Введение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим эрозивным поражением суставов и системными проявлениями, которые приводят к ранней инвалидизации и значительному снижению качества жизни [1]. Глобальная распространенность РА в период с 1980 по 2019 г. составила 460 случаев на 100 000 населения с учетом географических различий и методологии исследований, что создает значительную нагрузку на систему здравоохранения [2]. Современная стратегия ведения больных РА «Лечение до достижения цели» (Treat-to-Target) основана на достижении ремиссии или низкой активности заболевания (альтернативная цель), что позволяет предотвратить структурные повреждения суставов и сохранить их функцию [1]. Ключевым фактором успешной терапии является ранняя диагностика, которая в большинстве случаев начинается на этапе амбулаторной помощи и осуществляется врачом первичного звена. Постоянное обновление медицинской информации, дефицит времени на ее осмысление, недостаточный опыт применения у конкретных пациентов могут приводить к лечебно-диагностическим ошибкам и служат основанием для регулярного проведения мероприятий, направленных на повышение образования врачей первичного звена [3]. Опыт применения опросников, оценивающих знания первичной диагностики и основных принципов лечения различных заболеваний, признан эффективным для улучшения качества оказания медицинской помощи населению [4—6].

Цель исследования — проанализировать осведомленность врачей первичного звена о диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Материалы и методы

Дизайн — поперечное исследование. В исследование включены 622 респондента, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи в государственных медицинских учреждениях Челябинска и Челябинской области. Электронная ссылка на анкету разослана по 62 медицинским учреждениям Челябинска и Челябинской области. Опрошены 336 (54%) врачей-терапевтов и 286 (46%) фельдшеров, на которых возложены отдельные функции лечащего врача при оказании первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Приказом Минздрава России от 23 марта 2012 г. №252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты».

С мая по июнь 2025 г. проведен добровольный анонимный опрос по электронной ссылке на анкету, составленную в конструкторе форм Yandex.Forms. Анкета состояла из 26 вопросов и включала общие сведения (возраст респондентов, стаж работы в должности, место работы) и вопросы о диагностике, диспансерном наблюдении и лечении РА. Опросник дополнен открытой формой для обратной связи и информацией для скачивания, содержащей актуальные клинические рекомендации по диагностике и лечению РА [1].

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистического анализа данных IBM SPSS v. 19. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Количественные переменные описывали медианой (Me) с указанием интерквартильного интервала [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Для оценки статистической значимости различий между двумя группами использовали критерий Манна—Уитни. Для сравнения качественных данных применяли критерий χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Возраст респондентов составил 42 (29; 54) года, стаж работы — 18 (5; 30) лет. Опыт ведения больных РА имели 596 (95,8%) врачей-терапевтов и фельдшеров. При этом 385 (61%) специалистов первично диагностировали РА с последующим подтверждением врачом-ревматологом. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ревматоидного артрита в своей практике использовали 557 (89,5%) опрошенных лиц.

Респондентам предложен перечень симптомов, позволяющих заподозрить РА (рис. 1). В целом все врачи выбирали правильные ответы, однако полный спектр клинических проявлений, характерных для РА, определял каждый третий респондент (32,1%). Отмечено, что 45 (7,2%) респондентов указали в качестве типичных жалобы на боли в суставах механического ритма. В диагностике РА 588 (94,5%) специалистов признают ведущее значение объективного осмотра, из лабораторных маркеров 490 (78,8%) выделяют необходимость определения скорости оседания эритроцитов, 579 (93,1%) — C-реактивного белка, 611 (98,2%) — ревматоидного фактора, 437 (70,3%) — антител к циклическому цитруллинированному пептиду, 205 (33,0%) — антинуклеарных антител. Из инструментальных методик отмечены рентгенографические исследования — 605 (97,3%), ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов — 234 (37,6%), магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов — 302 (48,6%). Из предложенных рентгенологических признаков, характерных для ранних стадий РА, 347 (56,8%) респондентов указали на околосуставной остеопороз, 280 (45%) — наличие эрозий, 183 (29,4%) — образование остеофитов, 136 (21,9%) — подвывихи суставов, 272 (43,7%) — деформации костей, 184 (29,6%) — анкилоз сустава.

Рис. 1. Доля респондентов, указавших симптомы, которые позволяют заподозрить ревматоидный артрит, %.

В качестве инструмента оценки активности РА индекс DAS28 указали 398 (64,0%) респондентов. Из средств болезньмодифицирующей терапии РА 355 (57%) специалистов отметили нестероидные противовоспалительные препараты, 279 (44,9%) — преднизолон, метилпреднизолон, 554 (89,1%) — метотрексат, 261 (42%) — лефлуномид, 302 (48,6%) — сульфасалазин, 136 (21,9%) — гидроксихлорохин (рис. 2).

Рис. 2. Доля респондентов, указавших синтетические базисные противовоспалительные препараты, которые применяются для лечения ревматоидного артрита, %.

Правильно весь спектр современных базисных препаратов указал 81 (13,0%) респондент. Начнут терапию РА с направления на консультацию к врачу-ревматологу 527 (84,7%) респондентов, с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов — 490 (78,8%), глюкокортикостероидов — 186 (29,9%), базисных противовоспалительных препаратов — 296 (47,6%). Необходимость контролировать на фоне приема базисных противовоспалительных препаратов клинический анализ крови, уровни аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и креатинина отметили 602 (96,8%), 504 (81%), 505 (81,2%) и 416 (66,9%) специалистов соответственно. Прием фолиевой кислоты в дозе 5—10 мг с целью профилактики осложнений метотрексата указали 263 (42,3%) респондента. Анкетирование включало вопросы о мониторинге больных РА, получающих генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — ингибиторы интерлейкина, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты и таргетные селективные базисные противовоспалительные препараты (селективные иммунодепрессанты). В программе регулярного обследования отметили осмотр врачом-фтизиатром 1 раз в 6 мес 204 (32,8%) респондента, осмотр врачом-фтизиатром при появлении клинической симптоматики — 144 (23,2%) и осмотр фтизиатром перед назначением данной терапии — 230 (37%). Отмену препаратов при снижении активности воспалительного процесса считают возможной 64 (10,3%) респондента, при достижении ремиссии — 249 (40%). Оценивать эффективность терапии до достижения ремиссии с частотой 1 раз в 3—6 мес рекомендуют 369 (59,3%) респондентов.

Затруднение при диагностике и установлении диагноза «ревматоидный артрит» на уровне первичного амбулаторного звена в виде отсутствия достаточной информации о заболевании указали 93 (15%) врача первичного звена. Трудности со своевременной маршрутизацией пациента испытывают 257 (41,3%) респондентов, отсутствие возможности направления на инструментальные исследования в связи с организационно-ресурсными затруднениями — 280 (45%). Отмечено, что 292 (46,9%) респондента сталкиваются с трудностями в обучении пациентов вопросам самоконтроля, терапии и образа жизни. Врачи отмечают также недостаточную осведомленность в ревматологии, недостаток опыта в дифференциальной диагностике, особенно у лиц пожилого возраста. Предложения врачей первичного звена по улучшению ситуации включают: создание кратких алгоритмов и памяток для установления диагноза («под стекло»), чек-листов, регулярное обучение (лекции, семинары), основанные на актуальных клинических рекомендациях. Для пациентов респонденты отмечают важность информирования населения о ранних симптомах РА и о важности своевременного обращения с помощью листовок в поликлиниках, лекции. Кроме того, 552 (88,7%) специалиста указали на необходимость создания школы для больных РА, чтобы повысить их приверженность к лечению и улучшить качество жизни.

Дополнительно проведен анализ осведомленности о РА врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от стажа (см. таблицу). Со стажем менее 5 лет было 169 (27,2%) респондентов, со стажем 5 лет и более — 453 (72,8%) респондента.

Осведомленность о ревматоидном артрите врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от стажа, n (%)

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют об активном участии врачей первичного звена Челябинской области в оказании помощи больным РА. Так, практически все врачи имеют опыт работы с данными пациентами и используют клинические рекомендации. У 61% был клинический опыт выявления случая, впоследствии подтвержденного как РА. Результаты анкетирования позволили выявить пробелы знаний в ряде вопросов диагностики и лечения РА. В целом все респонденты продемонстрировали знание типичных клинических проявлений РА, однако в числе характерных симптомов 7,2% респондентов указывали жалобы, характерные для остеоартрита. Наибольшую трудность вызвала интерпретация следующих симптомов: локальной гипертермии, повышения температуры тела, ритма боли в зависимости состояния покоя/физической нагрузки. Знание лабораторных маркеров РА демонстрируют большинство врачей первичного звена, однако примерно каждый третий не отметил наиболее чувствительный маркер — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Практически все специалисты выделяют среди инструментальных методик ренгтенографию суставов, реже — УЗИ (37,6%) и МРТ (48,6%), не являющиеся основными в связи с недостаточной их стандартизацией при РА [1]. Из рентгенологических признаков, характерных для ранних стадий РА, только 56,8% респондентов указывают на наличие околосуставного остеопороза, в то время как большинство ответов соответствуют более поздним стадия РА или проявлениям остеоартрита. Полученные данные подчеркивают необходимость повышения знаний врачей первичного звена, прежде всего о ранних клинико-лабораторных и инструментальных признаках РА.

Данные реальной клинической практики подтверждают, что большинство (89,1%) врачей первичного звена знают о назначении метотрексата в качестве базисной терапии первой линии, однако каждый третий респондент (29,9%) начинает лечение с глюкокортикоидов. Согласно клиническим рекомендациям, назначение и последующую терапию глюкокортикоидами при РА рекомендуется проводить только врачам-ревматологам. Лечение глюкокортикоидами проводится в комбинации с синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (сБПВП) в течение времени, необходимого для развития эффекта сБПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания на любой стадии РА [1]. При приеме метотрексата практически все респонденты верно указали необходимый перечень показателей, который позволяет оценить безопасность проводимой терапии. Для профилактики осложнений на фоне приема метотрексата корректную схему приема фолиевой кислоты отметили 42,3% специалистов. Одним из методов повышения безопасности терапии ГИБП является обязательный контроль, осуществляемый врачом-фтизиатром перед назначением препарата, не реже 1 раза в 6 мес в дальнейшем и при появлении симптоматики, о чем осведомлены 37%, 32,8% и 23,2% респондентов соответственно. В этой связи необходимо повышать информированность врачей первичного звена о мерах профилактики туберкулеза у данной категории пациентов.

Важным компонентом стратегии «Лечение до достижения цели» является мониторинг активности заболевания [1], о частоте оценки которой знает 59,3% респондентов. При этом 40% считает возможным отменить препараты при достижении ремиссии.

Проведенный опрос выявил значимые различия между группами врачей со стажем менее 5 лет (n=169) и более 5 лет (n=453) по ряду аспектов диагностики и ведения больных РА. Закономерно, что врачи со стажем более 5 лет имеют больший клинический опыт взаимодействия с больными РА, чаще отправляют пациентов к врачу-ревматологу при первичной диагностике и используют клинические рекомендации. Респонденты с большим стажем в целом лучше ориентируются в характерных клинических признаках РА, таких как снижение хвата кисти, длительность артрита. Указанный факт подчеркивает необходимость современного тренда в образовании, нацеленного на практикоориентированный подход в подготовке врачебных кадров [7]. В то же время врачи со стажем более 5 лет с большей частотой испытывают трудности в интерпретации современных дополнительных методов обследования. Так, в этой группе чаще выбирают в качестве диагностических методов определение антинуклеарных антител, УЗИ и МРТ суставов, каждый третий респондент считает, что анкилоз суставов — это признак раннего РА (p=0,030).

При анализе подходов к терапии респонденты со стажем более 5 лет чаще назначают глюкокортикоиды (p=0,004) и физиотерапию (p=0,017). Возможность отмены терапии при достижении ремиссии чаще отмечали врачи со стажем менее 5 лет (p<0,001), что отражает более консервативный подход опытных коллег. В клинических рекомендациях рассматривают возможность снижения дозы сБПВП по согласованию с пациентом при достижении длительной стойкой ремиссии (не менее 12 мес) после прекращения лечения ГИБП [1]. У больных с развернутой и поздней стадиями РА отмена стандартных сБПВП нецелесообразна, так как часто приводит к обострению заболевания [1].

Проведенный опрос показал, что врачи первичного звена четко осознают проблемы в ранней диагностике РА и предлагают комплексные решения, включающие структурную поддержку врачей (обучение, алгоритмы), устранение лабораторных и инструментальных ограничений, внедрение системного подхода в образовательной работе не только врачей, но и пациентов. Независимо от стажа, респонденты рассматривают создание школ для пациентов как эффективный инструмент управления хроническим заболеванием, дополняющий медикаментозное лечение РА. Врачи обозначили, что образовательная работа с пациентами должна быть системной и оплачиваемой. В программу школы должны входить: устранение страха перед диагнозом, важность постоянного приема базисных препаратов, правила их приема, контроль побочных эффектов, основы лечебной физической культуры, питания, подбора обуви, реабилитационных мероприятий, обучение самообследованию и раннему выявлению обострений.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали высокую общую вовлеченность врачей первичного звена в процессы диагностики и ведения больных ревматоидным артритом. Однако выявлены пробелы в распознавании симптомов заболевания на ранних этапах, использовании современных диагностических критериев, контроле терапии, особенно у пациентов, получающих генно-инженерные биологические препараты. Для улучшения ситуации необходима целенаправленная работа: создание кратких алгоритмов для первичной диагностики, регулярное обучение врачей первичного звена на основе клинических рекомендаций, а также создание школ для больных ревматоидным артритом с целью повышения приверженности к лечению. Полученные в исследовании результаты планируется использовать в учебном процессе, в работе региональных школ, конференций для обучающихся старших курсов, ординаторов и слушателей программ профессиональной переподготовки в ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Долгушина А.И., Несмеянова О.Б., Мищенко А.Л.; сбор и обработка материала — Дмитриева Н.А., Случанко А.С., Валашвили М.В., Кинзябулатов Р.В.; статистический анализ данных — Хусаинова Г.М., Саенко А.А.; написание текста — Хусаинова Г.М., Кузнецова А.С.; научное редактирование — Долгушина А.И., Несмеянова О.Б., Мищенко А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Dolgushina A.I., Nesmeyanova O.B., Mishchenko A.L.; data collection and processing — Dmitrieva N.A., Sluchanko A.S., Valashvili M.V., Kinzyabulatov R.V.; statistical analysis — Khusainova G.M., Saenko A.A.; text writing — Khusainova G.M., Kuznetsova A.S.; scientific editing — Dolgushina A.I., Nesmeyanova O.B., Mishchenko A.L.