Актуальность

Боль в пояснице и крестце является частой жалобой беременных [1, 2]. Среди причин болевого синдрома одно из первых мест по частоте занимают различные заболевания позвоночника [3], в том числе врожденные аномалии его развития [4]. В структуре аномалий позвоночника переходным пояснично-крестцовым позвонкам отводят одно из первых ранговых мест [5], и этот факт является парадоксальным, научные публикации, посвященные указанным патологическим состояниям у беременных, отсутствуют в современной медицинской литературе [6].

Особую остроту проблеме придает тот факт, что частота лучевой диагностики различных типов переходных пояснично-крестцовых позвонков, по результатам многоцентровых когортных исследований, составляет в среднем 25% случаев [7], при этом на долю лиц женского пола приходится около 60% пациентов [8].

Цель исследования — изучить основные клинические характеристики боли у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.

Материал и методы

Дизайн — открытое когортное исследование. В период с января 2020 г. по декабрь 2023 г. провели ортопедический осмотр и анализ медицинской документации у 46 (100,0%) беременных и родильниц, испытывающих в течение гестационного периода боли пояснично-крестцовой локализации, ассоциированные с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Средний возраст исследуемых составил 32,5±1,7 года. Первобеременных женщин было 34,8% (16/46 пациенток), повторнобеременных — 65,2% (30/46 пациенток).

Исследование беременных проводили по стандартной методике: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, анализ имеющихся на руках медицинских документов, прежде всего результатов лучевой диагностики позвоночника. В 39,1% (18/46) клинических наблюдений компьютерно-томографическое исследование поясничного отдела и крестца проведено в послеродовом периоде.

Типы и подтипы переходных пояснично-крестцовых позвонков устанавливали в соответствии с классификацией A. Castellvi и соавт. [9].

Настоящее исследование проведено с соблюдением Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта» с изменениями от 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). По заключению экспертной комиссии ФГБОУ ВО «ТюмГМУ» (заключение №169/06.1, протокол заседания от 26.03.2024), настоящая статья не содержит секретной информации и может быть опубликована в открытой печати.

Для статистической обработки полученных данных использован пакет программ Microsoft Excel («Microsoft Inc.», США) и Statistica 6.0 («Dell», США). Удельный вес каждого из вариантов исследуемых показателей представлен в виде p±m, где p — относительная величина вариантов показателя (%), m — ошибка репрезентативности относительной величины.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенных клинического и лучевого исследований у всех 46 (100,0%) беременных и родильниц были диагностированы различные типы переходных пояснично-крестцовых позвонков. Их частота представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота диагностики различных типов и подтипов переходных пояснично-крестцовых позвонков у исследуемых женщин

Как следует из представленных в табл. 1 данных, чаще других в исследуемой когорте пациенток были диагностированы IIa и IIIa типы патологии, соответственно в 34,8% (16/46) и 19,6% (9/46) клинических наблюдений.

Лучевая картина этих двух типов заболевания продемонстрирована на рис. 1, 2. На компьютерных томограммах отчетливо видно, что у обеих пациенток, представленных на рис. 1, 2, увеличен в размерах левый поперечный отросток позвонка L_V. Вследствие своего большого размера, что является врожденной патологией, этот поперечный отросток контактирует с крылом (боковой массой) крестца посредством синхондроза у 24-летней пациентки (см. рис. 1) и посредством костного сращения у 34-летней родильницы (см. рис. 2). Такой контакт у обеих женщин создает условия для импиджмента корешка L_V с левой стороны в образованном «костном тоннеле», чего не наблюдается с противоположной, правой, стороны при обычных размерах правого поперечного отростка позвонка L_V.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника и крестца родильницы — женщины 24 лет с патологией IIa типа.

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника и крестца родильницы — женщины 34 лет с патологией IIIa типа.

В клинической картине у этих женщин присутствовал болевой синдром, усиливающийся по мере увеличения срока гестации. В соответствии с рекомендациями В.О. Маркса у исследуемых пациенток оценивали следующие основные характеристики боли: локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию, длительность, вероятные причины обострения, а также эффективность используемых методов лечения [10]. Результаты проведенной оценки представлены в табл. 2.

Таблица 2. Анализ основных клинических характеристик боли у исследуемых беременных

Локализация. Все 46 (100,0%) беременных наличие боли определяли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, преимущественно в двух его зонах: в проекции между увеличенным в размерах поперечным отростком надкрестцового позвонка и крылом крестца, а также паравертебрально, на один сегмент выше, в проекции дугоотростчатого сустава L_IV—L_V, с контралатеральной стороны. Указанная локализация боли свидетельствует о положительном пальцевом тесте J. Fortin (Fortin finger test) [11].

Воспроизведение пальцевого теста происходит следующим образом: пациентке предлагают своим пальцем локализовать зону наибольшей болезненности в области поясницы. В том случае, если женщина эту зону определяет на 1 см ниже и на 1 см медиальнее задней верхней подвздошной ости, пальцевой тест считают положительным [12], т.е. беременная своим пальцем локализует боль в зоне синхондроза между гипертрофированным поперечным отростком позвонка L_V и крылом крестца.

Ценность этого теста несомненна именно в ходе клинического исследования беременных, которым категорически противопоказано лучевое исследование позвоночника.

Характер. Большинство исследуемых беременных — 82,6% (38/46) — определили имеющийся у них характер боли как хронический. На остро возникшие эпизоды пояснично-крестцовой боли указали 17,4% (8/46) женщин, во всех случаях они возникали после какого-либо провоцирующего момента. Интересно отметить, что оценка характера боли явилась для большинства пациенток наиболее трудновыполнимой задачей. На эту особенность описания боли больными с переходными пояснично-крестцовыми позвонками обратили внимание и другие исследователи [13, 14].

Интенсивность. Для определения интенсивности боли у исследуемых беременных использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Средний показатель боли по критериям оценки с помощью ВАШ составил 7,4 балла. Следует отметить, что указанный показатель превосходит данные других авторов, которые приводят болевой диапазон у больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками в среднем в интервале от 3 [15] до 7 [16] баллов. В источниках литературы опубликованы сведения о том, что максимальный уровень интенсивности боли у пациентов с этой патологией может достигать 8,4 балла. Именно такую среднюю интенсивность боли указали южнокорейские нейрохирурги, использовавшие в ходе хирургического лечения 16 больных с импиджментом корешка L_V технологию эндоскопической декомпрессии аномальной зоны пояснично-крестцового перехода [17].

Иррадиация. По мнению E. Stein и соавт., в тех случаях, когда у больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками боль из пояснично-крестцового отдела позвоночника иррадиирует в одну из нижних конечностей, это является следствием дегенеративных изменений в дугоотростчатых суставах, расположенных выше аномального сегмента [18]. В исследуемой когорте беременных на факт иррадиации боли из поясницы в нижнюю конечность до уровня коленного сустава указали 54,3% (25/46) пациенток. При этом интенсивность боли в ноге была менее выраженной в сравнении с поясничной болью и находилась в диапазоне от 2 до 5 баллов по ВАШ, что согласуется с опубликованными в литературе сведениями [19].

Длительность. У 41,3% (19/46) беременных боль в пояснично-крестцовом отделе присутствовала и до анализируемой беременности. У 58,7% (27/46) пациенток болевой синдром появился с наступлением настоящей беременности, преимущественно во второй ее половине. Известно, что боли, вызванные различными типами переходных пояснично-крестцовых позвонков, возникают, как правило, в третьем десятилетии жизни человека, характеризуются хроническим и рецидивирующим течением [20]. Боль в среднем длится в течение 3—4 нед [21], затем ее интенсивность постепенно снижается и заболевание приобретает вялотекущий характер с периодически возникающими обострениями [22].

Вероятные причины обострения. Известно, что вызывают обострение боли у больных с переходными позвонками травмы позвоночника, такие, например, как падение на ягодицы, подъем тяжелых предметов, а также вращения, резкие наклоны и повороты туловища, индекс массы тела более 27 кг/м², снижение минеральной плотности костной ткани [23, 24]. У беременных основными причинами обострения алгического синдрома являются гормональные изменения в организме, а также формирование поясничного гиперлордоза за счет тяжести беременной матки [1]. При формировании гестационного поясничного гиперлордоза основные биомеханические изменения приходятся в большей степени на пояснично-крестцовый переход, на сегмент L_V—S_I, суставные отростки которого ориентированы в сагиттальной плоскости [8].

При наличии у беременных переходных пояснично-крестцовых позвонков, прежде всего тех типов, которые сопровождаются фиброзным или костным сращением гипертрофированного поперечного отростка или обоих отростков, надкрестцового позвонка и гребня крестца, формирование гиперлордоза будет ограниченным, притом что увеличение объема и веса беременной матки у женщин будет прогрессировать по мере увеличения срока гестации. Клинически эта естественная для периода беременности ситуация будет проявляться прежде всего появлением или усилением боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Меры, направленные на уменьшение боли, и их эффективность. Традиционно принятое лечение вертеброгенной боли у беременных не проводится — вследствие того, что используемые для этого препараты обладают тератогенным и эмбриотоксическим воздействием на развивающийся плод [25].

Учитывая этот общеизвестный факт, с целью купирования боли использовали немедикаментозные средства. В проводимой терапии у беременных применяли ортопедические укладки, направленные на уменьшение степени выраженности поясничного гиперлордоза, постизометрическую релаксацию укороченных и болезненных мышц ягодичной области и поясничного отдела позвоночника, мобилизацию крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений с целью устранения их функциональных блоков. Компенсация укорочения одной из нижних конечностей, что наблюдалось у 28,3% (13/46) беременных, во всех случаях уменьшила степень интенсивности боли в проекции крестцово-подвздошного сочленения и в проекции большого седалищного отверстия со стороны укороченной ноги. У беременных астеничного телосложения во второй половине гестационного срока хорошую эффективность показали дородовые бандажи, использование которых уменьшает нагрузку на поясницу. Если боли в пояснично-крестцовом переходе сопровождались болью в проекции лона и паховых областях, рекомендовали ношение вертельного пояса с целью поддержания лонного сочленения. Прием кальцийсодержащих медикаментозных средств, широко назначаемых акушерами-гинекологами, по нашему мнению, уступает по эффективности употреблению богатых минералами продуктов питания, прежде всего зерен кунжута или кунжутного масла.

Как показал клинический опыт, эффективным средством, способствующим нормализации психоэмоционального фона у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, является объяснение им в доступной форме вероятных причин появления и усугубления выраженности боли с демонстрацией пациенткам рентгенограмм и томограмм их позвоночника [26]. Результаты лучевой визуализации, как правило, настолько иллюстративны, что женщины выражают согласие в послеродовом периоде пройти весь необходимый объем терапии, включая прием медикаментозных средств, а иногда и проведение минимально инвазивных хирургических вмешательств [27].

В результате применения вышеописанного комплекса немедикаментозной терапии пояснично-крестцовой боли у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками удалось добиться уменьшения ее интенсивности у 73,9% (34/46) женщин.

Принимая во внимание тот факт, что изменения в позвоночнике у беременных носят врожденный характер, считаем, что полученные результаты терапии следует расценивать как хорошие, а используемый комплекс немедикаментозных средств оценить как эффективный.

Заключение

В ходе исследования получены сведения об основных клинических характеристиках боли у беременных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Учитывая врожденный характер аномальных позвонков, следует придавать большое значение объяснению беременным причин боли, что, как показывает опыт, способствует нормализации психоэмоционального фона женщин и наряду с использованием немедикаментозных средств уменьшает интенсивность боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.