Особенности фибромиалгии у пациентов с ревматоидным артритом

Фибромиалгия (ФМ) — заболевание, характеризующееся наличием хронической генерализованной мышечно-скелетной боли, повышенной утомляемости, общей скованности, нарушений сна и когнитивных функций, а также тревоги, депрессии и множества соматических расстройств [1].

Распространенность ФМ в общей популяции варьирует от 0,4% (в Греции) до 8,8% (в Турции) [2]. Такой разброс показателей распространенности ФМ может быть связан как с территориальными и культурально-этническими особенностями разных стран, так и с применением для диагностики ФМ различных критериев.

Диагностические критерии ФМ постоянно совершенствуются. Согласно последним критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) 2016 г. [3], для оценки распространенности болевого синдрома и степени выраженности соматических симптомов используют опросник диагностики ФМ (Fibromyalgia Survey Questionnaire, FSQ), состоящий из двух шкал (WPI и SSS) [4]. Согласно опроснику FSQ, о наличии ФМ свидетельствуют следующие комбинации баллов: индекс распространенной боли (WPI) ≥7 и оценка по шкале тяжести симптомов (SSS) ≥5 или WPI 4—6 и оценка SSS ≥9. Симптомы должны иметь стабильную интенсивность не менее 3 мес. В отличие от более ранних критериев (ACR 2010/2011), критерии ФМ ACR 2016 позволяют устанавливать диагноз вне зависимости от наличия других заболеваний, сопровождающихся хроническим болевым синдромом. В связи с этим ФМ перестала быть диагнозом исключения и может рассматриваться как самостоятельное или коморбидное заболевание при самых разных расстройствах.

Наиболее часто ФМ сопутствует воспалительным ревматическим заболеваниям [5]. Согласно данным исследований, у пациентов с ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой, анкилозирующим спондилитом, остеоартритом, семейной средиземноморской лихорадкой, болезнью Бехчета, подагрой, синдромом Шегрена, системными васкулитами, ревматической полимиалгией/полимиозитом распространенность ФМ варьировала от 1,4 до 25%, при этом самые низкие показатели были при подагре, самые высокие — при системных васкулитах [6]. В другом исследовании распространенность сопутствующей ФМ у пациентов с РА, аксиальным спондилоартритом и псориатическим артритом составила 18—24%, 14—16% и 18% соответственно [7].

В более ранних критериях диагностики ФМ наличие ревматических заболеваний исключало возможность постановки самостоятельного диагноза ФМ, а наличие ее признаков у пациентов расценивалось как следствие текущего заболевания, т.е. «вторичная ФМ» [8]. В таком случае ФМ не требовала специальной терапии, так как полагали, что ее признаки должны были проходить при адекватном лечении аутоиммунного воспаления — основного заболевания. Данный факт, по-видимому, и объясняет недостаточную настороженность ревматологов в отношении признаков ФМ у пациентов с ревматическими заболеваниями.

Согласно последним научным данным, ведущее значение в патогенезе ФМ имеет расстройство болевой чувствительности центрального генеза: повышение чувствительности к болевым и неболевым стимулам различной модальности, а также снижение активности нисходящих антиноцицептивных систем — центральная сенститизация [9].

Изменилось и положение ФМ в МКБ — из класса XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (код M79.7) по МКБ-10 в МКБ-11 ФМ перешла в раздел «хроническая боль» и получила код MG30.01 [10]. ФМ относят к первичным хроническим болям, наряду с такими заболеваниями, как комплексный региональный болевой синдром, хроническая головная боль напряжения, хроническая мигрень, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, синдром раздраженного кишечника и др.

Новый подход к пониманию патогенеза ФМ требует ее своевременного выявления у пациентов с ревматическими заболеваниями и применения мультидисциплинарного подхода к лечению, включающего не только назначение противовоспалительных препаратов, но и в первую очередь когнитивно-поведенческую терапию, лечебную физкультуру, а также применение психотропных средств. Особенности ФМ при ревматических заболеваниях до сих пор недостаточно изучены. Их изучение может пролить свет на тонкости взаимоотношений ФМ и ревматических заболеваний и уточнить вопросы патогенеза [7].

Цель исследования — изучение особенностей ФМ у пациентов с РА.

В исследовании приняли участие 76 пациентов, составившие две группы: 1-я — пациенты с РА и сопутствующей ФМ (n=55), 2-я — пациенты с ФМ (n=21). Набор пациентов осуществлялся в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» в период с февраля 2021 г. по июнь 2023 г. в соответствии с критериями включения и невключения.

Критерии включения: установленный диагноз РА в соответствии с критериями ACR/EULAR 2010 и/или ФМ согласно критериям ACR 2016; возраст: 18—65 лет; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие воспалительного артрита другой этиологии (не РА); наличие тяжелых соматических заболеваний (онкологическая патология, заболевания почек, печени и др.), хронических заболеваний в стадии декомпенсации (сахарный диабет и др.); наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся хроническим болевым синдромом, не связанным с заболеванием суставов (корешковый синдром, диабетическая или алкогольная полинейропатия и др.); наличие психических заболеваний, затрудняющих адекватную оценку болевого синдрома, эмоционального состояния и заполнение опросников; беременность, кормление грудью; отказ пациента от участия в исследовании.

Для выявления и оценки вероятных факторов, способствующих развитию ФМ, у всех пациентов был тщательно собран анамнез жизни и заболевания. Всем пациентам было проведено общеклиническое и лабораторное обследование. ФМ диагностировалась с применением опросника FSQ [3].

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 10 см ВАШ в покое. Наличие симптомов центральной сенситизации определялось с помощью опросника центральной сенситизации (Central Sensitisation Inventory, CSI) [11]; фенотип болевого синдрома — с помощью опросников нейропатической боли (Pain DETECT [12] и DN4 [13]). Утомляемость определяли по шкале степени утомляемости (Fatigue Severity Scale, FSS) [14]. Для скрининга тревоги и депрессии использовали госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [15]. Качество сна оценивали по Питтсбургскому опроснику для определения индекса качества сна (Pittsburg Sleep Quality Index, PSQI) [16]. Когнитивные нарушения (скорость обработки информации, концентрацию и поддержание внимания, исполнительную функцию и рабочую память) оценивали с помощью теста замены цифр символами (Digit Symbol Substitution Test, DSST) [17]. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника EuroQol-5D (EQ-5D) [18] и пересмотренного опросника тяжести ФМ (Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQR) [19, 20].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы SPSS19.0. Количественные показатели представлены в виде медианы с интерквартильным интервалом (Me [Q₂₅; Q₇₅]) и минимального и максимального значений (min—max), качественные показатели — в виде процентного отношения. Для сравнения количественных показателей применялся критерий Манна—Уитни для независимых переменных, качественных данных — критерий χ² Пирсона. В случаях, когда анализ проводился по небольшому количеству переменных (<5), использовали точный тест Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05.

Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) на заседании от 25.11.20, выписка из протокола заседания №33-20. Всеми пациентами подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

При сравнительной оценке общих характеристик групп (табл. 1) не выявлено различий по соотношению мужчин и женщин: в обеих группах преобладали женщины. Одинаковым был также индекс массы тела, однако средний возраст пациентов в группе ФМ оказался достоверно меньше по сравнению с группой РА+ФМ (p=0,042).

Таблица 1. Общие характеристики групп

Примечание. Здесь и в табл. 2, 5, 6: * — p≤0,05.

Сравнительная оценка параметров анамнеза жизни представлена в табл. 2. Пациенты с ФМ достоверно чаще находились в разводе и не имели детей (p=0,045 и p=0,02 соответственно).

Таблица 2. Параметры анамнеза жизни

Обращает на себя внимание близкое к достоверному преобладание физических и психологических травм в анамнезе пациентов с ФМ. Из числа психологических травмирующих событий в анамнезе пациентами наиболее часто были отмечены потери близких, серьезные заболевания родных и детей, разводы, неудачные попытки завести ребенка, насилие в семье (в детском и взрослом возрасте) и нереализованные желания и планы. Три пациентки (все — в группе ФМ) сообщили о факте сексуального насилия в анамнезе.

В табл. 3 представлены сравнительные данные по особенностям течения болевого синдрома в группах. Согласно полученным данным, длительность болевого синдрома в группах не отличалась. Однако пациенты с ФМ дольше ожидают постановки диагноза (115 мес), а также достоверно реже получают группу инвалидности (признаются нетрудоспособными) по сравнению с пациентами с РА и коморбидной ФМ, которым диагноз РА ставят в среднем через 20 мес после начала болевого синдрома.

Таблица 3. Данные анамнеза заболевания

Примечание. Здесь и в табл. 4: * — p≤0,005.

Следует также отметить, что в большинстве случаев ФМ была нами диагностирована впервые: до включения в настоящее исследование диагноз ФМ был поставлен 14,3% (n=3) пациентов группы ФМ и 3,6% (n=2) — группы РА+ФМ.

В исследованных группах не было выявлено различий по интенсивности болевого синдрома, наличию и степени выраженности симптомов центральной сенситизации и представленности нейропатического компонента боли (табл. 4). Наряду с этим в отличие от группы РА+ФМ в группе ФМ выявлены более низкие показатели СОЭ (p=0,004), С-реактивного белка (p<0,001) и количества припухших суставов (p<0,001) на фоне сопоставимых показателей по количеству болезненных суставов.

Таблица 4. Особенности болевого синдрома

При оценке наличия и выраженности коморбидных нарушений, таких как утомляемость, тревога, депрессия, нарушения сна и когнитивных функций, достоверные различия выявлены только по параметру тревоги, средние показатели которой в группе РА+ФМ были выше (p=0,045) (табл. 5). Остальные показатели были изменены по сравнению с нормативными в обеих группах, однако достоверных различий между группами выявлено не было.

Таблица 5. Коморбидные нарушения

Оценка качества жизни пациентов (табл. 6) выявила достоверные различия в группах по индексу EQ-5D (p=0,041). Пациенты с ФМ отметили более низкое качество жизни, несмотря на сопоставимую степень тяжести ФМ (оцененную по опроснику FIQR).

Таблица 6. Качество жизни и степень тяжести ФМ

За последние десятилетия стало ясно, что ФМ является невоспалительным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют дисфункциональные/диспластические изменения в ЦНС, а именно центральная сенситизация [9]. Этиологические факторы, обусловливающие развитие центральной сенситизации, многочисленны: генетические, психические, социальные, гормональные, инфекционные, а также воспалительные, вследствие травмы или периферического воспаления [21]. Определение ключевого фактора, ведущего к развитию центральной сенситизации, в настоящее время не представляется возможным, и полагают, что в каждом конкретном случае он свой, в связи с чем пациенты требуют индивидуального подхода [9].

Сопутствующая ФМ является распространенной клинической проблемой при ревматологических заболеваниях [22]. Наличие коморбидной ФМ усложняет диагностику, оценку активности и терапию ревматических заболеваний — ее распознавание важно для оптимального лечения пациентов [23]. В настоящее время не существует инструментальных тестов или специфических диагностических маркеров ФМ [21]. Характерные симптомы заболевания перекрываются с симптомами таких воспалительных заболеваний, как первичный синдром Шегрена (50%), системная красная волчанка (30%) и РА (25%) [24].

В нашем исследовании у пациентов с РА до нашего осмотра ФМ была диагностирована только в 2 случаях. Это свидетельствует о том, что ревматологи плохо информированы в отношении диагностических критериев ФМ либо не считают необходимым постановку такого диагноза пациенту с ревматическим заболеванием. Усиление боли, физические ограничения и усталость в такой ситуации могут быть истолкованы как повышенная активность ревматического заболевания.

По результатам многих исследований, завышение субъективных параметров, входящих в комплексные индексы для определения активности ревматического заболевания (например, количество болезненных суставов и общая оценка активности заболевания пациентом по ВАШ), может приводить к неверной трактовке показателей активности заболевания и, как следствие, к неоправданному назначению более высоких доз глюкокортикостероидов и частой смене противовоспалительных препаратов, в том числе генно-инженерных биологических препаратов [5, 22, 25].

В настоящем исследовании количество болезненных суставов у пациентов с ФМ, несмотря на отсутствие признаков воспаления (СОЭ, С-реактивный белок, количество припухших суставов), не отличалось от количества болезненных суставов в группе РА+ФМ. С жалобой на боли в суставах пациенты с ФМ нередко обращаются к ревматологу, но в связи с отсутствием объективных признаков воспаления установление диагноза является отсроченным.

По нашим данным, при анализе скорости постановки диагноза (РА или ФМ) пациентам от начала болевого синдрома в группах РА, РА+ФМ и ФМ наиболее быстрая диагностика была проведена в группе пациентов с РА (10,5 мес); в группе РА+ФМ диагноз РА был установлен в среднем через 20 мес после дебюта болевого синдрома, а у пациентов с изолированной ФМ на постановку диагноза в среднем ушло около 115 мес.

Относительно быстрая постановка диагноза пациентам с РА обусловлена наличием четких объективных критериев специфического воспалительного процесса. Однако остается непонятным, с чем связана более поздняя диагностика РА у пациентов группы РА+ФМ. Представляется возможным развитие у пациентов данной группы изначально симптомокомплекса ФМ и лишь последующее присоединение признаков воспаления, характерных для РА. Временные соотношения ФМ и РА с более ранним возникновением симптомов ФМ могут свидетельствовать о том, что у данной группы пациентов (РА+ФМ) ФМ носит коморбидный характер, а не является вторичной, т.е. осложнением основного заболевания. Для уточнения временных соотношений в развитии симптомов ФМ и РА необходим не групповой, а индивидуальный анализ в каждом конкретном случае сочетания данных заболеваний.

Диагностика изолированной ФМ в силу отсутствия биологических маркеров оказалась наиболее затруднительной. Вероятно, по этой же причине у пациентов с ФМ по сравнению с пациентами с РА+ФМ редко признается факт наличия стойкого нарушения трудоспособности. Отсутствие официального признания тяжелого заболевания, нарушающего жизнедеятельность и значимо снижающего трудоспособность, может усиливать психосоциальные проблемы пациентов и способствовать более тяжелому течению ФМ [26—28].

Клинические проявления изолированной ФМ и ФМ, коморбидной РА, не отличались: одинаково выражены интенсивность и фенотип болевого синдрома в виде представленности нейропатических черт, а также утомляемость, нарушения сна и когнитивных функций и клинические признаки центральной сенситизации.

В нашем исследовании также было показано, что ФМ дебютирует в среднем на 8 лет раньше по сравнению с ФМ при РА. При детальном изучении анамнеза пациентов в группе ФМ по сравнению с группой РА+ФМ было выявлено большее количество социально-психологических факторов, рассматриваемых многими авторами в качестве патогенетических в развитии ФМ: разводы, отсутствие детей, психологические травмы, в том числе насилие, в анамнезе [29]. Исследования, проведенные с участием психиатров, показали наличие у пациентов с ФМ, наряду с тревогой и депрессией, выраженных личностных нарушений [30, 31]. Это позволяет предположить, что когнитивно-психическая сенситизация может являться ведущей причиной возникновения ноципластических изменений в ЦНС, что приводит к развитию ФМ у ряда пациентов. При наличии коморбидной ФМ у пациентов с РА, наряду с когнитивными и психическими факторами, важную роль играет также периферическое воспаление, в результате которого повышается реактивность центральных ноцицептивных нейронов, снижается активность нисходящей анитиноцицептивной системы и развивается центральная сенситизация, которая поддерживает мышечно-скелетную боль в хроническом состоянии. Также известно значение психических нарушений в возникновении аутоиммунных заболеваний, особенно РА [32].

Факт значимого негативного влияния ФМ на качество жизни пациентов широко известен. По результатам исследований, качество жизни пациентов с ФМ, по сравнению с качеством жизни пациентов с разными РЗ, достоверно ниже [33]. В нашем исследовании, несмотря на сопоставимые показатели характеристик болевого синдрома, выраженности коморбидных нарушений и отсутствие признаков воспалительного процесса, пациенты с изолированной ФМ сообщали о более низком качестве жизни по сравнению с группой пациентов с РА+ФМ. Этот факт также может указывать на ведущую роль в патогенезе ФМ и оценке пациентами качества жизни когнитивных и психических нарушений [34].

ФМ у пациентов с РА развивается в более позднем возрасте по сравнению с изолированной ФМ и может предшествовать возникновению аутоиммунного воспаления у ряда пациентов с РА. Клиническая картина ФМ с РА и без него не отличается по основным проявлениям, что свидетельствует о коморбидном характере взаимоотношений этих расстройств. Однако качество жизни у пациентов с РА+ФМ в нашем исследовании оказалось в меньшей степени сниженным по сравнению с группой с изолированной ФМ, что подтверждает наиболее значимое влияние социально-психологических факторов на качество жизни пациентов по сравнению с периферическим воспалением. Необходимо дальнейшее изучение вопросов этиологии, патогенеза и взаимодействия ФМ с другими заболеваниями, а также повышение информированности врачей о симптомах и критериях диагностики ФМ с целью правильной интерпретации состояния пациентов. Уточнение особенностей взаимодействия ФМ с другими заболеваниями, в том числе с РА, требует тщательного сбора анамнеза не только заболевания, но и жизни пациентов. Учет фибромиалгического компонента при лечении ревматических заболеваний способен заметно улучшить качество жизни пациентов. Наряду с противовоспалительной терапией РА при наличии коморбидной ФМ пациентам показано мультдисциплинарное воздействие, направленное, прежде всего, на коррекцию когнитивных и психических нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.