В Российской Федерации, согласно данным государственных канцер-регистров, за десятилетие 2014—2024 гг. отмечено снижение заболеваемости раком желудка (с 25,88 до 22,91 случая на 100 000) при одновременном росте количества случаев рака пищевода (с 5,18 до 5,43 на 100 000) [1, 2]. Доля злокачественных новообразований, выявленных на I стадии, увеличилась при раке пищевода с 4,5 до 9,6%, раке желудка — с 9,9 до 20,2% [1, 2].

Ранний кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — аденокарцинома, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем пищеводно-желудочного перехода [3], радикальное эндоскопическое удаление которой возможно лишь при отсутствии регионарных метастазов. Больных с данной патологией традиционно лечили хирургическим методом — выполняли проксимальную субтотальную резекцию желудка, гастрэктомию или эзофагэктомию [4, 5]. Однако такие операции сопряжены с высокой частотой послеоперационных осложнений (20—50%) и высокой летальностью (3,5—14%), а также со стойким снижением качества жизни [6, 7].

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) позволяет удалить опухоль единым блоком в пределах здоровых тканей. Для раннего рака желудка и пищевода ЭПД признана стандартом при соблюдении определенных критериев (размер, глубина инвазии, степень дифференцировки) [8, 9]. Для КЭР такие критерии до настоящего времени не определены. В последние годы стали появляться исследования, обосновывающие возможность расширения показаний к эндоскопическому лечению, в том числе у коморбидных пациентов [10, 11]. Тем не менее доказательная база сравнительных исследований ЭПД и хирургического метода при раннем КЭР ограничена немногочисленными ретроспективными работами [12—14], а прямые сравнения представлены лишь в нескольких исследованиях преимущественно азиатских ученых и касаются небольших выборок [15, 16]. В доступной отечественной литературе на сегодняшний день не представлено исследований, сопоставляющих эффективность эндоскопических и хирургических методов лечения у больных ранним КЭР в российской популяции.

Цель исследования — сравнить непосредственные исходы, отдаленные онкологические результаты и качество жизни после ЭПД и хирургического лечения у больных ранним КЭР (cTis–cT1N0M0, II тип по Siewert), а также оценить возможность расширения показаний к ЭПД у соматически отягощенных пациентов.

Материал и методы

Работа выполнена как ретроспективно-проспективное открытое контролируемое нерандомизированное многоцентровое исследование. В него включено 98 пациентов (69 мужчин, 29 женщин) с верифицированным диагнозом КЭР 0—I стадии (cTis–cT1N0M0). Ретроспективную часть составили больные, оперированные в 2012—2020 гг., проспективную — пациенты, пролеченные в 2021—2025 гг. Лечение проводилось на клинических базах МНИОИ им. П.А. Герцена (n=43) и ГБУЗ МГОБ № 62 Департамента здравоохранения Москвы (n=55).

Критерии включения: локализация новообразования в пределах пищеводно-желудочного перехода согласно классификации M. Nishi [17] и соответствие II типу по классификации J.R. Siewert и соавт. [17, 18]; гистологическая структура — неинвазивная неоплазия высокой степени (High Grade Dysplasia, HGD) либо аденокарцинома с глубиной инвазии cTis, cT1a, cT1b; отсутствие регионарных и отдаленных метастазов по данным компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС); выполнение ЭПД или хирургической операции.

Критерии исключения: локализация опухоли в нижней трети пищевода или субкардиальном отделе желудка (I и III типы по J.R. Siewert); плоскоклеточный, нейроэндокринный или смешанный рак; глубина инвазии cT2 и более; наличие регионарных или отдаленных метастазов; отказ пациента от вмешательства.

На дооперационном этапе всем пациентам выполняли эзофагогастродуоденоскопию с осмотром в режиме узкого спектра света (NBI), ЭУС (20 МГц зонд или радиальный эхоэндоскоп 5—12 МГц), КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Больные были подробно информированы о характере и объеме планируемого вмешательства, возможных осложнениях, способах их коррекции и альтернативных методах лечения, от каждого получено письменное информированное добровольное согласие на выполнение вмешательства, анестезиологическое обеспечение и обработку персональных данных.

Отбор пациентов для сравнительного анализа

Хирургическое лечение выполнено 24 больным. Эндоскопическое лечение выполнено 74 пациентам. Из них 55 больным проведена ЭПД, 18 — эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО) в различных технических вариантах, 1 — фотодинамическая терапия (ФДТ). Согласно данным прямого сравнительного исследования, ЭРСО по сравнению с ЭПД имеет более низкую частоту радикального (R0) удаления (49,0 и 87,9% соответственно; p<0,01) и значительно более высокий 5-летний риск локального рецидива (13 и 0,5% соответственно; p<0,001), что обусловливает предпочтительность ЭПД при раннем КЭР [13]. Высокая эффективность метода ЭПД также подтверждается результатами метаанализов и крупных исследований [14, 16]. Ввиду этого в нашем исследовании для прямого сравнения с хирургическим методом лечения отобрана только подгруппа больных, которым выполнена ЭПД (n=55); в этой же подгруппе также была определена возможность расширения показаний к диссекции у коморбидных пациентов. Один больной, получивший ФДТ, исключен из анализа, поскольку данный метод не позволяет получить полноценный гистологический препарат для оценки краев резекции, глубины инвазии и радикальности вмешательства.

Псевдорандомизация и формирование групп

Для минимизации систематической ошибки проведена псевдорандомизация (propensity score matching). Балансировку выполняли по полу, возрасту, индексу коморбидности M.E. Charlson [19], глубине инвазии (cTis/cT1), гистологическому типу (по биопсии), размеру опухоли и другим параметрам (табл. 1). Индекс склонности оценивали с помощью логистической регрессии, подбор пар осуществляли методом «ближайшего соседа» без возврата. В результате были сформированы 2 группы по 24 пациента — группа ЭПД и группа хирургического лечения. Статистически значимых различий между группами по всем использованным критериям не выявлено (p>0,05).

Таблица 1. Сопоставление групп эндоскопического и хирургического методов лечения после псевдорандомизации

Характеристика групп после псевдорандомизации

В группе ЭПД было 16 (66,7%) мужчин и 8 (33,3%) женщин, медиана возраста — 66 лет, медиана индекса Charlson — 4, медиана размера опухоли — 14 мм; cT1 имели 20 (83,3%) пациентов. В группе хирургии — 15 (62,5%) мужчин и 9 (37,5%) женщин, медиана возраста — 65,5 года, медиана индекса Charlson — 4, медиана размера опухоли — 19 мм; cT1 диагностирован у 23 (95,8%) больных. Все различия недостоверны (p>0,05).

Формирование групп стандартных и расширенных показаний к ЭПД

В исследовании 13 пациентам с выраженной сопутствующей патологией (индекс Charlson 7—8, ASA III) ЭПД выполнена при относительном превышении стандартных критериев: больший размер опухоли (медиана 20 мм против 15 мм в группе стандартных показаний; p=0,03), предполагаемая глубокая подслизистая инвазия (cT1b у 92,3% против 17,5%; p=0,00026), низкодифференцированная аденокарцинома (30,8% против 5% в группе стандартных показаний; p=0,2376). В группу стандартных показаний (n=40) вошли пациенты, которым ЭПД выполнена без превышения общепринятых критериев. Еще 2 пациента из исходной группы ЭПД (n=55) с дистальной субтотальной резекцией желудка в анамнезе были направлены на хирургическое лечение вскоре после нерадикальной ЭПД (удаление фрагментами) и не учитывались при оценке отдаленных исходов. Таким образом, итоговый анализ проведен у 40 пациентов со стандартными показаниями и у 13 — с расширенными.

Хирургическое лечение

В хирургической группе (n=24) выполнялись проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией абдоминального сегмента пищевода и лимфодиссекцией D2 (n=20), гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 (n=3), субтотальная резекция пищевода по Льюису (n=1). В 23 (95,8%) случаях использован традиционный доступ (верхнесрединная лапаротомия, торакофренолапаротомия), в одном — лапароскопический.

Эндоскопическое лечение — методика ЭПД

ЭПД выполняли под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, для этого был использован видеогастроскоп с дополнительным ирригационным каналом, на дистальный конец которого фиксировали прозрачный колпачок с дренажными боковыми отверстиями. После уточнения границ опухоли в режиме NBI наносили коагуляционные метки с отступом 4—5 мм от видимого края изменений. В подслизистый слой через инъектор калибра 25 G вводили коллоидный раствор (волювен или гелофузин) с добавлением 1% раствора индигокармина для создания стойкой гидравлической «подушки». Разрез слизистой оболочки начинали с дистального края опухоли из положения ретрофлексии, что позволяло лоскуту смещаться в проксимальном направлении. Затем выполняли разрез с проксимального края. Диссекцию подслизистого слоя проводили электрохирургическим ножом в режиме импульсной резки (PulseCut Slow или Fast), стараясь максимально приблизиться к мышечному слою. Сосуды небольшого диаметра коагулировали ножом, крупные (0,5—1 мм) — щипцами типа Coagrasper в режиме SoftCoag. После полной мобилизации препарат удаляли единым блоком, фиксировали иглами на пробковой пластине, затем погружали в 10% нейтральный формалин и направляли на гистологическое исследование. Этапы ЭПД представлены на рис. 1 на цв. вклейке.

Рис. 1. Этапы выполнения эндоскопической подслизистой диссекции по поводу раннего кардиоэзофагеального рака.

а—в — уточнение границ образования в белом свете, режимах NBI, TXI-2 и DualFocus в прямой проекции и из инверсии; г—е — нанесение коагуляционных меток по окружности образования начиная с дистального края опухоли; ж, з — введение в подслизистый слой коллоидного раствора, окрашенного 1% раствором индигокармина из инверсии; и—м — формирование разреза и диссекция подслизистого слоя у дистального края опухоли; н, о — разрез слизистой оболочки со стороны пищевода и соединение подслизистого туннеля; п — визуализация источника кровотечения в режиме RDI; р, с — резекция слизистой оболочки по краям удаляемого лоскута; т—ф — осмотр послеоперационной раны и коагуляция; х — удаленный и подготовленный препарат.

Морфологическое исследование

При гистологическом исследовании удаленного препарата оценивались гистопатологический тип, степень дифференцировки (G1, G2, G3), глубина инвазии (pTis, pT1a, pT1b с уточнением sm1≤500 мкм, sm2501—1000 мкм, sm3>1000 мкм), статус горизонтального (HM) и вертикального (VM) краев (R0 — свободные края, R1 — наличие опухолевых клеток), наличие изъязвления (UL0/UL1), лимфоваскулярная инвазия (Ly0/Ly1, V0/V1), периневральная инвазия (Pn0/Pn1).

Оцениваемые параметры

Проанализированы: общая выживаемость (ОВ), определяемая как время от операции до смерти от любой причины; (локальный контроль, под которым понимали отсутствие признаков опухоли в зоне резекции по данным эндоскопии и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием с оценкой по критериям EORTC-RECIST 1.1; выживаемость без прогрессирования (ВБП) — время до развития локального рецидива, регионарных или отдаленных метастазов. Указанные показатели оценивали через 1 год, 3 и 5 лет после операции. Контрольные обследования больных проводили каждые 3 мес в 1-й год наблюдения, затем каждые 6 мес на 2-м и 3-м году, а в дальнейшем — ежегодно. Также регистрировали частоту и тяжесть осложнений (классификация Clavien–Dindo [20]), количество послеоперационных койко-дней.

Качество жизни оценивали с помощью авторской анкеты, разработанной на основе валидированных опросников EORTC QLQ-C30 и QLQ-OES18 [21, 22]. Анкета включала 10 вопросов, сгруппированных по тематике: дисфагия и связанные с глотанием симптомы (3 вопроса), гастроэзофагеальный рефлюкс (изжога, отрыжка, першение в горле), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, метеоризм, кишечные колики, расстройства стула), а также изменение режима питания. Выраженность каждого симптома оценивали по 4-балльной шкале (0 — отсутствует; 1 — слабая; 2 — умеренная; 3 — сильная). Анкетирование проведено в 2025 г. у пациентов проспективной когорты (2021—2025 гг.): из 74 пациентов эндоскопической группы анкетировано 33 (42,3%), из 24 пациентов хирургической группы — 6 (25%).

Статистическая обработка

Анализ проводился в среде R (версия 4.3.2). Выживаемость оценивалась методом Каплана–Мейера с построением кривых и сравнением с помощью логарифмического рангового критерия (log-rank test). При сравнении количественных признаков между группами использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни, качественных — точный тест Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Непосредственные результаты и осложнения

Медиана длительности операции в группе ЭПД составила 240 мин, в группе хирургии — 270 мин (p=0,063). Частота послеоперационных осложнений значимо не различалась: 8,3% (2/24) и 12,5% (3/24) соответственно (p=0,493), однако структура осложнений имела принципиальные различия. При эндоскопическом лечении наблюдали перфорацию стенки желудка (n=1), успешно клипированную эндоскопически (Clavien–Dindo IIIa), и рубцовую стриктуру пищеводно-желудочного перехода после циркулярной резекции (n=1), устраненную баллонной дилатацией (также IIIa). В группе хирургического лечения зарегистрированы несостоятельность гастроэнтероанастомоза, потребовавшая повторной операции с формированием нового соустья (IIIb), поддиафрагмальный абсцесс слева, дренированный под УЗ-контролем (IIIa), а также острый послеоперационный панкреатит с панкреонекрозом и образованием жидкостных скоплений, тоже потребовавший дренирования (IIIa). Одна пациентка (4,2%) умерла в раннем послеоперационном периоде от несостоятельности анастомоза и сепсиса (Clavien–Dindo V). Медиана послеоперационного койко-дня оказалась значимо короче в группе ЭПД — 7 дней против 11 дней в группе хирургического лечения (p=0,0002).

Отдаленные онкологические результаты

Медиана наблюдения в группе ЭПД составила 52 мес, в группе хирургического лечения — 72 мес. В группе эндоскопического метода лечения за время наблюдения умерла одна больная от причины, не связанной с прогрессированием КЭР, в группе хирургического лечения за время наблюдения умерли 2 больных, оба от причин, не связанных с прогрессированием КЭР. Пятилетняя ОВ достигла 87,5% (95%ДИ: 67,3—100) и 90,5% (95%ДИ: 78,7—100) соответственно. Различия не были статистически значимыми (p=0,7) (рис. 2). Локальный контроль через 5 лет составил 95,8% (95%ДИ: 88,1–100) и 94,4% (95%ДИ: 84,4–100); p=0,98 в одноименных группах (рис. 3). ВБП в анализируемых группах составила 95,8% (95% ДИ: 88,2–100) и 90,5% (95% ДИ: 78,7–100); p=0,58 (рис. 4).

Рис. 2. Общая выживаемость для групп хирургического и эндоскопического лечения после псевдорандомизации.

Рис. 3. Локальный контроль для групп хирургического и эндоскопического лечения после псевдорандомизации.

Рис. 4. Выживаемость без прогрессирования для групп хирургического и эндоскопического лечения после псевдорандомизации.

Расширение показаний к ЭПД у соматически отягощенных пациентов

В группе расширенных показаний (13 пациентов) частота нерадикальной резекции (R1) оказалась выше, чем в группе стандартных показаний (40 пациентов): 38,4% против 5% (p=0,007), что связано с большим размером опухоли (медиана 20 мм) и наличием низкодифференцированной аденокарциномы (30,8%). Пятилетний локальный контроль составил 92,3% (95%ДИ: 78,9—100) против 97,3% (95%ДИ: 92,2—100) в группе стандартных показаний (p=0,36), показатель ОВ — 59,1% (95%ДИ: 33,7–100) против 81,2% (95%ДИ: 64,2—100); p=0,62. ВБП в группе расширенных показаний была достоверно ниже: 79,4% (95%ДИ: 61,2—100) против 97,3% (95%ДИ: 92,2—100); p=0,008. Таким образом, у коморбидных пациентов с высоким хирургическим риском расширение показаний к ЭПД возможно, но требует строгого динамического контроля.

Качество жизни

При анализе качества жизни в проспективной когорте (2021—2025 гг.) до лечения эндоскопическая и хирургическая группы не различались по суммарному баллу (p=0,626). После лечения пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, статистически значимо чаще отмечали отрыжку (p=0,0005), першение в горле (p=0,0001), тошноту (p=0,002), изжогу (p=0,0001), метеоризм (p=0,00005), расстройства стула (p=0,0001) и вынужденное изменение режима питания (p=0,002). Суммарный балл качества жизни (где более высокое значение соответствует худшему состоянию) в хирургической группе составил 7, в эндоскопической группе — 0,9 (p=0,00002). В эндоскопической группе качество жизни после лечения достоверно не изменилось по сравнению с дооперационным уровнем (p=0,371), тогда как в хирургической группе отмечено его значимое снижение (p=0,02). Данные качества жизни представлены в табл. 2.

Таблица 2. Соотношение результатов анкетирования пациентов в группах хирургического и эндоскопического лечения по клинической симптоматике после проведения лечения

Обсуждение

В настоящем исследовании впервые в российской популяции проведено прямое сравнение ЭПД и хирургического лечения при раннем КЭР. Данная работа является первой отечественной публикацией, в которой на репрезентативном клиническом материале сопоставлены отдаленные онкологические результаты, качество жизни и непосредственные исходы двух методов лечения. Ключевой вывод — ЭПД не уступает хирургическому методу лечения пациентов с ранним КЭР по основным отдаленным онкологическим показателям: 5-летней ОВ, локальному контролю и ВБП. Полученные результаты согласуются с данными зарубежных исследований. Так, в работе E.J. Gong и соавт. [15] 5-летняя ОВ после ЭПД составила 93,9%, после хирургических вмешательств) — 97,3% (p=0,376). J.K. Kim и соавт. [16] также не выявили статистически значимых различий в 5-летней выживаемости между ЭПД и хирургическим лечением (93,3% против 92,9%).

Важно подчеркнуть, что в нашей работе из эндоскопической группы для сравнения с хирургическим лечением были отобраны только пациенты, которым выполнена ЭПД. Это обусловлено тем, что ЭРСО является заведомо менее радикальной методикой. Принципиальным преимуществом эндоскопического подхода в нашем исследовании явилось также достоверно лучшее качество жизни после лечения. Пациенты, перенесшие хирургическую резекцию, в 5—10 раз чаще жаловались на изжогу, отрыжку, метеоризм и расстройства стула, что закономерно связано с удалением кардиального жома, ваготомией и изменением анатомии желудочно-кишечного тракта [6, 7]. После ЭПД качество жизни не только не снизилось, но по некоторым параметрам (изжога, першение в горле) имело тенденцию к улучшению, вероятно, за счет устранения рефлюкса.

Количество послеоперационных койко-дней было значимо короче в группе ЭПД (7 дней против 11 дней). Частота осложнений не различалась, однако их структура была принципиально иной: в группе ЭПД технические осложнения (перфорация, стриктура) были успешно корригированы эндоскопически, в группе хирургического лечения жизнеугрожающие состояния (несостоятельность анастомоза, панкреонекроз) с летальным исходом зафиксированы в 4,2% случаев, что соответствует данным литературы [6] для радикальных операций при КЭР.

Важным результатом нашего исследования является демонстрация возможности расширения показаний к ЭПД у соматически отягощенных пациентов (индекс Charlson 7—8, ASA III). У 13 таких больных ЭПД выполнена при относительном превышении стандартных критериев (больший размер опухоли, глубокая подслизистая инвазия, низкодифференцированная аденокарцинома). Несмотря на более высокую частоту нерадикальных резекций (R1 38,4% против 5% в группе стандартных показаний, p=0,007) и более низкую ВБП (79,4% против 97,3%; p=0,008), локальный контроль и ОВ значимо не отличались. Это позволяет рассматривать ЭПД как допустимый вариант лечения пациентов, не имеющих других альтернативных вариантов, что согласуется с выводами H. Chen и соавт. [23].

Тем не менее наше исследование имеет ряд ограничений. Так, нерандомизированный дизайн даже с применением псевдорандомизации не позволяет полностью исключить систематическую ошибку отбора. Небольшая выборка в подгруппах ограничивает статистическую мощность. Отсутствие валидированного на русском языке опросника качества жизни для больных ранним КЭР после оперативного лечения потребовало использования авторской анкеты для оценки данного показателя.

Полученные данные тем не менее свидетельствуют, что ЭПД следует рассматривать как метод выбора у пациентов с ранним КЭР, соответствующих критериям эндоскопической резектабельности. Хирургическое лечение остается резервом при нерадикальной эндоскопической резекции (положительный край, глубокая подслизистая инвазия sm2/sm3, низкодифференцированная аденокарцинома, лимфоваскулярная инвазия) или при невозможности выполнения ЭПД.

Заключение

ЭПД при раннем кардиоэзофагеальном раке не уступает хирургическому лечению по показателям 5-летней общей выживаемости (p=0,7), локальному контролю (p=0,98) и выживаемости без прогрессирования (p=0,58). При этом ЭПД обеспечивает достоверно более короткий срок госпитализации (p=0,0002) и лучшее качество жизни (p=0,00002). В отличие от хирургического вмешательства после ЭПД качество жизни не ухудшается (p=0,371), тогда как после операции оно значительно снижается (p=0,02). У соматически отягощенных пациентов (индекс Charlson 7—8, ASA III) возможно расширение показаний к ЭПД как альтернатива радикальной операции, однако более высокая частота нерадикальных резекций (p=0,007) и более низкая выживаемость без прогрессирования (p=0,008) требуют строгого динамического контроля. Полученные данные позволяют рекомендовать ЭПД в качестве метода выбора у пациентов с ранним КЭР, соответствующих критериям эндоскопической резектабельности, при условии выполнения вмешательства в специализированных онкологических стационарах, располагающих необходимым опытом, современным эндоскопическим оборудованием и мультидисциплинарной командой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Соколов С.А., Пирогов С.С., Рябов А.Б., Федоров Е.Д., Москалец М.В., Швейкин А.О., Абдулхакимов Н.М., Каннер Д.Ю.

Сбор и обработка материала — Соколов С.А., Москалец М.В., Швейкин А.О.

Написание текста — Соколов С.А.

Редактирование — Пирогов С.С., Рябов А.Б., Федоров Е.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.