Клинико-функциональные нарушения у пациентов с эпилепсией при шизэнцефалии

Шизэнцефалия (ШЭ) — врожденная аномалия головного мозга, связанная с нарушением миграции нейронов и формированием расщепления мозговой паренхимы, вследствие чего боковые желудочки сообщаются с субарахноидальным пространством. ШЭ формируется между 2-м и 5-м месяцами беременности, характеризуется наличием щели, выстланной гетеротопическим серым веществом и заполненной цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ). ШЭ — редкая церебральная патология с частотой от 0,54 до 1,54 на 100 тыс. новорожденных. В исследовании 2 567 165 живо- и мертворождений выявлены 38 случаев ШЭ, что дает общую распространенность 1,48 на 100 тыс. рождений [1]. У пациентов с эпилепсией частота порока составляет 1 на 1650 пациентов [2].

Аномалия может быть одно- и двусторонней, преимущественная локализация расщепления в лобно-теменной и перисильвиарной областях. Расщелины при ШЭ часто бывают множественными и/или связаны с контралатеральной полимикрогирией [3]. Кроме того, аномалии сводов и прозрачной перегородки часто сосуществуют как часть синдрома септооптическая дисплазия — плюс.

Если ранее выделялось два типа ШЭ (с открытыми и закрытыми губами), то в недавней литературе аномалия классифицируется по 3 типам, поскольку полнослойная расщелина, содержащая ЦСЖ, не является обязательной для определения [4]:

— тип 1 (трансмантийный): на МРТ расщелина, содержащая ЦСЖ, отсутствует, но имеется трансмантийный столбик аномального серого вещества;

— тип 2 (с закрытыми губами): наличие расщелины, содержащей ЦСЖ, но выстилающие губы аномального серого вещества примыкают друг к другу и противостоят друг другу;

— тип 3 (с открытыми губами): наличие расщелины, содержащей ЦСЖ. Выстилающие губы аномального серого вещества не прилегают друг к другу [5].

Этиология ШЭ считается гетерогенной и во многих случаях остается неизвестной [6]. К негенетическим причинам возникновения этого порока можно отнести воздействие тератогенных факторов, пренатальные инфекции плода, внутриутробный инсульт и молодой возраст матери [7]. В некоторых случаях ШЭ выявляется в структуре генетических синдромов и в сочетании с другими мальформациями. Основные мутации генов, идентифицируемые у пациентов с ШЭ: COL4A1 [8], EMX2 [9, 10], SHH и SIX3 [11]. Вероятно, в большинстве случаев генетические мутации при ШЭ носят спорадический характер.

Дефект начинает развиваться уже при нарушении процессов пролиферации и миграции нейронов [12]. Именно нарушением клеточной пролиферации объясняется отсутствие формирования первичного клеточно-глиального материала, достаточного для образования как готового к миграции центробежно ориентированного нейронального пула, так и специфических проводников этой миграции — глиальных пучков. Следствием этой острой материальной недостаточности является арахноидально-вентрикулярная расщелина.

Диагноз может быть заподозрен пренатально при проведении УЗИ плода с 20 нед беременности [13]. Для подтверждения наличия мальформации и сопутствующих структурных изменений головного мозга проводится пренатальная МРТ [14]. МРТ позволяет дифференцировать ШЭ от других кортикальных мальформаций: порэнцефалии (щель порэнцефалической кисты распространяется от субарахноидального пространства до желудочков, но ее поверхность выстлана глиотическим белым веществом), фокальной корковой дисплазии (щель не сообщается с желудочками) и гетеротопии (присутствует выпячивание перивентрикулярного серого вещества в желудочек) [15, 16]. Кроме того, аномалия часто сосуществует как часть синдрома септооптическая дисплазия — плюс [17].

Гипоплазия зрительного нерва, агенезия прозрачной перегородки, пахигирия, полимикрогирия и гетеротопия являются частыми сопутствующими находками при нейровизуализации [18]. ШЭ открытого типа следует также дифференцировать с прогрессирующей гидроцефалией, голопрозэнцефалией, приобретенными и врожденными арахноидальными кистами, при которых хирургическое лечение более эффективно.

Клиническая картина ШЭ разнообразна, зависит от размера дефекта и его локализации. Однако у некоторых пациентов отмечается незначительный неврологический дефицит относительно степени повреждения головного мозга [19]. ШЭ с закрытыми губами обычно имеет более легкое течение. Симптомы могут появиться во взрослом возрасте и ограничиваться легким моторным дефицитом, эпилептическими приступами. ШЭ с открытыми губами проявляется ранним дебютом эпилепсии (часто фармакорезистентной), задержкой психоречевого развития, моно-/гемипарезом при односторонней ШЭ и тетрапарезом при двусторонней ШЭ [20]. Гидроцефалия осложняет течение заболевания, что в некоторых случаях требует хирургического вмешательства. По результатам исследований, эпилепсия при ШЭ в первые 3 года жизни встречается от 57 до 81% случаев, причем независимо от одно- или двусторонней локализации дефекта [21].

Электроэнцефалография (ЭЭГ) при ШЭ не имеет специфических паттернов, патологические изменения зависят от формы эпилепсии. Методом функциональной МРТ установлено, что эпилептогенной зоной является диспластическая кора, которая может не только располагаться в пределах расщелины, но и распространяться на контралатеральное полушарие [22].

В лечении ШЭ применяются консервативные методы терапии и реабилитации. Хирургическое вмешательство с установкой вентрикулоперитонеального шунта или без него показано при наличии повышенного внутричерепного давления с сопутствующими осложнениями.

Цель исследования — изучение особенностей диагностики и прогнозирования структурной эпилепсии у детей с ШЭ на основании анализа клинико-электрофизиологических и нейровизуализационных критериев.

Обследованы 15 пациентов с эпилепсией и ШЭ (7 мальчиков и 8 девочек) в возрасте от 3 мес до 14 лет. В исследование не включены дети с гиперкинезами, с однократными и судорожными приступами в результате острой церебральной патологии.

Комплекс обследования пациентов включал неврологический осмотр по стандартной методике, нейровизуализационное и электрофизиологическое исследования. МРТ головного мозга выполнялась на магнитно-резонансном томографе Signa HDx (GE) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл. ЭЭГ проводилась на аппарате «Мицар» ЭЭГ-202-3 с использованием электродных шапок или чашечковых электродов. Учитывались ЭЭГ-показатели, специфичные для эпилепсии, отражающие очаговые/диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При анализе биоэлектрической активности головного мозга использовали как качественные показатели, получаемые при визуальной оценке, так и количественные характеристики. Пациенты получали противоэпилептические препараты, при необходимости проводилась коррекция терапии.

Средний возраст матерей к моменту рождения ребенка в группе детей с ШЭ составил 25±1 год. В 81% случаев выявлен отягощенный акушерский анамнез, в 43% — имелись осложнения в родах.

Дебют эпилептических приступов у детей с ШЭ в возрасте от рождения до 6 мес отмечался у 5 (33,3%) (3 мальчика, 2 девочки), с 7 мес до 1 года — у 2 (13,3%) (1 мальчик, 1 девочка), с 1 года до 6 лет — у 4 (26,7%) (2 мальчика, 2 девочки), с 7 лет до 14 лет — у 4 (26,7%) (1 мальчик, 3 девочки). Таким образом, у 11 (73,3%) пациентов эпилепсия диагностирована в возрасте до 6 лет.

В клинической картине эпилепсии у детей с ШЭ присутствовали фокальные приступы у 10 (73,3%), эпилептические спазмы у 3 (20,0%), фокальные с вторичной генерализацией приступы у 5 (33,3%), атонические — у 1 (6,7%).

Поскольку в выборке пациентов критерием включения являлась эпилепсия, оценить частоту ее возникновения при различных типах ШЭ не представлялось возможным. В наблюдениях сообщается об эпилептических приступах у 37% пациентов с ШЭ (64% — с односторонней расщелиной и 36% — с двусторонней) [23], в других исследованиях — о возникновении эпилепсии у 75% пациентов с односторонней расщелиной и у 100% — с двусторонней [24]. Вероятно, данная разница связана с особенностями выборки.

У 15 (100%) пациентов выявлены изменения в неврологическом статусе разной степени тяжести. Тяжелые двигательные нарушения с формированием парезов, нарушением иннервации бульбарной группы черепных нервов имелись у 6 (40%) пациентов, моно-/гемипарез — у 4 (26,7%), мышечная гипотония — у 2 (13,3%). У 15 (100%) детей данной группы отмечались интеллектуально-мнестические и речевые нарушения. У 6 (40%) пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями обнаружены признаки дизэмбриогенеза в области черепа, глаз и ушей, что соотносится с данными литературы [25].

Сопоставление данных неврологического осмотра, МРТ головного мозга и типа эпилептических приступов у детей с ШЭ представлено в табл. 1.

Таблица 1. Результаты неврологического осмотра, МРТ головного мозга и семиотика эпилептических приступов у детей с ШЭ

По данным МРТ головного мозга, у 7 (46,7%) пациентов ШЭ была ассоциирована с последствиями гипоксически-ишемического поражения головного мозга, у 6 (40%) — с агенезией/гипоплазией мозолистого тела, у 3 (20%) — с агенезией прозрачной перегородки. Деформированные извилины по краям расщелины выявлены у 4 (26,7%) пациентов. У 3 (20%) пациентов ШЭ сочеталась с полимикрогирией и нейрональной клеточной гетеротопией. В 11 (73,3%) случаях отмечались признаки компенсированной наружной/внутренней гидроцефалии, не требующей хирургического вмешательства.

Результаты обработки данных рутинной ЭЭГ представлены в табл. 2. Соответствие очаговых изменений на ЭЭГ и локализации выявленных морфологических изменений на МРТ головного мозга составило 80%.

Таблица 2. Основные результаты анализа рутинной ЭЭГ у пациентов с ШЭ

Противоэпилептические препараты пациентам с ШЭ назначались в зависимости от формы эпилепсии, типа эпилептических приступов и применялись в моно-/политерапии. Коррекция терапии проводилась при неэффективности лечения, с учетом индивидуальной переносимости препаратов. При анализе результатов лечения детей с ШЭ в период наблюдения выявлены следующие показатели: ремиссия приступов отмечалась у 4 (26,7%), урежение приступов — у 7 (46,7%), отсутствие значимого эффекта от проводимой терапии — у 4 (26,7%). Положительная динамика на ЭЭГ зарегистрирована у 9 (60%) пациентов, а ухудшение либо отсутствие положительных электроэнцефалографических изменений — у 6 (40%). Таким образом, у обследованных детей с ШЭ рефрактерная эпилепсия отмечалась в 26,7% случаев, а отсутствие положительных электроэнцефалографических изменений — в 40%.

Фармакорезистентность эпилептических приступов чаще отмечена у пациентов с более обширными структурными нарушениями, располагающимися в функционально значимых зонах головного мозга: лобно-теменной и височной областях.

Обширность структурного поражения головного мозга при ШЭ (одно- или двусторонняя, наличие сопутствующих структурных аномалий) у больных с эпилепсией коррелируют со степенью когнитивного и двигательного дефицита. Форма эпилепсии и семиотика эпилептических приступов не зависят от типа ШЭ. У пациентов с одно- и двусторонней ШЭ отмечалась одинаковая частота нарушений ЭЭГ, степень выраженности клинических и ЭЭГ-признаков эпилепсии. Эффективность противоэпилептической терапии не зависит от типа ШЭ (открытая или закрытая губа), но коррелирует с обширностью нарушений кортикального развития. Таким образом, двусторонность расщелины является неблагоприятным прогностическим фактором как в развитии ребенка, так и в формировании фармакорезистентности эпилепсии при ШЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.