Введение

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является самым частым наследственным заболеванием сердца и характеризуется вариабельностью клинических проявлений и фенотипов гипертрофической экспрессии. Распространенность ГКМП в общей популяции составляет 0,2% (1:500), однако при оценке генетических данных и скрининга родственников больных она достигает 0,5% (1:200) [1—3]. Диагноз «ГКМП» основывается на обнаружении с помощью методов визуализации толщины любого сегмента левого желудочка (ЛЖ) ≥15 мм в конце диастолы при отсутствии других причин, которые могли бы вызвать такую гипертрофию [4, 5].

ГКМП представляет заболевание с множеством вариантов гипертрофии миокарда правого и левого желудочков [6, 7]. Одним из ее фенотипов является апикальная форма (синдром Yamaguchi или апикальная ГКМП, АГКМП), при которой гипертрофия охватывает преимущественно миокард верхушки ЛЖ с уменьшением размеров его полости [8—10]. Диагностика АГКМП нередко затруднена вследствие неспецифичности клинических проявлений и длительного периода бессимптомного или малосимптомного течения заболевания, а также недостаточной осведомленности врачей об этом фенотипе ГКМП [9, 11]. Ниже мы приводим случай АГКМП, манифестировавшей с синкопального состояния у 71-летней женщины.

Пациентка 71 года поступила в кардиологическое отделение Центральной городской клинической больницы №1 г. Донецка 01.04.2024 г. по линии скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом: острый коронарный синдром (ОКС), синкопальное состояние. При поступлении предъявляла жалобы на ощущение учащенного сердцебиения, выраженную слабость, головокружение, кратковременную потерю сознания, которые появились внезапно во время поездки на работу в автобусе.

При детальном опросе указывает, что с 2014 г. периодически возникали чувства учащенного сердцебиения, дискомфорта в области сердца, по поводу чего иногда вызывала бригаду СМП. При электрокардиографии (ЭКГ) обнаруживали «какие-то изменения». Врачи говорили об ишемической болезни сердца, предлагали госпитализацию в кардиологическое отделение, от которой больная категорически отказывалась. В дальнейшем пациентка изредка обращалась к кардиологу по месту жительства, рекомендованную терапию принимала не систематически, самостоятельно корректировала дозировки, отменяла препараты, названия которых точно не помнит. Медицинская документация отсутствует. Пациентка отрицает у родственников заболевания сердечно-сосудистой системы, случаи остановки сердца или внезапную сердечную смерть (ВСС).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Перкуторно над легкими ясный легочной звук, аускультативно дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 мин^–1, SaO₂ 98% на воздухе. Границы относительной сердечной тупости: левая смещена на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — 3 ребро. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, шумов нет. Частота сердечных сокращений 68 мин^–1, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферические отеки не определялись. Стул и мочеиспускание не нарушены.

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови, биохимическом анализе крови (включая значения холестерина, миоглобина, креатинфосфокиназы-МВ, тропонина-Т) и общем анализе мочи патологии не обнаружено.

ЭКГ (01.4.2024 г.) на момент поступления представлена на рис. 1.

Рис. 1. ЭКГ при поступлении.

Ритм синусовый, ЧСС 60 мин^–1, горизонтальное положение электрической оси (угол α+15°). Горизонтальная депрессия ST до 2 мм в V₃—V₅ с переходом в глубокие отрицательные Т (до 12 мм). Отрицательные Т в II, III и aVF до 3 мм. Время внутреннего отклонения в V₅—V₆ — 0,04 с. Индекс Соколова-Лайона — 35 мм.

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлен относительный гипокинез в области базального бокового и базального переднего сегментов ЛЖ. Конечно-диастолический объем 101 мл, конечно-систолический объем 31 мл, ударный объем 70 мл, фракция выброса по Тейхольцу 73%. Левое предсердие 4,4 см. Гипертрофия миокарда в области верхушки ЛЖ. Толщина апикального бокового сегмента ЛЖ на конец диастолы 16,2 мм, апикального сегмента 16 мм, межжелудочковой перегородки (средней трети) 12,2 мм, задней стенки ЛЖ 7,4 мм (рис. 2). Соотношение толщин апикального сегмента и задней стенки ЛЖ — 2,2, межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ — 1,64. Створки митрального клапана уплотнены, минимальная недостаточность митрального клапана, диастолическая дисфункция 1 ст. Обструкции на уровне выводного тракта ЛЖ или середины желудочка не выявлено. В систолу отмечалась конусообразная форма апикального отдела ЛЖ по типу карточного знака «пики».

Рис. 2. ЭхоКГ больной с АГКМП.

а — изображение из апикальной четырехкамерной позиции в диастолу. Толщина межжелудочковой перегородки (1) — 12,2 мм; апикального сегмента ЛЖ (2) — 16,0 мм, апикального бокового сегмента (5) — 16,2 мм; б — изображение из апикальной четырехкамерной позиции в систолу. Отмечается изменение формы полости ЛЖ в систолу, напоминающей карточный знак «пики».

Проведено Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ (рис. 3). Выявлены одиночные наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) (365 в сутки), парные НЖЭ (287 в сутки), одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) (45 в сутки), пары из НЖЭ и ЖЭ (2 за сутки), эпизод фибрилляции предсердий (ФП) в ночное время продолжительностью 3 сек с ЧСС 127 мин^–1.

Рис. 3. Фрагменты ХМ больной с АГКМП.

На основании глубоких отрицательных зубцов Т в грудных отведениях, гипертрофии апикального и бокового сегмента ЛЖ (максимальная толщина 16,2 мм), соотношения толщины апикального сегмента и задней стенки ЛЖ 2,2 больной выставлен диагноз: ГКМП, апикальная форма, сердечная недостаточность 2А ст., риск ВСС по шкале НСМ Risk-SCD 1,12%, пароксизмальная форма ФП (пароксизм от 6.04.2024 г., самостоятельное восстановление синусового ритма 6.04.2024 г. по данным ХМ ЭКГ), CHA₂DS₂—VASc 3 балла, HASBLED 2 балла. Заболевание сопровождалось синкопальным состоянием от 01.04.2024 г. по данным анамнеза. В отделении получала карведилол (25 мг/сут), лизиноприл (10 мг/сут), индапамид (1,5 мг/сут), аспирин (75 мг/сут).

За время пребывания в стационаре самочувствие больной улучшилось: не беспокоил дискомфорт в области сердца, одышка. Пациентка не отмечала чувства сердцебиений и головокружений. Рекомендовано наблюдение у терапевта и кардиолога по месту жительства.

Обсуждение

ГКМП характеризуется многочисленными фенотипическими вариантами преимущественной локализации и распространенности гипертрофии миокарда [4, 6, 7]. Несмотря на сравнимые данные о распространенности ГКМП в разных странах мира, частота регистрации апикального фенотипа намного выше в странах Азии. Если в Европе и Северной Америке пропорция больных с АГКМП составляет 3—10% от всего количества пациентов с ГКМП, то в странах Восточной Азии она достигает 40% (таблица) [7—9].

Распространенность АГКМП и основные демографические характеристики больных

Примечание. * — отмечено процентное соотношение от больных с гипертрофической кардиомиопатией в исследовании. Модифицировано из Li J. и соавт. [9].

Как у больных с ГКМП, так и у пациентов с апикальным фенотипом заболевание часто протекает стерто или с неспецифическими жалобами и признаками, что отчасти обусловливает неточный или запоздалый клинический диагноз [24—26]. Нашей больной на момент госпитализации был 71 год, и, рассматривая ее жалобы на учащенное сердцебиение и дискомфорт в области сердца, беспокоившие ее в течение последних 10 лет, следует отметить довольно поздний возраст манифестации заболевания (после 60 лет).

Аналогичный случай диагностики АГКМП у пациентки в возрасте 84 лет представлен в работе Caiati C. и соавт. [27]. В анамнезе больной в течение 20 лет отмечались эпизоды ФП, синкопальные состояния, выставлялась сердечная недостаточность (СН) (класс II—III по NYHA), имплантирован искусственный водитель ритма. Полученные изображения при трансторакальной ЭхоКГ были плохого качества (отсутствовала линия разграничения эндокардиальной поверхности и полости ЛЖ), особенно апикальной зоны. После введения контраста удалось четко визуализировать полость верхушки ЛЖ уменьшенного размера с типичной конфигурацией по типу «пики» и выраженной гипертрофией апикальных сегментов ЛЖ (максимальная толщина 36 мм) [27].

Пациенты с АГКМП и клиническими проявлениями нередко предъявляют жалобы на боль в грудной клетке, сердцебиение, одышку в покое и при физической нагрузке, пресинкопальные или синкопальные состояния [9, 28]. В нашем случае первичными проявлениями заболевания, вероятно, являлись ощущения учащенного сердцебиения и дискомфорта в предсердечной области, а непосредственным поводом для госпитализации в клинику — синкопальное состояние.

Синкопе, наряду с сердцебиением и головокружением, нередко являются основными проявлениями ГКМП [29], и, по данным крупного систематического обзора, эпизоды синкопе встречаются в 15,8% случаев [30]. Несмотря на многофакторный генез синкопальных состояний, полагают, что в 91% случаев природа синкопе остается необъяснимой. В тех случаях, когда удается установить механизмы, ответственные за обмороки, их связывают с обструкцией выводного тракта ЛЖ (3,3%), патологическим сосудистым ответом (2,4%), желудочковыми (3%) и наджелудочковыми (0,8%) нарушениями ритма, а также нарушениями проводимости (0,1%) [30]. Важность своевременного учета и интерпретации синкопальных состояний подчеркивается их установленной ролью в программе стратификации риска ВСС у больных с ГКМП согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Американских кардиологических ассоциаций [5, 31, 32].

Точную причину синкопе, которая произошла в общественном транспорте в нашем случае, установить сложно. Но, учитывая выявленные нарушения ритма по данным ХМ (НЖЭ, ЖЭ, пароксизм ФП), можно допускать вероятность синкопе аритмогенной природы.

Следует также отметить решающую роль ЭхоКГ в диагностике АГКМП. Выявленные на ЭКГ вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ и глубокие зубцы Т в грудных отведениях нередко трактуются как неспецифические изменения сердца при ишемической болезни сердца или артериальной гипертензии. По всей видимости, именно эти изменения в нашем случае трактовались врачами СМП как проявления ОКС. Однако отсутствие характерной клинической динамики, нормальные уровни кардиомаркеров и наличие апикальной гипертрофии ЛЖ позволяют исключить ОКС и трактовать ЭКГ-изменения как специфические проявления АГКМП [26, 33].

Следует отметить, что Yamaguchi H. и соавт. [34] в 1979 г. изначально описали АГКМП в виде триады изменений: гигантские отрицательные зубцы Т (≥ 10 мм), вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ и «пикообразная конфигурация» (spade-like configuration) полости ЛЖ на вентрикулограмме. С усовершенствованием методов визуализации современный диагноз апикального фенотипа основывается на обнаружении гипертрофии миокарда ЛЖ преимущественно в области верхушки с толщиной апикального сегмента ≥15 мм при соотношении максимальной толщины апикальной стенки к толщине задней стенки ЛЖ ≥1,5 по данным ЭхоКГ или магнитно-резонансной томографии [9, 24].

В последнее время активно обсуждается пороговое значение толщины апикальной стенки ЛЖ для диагностики АГКМП, учитывая, что у здоровых людей миокард несколько истончается по направлению к верхушке, а также существуют случаи с характерными ЭКГ и ЭхоКГ-проявлениями (например, облитерация апикальной полости, наличие апикальной аневризмы) при толщине миокарда верхушки ЛЖ<15 мм [9, 35, 36].

Ранее считалось, что, в отличие от других вариантов ГКМП, прогноз при апикальном фенотипе относительно доброкачественный [37]. В дальнейших исследованиях были отмечены более высокие показатели смертности при АГКМП вследствие кардиальных причин, сравнимые со значениями при других фенотипах ГКМП [19]. При наблюдении за 193 пациентами (62% мужчины) с АГКМП в течение среднего периода наблюдения 78 мес Klarich K.W. и соавт. [19] отметили 55 смертельных случаев в среднем возрасте 72 года. За время наблюдения СН (p=0,001), ФП (p=0,009) или смерть (p<0.001) чаще наблюдали у женщин. Отмечен более низкий уровень 20-летней выживаемости пациентов с АГКМП чем ожидаемый показатель (47% vs 60%). По данным обсервационного исследования в Китае риск смерти увеличивается у пациентов с АГКМП старше 60 лет, при размере левого предсердия >36 мм и СН ≥III функционального класса по NYHA [17].

Подобно «классической» ГКМП, наиболее опасным осложнением АГКМП является аритмогенная ВСС, вызванная устойчивой желудочковой тахикардией и/или фибрилляцией желудочков. Жизнеугрожающие осложнения АГКМП развиваются приблизительно у трети пациентов [38].

В лечении таких пациентов из препаратов первой линии рекомендуют β-адреноблокаторы, благодаря которым удается понизить ЧСС, улучшить диастолическую функцию, облегчить чувство дискомфорта в предсердечной области и уменьшить среднежелудочковый градиент при наличии обструкции [8, 9]. При непереносимости или противопоказаниях к β-адреноблокаторам терапией второй линии являются недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Действие верапамила и дилтиазема опосредовано их отрицательными инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к уменьшению боли в груди, увеличению времени диастолического наполнения ЛЖ и улучшению миокардиальной перфузии [8].

Больным, рефрактерным к фармакотерапии, с выраженными симптомами и ограничениями в повседневной активности рекомендуется проведение хирургических методов лечения, среди которых эффективными являются алкогольная септальная абляция (при наличии среднежелудочковой обструкции) и трансапикальная миоэктомия [5, 8, 9, 39].

Заключение

Приведенный случай описывает постановку диагноза АГКМП в пожилом возрасте. Вполне вероятно, что точный диагноз мог быть установлен гораздо раньше, если больная могла пройти соответствующее обследование. Необходимость своевременной диагностики АГКМП подчеркивается вариабельным характером течения заболевания с риском СН, ФП, жизнеопасных тахиаритмий и ВСС. Синкопальное состояние, с одной стороны, явилось непосредственной причиной вынужденной госпитализации пациентки и точной диагностики АГКМП, с другой — представляет дополнительный фактор риска ВСС. В клинической практике необходимо внимательнее подходить к интерпретации характерных для АГКМП ЭКГ-изменений и проводить эхокардиографию с измерением толщин всех доступных сегментов ЛЖ, включая апикальную зону.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.