Введение

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) составляют 25—30% у госпитализированных в профильные оториноларингологические отделения детских стационаров [1]. Из осложнений риносинуситов в детском возрасте наиболее часто (74—85%) встречаются орбитальные осложнения [1—3], развивающиеся вследствие контактного распространения инфекции (чаще из клеток решетчатого лабиринта) при отсутствии адекватного лечения из-за несвоевременной диагностики и проявляющиеся на начальных этапах реактивным отеком век [2]. Отек век может развиться и при ряде других заболеваний, например при дакриоцистите. Описано сочетанное течение дакриоцистита и инфекционно-воспалительных заболеваний полости носа/ОНП, причем частота (37,3—81,7%) и рост заболеваемости (на 24,2—35,6% в год) такой сочетанной патологии свидетельствуют о важности междисциплинарного подхода к ведению пациентов уже на этапе приемного отделения стационара для правильной маршрутизации [4]. С целью верификации диагноза рекомендуется дополнять рутинное оториноларингологическое обследование неинвазивными лучевыми методами исследования, такими как компьютерная томография (КТ) ОНП и полости носа, прогностическая ценность которых составляет не менее 91% [1, 5, 6]. Раннее установление диагноза в ряде случаев позволяет лечить пациента консервативно [7—10], снизив потребность в хирургическом лечении до 11% [7, 8, 11].

Цель исследования — на основании клинико-диагностических отличительных особенностей синусита с орбитальными осложениями и заболеваний слезного мешка с реактивным отеком век разработать алгоритм маршрутизации пациента в приемном отделении многопрофильного скоропомощного стационара.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный когортный анализ историй болезней пациентов, находившихся на лечении в оториноларингологическом и офтальмологическом отделениях ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

Критерии включения в исследование:

— наличие установленного диагноза синусита (J01 — острый синусит, J01.4 — острый пансинусит, J01.8 — другой острый синусит, J01.9 — острый синусит неуточненный) или дакриоцистита (H04.0 — дакриоаденит, H04.3 — острое и неуточненное воспаление слезных протоков, H04.4 — хроническое воспаление слезных протоков, H04.8 — другие болезни слезного аппарата);

— наличие у пациента интраорбитального осложнения синусита и/или реактивного отека век;

— наличие результатов компьютерной томографии (КТ) с подтвержденным синуситом или заболеваниями слезного мешка;

— возраст менее 18 лет;

— отсутствие какого-либо другого инфекционно-воспалительного очага, способного вызвать реактивный отек век.

Критерии исключения из исследования:

— отсутствие у пациента интраорбитального осложнения синусита / реактивного отека век;

— наличие у детей гнойно-воспалительных заболеваний кожи лица;

— возраст более 18 лет;

— отсутствие патологических изменений на КТ, соответствующих синуситу или заболеваниям слезного мешка;

— наличие какого-либо другого инфекционно-воспалительного очага, способного вызвать реактивный отек век.

Пациентов распределили в две группы в соответствии с основным диагнозом: I группу составили дети с интраоорбитальными осложнениями синусита, а II группу — пациенты с заболеваниями слезного мешка.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведены рутинный оториноларингологический осмотр, осмотр офтальмолога, эндоскопия полости носа и носоглотки (для оценки анатомического строения полости носа и зоны проекции слезного мешка), КТ полости носа и ОНП.

С целью статистической обработки данных использовали пакет программного обеспечения SPSS Statistics 29. Расчет количественных параметров представлен в виде медианы (Me) и квартилей (Q₁—Q₃). Для оценки относительных величин произведен анализ частот, результаты которого отражены в %. Сравнение полученных данных проведено с помощью четырехпольных таблиц с использованием непараметрического критерия Пирсона χ². Различия считали статистически значимыми при значении a-уровня <0,05.

Дополнительно для каждого клинического и диагностического параметра рассчитаны уровни чувствительности и специфичности в отношении интраорбитальных осложнений синуситов и заболеваний слезного мешка.

Чувствительность рассчитывали по формуле (1):

(1)

Специфичность рассчитывали по формуле (2):

(2)

С целью оценки вклада параметра при проведении дифференциальной диагностики произведены расчеты прогностической значимости по следующим формулам (3, 4):

(3)

(4)

Результаты

За календарный 2022 г. в оториноларингологическое отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» госпитализированы 6867 детей, из них 4062 (59,2%) по экстренным показаниям, а 2805 (40,8%) пациентов поступили в плановом порядке. Острые синуситы различной локализации являлись причиной госпитализации 723 детей (17,8% от всех детей, госпитализированных по экстренным показаниям, и 10,5% от общего числа детей, госпитализированных в отделение за 2022 г.) (рис. 1). Осложнения в виде инфильтрации или абсцедирования орбиты были у 170 детей (29,7% от числа госпитализированных пациентов с синуситом) (I группа). У 14 (8,2%) детей по результатам дообследования выявлен сопутствующий дакриоцистит.

Рис. 1. Клинические примеры.

а — клиническая картина ребенка с гаймороэтмоидитом и абсцессом орбиты. Status Localis OS: глаз закрыт на ²/₃, гиперемия и отек век, более выраженная снизу, проекция слезного мешка интактна, незначительный экзофтальм; б — клическая картина при дакриоцистите и абсцессе слезного мешка. Status Localis OS: глагзакрыт полностью, гиперемия и отек век с переходом на околоносовую область и проекцию слезного мешка.

В отделение офтальмологии за тот же период госпитализированы 3764 ребенка, из них 2054 (54,6%) по экстренным показаниям. Дакриоцистит выявлен у 105 пациентов (2,8% от общего числа госпитализированных детей и 5,1% от госпитализированных по экстренным показаниям) (II группа) (см. рис. 1).

Медиана возраста пациентов составила 10 (7—13 лет) для пациентов I группы и 8 (6—11) мес для пациентов II группы. Длительность заболевания до госпитализации варьировала от 7 до 10 дней у детей I группы и от 6 до 10 дней у детей II группы, а ее медиана составила 8 дней и 7 дней у пациентов I и II групп соответственно. Наличие и частота симптомов у пациентов обеих групп на момент госпитализации, а также чувствительность и специфичность каждого симптома в плане дифференциальной диагностики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Симптомы, определяемые у пациентов обеих групп на момент госпитализации

Примечание.* — p<0,05 между группами согласно критерию Пирсона χ².

У пациентов с интраорбитальными осложнениями синусита чаще других симптомов отмечались боль в области проекции пазух (96,4%), заложенность носа (94,1%) и отделяемое в полости носа (90,6%). В свою очередь, специфичность данных симптомов при дифференциальной диагностике с дакриоциститом варьировала в диапазоне от 57,2% до 90,5%, что делает их наиболее значимыми при клинической оценке состояния пациента. В то же время представленные симптомы встречаются у пациентов обеих групп (хотя и превалируют у пациентов с осложненным течением синусита), что еще раз подтверждает сложность дифференциальной диагностики этих заболеваний по данным общего и рутинного оториноларингологического осмотра. При оценке положительной прогностическая значимость (ППЗ) и отрицательной прогностической значимости (ОПЗ) выделены два ключевых симптома, которые обладают наибольшей прогностической ценностью в диагностике интраорбитальных осложнений синуситов: боль в проекции пазухи (ППЗ 92,1%, ОПЗ 93,8%) и заложенность носа (ППЗ 94,1%, ОПЗ 90,5%). Более подробно данные отражены в табл. 2.

Таблица 2. Положительная и отрицательная прогностическая значимость симптомов, определяемых у пациентов обеих групп на момент госпитализации, %

Примечание. ППЗ — положительная прогностическая значимость; ОПЗ — отрицательная прогностическая значимость.

По данным КТ, у детей с распространением воспалительного процесса в область мягких тканей орбиты чаще всего отмечались отек слизистой оболочки и наличие жидкости в ОНП (у 92,4% и 81,4% пациентов соответственно), но специфичность этих признаков низка (20,0% и 48,6% соответственно). Максимальную (100%) специфичность имели КТ-признаки со стороны орбиты (флегмона, абсцесс, деструкция медиальной стенки, инфильтрация клетчатки, истончение стенки), а также утолщение глазных мышц. Результаты КТ ОНП представлены в табл. 3.

Таблица 3. Изменения, выявленнные при компьютерной томографии у детей обеих групп

Примечание.* — p<0,05 между группами согласно критерию Пирсона χ².

Таким образом, определены КТ-маркеры с высоким уровнем специфичности для интраорбитальных осложнений синуситов (утолщение глазных мышц, утолщение или деструкция медиальной стенки орбиты, а также инфильтрация клетчатки или абсцесс орбиты) и дакриоцистита (инфильтративные изменения в слезном мешке, флегмона и абсцесс слезного мешка).

Анализ прогностической ценности позволил структурировать КТ-признаки по двум группам (для интраорбитальных осложнений синусита и для заболеваний слезного мешка). К первым отнесли утолщение глазных мышц, истончение стенки, инфильтрацию клетчатки, деструкцию медиальной стенки орбиты, абсцесс и флегмону орбиты. У пациентов с заболеваниями слезного мешка наиболее значимыми были флегмона (ППЗ 100%, ОПЗ 67,5%) и абсцесс слезного мешка (ППЗ 100%, ОПЗ 74,2%), а также инфильтративные изменения в слезном мешке (ППЗ 88,2%, ОПЗ 100%). Сводные данные отображены в табл. 4.

Таблица 4. Положительная и отрицательная прогностическая значимость изменений, выявленнных при компьютерной томографии у детей обеих групп, %

Примечание. ППЗ — положительная прогностическая значимость; ОПЗ — отрицательная прогностическая значимость.

Обсуждение

По нашим данным, в 17,8% наблюдений причиной экстренной госпитализации детей в оториноларингологическое отделение послужило наличие синусита. Частота орбитальных осложнений у этих больных составила 29,7%, что соответствует данным литературы (15—30%) [4]. Однако следует отметить, что в стационар, как правило, госпитализируются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, соответственно, эти данные нельзя механически экстраполировать на все случаи острого синусита в детском возрасте.

Дакриоцистит диагностирован у 5,1% детей, госпитализированных экстренно в профильное офтальмологическое отделение. В свою очередь, заболевания слезного мешка в структуре офтальмологической патологии, по данным литературы, варьируют от 7% до 14% [5].

Проявления дакриоцистита преимущественно (у 84,8% больных) отмечались на первом году жизни ребенка (медиана возраста 8 мес), интраорбитальные осложнения синусита чаще встречались у пациентов более старшего возраста (медиана возраста 10 лет).

По нашим данным, экзофтальм встречался лишь у 24,7% больных с интраорбитальными осложнениями синусита, что не совпадает с данными других исследователей, считающих его основным клиническим проявлением флегмоны или абсцесса орбитальной клетчатки [11, 12].

Результаты клинического осмотра (наличие и выраженность симптомов), безусловно, важны для установления первичного диагноза у детей с заболеваниями ОНП и слезного мешка. Однако высокая чувствительность симптомов, ассоциированных с воспалением ОНП (90,6—96,4%), сочетается с большим разбросом их специфичности (от 57,2% до 90,5%), что подчеркивает необходимость проведения дополнительного обследования (КТ ОНП), особенно при наличии периорбитального отека век, затрудняюшего физикальное обследование.

Трудно переоценить важность метода КТ в ходе дифференциальной диагностики оториноларингологических заболеваний. Так, для осложненных форм синусита характерно наличие в околоносовых пазухах обильного количества жидкости высокой плотности с пузырьками воздуха, истончение медиальной стенки глазницы по типу узур, выраженная инфильтрация клетчатки, утолщение наружной прямой мышцы глазницы. У детей с абсцессом или флегмоной орбиты отмечались также инфильтрация мягких тканей с очагами выраженной деструкции медиальной стенки глазницы, сформированным абсцессом, который сдавливал ее наружные мышцы, вызывая выраженный экзофтальм (рис. 2а). При риногенном абсцессе орбиты слезный мешок и носослезные каналы оставались интактными на фоне выраженного реактивного отека век. При проведении КТ у детей с дакриоциститом или флегмоной слезного мешка отмечался подушкообразный отек слизистой оболочки придаточных пазух без наличия экссудативного компонента, а также интактность костно-мышечных тканей орбиты и ее клетчатки (рис. 2б).

Рис. 2. Результат компьютерной томографии околоносовых пазух и орбиты.

а — у ребенка с гаймороэтмоидитом и абсцессом орбиты; б — у ребенка с абсцессом слезного мешка. Стрелка 1 — деструкция стенки решечтатого лабиринта и сформировавшийся абсцесс орбиты; стрелка 2 — утолщение глазных мыщц; * — реактивный отек век; # — содержимое в клетках решетчатого лабиринта; ^ — абсцесс слезного мешка (ткань орбиты интактна).

Таким образом, основными критериями установления предварительного диагноза в приемном отделении у детей с реактивным отеком век являются: наличие/отсутствие специфических симптомов, возраст, а также данные КТ околоносовых пазух и орбиты в срочном порядке. В случае если в силу возраста или иных причин для проведения КТ ОНП требуется анестезиологическое пособие, исследование проводится после госпитализации, на уровне отделений оториноларингологии или офтальмологии, и позволяет с большей точностью установить правильный диагноз. Алгоритм диагностического поиска представлен на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики синусита с орбитальными осложениями и заболеваний слезного мешка с реактивным отеком век.

КТ — компьютерная томография.

Заключение

При проведении дифференциальной диагностики между синуситом с орбитальными осложениями и заболеваниями слезного мешка с реактивным отеком век следует учитывать возраст пациента, так как развитие дакриоцистита более характерно для детей грудного и раннего детского возраста, а орбитальных осложнений синусита — для пациентов более старших возрастных групп. Среди клинических проявлений последнего наибольшей диагностической чувствительностью обладают такие сипмтомы, как болезненность в области проекции пазухи и наличие отека и отделяемого из носа. Наибольшей специфичностью в определении инфильтративных изменений слезного мешка, интраорбитальной клетчатки и костно-мышечных структур глазницы характеризуется метод компьютерной томографии околоносовых пазух.

Комплексная диагностика (оценка возраста пациента, данных клинического осмотра и спиральной компьютерной томографии околоносовых пазух и полости носа) позволяет оценить состояние околоносовых пазух, костных структур и мягких тканей орбиты и параорбитальной области. Ключевым преимуществом данного подхода является возможность осуществить своевременную и обоснованную маршрутизацию пациента на этапе приемного отделения многопрофильного стационара врачами смежных специальностей.

Мультидисциплинарный коллектив, состоящий из врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача лучевой диагностики, служит фундаментом установления правильного диагноза и выбора лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.