологического процесса).
АИТ диагностирован у 22 (25,9%) пациентов: у 21 (95,5%) пациента с несегментарным и 1 (4,5%) — с сегментарным типом витилиго (18 взрослых пациентов и 4 детей в возрасте 9—16 лет). У 3 из 22 пациентов АИТ выявлен в составе полиморбидной аутоиммунной эндокринной патологии: в двух случаях в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа, в одном случае в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа. В группе взрослых пациентов АИТ выявлен в 33,4% случаев, в группе детей — в 12,5% случаев. Как в общей группе пациентов, включавшей взрослых и детей, так и в группе взрослых пациентов АИТ чаще встречался у лиц женского пола (соответственно в 86,4% и 88,9% случаев), однако статистически значимых различий встречаемости данной патологии у лиц женского и мужского пола мы не установили (табл. 2, 3).
Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-анамнестических показателей у пациентов с витилиго, ассоциированным с АИТ, и у пациентов без АИТ (общая группа — взрослые и дети, n=85)
| Показатель | Пациенты с АИТ (n=22) | Пациенты без АИТ (n=63) | p |
| Пол | |||
| женский | 19 (86,4%) | 40 (63,5%) | 0,060 |
| мужской | 3 (13,6%) | 23 (36,5%) | |
| Возраст, годы (M±SD) | 37,1±16,4 | 25,0±17,0 | 0,004 |
| Клинический тип витилиго | |||
| несегментарный | 21 (95,5%) | 58 (92,1%) | 0,509 |
| сегментарный | 1 (4,5%) | 5 (7,9%) | |
| Возраст манифестации витилиго, годы (M±SD) | 31, 4±17,1 | 16,9±13,9 | <0,001 |
| Активность витилиго поиндексу VIDA, баллы (M±SD) | 1,0±1,1 | 1,2±1,5 | 0,666 |
| Длительность течения витилиго, годы (M±SD) | 5,8±7,8 | 8,0±9,1 | 0,322 |
| Площадь депигментации, % (M±SD) | 7,9±9,5 | 6,3±10,7 | 0,173 |
| Отягощенность семейного анамнеза по витилиго | 5 (22,7%) | 23 (36,5%) | 0,298 |
| АЭЗ | 7 (31,8%) | 7 (11,1%) | 0,041 |
| АЗ | 15 (68,2%) | 35 (55,6%) | 0,328 |
| ЗЩЖ | 7 (31,8%) | 10 (15,9%) | 0,128 |
| АИТ | 6 (27,3%) | 3 (4,8%) | 0,008 |
Таблица 3. Сравнительная характеристика клинико-анамнестических показателей у пациентов с витилиго, ассоциированным с АИТ, и у пациентов без АИТ (взрослые пациенты, n=53)
| Показатель | Пациенты с АИТ (n=18) | Пациенты без АИТ (n=35) | p |
| Пол | |||
| женский | 16 (88,9%) | 23 (65,7%) | 0,102 |
| мужской | 2 (11,1%) | 12 (34,3%) | |
| Возраст, годы (M±SD) | 42,8±12,0 | 36,9±13,7 | 0,073 |
| Клинический тип витилиго | |||
| несегментарный | 18 (100%) | 32 (91,4%) | 0,543 |
| сегментарный | 0 | 3 (8,6%) | |
| Возраст манифестации витилиго, годы (M±SD) | 36,6±14,2 | 24,4±14,4 | 0,005 |
| Активность витилиго поиндексу VIDA, баллы (M±SD) | 1,1±1,1 | 1,3±1,6 | 0,873 |
| Длительность течения витилиго, годы (M±SD) | 6,2±8,6 | 12,3±10,3 | 0,014 |
| Площадь депигментации, % (M±SD) | 5,4±4,5 | 6,2±10,0 | 0,526 |
| Отягощенность семейного анамнеза по витилиго | 4 (22,2%) | 14 (40%) | 0,235 |
| АЭЗ | 6 (33,3%) | 5 (14,3%) | 0,154 |
| АЗ | 13 (72,2%) | 19 (54,3%) | 0,247 |
| ЗЩЖ | 7 (38,9%) | 6 (17,1%) | 0,101 |
| АИТ | 5 (27,8%) | 1 (2,9%) | 0,014 |
В российской литературе отдельные публикации посвящены изучению распространенности тиреоидита в общей популяции. Так, по данным Е.А. Трошиной и соавт. [11], распространенность тиреоидита в РФ (включая взрослых и детей) в 2018 г. составила 428 случаев на 100 тыс. населения. При сравнении частоты встречаемости АИТ в обследованной нами когорте пациентов с этим популяционным показателем с учетом численности населения в РФ в 2018 г. (по данным Федеральной службы государственной статистики, 146 880 432 человека) отношение шансов составило 81,24 (95% ДИ 47,59—130,64) (p<0,001). Таким образом, встречаемость АИТ у обследованных нами пациентов с витилиго значительно превышала распространенность тиреоидита в общей популяции российских граждан.
У 9 (40,9%) из 22 пациентов с установленным АИТ витилиго появилось за 1—17 лет (в среднем 5 лет) до манифестации заболевания щитовидной железы. У 8 (36,4%) пациентов АИТ развился ранее витилиго — за 1—23 года (в среднем 14 лет), у 3 (13,6%) пациентов оба заболевания возникли одновременно, 2 (9,1%) пациента не смогли точно указать возраст манифестации АИТ.
При сравнении клинико-анамнестических показателей у больных с витилиго, ассоциированным с АИТ, и больных без аутоиммунного поражения щитовидной железы в общей группе пациентов, включавшей взрослых и детей, мы не установили различий по полу, клиническим типам витилиго, активности и длительности течения заболевания, площади депигментации. Вместе с тем выявлены статистически значимые различия указанных групп по возрасту пациентов, возрасту манифестации витилиго и частоте отягощенности семейного анамнеза по аутоиммунным эндокринным заболеваниям и АИТ (см. табл. 2).
При сравнении аналогичных подгрупп у взрослых пациентов не установлено различий по полу, возрасту, клиническим типам витилиго, активности заболевания и площади депигментации. Однако АИТ статистически значимо ассоциировался с более старшим возрастом манифестации витилиго, меньшей длительностью течения заболевания и более частой отягощенностью семейного анамнеза по АИТ (см. табл. 3).
АИТ (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) — хроническое заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся прогрессирующей гибелью клеток щитовидной железы. Установлено, что АИТ является наиболее частой причиной гипотиреоза, который при отсутствии лечения может привести к развитию полиорганной патологии. Кроме того, результаты двух недавно опубликованных метаанализов свидетельствуют о повышенном риске развития у пациентов с АИТ рака щитовидной железы и некоторых других органов [12, 13].
В результате проведенного исследования установлена более частая встречаемость АИТ у пациентов с витилиго, обратившихся на амбулаторный прием, по сравнению с распространенностью тиреоидита в общей популяции российских граждан (ОШ 81,24; 95% ДИ 47,59—130,64) (p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами ряда зарубежных исследований, в которых частота встречаемости АИТ у пациентов с витилиго статистически значимо превышала аналогичные показатели в контрольных группах [14—18]. Согласно данным систематического обзора с метаанализом, проведенного X. Hu и соавт. [19], распространенность АИТ среди взрослого населения в мировой популяции составляет 7,5%. Частота встречаемости АИТ в обследованной нами группе взрослых пациентов с витилиго составила 33,4% и, таким образом, в 4,5 раза превышала данный популяционный показатель.
Результаты недавно проведенного анализа публикаций, посвященных полногеномным исследованиям ассоциаций, с использованием метода двунаправленной менделевской рандомизации свидетельствуют о тесной связи генетических механизмов, лежащих в основе витилиго и АИТ, что в значительной степени объясняет частую ассоциацию этих заболеваний [20].
В нашем исследовании, как в общей группе пациентов, включающей взрослых и детей, так и в группе взрослых пациентов, АИТ статистически значимо ассоциировался с более старшим возрастом манифестации витилиго и более частой отягощенностью семейного анамнеза по АИТ. В нескольких ранее опубликованных работах у пациентов с витилиго, ассоциированным с АИТ, также была установлена более частая отягощенность семейного анамнеза по аутоиммунному тиреоидиту [21—23].
Следует отметить, что у обследованных нами пациентов витилиго предшествовало манифестации АИТ в 40,9% случаев, что согласуется с результатами других работ [24, 25]. У таких пациентов развивающийся АИТ может протекать без клинических симптомов и только целенаправленное обследование может помочь выявить наличие эндокринной патологии.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости разработки рекомендаций по проведению скринингового исследования функции щитовидной железы у пациентов с витилиго, а также по тактике их наблюдения с целью раннего выявления эндокринной патологии.
Особенно важна ранняя диагностика нарушений функции щитовидной железы у пациентов детского и подросткового возраста, поскольку тиреоидные гормоны влияют на нормальное развитие ребенка и играют значительную роль в регуляции роста и полового созревания, развитии зубов и скелета, обмене веществ и функций органов. Тем более что у большинства детей с АИТ в дебюте заболевания имеется субклинический гипотиреоз, при котором клинические проявления отсутствуют или выражены незначительно.
Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, изучение ассоциации витилиго и АИТ проводилось только у пациентов, обратившихся на амбулаторный прием. Во-вторых, выборка пациентов была недостаточно большой.
1. Частота встречаемости АИТ у пациентов с витилиго, обратившихся на амбулаторный прием, значительно превышает распространенность тиреоидита в общей популяции РФ.
2. Почти у половины пациентов манифестация витилиго предшествовала развитию АИТ.
3. АИТ статистически значимо ассоциировался с более старшим возрастом манифестации витилиго и более частой отягощенностью семейного анамнеза по АИТ.
4. Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки рекомендаций по проведению скринингового исследования функции щитовидной железы у пациентов с витилиго, а также по тактике их наблюдения с целью раннего выявления эндокринной патологии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн работы — Петров В.А, Жукова О.В., Трошина Е.А., Волнухин В.А., Юкина М.Ю.
Анализ литературных данных — Петров В.А., Волнухин В.А., Фриго Н.В.
Сбор и обработка материала — Петров В.А., Кочетков М.А., Нуралиева Н.Ф., Торчинский Н.В.
Написание текста — Петров В.А, Волнухин В.А., Нуралиева Н.Ф., Фриго Н.В.
Редактирование — Жукова О.В., Трошина Е.А., Волнухин В.А., Юкина М.Ю.
Статистический анализ данных — Петров В.А., Торчинский Н.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study — Petrov V.A., Zhukova O.V., Troshina E.A., Volnukhin V.A., Yukina M.Yu.
Analysis of literature data — Petrov V.A., Volnukhin V.A., Frigo N.V.
Collecting and interpreting the data — Petrov V.A., Kochetkov M.A., Nuralieva N.F., Torchinskii N.V.
Drafting the manuscript — Petrov V.A., Volnukhin V.A., Nuralieva N.F., Frigo N.V.
Revising the manuscript — Zhukova O.V., Troshina E.A., Volnukhin V.A., Yukina M.Yu.
Statistical analysis of the data — Petrov V.A., Torchinskii N.V.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
