Терапия коморбидной патологии при эпизодической мигрени и головной боли напряжения

На амбулаторном приеме около 90% всех случаев головной боли (ГБ) составляют ее первичные формы [1, 2]. Самые распространенные типы первичной ГБ — мигрень и ГБ напряжения (ГБН) [3]. Течение ГБН и мигрени ухудшают такие факторы, как стресс, нарушения сна, эмоциональные и невротические расстройства, депрессия, тревога, избыточный прием обезболивающих препаратов [2, 4]. Часто лечение пациентов, страдающих первичными ГБ и невротическими расстройствами, представляет собой сложную задачу [5].

ГБН проявляется двусторонней непульсирующей цефалгией от легкой до умеренной интенсивности, как правило, без других сопутствующих симптомов [6]. Распространенность ГБН в популяции достигает 60—80% [7, 8]. Для ГБН характерны повышенный тонус мышц, наличие миофасциальных триггерных точек [9]. У пациентов с ГБН мышечный гипертонус не только является причиной болевого эпизода, но также играет важную роль в патогенезе заболевания. Важным фактором, приводящим к мышечному напряжению, в первую очередь перикраниальных мышц и мышц шеи, является нарушение эмоционального состояния. Особую роль играют тревога и депрессия; показана связь хронической ГБН и тревожно-депрессивных расстройств [5, 7, 8, 10]. Стресс, депривация сна и инсомния являются факторами, провоцирующими развитие ГБН [11, 12].

Мигрень — распространенный (до 16% населения) дезадаптирующий вид первичной ГБ, проявляется периодически повторяющимися приступами пульсирующей, как правило, односторонней ГБ высокой интенсивности продолжительностью от 4 до 72 ч, которая усиливается при физической нагрузке, сопровождается фото- и фонофобией и/или тошнотой со рвотой [6, 8]. В большинстве случаев мигрень носит эпизодический характер (менее 15 дней с ГБ в месяц). Хроническая мигрень встречается реже, она оказывает существенное влияние на личность, семью и общество по сравнению с эпизодической формой, приводит к тяжелым социально-экономическим последствиям. Диагноз хронической мигрени устанавливается при наличии не менее 15 дней с ГБ в месяц более 3 мес подряд, которая минимум 8 дней в месяц имеет типичные признаки [6, 13]. У больных с мигренью болезненное напряжение перикраниальных мышц не является основной причиной возникновения приступа ГБ, однако их дисфункция часто выявляется у пациентов с эмоциональными расстройствами, диссомнией и цервикалгией в межприступном периоде [8]. Нередко при мигрени оказывается нераспознанной сопутствующая коморбидная аффективная патология. Тревога и депрессия у пациентов с мигренью являются важными факторами риска хронизации ГБ, неэффективности терапии, избыточного применения лекарственных препаратов, увеличения количества дней нетрудоспособности, связанных с мигренью, что приводит к психосоциальным нарушениям и снижению качества жизни пациентов [14—17].

У пациентов с тревожными расстройствами отмечаются изменения поведения и вегетативная дисфункция. Важным признаком повышенного уровня тревоги и одновременно ведущим механизмом формирования многих соматических симптомов тревоги является гипервентиляция с ощущением неполного вдоха и непреодолимой потребностью сделать дополнительный вдох. Углубленное и учащенное дыхание приводит к алкалозу крови, снижению уровня ионизированного кальция и повышенной готовности мышц к сокращению. Повышенный тонус мышц может вызывать локальную вазоконстрикцию, приводя к биохимическим изменениям, характерным для ишемии, повышению внеклеточного уровня калия, стимуляции хеморецепторов и усилению болевого синдрома. Тревога оказывает активирующее влияние, способствует мышечному напряжению и играет важную роль в патогенезе ГБН и провокации приступов мигрени [8, 18].

Дефицит магния является одним из факторов, способствующих снижению толерантности к стрессовым нагрузкам, развитию депрессии и тревоги. В то же время стресс и сопутствующие ему патологические состояния могут привести к дефициту магния, усиливая мышечное напряжение [1]. Роль сосудистого фактора и ишемии в патогенезе ГБ подтверждается положительным влиянием нейрометаболической, антигипоксантной терапии. Показана эффективность препарата Цитофлавин при ГБ различного генеза [19].

Пациенты с тревожным расстройством на приеме у врача не так часто предъявляют жалобы собственно на тревогу, основной причиной обращения к специалисту являются соматические жалобы. Клинические проявления тревоги часто маскируются соматическими симптомами, болью, расстройствами сна, депрессивной симптоматикой. Наиболее частым соматическим проявлением тревожного расстройства является ГБ. Чаще наблюдаются ГБН и мигрень, у многих пациентов отмечается сразу несколько видов ГБ [20]. Подчеркивается высокая частота коморбидных тревожных и депрессивных расстройств при наличии ГБ. В рамках европейского исследования Eurolight было показано, что тревожные расстройства регистрируются у 19% пациентов с мигренью и у 12% — с ГБН [20]. По данным других исследователей, до 40% пациентов с мигренью страдают тревожно-депрессивными расстройствами [21]. По данным Л.А. Медведевой и соавт. [22], выраженность тревоги по шкале HADS составила 16,4 балла при хронической мигрени и 13,8 балла при хронической ГБН, выраженность депрессивной симптоматики составила 12,7 и 14,2 балла соответственно. Длительная тревога и ГБ приводят к астенизации пациентов, развитию утомляемости, непереносимости физических и умственных нагрузок, нарушению сна и, соответственно, к усилению цефалгии, формируя порочный круг [18].

Цель исследования — оценить выраженность тревоги, депрессии, диссомнии и астении у пациентов с длительно существующей эпизодической мигренью и ГБН до и после лечения.

Исследование проводилось в клинике им. Петра Великого СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с сентября 2022 г. по июнь 2023 г. Обследованы 104 пациента (20 (19,2%) мужчин и 84 (80,8%) женщины) в возрасте от 18 до 74 лет.

Критерии включения: эпизодическая мигрень или ГБН; длительность заболевания более 5 лет; недостаточная эффективность предшествующей терапии, которая проводилась амбулаторно и стационарно в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Критерии невключения: вторичные типы ГБ; тяжелая цереброваскулярная патология; аутоиммунные и демиелинизирующие заболевания ЦНС; нейродегенеративные заболевания; травмы головы; онкологические заболевания; тяжелые психические расстройства; хроническая мигрень и хроническая ГБН.

В 1-ю группу включен 41 пациент с эпизодической мигренью, во 2-ю — 63 пациента с эпизодической ГБН. Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра. Всем пациентам проводилось неврологическое обследование, с целью исключения органической патологии и вторичного характера ГБ — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен головы и шеи и МРТ головного мозга. Для оценки интенсивности ГБ использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Степень выраженности тревоги и депрессии оценивалась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), в соответствии с которой значение <7 баллов расценивается как отсутствие симптомов тревоги/депрессии, 8—10 баллов — субклинически выраженные тревога/депрессия, 11 баллов и более — клинически выраженные тревога/депрессия. Качество сна оценивалось по опроснику Я.И. Левина, значение <19 баллов соответствует нарушению сна. Оценка выраженности астении проводилась по шкале астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20).

Наблюдавшиеся больные получали комплексную терапию, включающую назначение транквилизаторов, антидепрессантов, миорелаксантов, препаратов магния и нейрометаболических препаратов. В качестве нейропротективной терапии 42 пациента из обеих групп (19 — из 1-й группы и 23 — из 2-й) получали внутривенно Цитофлавин в течение 10 дней, затем перорально по 4 таблетки в сутки (по 2 таблетки 2 раза в день) в течение 1 мес. Оценка клинического состояния проводилась через 2 мес терапии.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica-10. Были рассчитаны средние показатели со стандартным отклонением (SD), медиана (Me) с межквартильным интервалом (МКИ). Сравнительный анализ значений выполнялся с применением t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни и критерия χ². Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Средний возраст пациентов составил 43,0±12,3 года (Me=42 года, МКИ 33; 51 год), средний возраст мужчин — 37,7±11,3 года, женщин — 44,3±12,3 года. Возраст больных в 1-й группе— 44,2±10,9 года, во 2-й — 42,3±13,3 года, без статистически значимых различий по группам. Соотношение женщин и мужчин в 1-й группе 2,2:1 (68,3 и 31,7% соответственно), во 2-ю группу вошли только женщины. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что ГБН страдают лица молодого трудоспособного возраста, мигренью — преимущественно молодые женщины [7, 8, 22]. Степень выраженности ГБ по ВАШ у исследуемых пациентов составила 4,6±1,3 балла (умеренная), при этом 5,8±1,3 балла (умеренная) при мигрени и 3,8±1,2 балла (легкая) при ГБН (p<0,05), что оказалось несколько ниже, чем у пациентов с хронической ГБ в исследовании Л.А. Медведевой и соавт. [22]. Частота эпизодов ГБ составила 9,2±3,2 в месяц (частая эпизодическая ГБ).

Клинически выраженная тревога до лечения выявлена у 66,3% пациентов без статистически значимых различий между группами (70,7 и 63,5% в 1-й и 2-й группах соответственно). Значения по шкале тревоги (HADS) составили 13,1±3,7 балла во всей выборке пациентов, 13,9±3,5 балла в 1-й группе и 12,7±3,7 балла во 2-й. Данные показатели сопоставимы с выраженностью тревоги у больных хронической мигренью и ГБН [22]. Клинически выраженная депрессия была выявлена у 45,2% пациентов, чаще во 2-й группе (50,8%), чем в 1-й (36,6%, p<0,05). Значения по шкале депрессии (HADS) составили 9,4±3,9 балла во всей выборке, 9,0±4,4 и 9,7±3,6 балла в 1-й и 2-й группах соответственно, что оказалось значительно ниже, чем при хронической ГБ в аналогичном исследовании [22].

Выявлена зависимость выраженности ГБ (без значимых различий по группам) от интенсивности тревоги: при клинически выраженной тревоге — 4,9±1,5 балла, при субклинической тревоге — 4,1±1,6 балла, при отсутствии тревожного состояния — 3,0±1,7 балла (p<0,05, рис. 1). Также отмечена более высокая интенсивность ГБ при наличии депрессии: при клинически выраженной депрессии — 4,7±1,2 балла, при субклинической депрессии — 5,0±1,7 балла, при отсутствии депрессии — 4,2±1,9 балла (статистически значимых различий не выявлено, p>0,05, рис. 2). Выраженность диссомнии составила 16,3±4,5 балла во всей когорте пациентов, 16,0±4,6 балла в 1-й группе и 16,4±4,4 балла во 2-й (p>0,05). Выраженность астении во всей когорте пациентов составила 52,3±18,5 балла, статистически значимые отличия между группами отсутствовали (51,4±17,9 и 54,6±19,1 балла соответственно). Выраженный миофасциальный синдром в области шеи наблюдался у большинства (67,3%) пациентов без статистически значимых различий между группами (63,4 и 69,8% соответственно).

Рис. 1. Зависимость интенсивности головной боли и выраженности тревоги (HADS).

Рис. 2. Зависимость интенсивности головной боли и выраженности депрессии (HADS).

В результате проведенной терапии отмечена выраженная положительная динамика со стороны тревожно-депрессивных расстройств (p<0,05, рис. 3). Клинически выраженная тревога после курса терапии наблюдалась в 3,8% случаев. Выраженность тревоги по шкале HADS составила 4,3±3,9 балла в 1-й группе и 4,5±3,3 балла во 2-й. Клинически выраженная депрессия после лечения наблюдалась только у 1 пациента. Выраженность депрессии по шкале HADS составила 2,1±2,2 балла в 1-й группе и 2,8±3,2 балла во 2-й. Интенсивность ГБ после лечения снизилась до 3,2±0,9 балла в 1-й группе и до 1,9±0,8 балла во 2-й (p<0,05), что соответствовало легкой ГБ (рис. 4). Значительно уменьшилась и частота эпизодов ГБ после курса терапии (до 5,6±4,1 дней в месяц).

Рис. 3. Динамика выраженности тревоги и депрессии после лечения.

Рис. 4. Динамика выраженности ГБ после лечения.

Отмечено повышение качества сна на фоне проведенной терапии, значения в выборке в целом составили 24,1±3,5 балла (p<0,05), в 1-й группе — 23,9±3,2 балла, во 2-й — 24,4±3,8 балла. Положительная динамика в виде уменьшения выраженности астении оказалась статистически значимо выше в группе пациентов, получавших Цитофлавин (33,2±10,5 балла против 40,1±16,1 балла, p<0,05, рис. 5).

Рис. 5. Динамика выраженности астении после проведенного лечения.

Тревога и депрессия тесно ассоциированы не только с хронической, но и с длительно существующей эпизодической ГБ. Клиницистам следует включать в план обследования пациентов с мигренью и ГБН диагностику тревоги, депрессии, диссомнии и астении. Выявление и коррекция коморбидных расстройств имеют большое значение для повышения качества жизни пациентов и достижения успеха в лечении основного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.