В мае 2023 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об окончании пандемии, вызванной РНК-вирусом SARS-CoV-2, которая продолжалась более 3 лет. Помимо соматических осложнений, чаще связанных с поражением дыхательной и сердечно-сосудистой систем, при коронавирусной инфекции значительное место занимают различные неврологические и психические нарушения [1—3].

Особое внимание уделяется аффективным расстройствам, среди которых лидируют тревога и депрессия. Их частота у пациентов с постковидным синдромом может колебаться в широких диапазонах — от 10 до 44%, значительно превышая популяционные показатели [1, 4—7].

За годы пандемии особое внимание уделялось проблемам последствий коронавируса в виде нейропсихических нарушений. Однако большинство исследований было связано с констатацией отдельных симптомов и синдромов, таких как тревога, астения, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и когнитивные нарушения, определяемых с помощью психометрических тестов [4, 5, 8].

В поисковых системах PubMed, Google Scholar, Scopus за период написания данной статьи было обнаружено, что количество публикаций, связанных с проблемами депрессии и тревоги при COVID-19, в 160 раз превышает количество статей о маниях/гипоманиях, ассоциированных с коронавирусной инфекцией. Метаанализ J. Rogers и соавт. [1] выявил низкую (0,7%) распространенность постковидных маниакальных эпизодов. При этом развитие маниакальной симптоматики связывали с применением стероидной терапии и нахождением пациента в стационаре в связи с достаточно выраженными соматическими проявлениями COVID-19. Авторами исследования была отмечена значительная распространенность бессонницы, эмоциональной лабильности, раздражительности, эйфории и речевых нарушений у пациентов с коронавирусной инфекцией. Учитывая, что эти нарушения могут быть расценены как подпороговые симптомы гипомании, не достигшие синдромального завершения, существует вероятная недооценка распространенности гипоманий, связанных с COVID-19, особенно при отсутствии социальных последствий и необходимости ургентной помощи при малосимптомном течении инфекции [9].

Дополнительно негативную роль в точной диагностике аффективных синдромов и болезней играет чрезмерная увлеченность скрининговыми психометрическими тестами, которые часто проводятся не психиатрами. Полученные данные тестирования отождествляются с психопатологическим синдромом или заболеванием без комплексной оценки анамнеза и динамики клинической картины.

Короткие и/или клинически не выраженные проявления маниакального полюса аффекта могут не осознаваться как патология на фоне более длительной и субъективно тягостной для пациента психовегетативной симптоматики депрессивного полюса. Поэтому расстройства мягкого биполярного спектра часто выявляются ретроспективно при целенаправленном расспросе, акцентированном сборе личного и семейного анамнеза или при применении специальных диагностических опросников выявления гипоманий, которые не являются общепринятыми психометрическими тестами, особенно в общесоматической сети [10, 11].

Особое внимание при изучении психической патологии, ассоциированной с коронавирусной инфекцией, следует уделять впервые возникшим аффективным расстройствам. Основываясь на работах ряда авторов [8, 9, 12—18], акцентирующих внимание на маниях и гипоманиях, развившихся в постковидный период, можно выделить их некоторые закономерности:

— нет четкой связи между временным интервалом начала мании и COVID-19, но чаще это несколько дней или недель;

— первые маниакальные эпизоды могут возникать у пациентов с бессимптомным течением или легкими соматическими проявлениями коронавирусной инфекции;

— у подавляющего большинства пациентов нет специфических поражений головного мозга, в малом количестве (от 5 до 20%) наблюдений при нейровизуализации описаны сосудистые или нейродегенеративные изменения головного мозга;

— нет причинной и временной связи с применением кортикостероидов при терапии симптомов covid-19;

— пациенты не имеют психической патологии до возникновения covid-19;

— у большинства пациентов благоприятный семейный анамнез, в небольшом количестве наблюдений есть отягощенная аффективной патологией наследственность.

Обнаружение мании или гипомании заставляет более тщательно анализировать дальнейшее течение аффективных нарушений у таких пациентов, поскольку эти впервые возникшие расстройства могут являться предикторами развития биполярного расстройства.

Описание приведенного ниже клинического случая впервые возникшего в постковидный период биполярного расстройства, учитывая относительную редкость, имеет практический и научный интерес.

Клиническое наблюдение

Пациент Ш., 39 лет, в конце августа 2023 г. обратился на консультативный прием к психиатру по направлению невролога с жалобами на стойкое снижение настроения, ангедонию, персистирующую фоновую тревогу, чувство надвигающейся беды, ожидание возможных панических атак (ПА), трудности засыпания, ночные пробуждения, отсутствие аппетита, снижение массы тела и нарушение работоспособности.

Семейный анамнез психопатологически не отягощен. Развитие без особенностей. До 2022 г. (38 лет) никаких психопатологических и психовегетативных нарушений не было. В начале марта 2022 г. перенес COVID-19 без признаков дыхательной недостаточности, явлений респираторного синдрома и общих интоксикационных симптомов. Отмечались подъемы артериального давления, что заставило обратиться за медицинской помощью. После ряда параклинических исследований, в том числе скрининговых лабораторных тестов на вирус SARS-CoV-2, были обнаружены антитела острой фазы (IgM), а также получен положительный результат ПЦР-теста. Гормональной и симптоматической терапии не получал. Для профилактики тромбоза принимал апиксабан 10 мг в течение 2 мес. Скачки артериального давления к апрелю прошли. Отмечались незначительное снижение настроения, гиперестезия к световым раздражителям, сниженный аппетит.

В апреле 2022 г. во время вождения автомобиля вне стрессовой ситуации возникла первая ПА длительностью около 10 мин, которая сопровождалась учащенным сердцебиением, чувством нехватки воздуха и ощущением онемения нижних конечностей, головокружением с чувством растерянности, тошнотой, неприятными ощущениями в теле, страхом смерти. В течение месяца похожие ПА стали возникать несколько раз в неделю, достигая частоты до 2 раз в сутки. В мае 2022 г. обратился за помощью к неврологу. Выставлен диагноз: расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, коморбидные панические атаки. Получал терапию: этифоксин 100 мг/сут, никотиноил гамма-аминомасляная кислота 500—750 мг/сут, курсы цитиколина перорально и треонил-лизил-пролил-аргинил-пролил-глицил-пролил-диацетата в виде назальных капель. Летом отмечалось некоторое улучшение, но тревога и единичные ПА сохранялись до октября 2022 г. Прекратил прием препаратов в начале осени 2022 г.

До марта 2023 г. чувствовал себя здоровым. В марте без видимой причины развилось угнетенное настроение, снизился аппетит, ухудшился сон, возникли головные боли. Повторно обратился за помощью к неврологу. С апреля по август 2023 г. были назначены курсы этилметилгидроксипиридина сукцината 250—500 мг/сут, холина альфосцерата 400—800 мг/сут, гидроксизина 25 мг/сут. При повторной консультации в июле 2023 г. в связи с сохраняющимся угнетением настроения и умеренной тревогой неврологом была предположительно диагностирована депрессия. Были даны рекомендации исследования уровня катехоламинов крови, гормонов щитовидной железы, кортизола, тестостерона и последующая консультация психиатра. В лабораторном исследовании в августе 2023 г. показатели нейромедиаторов находились в рамках нормы: норадреналин 166 пг/мл, (референсные значения (РЗ) 80—520 пг/мл), адреналин 30 пг/мл (РЗ 10—200 пг/мл), допамин 15,1 пг/мл (РЗ 5,6—44 пг/мл), серотонин 130 нг/мл (РЗ 50—220 нг/мл). Все гормональные исследования также были в пределах нормальных величин.

При первичной консультации психиатра предъявлял жалобы, приведенные в начале описания клинического случая. Ориентировка и когнитивные функции без нарушений. Патологии восприятия не обнаружено. Не выявлено темповых и структурных нарушений мышления. Дополнительно установлено, что беспокоят напряжение в мышцах, усиливающееся к вечеру одновременно с усилением тревожных переживаний, легкие головные боли. Критика к своему состоянию присутствовала. Наличие иных психоэмоциональных нарушений пациент отрицал. Уровень депрессии по шкале Гамильтона (HDRS) составил 23 балла. По госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) выраженность тревоги 13 баллов, депрессии 15 баллов.

На основании совокупности этих данных был выставлен двойной диагноз, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени» (F 33.0), коморбидное «Генерализованное тревожное расстройство» (F 41.1).

Было рекомендовано лечение: сертралин (Серлифт) с наращиванием дозировки от 50 до 100 мг/сут, тетраметилтетраазабициклооктандинон 500 мг/сут, обсуждены направления психотерапевтической работы. Выбор базового антидепрессанта обусловлен тем, что сертралин (Серлифт) может быть эффективно использован как в острой фазе терапии депрессии, так и в качестве поддерживающей терапии в том числе в составе комбинированных схем [19, 20]. Он оказывает собственно антидепрессивное и хорошее анксиолитическое действие [21]. Как показал системный обзор и метаанализ T. Kishi и соавт. (2023) [22], сертралин превосходит большую часть современных антидепрессантов групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обратного захвата серотонина/норадреналина, а также агомелатин и вортиоксетин по противорецидивному антидепрессивному эффекту в течение 6 мес наблюдений.

При повторном плановом визите в сентябре 2023 г. пациент отметил достаточно быструю положительную динамику: настроение значительно улучшилось, что было подтверждено повторным тестированием с помощью шкалы HDRS — 12 баллов. Однако сохранялась и периодически усиливалась фоновая тревога (уровень тревоги по шкале HADS 10 баллов). На протяжении последних нескольких дней появилась раздражительность с переходом в легкую гневливость преимущественно к вечеру, стал более резким, чем обычно, в общении, мог внезапно накричать на членов семьи, стал хуже засыпать, так как «не хотелось ложиться спать рано».

Возникло подозрение, что у пациента может происходить инверсия аффекта с развитием гипомании. При повторном целенаправленном анамнестическом расспросе самого пациента и его супруги было установлено, что впервые в апреле 2022 г. перед первым приступом ПА, а также несколько раз летом 2022 г. и дважды летом 2023 г. на протяжении нескольких дней возникали немотивированные эпизоды приподнятого настроения, повышенной активности, разговорчивости, снижения потребности в отдыхе и сне (укорочение сна до 3—4 ч), чувство «прилива энергии», приступы повышенной раздражительности по вечерам. После таких эмоциональных подъемов достаточно быстро развивались более выраженные эпизоды тревоги, депрессии или ПА. При тестировании по опроснику для выявления гипомании (HCL-32) пациент набрал 21 балл. Сам пациент заявил, что не придавал значения таким коротким изменениям самочувствия, полагая их «возвратом к здоровью» и не стал рассказывать об этом при первой встрече, поскольку посчитал эту информацию несущественной. На основании вновь выявленных данных нозологический диагноз был пересмотрен и установлено биполярное аффективное расстройство II типа, с риском быстроциклического течения, или по МКБ-10 «Другие биполярные аффективные расстройства» F31.8.

Изменение диагноза привело к изменению тактики медикаментозной терапии. Как известно, базовыми препаратами для терапии биполярного расстройства могут являться литий, вальпроат и некоторые атипичные антипсихотики [23—25]. На момент уточнения диагноза был уже достигнут значимый антидепрессивный эффект от терапии сертралином (Серлифтом). При анализе течения болезни не было выявлено ни одного отчетливого маниакального эпизода, но было ретроспективно установлено наличие на протяжении последних 15 мес как минимум 4—5 коротких гипоманий (с последующими относительно долгими депрессиями), что позволило предположить формирование быстроциклического течения. Данные литературы свидетельствуют о предпочтительности назначения при быстроциклическом течении вальпроатов, а также о наличии у них значительной тимостабилизирующей активности, отчетливого противорецидивного эффекта, положительного влияния на тревогу при достаточно хорошей переносимости [23, 24, 26]. Дополнительным преимуществом вальпроатов является воздействие на гиперактивность, раздражительность, агрессивность и импульсивность в структуре гипоманий [24]. Учитывая, что большинство из указанных симптомов отмечалось у данного пациента, в качестве базового нормотимика был назначен вальпроат натрия.

Так как у пациента в текущем психическом статусе не выявлялось диагностических критериев гипомании, но сохранялась тревожно-депрессивная симптоматика, было принято решение не отменять полностью терапию антидепрессантами, но снизить дозу сертралина до 75 мг/сут, а в качестве нормотимической терапии ввести натрия вальпроат (Энкорат Хроно) с титрацией суточной дозы от 500 до 1000 мг.

Наблюдение в течение последующих 6 нед показало, что выбранная тактика себя оправдала. При аугментации терапии Энкоратом Хроно у пациента произошла постепенная редукция всех аффективных и вегетативных компонентов заболевания, что позволило сделать главный акцент на нормотимическую поддерживающую терапию.

Обсуждение

Приведенный случай является иллюстрацией нескольких важных клинических проблем, связанных с формированием спектра биполярных расстройств. Во-первых, формирование аффективных расстройств de novo у людей, перенесших COVID-19 и не имевших ранее личной или семейной психопатологической отягощенности. При этом у пациента было благоприятное (бессимптомное) течение самого инфекционного процесса, отсутствовали анамнестические или параклинические данные, характерные для стереотипа развития экзогенных психических расстройств. Это позволило исключить трактовку возникших аффективных нарушений как вторичных или органически обусловленных. Отсутствие указаний на наличие значимых психотравмирующих переживаний, отсутствие общепринятых критериев К. Ясперса для реактивных заболеваний в синдромотаксисе эмоциональных расстройств также позволяет не рассматривать нарушения аффекта как вариант нарушения адаптации или иных стрессогенных (невротических) механизмов. Появление циклически протекающих аффективных синдромов, наличие определенного сезонного биоритма у данного пациента, формирование характерного стереотипа сочетания и чередования депрессии, тревоги и гипомании показывают, что коронавирусная инфекция способна индуцировать пробуждение дремлющих аутохтонных аффективных расстройств либо запускать возникновение первичных психозов de novo.

В качестве патогенетической гипотезы можно рассматривать каскад нейроиммунных и нейровоспалительных процессов в головном мозге, обнаруженный при пост-COVID аффективных синдромах, который сходен с параклиническими нарушениями при первичных аффективных расстройствах [27, 28].

Во-вторых, субъективно мучительные психовегетативные нарушения при депрессиях и тревоге выходят на первый план во внутренней картине болезни пациента. Они достаточно легко выявляются при клиническом интервью и подтверждаются стандартными психометрическими тестами. Вместе с тем короткие эпизоды гипомании остаются неосознаваемыми как проявление патологии для самого пациента и ускользают от внимания врача при рутинном неврологическом или психиатрическом консультировании. Нарушения сна, отдельные вегетативные симптомы, в том числе болевые ощущения, раздражительность, импульсивность могут быть сходными с проявлениями тревожных и астенических синдромов. Только наличие настороженности в отношении вероятности развития маниакального полюса аффекта, проведение семейного консультирования и более длительный и тщательный сбор анамнеза позволяют выявить гипоманию, что меняет понимание сути ранее выявленной аффективной патологии и соответственно терапевтических подходов. Имеются указания на неоднократные случаи, когда изначальный неврологический или психический диагноз был изменен на впервые возникшее биполярное расстройство в пост-ковидный период [8, 17].

В-третьих, заслуживает отдельного пояснения трактовка обнаруженных тревожных расстройств. Существует тенденция с учетом многоосевой диагностики рассматривать пароксизмальные или генерализованные тревожные расстройства как самостоятельную психическую патологию, коморбидную прежде всего депрессиям. В описанном случае именно тревожные расстройства и ассоциированные с ними вегетативные нарушения занимали значимое место в структуре и динамике заболевания. Поэтому тревога представляется не самостоятельным клиническим феноменом, а компонентом эндофенотипа биполярного расстройства и как вероятный предиктор его быстроциклического течения [29, 30].

В-четвертых, при таком понимании значения тревоги в структуре аффективных психозов становится очевидно, что назначение данному пациенту анксиолитиков в сочетании с препаратами ноотропно-метаболического действия на протяжении длительного времени не является патогенетически оправданной терапией биполярного расстройства и, возможно, могло служить фактором негативного патоморфоза течения болезни. В противоположность этому назначение нормотимика и антидепрессанта позволило относительно быстро добиться компенсации.

Заключение

Современная психиатрия и медицина в целом столкнулись со значительным количеством постковидных психических и прежде всего аффективных расстройств. Очевидные и легко выявляемые депрессия и тревога могут быть не просто реакцией человека на перенесенное соматическое заболевание или стресс, но и началом аффективных заболеваний. При этом следует уделять пристальное внимание не только анализу текущей или субъективно значимой для пациента симптоматики, но и проводить целенаправленный поиск более глубоких и маскированных синдромов, например мании/гипомании. При их обнаружении необходимо пересмотреть как диагноз, так и алгоритмы проводимой терапии, что повысит эффективность лечения и окажет адекватное противорецидивное действие.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.